Вращение сигмовидной кишки

　　Первая часть: причины возникновения

　　Сигмовидная кишка часто вращается, связана с следующими факторами.

　　1Анатомические факторы:Длинная сигмовидная кишка, а место прикрепления брыжейки короткое и узкое, близость к близким сторонам кишечника, большая амплитуда движения кишки, это анатомическая основа, легко возникающая вращение.

　　2Патологические факторы:На основе указанных анатомических факторов, такие как воспаление таза, спаечные процессы, образование рубцов, укорачивание корня сигмовидной кишки. Опухоли, увеличенные лимфатические узлы, кисты и т.д. в стенке кишки или брыжейке могут быть факторами, вызывающими вращение.

　　3Изменение моторики толстой кишки:Перегрузка, избыточное количество фиброзных остатков в пище, запор, глистные свинцовые шарики, врожденная гипертрофия сигмовидной кишки и т.д. могут увеличить вес кишки, из-за силы тяжести, внезапная смена положения тела, легко приводит к вращению. Избыточное использование слабительных средств, психические病患者, травмы живота могут вызвать чрезмерную активность кишечника. Долгосрочное пребывание в постели пожилых людей, гипокалиемия и т.д. часто встречаются паралич кишечника. Практика показывает, что аномальное изменение двигательной функции кишечника密切相关 с вращением кишки.

　　Вторая часть: патогенез

　　Вращение сигмовидной кишки может быть по часовой стрелке или против часовой стрелки. Влияние вращения на кровообращение кишки в основном зависит от степени вращения и степени.tightness, например, вращение18При 0° кровообращение в брыжейке может не быть strangulated, только прямая кишка, расположенная за стенкой сигмовидной кишки, сдавливается и возникает простая кишечная непроходимость. Вращение超过36При 0°必将造成绞窄性闭襻性肠梗阻。Внутри кишки увеличивается объем газа и жидкости, сигмовидная кишка из-за вращения чрезмерно увеличивается в объеме, сначала останавливается венозный кровоток, дальнейшее усугубление циркуляции происходит за счет гиперемии и тромбоза, а затем и артериальный кровоток также останавливается. Вращающийся отрезок кишки становится идеальной анаэробной средой, за несколько часов анаэробные и аэробные бактерии могут размножаться в больших количествах, что разрушает функцию барьера слизистой оболочки кишки, увеличивает ее проницаемость, бактерии в кишке и некоторые токсичные вещества с одной стороны могут проникать в брюшную полость и всасываться в кровь, с другой стороны, они могут напрямую проникать в портальную систему, вызывая сепсис и токсикоз. В тяжелых случаях пациенты могут умереть от комбинированного шока, связанного с инфекцией и низким уровнем крови.

　　急性乙状结肠扭转常并发肠坏死或穿孔，临床表现出急腹症症状。

　　盲肠扭转是乙状结肠扭转的并发征，表现右侧腹部急性绞痛，伴呕吐、腹胀、不排气、排便等典型肠梗阻症状。常可在右中腹部或上腹触及压痛性肿块，腹部叩诊呈鼓音，可有不同程度的腹膜刺激征。横结肠扭转，多为功能性，表现为上腹部急性腹痛，待排气排便后好转。而粘连引起的扭转，多为腹部炎症或手术引起，症状为中上腹部绞痛，伴恶心、呕吐及便秘，并可在中上腹部扪及胀大肠管并有压痛。

　　乙状结肠扭转者多有慢性便秘史，以腹痛和进行性腹胀为主要的临床表现，根据其发病的缓急可分为亚急性型和急性暴发型。

　　1、亚急性型：常见，约占乙状结肠扭转的75％～85％，多为老年病人，发病缓慢，过去有不规则腹痛发作史和经排便排气后腹痛消失的病史，主要症状为中下腹部的持续性胀痛，阵发性加剧，无排便排气；恶心，呕吐，但呕吐量少，晚期呕吐有粪臭味，进行性腹胀为其特点。

　　查体：病人一般情况较好，腹部明显膨胀，腹胀为不对称性，以左侧为甚，除肠坏死外，腹部仅有轻度压痛，无显著腹膜刺激征，有时可触及有压痛的囊性肿块，听诊有高调肠鸣音或气过水声。

　　高龄病人或体质衰弱者，病程长时可有休克表现。

　　2、急性型：少见，多见于年轻人，起病急，病情发展迅速，为典型的低位肠梗阻表现，腹痛严重，为全腹弥漫性疼痛；呕吐出现早而频繁，因大量体液丢失，病人易发生休克。

　　查体：腹胀较亚急性者为轻，腹膜刺激征表现明显，全腹均有压痛及反跳痛，腹肌紧张明显，肠鸣音消失，提示可能发生肠坏死。

　　1、预防

　　如非先天性发育因素而引起的结肠扭转，则针对致病因素（如习惯性便秘的老年、手术后腹腔内粘连、吃高纤维素食物、饱餐后前屈运动等）进行预防。

　　2、预后

　　结肠扭转及时治疗，多数预后良好，如有肠绞窄，甚至破裂穿孔则预后较差。处理不及时或不当，其死亡率较高。如结肠扭转非手术治疗好转后，应进一步检查发病原因，必要时，可行择期手术消除病因，以防复发。

　　一、X线检查

　　1、腹部X线平片：可见腹部偏左明显充气的巨大孤立肠襻，自盆腔达中上腹部，甚至可达膈下，占据腹腔大部，形成所谓“弯曲管”征，在巨大乙状结肠肠襻内，常可看到两个处于不同平面的液气面，左，右半结肠及小肠有不同程度的胀气。

　　2、钡剂灌肠造影：钡剂在直肠乙状结肠交界处受阻，钡柱尖端呈锥形或鸟嘴形，且灌肠之容量往往不及500ml（正常可灌入2000以上），并向外流出，即可证明在乙状结肠处有梗阻，此项检查仅适用于一般情况较好的早期扭转病例，当有腹膜刺激征或腹部压痛明显者，禁忌钡灌肠检查，否则有发生肠穿孔之危险。

　　二、乙状结肠镜检查。

　　三、低压盐水灌肠实验

　　灌入生理盐水〈500ml，即可证明扭转梗阻在乙状结肠。

　　1、乙状结肠扭转吃哪些食物对身体好：

　　宜高蛋白高营养为主，多吃蔬果，如香蕉、草莓、苹果等。因其含有丰富的营养成分，多吃提高免疫力的食物如蜂胶等。以此增强个人抗病的体质。平时还要合理搭配膳食，注意营养充足。

　　2、乙状结肠扭转最好不要吃哪些食物：

　　忌烟酒忌辛辣。忌油腻忌烟酒。忌吃生冷食物。以避免疾病反复发作。

　　一、治疗

　　乙状结肠扭转在1836年由VonRokitansky首先描述。在这以后50多年的时间里，一直把手术解开肠管的扭转作为标准的治疗方法。由于术后死亡率仍高，人们很快就清楚了预后更多是受肠坏死是否存在所影响，也注意到了治疗方法的选择是由有否肠坏死而决定，强调对两种不同情况的处理对策十分重要。

　　1、非手术治疗：适应于全身情况良好，临床症状较轻的早期扭转。对年老体弱患者，估计尚未发展为绞窄性肠梗阻时，可考虑采用非手术疗法。但对乙状结肠扭转患者在积极治疗过程中应密切观察病情变化，包括临床症状、体征以及实验室检查结果。即使有经验的外科医生，术前凭经验诊断无坏死的病例中，仍有30％左右手术证实已发生绞窄。因此对早期肠扭转在非手术治疗时，可能要冒延误治疗绞窄性肠梗阻的风险。在保守治疗24h后，当发现症状体征不减轻反而加重时应果断手术探查。

　　在非手术治疗过程中，除了禁食、胃肠减压、补液、维持水电解质和酸碱平衡，早期使用抗生素防止感染外，还需针对扭转的乙状结肠进行处理。

　　(1）乙状结肠镜解除胀气：患者膝胸卧位，将乙状结肠镜由肛门插入至扭转处，此时对黏膜应仔细地 проверять， если обнаруживается изменение цвета слизистой или видимые следы крови, следует подозревать о坏死肠壁，这种方法显然不宜采用。Если слизистая выглядит нормальной, то тонкую и гладкую гастральную трубку или прямую кишку следует осторожно протолкнуть через место изгиба в расширенный сигмовидный отдел толстой кишки, что позволит легко排出大量气体和肠内容物，从而使膨胀的肠管排空，扭转可能自行复位。

　　(2）灌肠疗法：对乙状结肠扭转的患者，可试用温热高渗盐水或肥皂水500ml缓慢灌入直肠和乙状结肠，通过水压促使乙状结肠复位。为了达到安全地处理急症的目的，灌肠压力不可过高，不可重复使用，以免扭转肠管发生坏死穿孔。

　　(3）颠簸疗法：近年来中国有报道在肠扭转的早期采用此方法，能及时使乙状结肠扭转复位。但必须根据患者的周身情况以及术者的经验来决定，有腹膜炎者不宜采用。

　　马勇等曾遇几例已准备手术的肠梗阻患者，在用平车送往手术室途中或在侧卧位行硬膜外麻醉之后，突然有大量粪便从肛门排出。说明颠簸与体位的改变，使肠梗阻解除。但这只能说明颠簸具有一定的作用。

　　方法：让患者膝肘卧位，术者需骑跨于患者背上，两手合抱患者下腹，轻轻按摩，然后抬起腹部突然放松，逐渐加强脐下部颠簸，或者将腹部左右摇晃，上下反复颠簸，持续3～5min，休息片刻。通常进行1～2次颠簸后，症状即减轻，如果连续3～5次仍无便意和腹痛腹胀缓解，应改用其他治疗。

　　2、手术疗法：

　　(1）手术指征：目前中国外对乙状结肠扭转的治疗原则仍多主张积极采用手术治疗。因为乙状结肠扭转系闭襻性、绞窄性肠梗阻，延误治疗或方法不当，病死率仍很高。Boulvin报道51例患者作了乙状结肠扭转解除，死亡14例（27％）。马勇等主张有以下情况应及时手术。①对复杂的乙状结肠扭转合并有腹膜炎、肠坏死、休克者。②非手术疗法无效，病程超过48h，有肠坏死趋势者。③手术复位后再次复发，或非手术治疗复位后，由于乙状结肠冗长，为了防止复发，施行根治性乙状结肠切除术。

　　(2）手术方法：

　　①乙状结肠扭转复位术：适用于乙状结肠扭转无肠坏死者。取左下腹正中旁切口，开腹后，即可见到胀大扭转的乙状结肠。术者右手伸入盆腔，引导辅助人员自肛门插入肛管，通过扭转处，直达膨胀的乙状结肠，当即有大量气体和稀粪自肛管排出，膨胀的肠管立刻得以缓解。将肠襻按其扭转相反方向回转即可复位。如肠管扩张明显，肛导管不能进入扭转之肠襻，则在膨胀肠襻的对系膜侧，放置荷包缝线，在其中央穿刺吸引减压，完成减压后，结扎荷包缝线，将乙状结肠提出腹外复位。但这种穿刺方法应尽量避免，防止腹腔污染。复位后，留置肛管的头端要超过远端梗阻襻之肠腔，并予保留，3дней удалить. Эта операция, хотя и проста и эффективна, но часто рецидивирует. Поэтому в последние годы многие предпочитают, чтобы после восстановления параллельно сузить и параллельно сложить избыточную часть сигмовидной кишки, закрепить ее内侧 к толстой кишке, что имеет значение для предотвращения рецидивов.

　　② Резекция сигмовидной кишки: После восстановления кишечника необходимо тщательно наблюдать за активностью отдела кишки. Показания к резекции: A. Некроз кишки, потеря жизнеспособности; B. Перекрут с другими органическими изменениями; C. Профилактика рецидива после восстановления.

　　После устранения причин strangulation, наблюдается потеря активности кишки. При наличии следующих признаков можно определить некроз кишки и провести резекцию: A. Кишка темного или фиолетового цвета, тепловая компенсация не улучшает состояние; B. Мышечный тонус стенки кишки丧失，кишка呈瘫痪扩张，浆膜失去光泽和弹性; C. Отсутствие перистальтики кишки и отсутствие ответа на стимуляцию; D. Отсутствие пульса в артериях брыжейки, образование тромбов в венах и мелких ветвях; E. Жидкость в брюшной полости темная, мутная, с запахом фекалий; F. Эрозия и очаговый некроз слизистой оболочки кишки, легко отторгающиеся.

　　(3Выбор метода операции:

　　① Одновременная резекция и анастомоз: Одновременная резекция и анастомоз — это наиболее идеальный вид операции, так как он предотвращает рецидив и достигает излечения за один раз. Однако до сих пор считалось, что резекция некротизированного отдела в левом отделе толстой кишки из-за специфичности местного кровоснабжения и кишечной микрофлоры связана с высокой опасностью. Для предотвращения утечек рекомендуется проводить分期 операции. Сначала удаляют некротизированный отдел кишки, затем производят билиокулярную гастростомию или гастростомию в верхнем отделе, нижний отдел закрывают, а в后期 проводят вторую операцию по закрытию анастомоза и возвращению кишки в брюшную полость. В последние годы сообщалось, что даже при перекруте сигмовидной кишки, даже при некрозе, если общее состояние пациента позволяет, рекомендуется力争一期 резекцию и анастомоз. Уханьский университет Цзинъин в Китае较早开始大量使用生理盐水加抗生素的肠内灌洗后一期切除吻合，已取得满意的疗效。

　　② Гастростомия: При значительном некрозе кишки, позднем этапе болезни, или задержке лечения, наличии инфекции в брюшной полости, тяжелых токсических симптомах, следует приоритетно спасать жизнь, производя резекцию некротизированного отдела кишки и билиокулярную гастростомию. Если перекрут охватывает значительную часть сигмовидной кишки и прямой кишки, и некротизированный конец прямой кишки не может быть доведен до брюшной стенки для создания дистального анастомоза, можно выбрать выполнение операции по методу Hartman, ожидая послеоперационного периода.3Через месяц примерно重建近端和远端吻合。

　　II. Прогноз

　　В настоящее время нет описания соответствующего содержимого.