乙状结肠扭转

　　一、发病原因

　　乙状结肠襻好发扭转，与下列因素有关。

　　1、解剖因素：乙状结肠过长，而乙状结肠系膜附着处又短窄，近侧和远侧两侧肠管接近，肠襻活动度大，这是容易发生扭转的解剖基础。

　　2、病理因素：在上述解剖因素的基础上，如盆腔发炎、粘连、瘢痕形成，使乙状结肠系膜根部短缩。肠壁或肠系膜内有肿大淋巴结、肿瘤、囊肿等，可能是形成扭转的诱因。

　　3、结肠动力改变：饱餐、食物内纤维残渣过多、大便秘结、肠内蛔虫团、先天性巨结肠等，可使肠襻的本身重量增加，由于重力关系，体位姿势突然改变，容易发生扭转。滥用泻剂、精神病患者、腹部外伤可使肠蠕动亢进。长期卧床的老年、低钾血症等又多有肠麻痹。实践证明，肠动力异常变化与肠扭转有密切关系。

　　二、发病机制

　　乙状结肠扭转可以呈顺时针或逆时针方向。扭转对肠管血循环的影响程度，主要决定于扭转的多少和松紧程度，如扭转18En 0°，肠系膜血循环可能无绞窄，仅位于乙状结肠壁后面的直肠受压而出现单纯性肠梗阻。扭转超过36En 0°,一定会造成绞窄性闭襻性肠梗阻。肠腔内气体和液体体积增加，乙状结肠因扭转而过度膨胀，最初是静脉血流停止，充血、血栓形成进一步加重循环障碍，动脉血流也将停止。扭转的肠襻成为一个理想的厌氧环境，数小时内厌氧菌和需氧菌可同时大量繁殖，使肠黏膜屏障功能受损，通透性增加，肠道内细菌及其某些有毒物质，一方面可漏入腹腔而吸收入血，另一方面可直接侵入门静脉系统，发生菌血症和毒血症。严重者最终死于感染性和低血容量性混合性休克。

　　La torsión aguda del colon sigmoides a menudo se acompaña de necrosis intestinal o perforación, que se manifiesta con síntomas de abdomen agudo.

　　La torsión del apéndice es una complicación de la torsión del colon sigmoides, que se manifiesta como cólico agudo en el lado derecho del abdomen, acompañado de vómitos, hinchazón del abdomen, no expulsar gases ni defecar, que son síntomas típicos de obstrucción intestinal. A menudo se puede tocar una masa dolorosa en el medio del abdomen derecho o en el abdomen superior, el examen de percusión abdominal muestra un sonido de timbre de tambor, puede haber signos de estimulación peritoneal en diferentes grados. La torsión del colon transverso es funcional, se manifiesta como dolor abdominal agudo en el abdomen superior, mejora después de defecar y expulsar gases. La torsión causada por adhesiones es más común debido a la inflamación abdominal o la cirugía, los síntomas son cólico en la parte superior y media del abdomen, acompañado de náuseas, vómitos y estreñimiento, y se puede tocar una vena dilatada con dolor en la parte superior y media del abdomen.

　　La torsión del colon sigmoides tiene un historial de estreñimiento crónico, los síntomas principales son el dolor abdominal y el hinchazón del abdomen progresivo, que se puede dividir en tipos subagudos y explosivos agudos según la rapidez de desarrollo de la enfermedad.

　　1Común, aproximadamente el porcentaje de torsión del colon sigmoides75Por ciento a85Por ciento, la mayoría de los pacientes son ancianos, la enfermedad se desarrolla lentamente, tienen un historial de ataques de dolor abdominal irregulares y el dolor abdominal desaparece después de defecar y expulsar gases, los síntomas principales son dolor abdominal persistente en la parte inferior del abdomen, que se agrava de manera intermitente, sin defecar y expulsar gases; náuseas y vómitos, pero la cantidad de vómitos es pequeña, los vómitos en la etapa tardía tienen un olor fecal, el aumento progresivo del hinchazón del abdomen es su característica.

　　El examen físico: los pacientes en general tienen un buen estado general, el abdomen está obviamente hinchado, el hinchazón del abdomen es asimétrico, más grave en el lado izquierdo, además de la necrosis intestinal, el abdomen tiene dolor leve, sin signos evidentes de estimulación peritoneal, a veces se puede tocar una masa quística con dolor, el examen de auscultación muestra un sonido de peristalsis alto o de paso de agua.

　　Los pacientes de edad avanzada o con constitución débil pueden tener síntomas de shock si la enfermedad dura mucho tiempo.

　　2Raro, más común en jóvenes, con inicio agudo y desarrollo rápido de la enfermedad, es una manifestación典型 de obstrucción intestinal baja, con dolor abdominal severo, dolor difuso en todo el abdomen; la náusea y el vómito aparecen temprano y con frecuencia, debido a la pérdida de gran cantidad de líquidos, los pacientes son propensos a caer en shock.

　　El examen físico: el hinchazón del abdomen es más leve que en el caso subagudo, los signos de estimulación peritoneal son evidentes, hay dolor y tracción en todo el abdomen, la tensión de los músculos del abdomen es evidente, el sonido de la peristalsis intestinal desaparece, lo que sugiere que puede haber necrosis intestinal.

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　　Si la torsión del colon sigmoides no es causada por factores de desarrollo congénito, se debe prevenir según los factores patógenos (como el estreñimiento crónico en ancianos, adhesiones intraabdominales después de la cirugía, alimentos ricos en fibra, ejercicio de flexión abdominal después de una comida abundante, etc.).

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　　El tratamiento oportuno de la torsión del colon puede tener un pronóstico favorable en la mayoría de los casos, pero si hay isquemia intestinal o incluso rotura y perforación, el pronóstico es peor. Si no se trata a tiempo o incorrectamente, la tasa de mortalidad es alta. Si la torsión del colon sigmoides mejora después del tratamiento no quirúrgico, se debe realizar una revisión exhaustiva de la causa de la enfermedad y, si es necesario, una cirugía programada para eliminar la causa, para evitar la recurrencia.

　　1Se puede ver una gran víscera intestinal aislada que se hincha oblicuamente en el lado izquierdo del abdomen, que alcanza desde la pelvis hasta el abdomen superior y medio, e incluso puede alcanzar el espacio subdiaphragmático, ocupando la mayor parte del abdomen, formando lo que se conoce como el signo de 'tubo curvo'. Dentro del gran mesentérico sigmoides, es común ver dos superficies de líquido y gas en diferentes planos, con diferentes grados de hinchazón en el colon izquierdo, el colon derecho y el intestino delgado.

　　2、钡剂灌肠造影：, examen de enema con bario:}5El bario se obstruye en la unión entre el recto y el colon sigmoideo, la punta del cilindro de bario se presenta en forma cónica o de pico de pájaro, y la cantidad de enema suele ser insuficiente2ml (normalmente se puede inyectar

　　Segundo, el examen con endoscopia del colon sigmoideo.

　　Tercero, el experimento de enema con salina de baja presión

　　Inyectar salina fisiológica <5ml, lo que puede probar que la obstrucción de torsión está en el colon sigmoideo.

　　1, ¿Qué alimentos son beneficiosos para el paciente con torsión del colon sigmoideo?:

　　Se debe seguir una dieta alta en proteínas y nutrientes, comer más frutas y verduras, como plátanos, frambuesas, manzanas, etc. Debido a que son ricos en nutrientes, comer alimentos que aumenten la inmunidad como la resina de abeja, etc., para fortalecer la constitución del cuerpo personal. En el día a día, también se debe combinar razonablemente la dieta, prestando atención a la nutrición suficiente.

　　2, ¿Qué alimentos no debe comer el paciente con torsión del colon sigmoideo?:

　　Evitar fumar y beber alcohol, evitar comidas picantes, evitar alimentos grasos, evitar alimentos fríos y crudos. Para evitar la recurrencia de la enfermedad.

　　I. Tratamiento

　　La torsión del colon sigmoideo en1836Fue descrito por primera vez por Von Rokitansky. Después de eso5Durante más de 0 años, se ha considerado la des torsión del intestino como el método de tratamiento estándar. Dado que la tasa de mortalidad postoperatoria sigue siendo alta, pronto se dio cuenta de que la prognosis está más influenciada por la presencia o no de necrosis intestinal, también se prestó atención a que la elección del método de tratamiento depende de si hay necrosis intestinal o no, se enfatiza que es muy importante adoptar enfoques de tratamiento diferentes para ambas situaciones.

　　1, tratamiento no quirúrgico:Es adecuado para los casos tempranos de torsión del colon sigmoideo con una condición general buena y síntomas leves. Para los pacientes ancianos y débiles, si se estima que no han desarrollado una obstrucción intestinal isquémica, se puede considerar el uso de un tratamiento no quirúrgico. Pero durante el proceso de tratamiento activo de la torsión del colon sigmoideo, se debe observar de cerca la evolución de la enfermedad, incluyendo los síntomas clínicos, los signos y los resultados de las pruebas de laboratorio. Incluso en los casos en los que los médicos cirujanos experimentados diagnostican sin necrosis antes de la cirugía, aún3Aproximadamente un 0% de los casos quirúrgicos confirmaron que ya se había producido una isquemia. Por lo tanto, en el tratamiento no quirúrgico de la torsión intestinal temprana, puede correr el riesgo de retrasar el tratamiento de la obstrucción intestinal isquémica.24Después de h, cuando se observa que los síntomas y signos no disminuyen sino que empeoran, debe realizarse una exploración quirúrgica decisiva.

　　Durante el proceso de tratamiento no quirúrgico, además de la restricción de la ingesta de alimentos, la reducción de la presión del tracto gastrointestinal, la rehidratación, la mantenimiento del equilibrio de electrolitos y ácido-base, el uso temprano de antibióticos para prevenir la infección, también se debe tratar específicamente la torsión del colon sigmoideo.

　　(1Desinflación de colon sigmoideo con endoscopia: el paciente se coloca en posición de cuadrúpedo, se introduce el endoscopio sigmoidoide por el ano hasta la zona de torsión, en este momento se debe inspeccionar cuidadosamente la mucosa, si se observa un cambio de coloración de la mucosa o la aparición de líquidos manchados de sangre, debe sospecharse de necrosis de la pared intestinal, este método claramente no es adecuado. Al observar que la mucosa está normal, se debe introducir cuidadosamente un tubo gástrico o rectal lubricado a través de la zona de torsión en el anillo colapsado del colon sigmoideo, lo que permitirá la expulsión de grandes cantidades de gas y contenido intestinal, vaciando así el intestino dilatado y posiblemente restableciendo la torsión por sí mismo.

　　(2）Terapia de enema: Para los pacientes con torsión del colon sigmoide, se puede intentar usar salina tibia y alta o agua de jabón500ml se inyecta lentamente en el recto y el colon sigmoide, promoviendo la reducción del colon sigmoide a través de la presión hidrostática. Con el fin de lograr el objetivo de manejo seguro de emergencias, la presión de enema no debe ser demasiado alta, no debe repetirse, para evitar que el intestino torcido se necrose y perforé.

　　(3）Terapia de sacudimiento: En los últimos años, se han reportado en China el uso de este método en las etapas tempranas de torsión intestinal, que puede lograr la reducción del colon sigmoide de manera oportuna. Pero debe basarse en la condición general del paciente y la experiencia del cirujano, no es adecuado utilizarlo en el caso de peritonitis.

　　Má Yong y otros encontraron algunos casos de pacientes con obstrucción intestinal que estaban listos para ser operados, durante el traslado al quirófano en camilla o después de la anestesia epidural en posición lateral, de repente se liberó una gran cantidad de heces por el ano. Esto demuestra que el sacudimiento y el cambio de posición pueden liberar la obstrucción intestinal. Sin embargo, esto solo puede demostrar que el sacudimiento tiene un cierto efecto.

　　Método: Colocar al paciente en posición de rodillas y codos, el cirujano debe montar sobre la espalda del paciente, agarrar la parte inferior del abdomen del paciente con ambas manos, masajear suavemente, luego levantar el abdomen de repente y relajarlo, gradualmente intensificar el sacudimiento debajo del ombligo, o balancear el abdomen de lado a lado, sacudir repetidamente hacia arriba y hacia abajo, continuar3～5min, descansar un momento. Generalmente se realiza1～2después de varios golpes, los síntomas se alivian, si se realiza sucesivamente3～5si aún no hay sensación de ganas de defecar y alivio de dolor abdominal y distensión después de varias veces, debe cambiarse a otro tratamiento.

　　2、Métodos quirúrgicos:

　　(1）Indicaciones quirúrgicas: Actualmente, en China, el principio de tratamiento de torsión del colon sigmoide sigue siendo mayoritariamente el uso activo del tratamiento quirúrgico. Porque la torsión del colon sigmoide es una obstrucción intestinal闭襻性 y estrangulante, el retraso en el tratamiento o el método inadecuado sigue teniendo una alta tasa de mortalidad. Boulvin informó51pacientes que realizaron la liberación de torsión del colon sigmoide, murieron14Ejemplo (27％）。Má Yong y otros recomiendan que en ciertas circunstancias sea necesario realizar una cirugía de manera oportuna.① En el caso de torsión del colon sigmoide compleja con peritonitis, necrosis intestinal y shock.② El tratamiento no quirúrgico es ineficaz y la enfermedad ha durado más de48h, con tendencia a la necrosis intestinal.③ La reducción quirúrgica se repite después de la reducción mediante tratamiento no quirúrgico, o debido a la longitud del colon sigmoide, para prevenir la recurrencia, se realiza la resección quirúrgica radical del colon sigmoide.

　　(2）Método quirúrgico:

　　① Cirugía de reducción de torsión del colon sigmoide: indicada para torsión del colon sigmoide sin necrosis intestinal. Se realiza una incisión en el margen central lateral del abdomen inferior izquierdo, luego de abrir el abdomen, se puede ver el colon sigmoide hinchado y torsionado. El cirujano extiende su mano derecha hacia la pelvis, guiando al personal auxiliar para insertar el catéter anal a través del sitio de torsión, directamente al colon sigmoide hinchado. Inmediatamente, se libera una gran cantidad de gas y heces diluidas a través del catéter anal, y el intestino hinchado se alivia de inmediato. Devolviendo la torsión del intestino en la dirección opuesta, se puede lograr la reducción. Si el intestino está significativamente dilatado y el catéter anal no puede entrar en el torcido del intestino, se coloca una sutura en el lado mesentérico del intestino hinchado, se perfora en el centro para drenar y aliviar la presión, luego se sutura el paquete, se saca el colon sigmoide fuera del abdomen para reducirlo. Sin embargo, este método de perforación debe evitarse lo más posible para prevenir la contaminación abdominal. Después de la reducción, el extremo del catéter anal debe estar más allá del asa intestinal obstruida distante y debe mantenerse.3días después de su extracción. Aunque esta cirugía es simple y efectiva, hay muchas oportunidades de recurrencia. Por lo tanto, en los últimos años, se prefiere que, después de la reducción, se dobla paralelamente y se fija el segmento colónico redundante en el lado interno del colon descendente, lo que tiene significado para prevenir la recurrencia.

　　② Resección del colon sigmoideo: Después de la reducción de la torsión, se debe observar cuidadosamente la vitalidad de la sección intestinal. Las indicaciones para la resección son: A. Necrosis intestinal, pérdida de vitalidad; B. Torsión con otras lesiones orgánicas; C. Prevenir la recurrención después de la reducción.

　　Después de que se eliminen los factores de estrangulación, se observan las señales de pérdida de vitalidad del intestino. Cuando se tienen las siguientes características, se puede determinar la necrosis intestinal y debe ser resecada: A. El color del intestino es oscuro o púrpura, el calentamiento no mejora; B. La pared intestinal pierde tensión, el intestino se expande y la mucosa peritoneal pierde brillo y elasticidad; C. No hay peristalsis intestinal y no hay respuesta de contracción a la estimulación; D. La arteria mesentérica no late, y la vena y las ramas pequeñas están formadas por trombosis generalizada; E. El líquido peritoneal es oscuro, turbio y tiene un olor fecal; F. La mucosa intestinal está erosionada, necrótica en forma de parches y fácil de despegar.

　　(3选择术式：

　　① Resección y anastomosis en una etapa: La resección y anastomosis en una etapa es la cirugía más ideal, porque puede prevenir la recurrencia y lograr la curación en una sola cirugía. Sin embargo, se ha creído siempre que, debido a la peculiaridad de la circulación sanguínea local y la flora intestinal en la mitad izquierda del colon, la resección y anastomosis en una etapa de la sección necrótica es de gran riesgo. Para evitar la fuga, se debe realizar una cirugía en etapas. Primero, se debe resecar la sección intestinal necrótica y realizar una colostomía bicalice o colostomía proximal, cerrar el extremo distal, y realizar la cirugía de cierre y reimplantación en la etapa posterior. En los últimos años, se han reportado casos en los que, incluso si el colon sigmoideo está torcido y necrótico, siempre se recomienda intentar la resección y anastomosis en una etapa, siempre que las condiciones generales del paciente sean permitidas. El Hospital Xiangya de la Universidad Central de China ha comenzado a utilizar abundantemente el lavado intestinal intraperitoneal con salina fisiológica y antibióticos para la resección y anastomosis en una etapa, y ha logrado un efecto satisfactorio.

　　② Colostomía: Para los casos graves de necrosis intestinal, la enfermedad es avanzada, o el tratamiento se ha retrasado, ya hay infección abdominal, y los síntomas de intoxicación son graves, se debe seguir el principio de salvar la vida, realizar la resección de la sección necrótica intestinal y la colostomía bicalice. Si la torsión afecta a una gran parte del colon sigmoideo y recto, y el recto distal necrótico no puede alcanzar la pared abdominal para realizar una colostomía lateral, se puede elegir realizar la resección de Hartman, esperar después de la cirugía3Alrededor de un mes, se重建吻合近端与远端。

　　II. Pronóstico

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