乙状结肠扭转

　　一、发病原因

　　乙状结肠襻好发扭转，与下列因素有关。

　　1、解剖因素：乙状结肠过长，而乙状结肠系膜附着处又短窄，近侧和远侧两侧肠管接近，肠襻活动度大，这是容易发生扭转的解剖基础。

　　2、病理因素：在上述解剖因素的基础上，如盆腔发炎、粘连、瘢痕形成，使乙状结肠系膜根部短缩。肠壁或肠系膜内有肿大淋巴结、肿瘤、囊肿等，可能是形成扭转的诱因。

　　3、结肠动力改变：饱餐、食物内纤维残渣过多、大便秘结、肠内蛔虫团、先天性巨结肠等，可使肠襻的本身重量增加，由于重力关系，体位姿势突然改变，容易发生扭转。滥用泻剂、精神病患者、腹部外伤可使肠蠕动亢进。长期卧床的老年、低钾血症等又多有肠麻痹。实践证明，肠动力异常变化与肠扭转有密切关系。

　　二、发病机制

　　乙状结肠扭转可以呈顺时针或逆时针方向。扭转对肠管血循环的影响程度，主要决定于扭转的多少和松紧程度，如扭转18A 0°时，肠系膜血循环可无绞窄，仅位于乙状结肠壁后面的直肠受压而出现单纯性肠梗阻。扭转超过36A 0°,必将造成绞窄性闭襻性肠梗阻。肠腔内气、液体积增加，乙状结肠因扭转而过度膨胀，最初是静脉血流停止，充血、血栓形成再进一步加重循环障碍，动脉血流也将停止。扭转肠襻成为一个理想的厌氧环境，数小时内厌氧菌和需氧菌可同时大量繁殖，使肠黏膜屏障功能受破坏，通透性增加，肠道内细菌及其某些有毒物质，一方面可漏入腹腔而吸收入血，另一方面可直接侵入门静脉系统，发生菌血症和毒血症。严重者最终死于感染性和低血容量性混合性休克。

　　La torsione acuta del sigma colico spesso si accompagna a necrosi o perforazione intestinale, manifestandosi con sintomi di sindrome addominale acuta.

　　La torsione del ceco è una complicanza della torsione del sigma colico, si manifesta con colica acuta a destra dell'addome, accompagnata da vomito, aumento di volume dell'addome, impossibilità di espellere gas e feci, sintomi tipici di ostruzione intestinale. Spesso si può toccare un tumore doloroso nella regione media destra o superiore dell'addome, con percuotzione addominale che produce un suono rugginoso, con segni di irritazione peritoneale di diversa gravità. La torsione del colon trasversale è spesso funzionale, si manifesta con dolore acuto all'addome superiore, migliora dopo l'emissione di gas e feci. La torsione causata da aderenze è spesso associata a infiammazione addominale o a complicanze chirurgiche, i sintomi sono coliche a livello epigastrico medio, accompagnate da nausea, vomito e costipazione, e si può palpare un intestino dilatato con dolore alla regione epigastrica media superiore.

　　La torsione del sigma colico è spesso associata a una storia di costipazione cronica, i sintomi principali sono il dolore addominale e l'aumento di volume progressivo dell'addome, che possono essere divisi in tipo subacuto e tipo acuto fulminante in base alla rapidità di insorgenza.

　　1Comune, rappresenta circa il % delle torsioni del sigma colico7585%, spesso negli anziani, con insorgenza lenta, storia di attacchi di dolore addominale irregolari e scomparsa del dolore dopo defecazione e emissione di gas, sintomi principali sono dolori continui alla parte inferiore e media dell'addome, che si intensificano in modo intermittente, senza defecazione e emissione di gas; nausea e vomito, ma la quantità di vomito è piccola, il vomito in stadio avanzato ha un odore fecale, l'aumento progressivo dell'aumento di volume dell'addome è un caratteristico.

　　Esame fisico: il paziente è generalmente in buona salute, l'addome è chiaramente dilatato, l'aumento di volume dell'addome è asimmetrico, è più grave sul lato sinistro, oltre alla necrosi intestinale, l'addome ha solo lievi dolori, senza segni di irritazione peritoneale significativa, a volte è possibile toccare una massa cistica con dolore, durante l'auscultazione si può udire un rumore intestinale acuto o il suono dell'acqua che passa.

　　Negli anziani o nei pazienti deboli, con una lunga durata della malattia, possono manifestarsi segni di shock.

　　2Raro, più comune nei giovani, con insorgenza acuta e rapida evoluzione, manifestazioni tipiche di ostruzione intestinale inferiore, dolore addominale grave, dolore diffuso in tutto l'addome; vomito precoce e frequente, a causa della perdita di grandi quantità di fluidi, il paziente è suscettibile di shock.

　　Esame fisico: l'aumento di volume dell'addome è meno grave rispetto a quello subacuto, i segni di irritazione peritoneale sono evidenti, ci sono dolori e reazioni da colica in tutto l'addome, la contrattura dei muscoli addominali è evidente, il rumore intestinale scompare, suggerendo una possibile necrosi intestinale.

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　　Se la torsione del colon è causata da fattori non congeniti di sviluppo, è necessario prevenire le cause patogeniche (come la costipazione cronica negli anziani, la aderenza intra-abdominale post-operatoria, l'assunzione di cibi ricchi di fibra, l'esercizio fisico in posizione anteriore dopo un pasto abbondante, ecc.)

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　　La torsione del colon, se trattata tempestivamente, ha una prognosi generalmente buona. Tuttavia, in caso di strangolamento intestinale o perforazione, la prognosi è peggiore. La mancata o inadeguata gestione può portare a una alta mortalità. Se la torsione del sigma colico migliora senza trattamento chirurgico, è necessario eseguire ulteriori esami per determinare la causa della malattia e, se necessario, eseguire un intervento chirurgico programmato per eliminare la causa e prevenire recidive.

　　1Visibile un grande intreccio isolato di intestino colico con gas in eccesso, situato in parte inferiore sinistra dell'addome, che si estende fino alla regione epigastrica media superiore, persino sotto la diaframma, occupando la maggior parte della cavità addominale, formando il cosiddetto segno di 'tubo curvo'. Dentro l'intreccio del sigma colico, è spesso possibile vedere due superfici di liquido e gas a livelli diversi, con un aumento di gasiezione nelle due metà del colon e nell'intestino tenue.

　　2Quarto: risonanza magnetica intestinale con contrasto:Il bario si blocca alla giunzione del retto e del colon sigmoide, la punta del cilindro di bario è a forma di cono o becco d'uccello, e la capacità di clisma spesso non raggiunge5Il bario si blocca alla giunzione del retto e del colon sigmoide, la punta del cilindro di bario è a forma di cono o becco d'uccello, e la capacità di clisma spesso non raggiunge20 ml (normalmente possono essere iniettati

　　Secondo: esame sigmoidoscopico.

　　Terzo: esame di clisma a bassa pressione con sale.

　　Iniettare soluzione salina fisiologica <50 ml, può dimostrare che l'obstruzione di torsione si trova nel colon sigmoide.

　　1Quali cibi sono buoni per la salute nella torsione del colon sigmoide:

　　Preferire una dieta ad alta proteina e ad alta nutrizione, mangiare più verdure e frutta, come banane, fragole, mele ecc. Poiché sono ricchi di nutrienti, mangiare più cibi che migliorano l'immunità come il propoli, ecc., per rafforzare la capacità di resistenza del corpo personale. Nella vita quotidiana, è necessario anche bilanciare in modo ragionevole la dieta, prestare attenzione a un'adeguata nutrizione.

　　2Quali cibi non dovrebbero essere mangiati dalla torsione del colon sigmoide:

　　Evitare il fumo, l'alcol e i cibi piccanti. Evitare i cibi grassi e il fumo. Evitare di mangiare cibi freddi. Per evitare che la malattia si ripeta.

　　Primo: trattamento

　　La torsione del colon sigmoide è1836Descritto per primo da Von Rokitansky. Dopo di che5Per oltre 0 anni, ha sempre considerato la decompressione chirurgica del torsione intestinale come il metodo di trattamento standard. Poiché la mortalità postoperatoria è ancora alta, presto è stato chiaro che la prognosi è più influenzata dalla presenza di necrosi intestinale, e si è anche notato che la scelta del metodo di trattamento è determinata dalla presenza di necrosi intestinale, viene enfatizzato l'importanza della strategia di gestione per entrambe le situazioni.

　　1Trattamento non chirurgico:Adatto a pazienti con una buona condizione generale e sintomi lievi di torsione precoce. Per i pazienti anziani e deboli, se si prevede che non si svilupperanno ostruzioni intestinali strangulate, si può considerare la terapia non chirurgica. Ma durante il processo di trattamento attivo del torsione del colon sigmoide, è necessario osservare strettamente le variazioni della situazione clinica, inclusi i sintomi clinici, i segni e i risultati delle indagini di laboratorio. Anche se ci sono chirurghi con esperienza, ci sono ancora casi di diagnosi preoperatoria basata sull'esperienza senza necrosi.3Circa il 0% di casi operativi ha confermato che si è verificata una strangolatura. Pertanto, nel trattamento non chirurgico degli earlytwists intestinali, potrebbe esserci il rischio di ritardo nel trattamento della strangolatura dell'obstruzione intestinale.24Dopo H, se i sintomi e i segni non si riducono ma si aggravano, si dovrebbe eseguire un esame chirurgico deciso.

　　Nel processo di trattamento non chirurgico, oltre a vietare l'alimentazione, la riduzione della pressione gastrointestinale, la somministrazione di fluidi, il mantenimento dell'equilibrio idroelettrolitico e acido-basico, l'uso precoce di antibiotici per prevenire le infezioni, è necessario trattare il colon sigmoide torsato.

　　(1La sigmoidoscopia per la liberazione del gas: il paziente è in posizione ginecologica, si inserisce il sigmoidoscopio dal retto fino al punto di torsione, a questo punto è necessario esaminare attentamente la mucosa, se si nota un cambiamento di colore della mucosa o la presenza di liquidi macchiati di sangue, si sospetta che la parete intestinale abbia avuto una necrosi, questo metodo è evidentemente inadatto. Se la mucosa è normale, inserire con cautela un tubo gastrico o rettale lubrificato attraverso il punto di torsione e nell'ampolla dilatata del colon sigmoide, ci saranno grandi quantità di gas e contenuti intestinali che escono agevolmente, rendendo il tubo intestinale dilatato vuoto, e la torsione potrebbe correggersi spontaneamente.

　　(2）Terapia di irrigazione: per i pazienti con torsione del colon sigmoide, è possibile provare la soluzione salina ipertonica calda o l'acqua saponata.500ml lentamente introdotti nel retto e nel colon sigmoide, attraverso la pressione idraulica per ripristinare la torsione del colon sigmoide. Per raggiungere l'obiettivo di gestire l'urgenza in modo sicuro, la pressione dell'irrigazione intestinale non dovrebbe essere troppo alta, non dovrebbe essere utilizzata ripetutamente, al fine di prevenire la necrosi e la perforazione del segmento intestinale torcuto.

　　(3）Terapia di colpo di scossa: negli ultimi anni, ci sono stati rapporti in Cina che hanno adottato questo metodo nella fase iniziale della torsione intestinale, che può ripristinare immediatamente la torsione del colon sigmoide. Tuttavia, è necessario decidere in base alla situazione generale del paziente e all'esperienza del chirurgo, non è adatto per i pazienti con peritonite.

　　Ma Yong e altri hanno incontrato alcuni pazienti con ostruzione intestinale che erano stati programmati per l'intervento chirurgico, durante il trasporto in barella verso la sala operatoria o dopo l'anestesia epidurale in posizione laterale, hanno avuto improvvisamente un gran numero di feci escono dall'ano. Questo dimostra che il colpo di scossa e il cambiamento della posizione possono alleviare l'ostruzione intestinale. Tuttavia, questo può solo dimostrare che il colpo di scossa ha un certo effetto.

　　Metodo: fare in modo che il paziente si sdraghi in posizione a ginocchia e gomiti, il chirurgo deve cavalcare il dorso del paziente, abbracciare la parte inferiore dell'addome del paziente con entrambe le mani, massaggiare leggermente, quindi sollevare improvvisamente l'addome e rilassarsi, gradualmente rafforzare il colpo di scossa sotto l'ombelico, o muovere l'addome da destra a sinistra, ripetere il colpo di scossa superiormente e inferiormente, mantenere3～5min, riposare per un momento. Di solito si esegue1～2volte dopo il colpo di scossa, i sintomi si alleviano, se si continua3～5volte ancora senza senso di defecazione e sollievo dal dolore addominale e dilatazione addominale, è necessario passare a un'altra terapia.

　　2、Terapia chirurgica:

　　(1）Indicazioni chirurgiche: al momento, la linea di trattamento per la torsione del colon sigmoide in Cina è ancora generalmente proposta come chirurgica attiva. Poiché la torsione del colon sigmoide è un'ostruzione intestinale chiusa e strangolata, un ritardo nella terapia o una metodologia inadeguata porta ancora ad un tasso di mortalità elevato. Boulvin ha riportato51pazienti hanno effettuato la riabilitazione della torsione del colon sigmoide, sono morti14例（27％）。Ma Yong e altri suggeriscono che ci sono alcune situazioni in cui è necessario intervenire chirurgicamente.①Per la torsione del colon sigmoide complessa associata a peritonite, necrosi intestinale, shock.②La terapia non chirurgica è inefficace, la malattia è superata48h, con tendenza alla necrosi intestinale.③La riabilitazione chirurgica è ricorrente, o la riabilitazione non chirurgica è ricorrente, a causa della lunghezza del colon sigmoide, per prevenire la ricorrenza, si esegue una resezione colica sigmoide根治.

　　(2）Metodo chirurgico:

　　①Riabilitazione della torsione del colon sigmoide: indicata per la torsione del colon sigmoide senza necrosi intestinale. E' necessario fare un'incisione media laterale inferiore dell'addome, dopo aver aperto l'addome, si può vedere il colon sigmoide dilatato e torcuto. Il chirurgo inserisce la mano destra nel pavimento pelvico, guidando il personale ausiliario a inserire il catetere anale attraverso il punto di torsione, raggiungendo il colon sigmoide dilatato. Immediatamente, una grande quantità di gas e feci liquide escono attraverso il catetere anale, e l'intestino dilatato si allevia immediatamente. Rotare il segmento intestinale nella direzione opposta alla torsione può ripristinare la normalità. Se l'intestino è significativamente dilatato e il catetere anale non può entrare nel segmento torcuto, è necessario posizionare una suta di suture a pacchetto sul lato mesentierico del segmento dilatato, fare un'aspirazione al centro della suta per decompresione, e dopo aver completato la decompresione, legare le sute a pacchetto, e portare il colon sigmoide fuori dell'addome per ripristinare la normalità. Tuttavia, questo metodo di punzone dovrebbe essere evitato il più possibile per prevenire la contaminazione addominale. Dopo la riabilitazione, il capo del catetere anale deve essere lasciato oltre il segmento di ostruzione distale, e deve essere conservato.3giorni dopo l'estrazione. Questo tipo di intervento, sebbene semplice ed efficace, ha molte possibilità di recidiva. Pertanto, negli ultimi anni, si sostiene che dopo la riposizione, la parte lunga del sigma dovrebbe essere piegata parallelamente e fissata all'interno del colon descendente, il che ha senso per prevenire la recidiva.

　　② Resezione del sigma: dopo la riposizione della torsione, osservare attentamente la vitalità del tratto intestinale. Le indicazioni per la resezione sono: A. Necrosi intestinale, perdita di vitalità; B. La torsione è accompagnata da altre lesioni organiche; C. Prevenire la recidiva dopo la riposizione.

　　Dopo aver risolto i fattori di strangolamento, osservare i segni di perdita di vitalità dell'intestino, quando sono presenti le seguenti caratteristiche, si può determinare la necrosi intestinale e deve essere切除: A. Il colore dell'intestino è scuro o viola scuro, il calore non migliora dopo il riscaldamento; B. La parete intestinale perde tensione, l'intestino è espanso e flaccido, la mucosa perde lucentezza e elasticità; C. Non ci sono contrazioni intestinali e non ci sono reazioni di contrazione alle stimolazioni; D. L'arteria mesenterica non ha pulsazioni, le vene e le piccole ramificazioni sono largamente trombizzate; E. Il fluido peritoneale è scuro, torbido, con odore fecale; F. La mucosa intestinale è erosa, necrotica in forma di placca e facile a cadere.

　　(3Scelta del metodo chirurgico:

　　① Chirurgia di resezione e anastomosi in un'unica fase: la resezione e l'anastomosi in una sola fase sono l'intervento ideale, perché possono prevenire la recidiva e curare in una sola sessione. Tuttavia, si è sempre creduto che la metà sinistra del colon, a causa della peculiarità della circolazione sanguigna locale e dei batteri intestinali, la resezione in una sola fase del tratto necrotico è estremamente rischiosa. Per prevenire le fuga, dovrebbe essere eseguita una chirurgia in fasi. Prima di切除 l'intestino atrofico, eseguire la colostomia a doppio canale o la colostomia prossimale, chiudere il tratto distale, e poi eseguire la chirurgia di chiusura della fistola e riportarla nel secondo stadio. Negli ultimi anni, qualcuno ha riportato che anche se il sigma è torto e necrotico, se la condizione generale è permessa, si dovrebbe ancora cercare di eseguire la resezione e l'anastomosi in una sola fase. L'Ospedale Xiangya della Sun Yat-sen University ha avviato presto una grande quantità di uso di cloruro di sodio fisiologico e antibiotici per lavaggio intestinale endovenoso in una sola fase di resezione e anastomosi, ha raggiunto un'efficacia soddisfacente.

　　② Colostomia: nei casi di necrosi intestinale grave, in stadio avanzato della malattia, o ritardo nella cura, infezione intra-abdominale, sintomi tossici gravi, dovrebbe essere il salvataggio della vita come principio, eseguire la resezione del tratto necrotico intestinale, colostomia a doppio canale. Se la torsione coinvolge una grande area del sigma e del retto, e il retto necrotico non può raggiungere la parete addominale per fare un'apertura laterale, è possibile scegliere di eseguire la resezione di Hartman, aspettare dopo l'intervento3Dopo circa un mese, riunire e ricostruire l'anastomosi tra il tratto prossimale e distale.

　　Secondo, la prognosi

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