Torção do cólon sigmoide

　　Um: causa de desenvolvimento

　　A torção do cólon sigmoide é propensa a torção, e está relacionada aos seguintes fatores.

　　1Fatores anatômicos:O cólon sigmoide é longo, enquanto a附着处 do mesentério do cólon sigmoide é estreito, os dois lados do intestino próximo e distante estão próximos, a mobilidade do cólon sigmoide é grande, isso é a base anatômica fácil de ocorrer torção.

　　2Fatores patológicos:Com base nos fatores anatômicos mencionados acima, como a inflamação pélvica, a adesão, a formação de cicatriz, o encurtamento da raiz mesentérica do cólon sigmoide. A presença de linfonodos inchados, tumores, cistos e outros dentro da parede intestinal ou mesentéria pode ser um fator desencadeante para a torção.

　　3Mudança da motilidade colônica:O excesso de resíduos fibrosos na comida, o constipação, o parasitismo intestinal, a megacólon congênito e outros podem aumentar o peso do cólon mesentérico, devido à relação de gravidade, a mudança repentina da posição do corpo é fácil de ocorrer. O uso excessivo de laxativos, pacientes com doença mental, trauma abdominal podem causar hiperperistalse. Idosos que ficam em cama por longos períodos, hipokalemia e outros têm frequentemente paralisia intestinal. A prática demonstra que a mudança anormal da motilidade intestinal está estreitamente relacionada à torção intestinal.

　　Dois: mecanismo de desenvolvimento

　　A torção do cólon sigmoide pode ser em sentido horário ou anti-horário. O grau de influência da torção no circulação intestinal do cólon depende principalmente da quantidade e da tensão da torção, como a torção18No ângulo de 0°, a circulação sanguínea mesentérica pode não estar estrangulada, apenas o reto, localizado atrás da parede colônica sigmoide, é comprimido e aparecem obstrução intestinal simples. A torção além de36No ângulo de 0°, certamente causará obstrução intestinal estrangulante. Aumento do volume de gás e líquido no lúmen intestinal, o cólon sigmoide se expande excessivamente devido à torção, inicialmente a hemorragia venosa cessa, a congestão e a formação de trombo trombose agravam ainda mais a disfunção circulatória, e o fluxo arterial também parará. A torção do cólon se torna um ambiente ideal anaeróbio, dentro de algumas horas, bactérias anaeróbicas e aeróbicas podem proliferar em grande quantidade ao mesmo tempo, destruindo a função da barreira mucosa intestinal, aumentando a permeabilidade, e bactérias intestinais e certas substâncias tóxicas podem tanto infiltrar o peritoneu e ser absorvidas no sangue, quanto invadir diretamente o sistema portal, causando septicemia e bacteremia. Os casos graves podem morrer finalmente devido a choque misto de hipovolemia e infeccioso.

　　A torção aguda do cólon sigmoide geralmente ocorre necrose ou perfuração intestinal, manifestando sintomas de síndrome aguda de abdômen.

　　A torção do cólon cecal é uma complicação da torção do cólon sigmoide, manifestando-se como cólica aguda no lado direito do abdômen, acompanhada de vômitos, distensão abdominal, incontinência e defecação, que são sintomas típicos de obstrução intestinal. Pode haver um tumor doloroso na região média direita ou superior do abdômen, o exame de percussão abdominal é sonoro, pode haver diferentes graus de sinais de estímulo peritoneal. A torção do cólon transverso é geralmente funcional, manifestando-se como dor abdominal aguda no abdômen superior, melhora após a defecação e排气. E a torção causada por adesão é geralmente inflamação abdominal ou cirurgia, os sintomas são cólica aguda na região superior média do abdômen, acompanhada de náusea, vômitos e constipação, e pode haver um tubo gástrico distendido e doloroso na região superior média do abdômen.

　　Os pacientes com torção do cólon sigmoide geralmente têm história de constipação crônica, os sintomas principais são dor abdominal e distensão abdominal progressiva, que podem ser divididos em tipos subagudos e agudos de explosão com base na rapidez de desenvolvimento.

　　1Tipo subagudo:Comum, cerca de75% ~85%, geralmente em pacientes idosos, desenvolvimento lento, história de episódios de dor abdominal irregular e desaparecimento da dor abdominal após defecação e排气, sintomas principais de dor abdominal contínua na região pélvica inferior e média, agravamento agudo, sem defecação e排气; náusea, vômitos, mas a quantidade de vômitos é pequena, o vômito tardio tem cheiro de fezes, a distensão abdominal progressiva é característica.

　　Exame físico: o estado geral do paciente é bom, a expansão abdominal é significativa, a distensão abdominal é assimétrica, mais grave no lado esquerdo, além da necrose intestinal, a dor abdominal é leve, não há sinais significativos de estímulo peritoneal, às vezes pode tocar em um tumor cístico com dor, o exame de auscultação tem som de borborigmos alto ou som de água passando.

　　Os pacientes idosos ou debilitados podem apresentar sinais de choque se a doença durar por um longo período.

　　2Tipo agudo:Raro, mais comum em jovens, início agudo, desenvolvimento da doença rápido, manifestação tipica de obstrução intestinal baixa, dor abdominal grave, dor abdominal difusa generalizada; vômitos aparecem cedo e frequentemente, devido à perda de grande quantidade de fluidos, os pacientes são propensos a desenvolver choque.

　　Exame físico: a distensão abdominal é mais leve do que a subaguda, os sinais de estímulo peritoneal são evidentes, a dor de pressão e a dor de rebote são generalizadas, a tensão muscular abdominal é significativa, o som de borborigmos desaparece, sugerindo que pode ocorrer necrose intestinal.

　　1Prevenção

　　Se a torção do cólon sigmoide for causada por fatores de desenvolvimento não congênito, deve-se prevenir os fatores patogênicos (como constipação habitual em idosos, adesão abdominal pós-operatória, consumo de alimentos ricos em fibras, exercícios de flexão após refeição abundante, etc.).

　　2Prognóstico

　　A torção do cólon deve ser tratada a tempo, a maioria dos prognósticos é bom, se houver entorpecimento intestinal, até mesmo rompimento e perfuração, o prognóstico é pobre. O tratamento não a tempo ou inadequado tem uma alta taxa de mortalidade. Se a torção do cólon sigmoide melhorar após o tratamento não cirúrgico, deve-se realizar uma investigação adicional da causa da doença, e se necessário, pode-se realizar cirurgia eletiva para eliminar a causa, a fim de evitar a recorrência.

　　Primeiro, exame de raio-X

　　1Imagem radiográfica abdominal em chapa:Visível a grande circunvolução intestinal isolada, visivelmente inflada na parte esquerda do abdômen, que vai desde a pelve até a região abdominal superior média, até mesmo pode alcançar a área subdiáfra, ocupando a maior parte da cavidade abdominal, formando o sinal conhecido como 'tubo curvo', dentro da grande circunvolução do cólon sigmoide, geralmente pode ver duas interfaces de líquido e gás em diferentes planos, as metades direita e esquerda do cólon e o intestino delgado têm diferentes graus de inflamação gástrica.

　　2, Tomografia por emissor de pósitrons (PET):de bário na junção do reto e sigmoido, o ápice do cilindro de bário é em forma de cone ou beak, e a capacidade de enema geralmente não é5O bário é bloqueado no ponto de junção do reto e sigmoido, o ápice do cilindro de bário é em forma de cone ou beak, e a capacidade de enema geralmente não é2ml (normalmente pode ser infundido

　　Segundo, exame de colonoscopia sigmoida

　　Terceiro, teste de enema com soro salino baixo pressão

　　Injetar soro fisiológico <5ml, pode provar que a obstrução de扭转 sigmoida está presente.

　　1, Quais alimentos são bons para a saúde de pacientes com扭转 sigmoida?

　　Deve-se optar por uma dieta alta em proteínas e nutrientes, comer muitos vegetais e frutas, como bananas, morangos, maçãs, etc. Devido à rica quantidade de nutrientes, comer alimentos que aumentam a imunidade, como propólis, para fortalecer a constituição pessoal contra doenças. No dia a dia, também deve-se combinar de maneira razoável a dieta, prestando atenção à nutrição suficiente.

　　2, Quais alimentos não devem ser consumidos por pacientes com扭转 sigmoida?

　　Evitar fumar, beber álcool e comer piquante. Evitar alimentos gordurosos, fumar, beber álcool. Evitar alimentos crus para evitar a recorrência da doença.

　　Primeiro, tratamento

　　A curvatura sigmoida é1836Foi descrito primeiro por Von Rokitansky. Desde então5Durante mais de 0 anos, a descompressão cirúrgica da curvatura intestinal foi considerada o método de tratamento padrão. Devido ao alto índice de mortalidade pós-operatória, rapidamente se tornou claro que o prognóstico é mais afetado pela presença de necrose intestinal, também se prestou atenção à escolha do método de tratamento, dependendo da presença de necrose intestinal, enfatizando que é muito importante adotar diferentes abordagens para diferentes situações.

　　1, Tratamento não cirúrgico:Indicado para casos de扭转 sigmoida em estágio inicial com boa condição geral e sintomas leves. Para pacientes idosos e fracos, se a estimativa é que ainda não se desenvolveu obstrução intestinal estrangulada, pode considerar o tratamento não cirúrgico. No entanto, durante o tratamento ativo de pacientes com扭转 sigmoida, deve-se monitorar de perto as mudanças na condição, incluindo sintomas clínicos, sinais e resultados de exames laboratoriais. Mesmo que o cirurgião tenha experiência, ainda há3Aproximadamente 0% dos casos cirúrgicos confirmaram que ocorreu obstrução intestinal estrangulada. Portanto, no tratamento não cirúrgico de torsões intestinais early, pode-se correr o risco de atrasar o tratamento da obstrução intestinal estrangulada.24Após h, quando os sintomas e sinais não diminuem e, em vez disso, aumentam, deve-se proceder imediatamente a uma exploração cirúrgica.

　　Durante o processo de tratamento não cirúrgico, além de proibir a ingestão de alimentos, reduzir a pressão gastrointestinal, reidratar, manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico e o equilíbrio ácido-básico, usar antibióticos cedo para prevenir infecções, também é necessário tratar a curvatura sigmoida torcida.

　　(1O colonoscópio sigmoido é removido para desinchar: o paciente está na posição quadrúpede, inserindo o colonoscópio sigmoido pelo ânus até a curvatura, neste momento, a mucosa deve ser examinada cuidadosamente. Se houver mudança na cor da mucosa ou sinais de líquido manchado de sangue, deve-se suspeitar de necrose da parede intestinal, este método claramente não é adequado. Observando que a mucosa está normal, uma sonda gástrica ou retalina lisa é cuidadosamente passada através da curvatura para dentro do fecho sigmoido dilatado, resultando na eliminação suave de grande quantidade de gás e conteúdo intestinal, permitindo que o intestino dilatado se esvazie e que a curvatura possa se corrigir sozinha.

　　(2）Terapia de enema: para pacientes com torção do cólon sigmoide, pode tentar usar água salina quente e hipertônica ou água de sabão.500ml lentamente no reto e no cólon sigmoide, promovendo o reestabelecimento do cólon sigmoide pela pressão hidrostática. Para alcançar o objetivo de tratamento emergencial seguro, a pressão da enema não deve ser muito alta, não deve ser usado repetidamente, para evitar que o intestino torcido ocorra necrose e perfuração.

　　(3）Terapia de sacudida: recentemente, houve relatos na China sobre o uso deste método no início da torção do intestino, que pode reestabelecer a torção do cólon sigmoide de maneira rápida. Mas deve ser decidido com base no estado geral do paciente e na experiência do cirurgião, não é aconselhável usar em pacientes com peritonite.

　　Ma Yong e outros encontraram alguns pacientes com obstrução intestinal que estavam prontos para cirurgia, enquanto eram levados para o centro cirúrgico em uma maca ou após a anestesia epidural na posição lateral, de repente, uma grande quantidade de fezes foram liberadas pelo ânus. Isso indica que a sacudida e a mudança de posição podem aliviar a obstrução intestinal. No entanto, isso só pode mostrar que a sacudida tem um certo efeito.

　　Método: posicionar o paciente em decúbito lateral com joelhos e cotovelos, o cirurgião precisa estar sobre o paciente, com as mãos abraçando a parte inferior do abdômen do paciente, massajando suavemente, então levantar o abdômen e relaxar repentinamente, gradualmente fortalecendo a sacudida na parte inferior do umbigo, ou balançar a barriga para a esquerda e para a direita, sacudindo para cima e para baixo repetidamente, continuando3～5min, descansar por um momento. Geralmente, fazer1～2vezes após a sacudida, os sintomas diminuíram, se forem continuados3～5vezes ainda sem a sensação de vontade de defecar e alívio dos sintomas de dor abdominal e inchaço, deve ser usado outro tratamento.

　　2、Terapia cirúrgica:

　　(1）Indicações cirúrgicas: até o momento, a principle de tratamento para a torção do cólon sigmoide no exterior da China ainda é geralmente aconselhado a adotar uma abordagem cirúrgica ativa. Porque a torção do cólon sigmoide é um obstrução intestinal闭襻性和绞窄性，a demora no tratamento ou a abordagem inadequada ainda resultam em uma alta taxa de mortalidade. Boulvin relatou51pacientes realizaram a libertação de torção do cólon sigmoide, morreram14ex.27％）。Ma Yong e outros sugerem que em certas situações, a cirurgia deve ser feita imediatamente. ①Para a torção do cólon sigmoide complexa com peritonite, necrose intestinal e choque. ②A terapia não cirúrgica é ineficaz e a doença dura mais de48h, com tendência a necrose intestinal. ③Após a reestabelecimento cirúrgico de novo, ou após o reestabelecimento não cirúrgico, devido ao comprimento excessivo do cólon sigmoide, para evitar a recorrência, realizar a cirurgia de ressecção radical do cólon sigmoide.

　　(2）Método cirúrgico:

　　①Reversão cirúrgica de torção do cólon sigmoide: indicada para a torção do cólon sigmoide sem necrose intestinal. Realizar uma incisão na margem média lateral do abdômen inferior esquerdo, após abrir a cavidade abdominal, é possível ver o cólon sigmoide inflado e torcido. O cirurgião insere a mão direita no pelve, guiando o auxiliar para inserir o cateter retal no ânus, passando pela torção até o cólon sigmoide inflado, liberando imediatamente uma grande quantidade de gás e fezes líquidas pelo cateter retal, aliviando imediatamente o cólon inflado. Voltar o intestino ao oposto da direção da torção para o reestabelecimento. Se o intestino estiver significativamente dilatado e o cateter retal não puder ser inserido na torção do intestino, na face mesentérica do anel de intestino inflado, coloque uma linha de sutiã, perfure no centro para drenar a pressão, após a drenagem, amarrar a linha de sutiã, puxar o cólon sigmoide para fora e reestabelecer. No entanto, este método de perfuração deve ser evitado o máximo possível para evitar a contaminação da cavidade abdominal. Após o reestabelecimento, o extremo do cateter retal deve ultrapassar o cólon obstruído distante e ser mantido.3dias após a remoção. Embora essa cirurgia seja simples e eficaz, há muitas chances de recorrência. Portanto, nos últimos anos, é mais recomendado que, após a reorientação, a parte alongada do cólon sigmoide seja dobrada paralelamente e fixada no lado interno do cólon descendente, o que é significativo para a prevenção de recorrência.

　　② Excisão do cólon sigmoide: Após a reorientação da torsão, observar cuidadosamente a vitalidade do segmento intestinal. As indicações para a excisão são: A. Necrose intestinal, perda de vitalidade; B. Torsão associada a outras lesões orgânicas; C. Prevenção de recorrência após a reorientação.

　　Após a eliminação dos fatores de estrangulamento, observar os sinais de perda de vitalidade do intestino. Quando apresentar as seguintes características, pode-se determinar a necrose intestinal e deve ser excisada: A. A cor do intestino é escura ou púrpura, sem melhoria após o aquecimento; B. A parede intestinal perde tensão, o intestino está em expansão paralisada, a serosa perde brilho e elasticidade; C. Sem peristalse intestinal, e sem resposta de contração ao estímulo; D. A artéria mesentérica não tem pulsação, e as veias e ramificações pequenas têm formação de trombose em grande escala; E. O líquido peritoneal é escuro, turbio e com cheiro de fezes; F. O epitélio intestinal está corrosivo, com necrose em placas e fácil de descolar.

　　(3Escolha do método cirúrgico:

　　① Excisão e anastomose de extremidade a extremidade em uma única fase: A excisão e anastomose em uma única fase é a cirurgia mais ideal, pois pode evitar a recorrência e alcançar a cura em uma única cirurgia. No entanto, até o passado, acreditava-se que a metade esquerda do cólon, devido à peculiaridade do suprimento sanguíneo local e das bactérias intestinais, a excisão e anastomose em uma única fase do segmento necrótico era de grande risco. Para evitar a fuga, deve-se realizar cirurgias em fases. Primeiro, excisão do segmento intestinal necrótico e realização de colostomia bivalva ou proximal, fechamento distal, e mais tarde, realização da cirurgia de fechamento de fístula em fase subsequente. Nos últimos anos, alguém relatou que, mesmo que o cólon sigmoide torcido esteja necrótico, desde que a condição geral do paciente permita, ainda é recomendado que se busque a excisão e anastomose em uma única fase. O Hospital Xiangya da Universidade Central do Sul da China foi um dos primeiros a realizar amplamente a lavagem intestinal com sódio fisiológico e antibióticos antes da excisão e anastomose em uma única fase, alcançando eficácia satisfatória.

　　② Colostomia: Em casos de necrose grave do intestino, doença em estágio avançado, ou atraso no tratamento, com infecção abdominal e sintomas de intoxicação graves, deve-se seguir o princípio de resgate da vida, realizando a excisão de segmentos necróticos do intestino e a colostomia bivalva. Se a torsão envolver uma grande área do cólon sigmoide e reto, e o reto necrótico distal não puder alcançar a parede abdominal para a abertura lateral distal, pode ser escolhido o procedimento de excisão Hartman, aguardando pós-operatório3Após cerca de um mês, realizar a reanastomose de reconstrução proximal e distal.

　　II. Prognóstico

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