乙状结肠扭转

　　一、发病原因

　　乙状结肠襻好发扭转，与下列因素有关。

　　1、解剖因素：乙状结肠过长，而乙状结肠系膜附着处又短窄，近侧和远侧两侧肠管接近，肠襻活动度大，这是容易发生扭转的解剖基础。

　　2、病理因素：在上述解剖因素的基础上，如盆腔发炎、粘连、瘢痕形成，使乙状结肠系膜根部短缩。肠壁或肠系膜内有肿大淋巴结、肿瘤、囊肿等，可能是形成扭转的诱因。

　　3、结肠动力改变：饱餐、食物内纤维残渣过多、大便秘结、肠内蛔虫团、先天性巨结肠等，可使肠襻的本身重量增加，由于重力关系，体位姿势突然改变，容易发生扭转。滥用泻剂、精神病患者、腹部外伤可使肠蠕动亢进。长期卧床的老年、低钾血症等又多有肠麻痹。实践证明，肠动力异常变化与肠扭转有密切关系。

　　2. ทฤษฎีการเกิดโรค

　　ทางเรียกยางหลังที่หมุนทอดสามารถเกิดขึ้นทางทิศทางนิยมหรือทิศทางตรงข้าม ผลกระทบของการหมุนทอดต่อการหลอดเลือดของเนื้อเยื่อทางเรียกยางหลัง หลักอยู่ที่จำนวนที่หมุนทอดและความอ่อนแข็งของการหมุนทอด ถ้าหมุนทอด180° จะทำให้เกิดการปิดขาดเลือดของเลือดเนื้อเยื่อทางเรียกยางหลัง แต่แค่ทางเรียกยางหลังที่อยู่ข้างหลังผนังเรียกยางหลังที่อยู่ในทางเรียกยางหลังเพียงเดียวที่มีอาการอุดตันและเกิดอาการอุดตันทางเรียกยางหลัง การหมุนทอดเกิน360° จะทำให้เกิดการปิดขาดเลือดของเนื้อเยื่อบริเวณมีอาการอุดตัน กลุ่มก๊าซและน้ำในช่องท้องของเนื้อเยื่อบริเวณทางเรียกยางหลังเพิ่มขึ้นเนื่องจากการหมุนทอด ในตอนแรกเลือดหลอดแข็งจะหยุดไป ซึ่งทำให้มีการบวมและการก่อตัวของเนื้อเยื่อหลังและการทำงานของระบบหลอดเลือดหลังนั้นยากยิ่งขึ้นเพิ่มขึ้น และเลือดหลอดแข็งจะหยุดไปด้วย ทางเรียกยางหลังที่หมุนทอดจะกลายเป็นสภาพสมบูรณ์อาภายที่มีแบคทีเรียอาภายและแบคทีเรียที่ต้องการอาภายสามารถเจริญเติบโตจำนวนมากในชั่วโมงไม่กี่ชั่วโมง ทำให้ฟังก์ชันของเยื่อเซลล์ของเนื้อเยื่อทางเรียกยางหลังเสียหาย และความเปิดเสรีเพิ่มขึ้น แบคทีเรียในอาคารอาหารและสารพิษบางชนิดของเนื้อเยื่อทางเรียกยางหลัง หนึ่งบางส่วนสามารถไหลเข้าไปในท้องหลังและเข้าไปในเลือด อีกบางส่วนสามารถบุกเข้าไปในระบบเลือดทางมีเส้นเลือดและเกิดการติดเชื้อเลือดและการติดสารพิษ ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงอาจเสียชีวิตด้วยการติดเชื้อและการขาดปริมาณเลือดที่เกิดขึ้นร่วมกัน

　　急性乙状结肠扭转常并发肠坏死或穿孔，临床表现出急腹症症状。

　　盲肠扭转是乙状结肠扭转的并发征，表现右侧腹部急性绞痛，伴呕吐、腹胀、不排气、排便等典型肠梗阻症状。常可在右中腹部或上腹触及压痛性肿块，腹部叩诊呈鼓音，可有不同程度的腹膜刺激征。横结肠扭转，多为功能性，表现为上腹部急性腹痛，待排气排便后好转。而粘连引起的扭转，多为腹部炎症或手术引起，症状为中上腹部绞痛，伴恶心、呕吐及便秘，并可在中上腹部扪及胀大肠管并有压痛。

　　乙状结肠扭转者多有慢性便秘史，以腹痛和进行性腹胀为主要的临床表现，根据其发病的缓急可分为亚急性型和急性暴发型。

　　1、亚急性型：常见，约占乙状结肠扭转的75％～85％，多为老年病人，发病缓慢，过去有不规则腹痛发作史和经排便排气后腹痛消失的病史，主要症状为中下腹部的持续性胀痛，阵发性加剧，无排便排气；恶心，呕吐，但呕吐量少，晚期呕吐有粪臭味，进行性腹胀为其特点。

　　查体：病人一般情况较好，腹部明显膨胀，腹胀为不对称性，以左侧为甚，除肠坏死外，腹部仅有轻度压痛，无显著腹膜刺激征，有时可触及有压痛的囊性肿块，听诊有高调肠鸣音或气过水声。

　　高龄病人或体质衰弱者，病程长时可有休克表现。

　　2、急性型：少见，多见于年轻人，起病急，病情发展迅速，为典型的低位肠梗阻表现，腹痛严重，为全腹弥漫性疼痛；呕吐出现早而频繁，因大量体液丢失，病人易发生休克。

　　查体：腹胀较亚急性者为轻，腹膜刺激征表现明显，全腹均有压痛及反跳痛，腹肌紧张明显，肠鸣音消失，提示可能发生肠坏死。

　　1、预防

　　如非先天性发育因素而引起的结肠扭转，则针对致病因素（如习惯性便秘的老年、手术后腹腔内粘连、吃高纤维素食物、饱餐后前屈运动等）进行预防。

　　2、预后

　　结肠扭转及时治疗，多数预后良好，如有肠绞窄，甚至破裂穿孔则预后较差。处理不及时或不当，其死亡率较高。如结肠扭转非手术治疗好转后，应进一步检查发病原因，必要时，可行择期手术消除病因，以防复发。

　　一、X线检查

　　1、腹部X线平片：可见腹部偏左明显充气的巨大孤立肠襻，自盆腔达中上腹部，甚至可达膈下，占据腹腔大部，形成所谓“弯曲管”征，在巨大乙状结肠肠襻内，常可看到两个处于不同平面的液气面，左，右半结肠及小肠有不同程度的胀气。

　　2、钡剂灌肠造影：钡剂在直肠乙状结肠交界处受阻，钡柱尖端呈锥形或鸟嘴形，且灌肠之容量往往不及500ml（正常可灌入2000以上），并向外流出，即可证明在乙状结肠处有梗阻，此项检查仅适用于一般情况较好的早期扭转病例，当有腹膜刺激征或腹部压痛明显者，禁忌钡灌肠检查，否则有发生肠穿孔之危险。

　　二、乙状结肠镜检查。

　　3. การฝังน้ำเย็นที่แย่งแรง

　　เซาลองโคลอนโดโคโมย์ ซึ่งเป็นน้ำและเศษชาติภาพ5200ml จึงสามารถใช้ในการพิสูจน์ว่ามีการติดขัดของการหมุนในเซาลองโคลอนโดโคโมย์

　　1、อาหารที่ดีสำหรับผู้ป่วยที่มีการหมุนของเซาลองโคลอนโดโคโมย์:

　　และรับประทานอาหารที่มีคุณค่าสูงและมีประโยชน์ รับประทานผักและผลไม้เหล่านั้นอย่างเป็นจำนวนมาก เช่น มันสาว สตรอเบอรี่ และแอปเปิ้ล เพราะมีสารอาหารที่มีประโยชน์มาก รับประทานอาหารที่เพิ่มความแข็งแกร่งของระบบภูมิคุ้มกันเช่น เมล็ดแมลง และเพื่อเพิ่มความแข็งแกร่งของร่างกายในการต่อสู้กับโรค และต้องมีการระบบการกินที่มีความสมดุล และให้ความสำคัญต่อการรับประทานสารอาหารที่เพียงพอ

　　2、อาหารที่ไม่ควรรับประทานสำหรับผู้ป่วยที่มีการหมุนของเซาลองโคลอนโดโคโมย์:

　　ห้ามสูบบุหรี่และดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ห้ามรับประทานของที่รุนแรง ห้ามรับประทานอาหารเย็น และอาหารที่เย็นเพื่อป้องกันการที่อาการจะกลับมาทุกครั้ง

　　1. การรักษา

　　การหมุนของเซาลองโคลอนโดโคโมย์ใน1836โดย Von Rokitansky ครั้งแรกเมื่อปี5หลายปีที่ผ่านมา ทางการแพทย์มักใช้วิธีผ่าตัดเพื่อแก้ไขการหมุนของลำไส้เป็นมาตราฐาน ด้วยเหตุผลที่การตายหลังผ่าตัดยังสูง มนุษย์รุ่นหลังรู้สึกว่าการดูแลหลังผ่าตัดมีผลมากกว่า และรู้สึกว่าการเลือกวิธีรักษานั้นขึ้นอยู่กับการมีการตายของเนื้อเยื่อหรือไม่ และเน้นว่าการจัดการกับสถานการณ์ทั้งสองที่ต่างกันมีความสำคัญมาก

　　1、วิธีรักษาที่ไม่ใช้วิธีผ่าตัด：เหมาะสมกับสภาพทางกายภาพทั่วไปดี และอาการแสดงที่เบาในช่วงต้นที่หมุน สำหรับผู้สูงอายุและผู้มีสุขภาพอ่อนแรง หากคาดการณ์ว่ายังไม่ได้พัฒนาเป็นการติดขัดของลำไส้ที่ติดขัดอย่างรุนแรง สามารถคิดจะใช้วิธีรักษาที่ไม่ใช้วิธีผ่าตัด แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีการหมุนของเซาลองโคลอนโดโคโมย์ ในระหว่างการรักษาที่เป็นไปตามแผน ควรตรวจสอบสภาพเปลี่ยนแปลงของอาการอย่างใกล้ชิด รวมถึงอาการแสดง ลักษณะทางกายภาพ และผลการตรวจทางห้องแล็บ แม้ว่าแพทย์ผ่าตัดที่มีประสบการณ์ ในกรณีที่ตรวจสอบโดยประสบการณ์ก่อนผ่าตัด ยังมี3ประมาณ 0% ของการผ่าตัดยืนยันว่ามีการเกิดการหมุนของลำไส้ที่ติดขัด ดังนั้น ในการรักษาช่วงต้นของการหมุนของลำไส้ที่ไม่ใช้วิธีผ่าตัด อาจต้องเสี่ยงที่จะละเว้นการรักษาการติดขัดของลำไส้ที่ติดขัดอย่างรุนแรง ในการรักษาที่ไม่ใช้วิธีผ่าตัด24หลังจากนั้น ขณะที่พบว่าอาการและลักษณะที่ไม่ลดลง แต่เพิ่มขึ้น ควรเร่งดำเนินการผ่าตัดตรวจสอบโดยทันที。

　　ในระหว่างการรักษาที่ไม่ใช้วิธีผ่าตัด นอกจากการห้ามกินอาหาร ลบอากาศทางเมื่องาก ฝึกกายของเลือด รักษาสมดุลของน้ำและเศษชาติภาพ และใช้ยาต้านทานแบคทีเรียตั้งแต่ช่วงต้นเพื่อป้องกันการติดเชื้อ และยังต้องรักษาทางเซาลองโคลอนโดโคโมย์ที่หมุน ด้วย

　　（1）เซาลองโคลอนโดโคโซโมโมย์ ลบอากาศที่ขยายตัว: คนไข้นั่งตรงนั่งเพื่อความสะดวก ใส่เซาลองโคลอนโดโคโมย์ผ่านศีรษะสู่จุดเกิดการหมุน ในขณะนี้ควรตรวจสอบเนื้อเยื่อเนื้อเยื่ออย่างละเอียด หากพบเนื้อเยื่อเนื้อเยื่อมีการเปลี่ยนแปลงสี หรือเห็นสัญญาณของเลือดที่มีสี ควรสงสัยว่าเส้นเลือดเนื้อเยื่อของอายุที่มีอาการตาย วิธีนี้นั้นไม่เหมาะสมที่จะใช้ ตรวจสอบเนื้อเยื่อที่ปกติ ผ่านเซาลองโคลอนโดโคโมย์หรือเซาลองโคลอนโดโคโมย์ที่มีความละลายตัวผ่านจุดหมุนเข้าไปในเซาลองโคลอนโดโคโมย์ที่ขยายตัวในติดตัว จะมีก๊าซและเนื้อเยื่อของลำไส้ของอายุที่ออกมาอย่างสบาย ทำให้ลำไส้ที่ขยายตัวหายไป และหมุนอาจกลับไปเป็นตัวตนตนเองโดยตนเอง。

　　（2）灌肠疗法：对乙状结肠扭转的患者，可试用温热高渗盐水或肥皂水500ml缓慢灌入直肠和乙状结肠，通过水压促使乙状结肠复位。为了达到安全地处理急症的目的，灌肠压力不可过高，不可重复使用，以免扭转肠管发生坏死穿孔。

　　（3）颠簸疗法：近年来中国有报道在肠扭转的早期采用此方法，能及时使乙状结肠扭转复位。但必须根据患者的周身情况以及术者的经验来决定，有腹膜炎者不宜采用。

　　马勇等曾遇几例已准备手术的肠梗阻患者，在用平车送往手术室途中或在侧卧位行硬膜外麻醉之后，突然有大量粪便从肛门排出。说明颠簸与体位的改变，使肠梗阻解除。但这只能说明颠簸具有一定的作用。

　　วิธีการ: ให้ผู้ป่วยตั้งตำแหน่งยอดเท้าและข้อมือ ผู้ทำการผ่าตัดต้องนั่งบนหลังผู้ป่วย มือด้านขวาและซ้ายของผู้ทำการผ่าตัดเข้ากันเพื่อเข้าร่วมในท้องผู้ป่วย แล้วแตะแต้งอย่างอ่อนๆ หลังจากนั้นจึงยกท้องผู้ป่วยขึ้นและปล่อยทันที แล้วเพิ่มการทุบตัวใต้รอบท้องที่เล็กๆ หรือทำการเลื่อนท้องผู้ป่วยเหนือ-ต่ำเรียบร้อย แล้วเลื่อนต่อต้นเป็นระยะเวลา3～5min พักอยู่เนื่องจากสภาพสุขของร่างกายของผู้ป่วยและประสบการณ์ของผู้ทำการผ่าตัด ผู้ป่วยที่มีอาการหลอดเลือดขาดประสาทไม่ควรใช้วิธีนี้1～2ครั้งหลังจากที่ทุบตัวทันที อาการจะลดลง หากทำการทุบตัวต่อต่อ3～5ครั้งยังไม่มีความยินยอมที่จะมีอาการปากเหนื่อนและอาการเจ็บและบวม ควรเปลี่ยนวิธีการรักษาอื่น

　　2、วิธีการผ่าตัด:

　　（1）สัญญาณของการผ่าตัด: ตอนนี้ นอกจากนี้ ในประเทศจีนแบ่งเหนือ หลังจากที่มีการผ่าตัด หลังจากที่มีการผ่าตัด เห็นว่ายังมีการฟื้นตัวอีกครั้ง หรือไม่มีการฟื้นตัวอีกครั้ง เนื่องจากโครงกระดูกสันหลังตัวที่มีความยาวนานมาก การรักษาที่เรียกว่ามีประสิทธิภาพยังเหลืออยู่ บางครั้งมีการรายงานโดย Boulvin51รายงาน14รายงาน27％）。ม้ายง และคณะ มีความเห็นว่ามีสถานการณ์ที่ควรทำการผ่าตัดทันที ① ผู้ป่วยที่มีโครงกระดูกสันหลังตัวที่มีความยาวนานที่หนักหน่วงและมีอาการหลอดลำตับติดเชื้อ อาการอักเสบหรือการติดเชื้อ หรืออาการหลอดเลือดขาดประสาท ② การรักษาที่ไม่ใช้ผ่าตัดไม่มีประสิทธิภาพ และช่วงเวลาของโรคเกิน48h ที่มีแนวโน้มที่จะมีอาการอักเสบหรือการติดเชื้อ ③ หลังจากทำการฟื้นตัวด้วยวิธีผ่าตัดเสร็จแล้วยังมีการฟื้นตัวอีกครั้ง หรือหลังจากทำการฟื้นตัวด้วยวิธีที่ไม่ใช้ผ่าตัด อาจมีการฟื้นตัวอีกครั้ง เนื่องจากโครงกระดูกสันหลังตัวที่มีความยาวนานมาก ในการป้องกันการฟื้นตัวอีกครั้ง จะต้องทำการผ่าตัดโครงกระดูกสันหลังตัวที่มีความยาวนานเพื่อการนอกเหนือไปจากวิธีการผ่าตัด

　　（2）วิธีการผ่าตัด:

　　① ย่อยของโครงกระดูกสันหลังตัวที่มีความยาวนาน ความเข้มงวดและทรมานอย่างรุนแรง สำหรับผู้ป่วยที่มีโครงกระดูกสันหลังตัวที่มีความยาวนานไม่มีอาการอักเสบหรือการติดเชื้อ จะต้องทำการแตกหน้าของกลางท้องข้างซ้าย เมื่อทำแตกหน้าเปิดอาจเห็นโครงกระดูกสันหลังตัวที่บวมและหมุน ผู้ทำการผ่าตัดจะยื่นมือขวาเข้าหลังเส้นเลือดหลัง นำด้วยคนช่วยเหลือให้คนช่วยเหลือส่งยางทางหลอดลำตับจากปาก ผ่านทางที่หมุน จนถึงโครงกระดูกสันหลังตัวที่บวม ทันทีจะมีก๊าซและหลังที่อ่อนลงจากยาง โครงกระดูกสันหลังตัวที่บวมจะระคายตัวทันที และจะทำการโครงกระดูกสันหลังตัวกลับความยาวนานที่ตรงกันข้ามกับที่หมุน แล้วจะทำการฟื้นตัวเรียบร้อย ถ้าโครงกระดูกสันหลังตัวบวมเป็นอย่างมาก ยางทางปากไม่สามารถเข้าไปในโครงกระดูกสันหลังตัวที่หมุน จะทำการวางสายของโครงกระดูกสันหลังตัวที่บวมบนด้านที่มีเส้นเลือดในทางเดินทาง และใช้แตะแต้งที่กลางสายของโครงกระดูกสันหลังตัวที่บวมเพื่อลดความดัน หลังจากที่ทำการลดความดันเสร็จ จะผูกสายของโครงกระดูกสันหลังตัวที่บวม และถอดโครงกระดูกสันหลังตัวออกมาจากท้องและฟื้นตัว แต่ควรหลีกเลี่ยงวิธีแตะแต้งนี้ที่มีแนวโน้มที่จะเป็นเหตุของการทำลายท้อง หลังจากที่ฟื้นตัว เจาะปากทางหลอดลำตับของผู้ป่วยควรยื่นยาวมากกว่าทางอุดตันที่หลังทางด้านหลัง และให้ปากทางหลอดลำตับดังกล่าวดังนั้นเอง3天后取出。这种手术虽然简单有效，但复发的机会多。所以近年多主张复位后，同时将冗长的乙状结肠部分平行折叠，固定于降结肠内侧，这对预防复发有意义。

　　②乙状结肠切除术：对扭转复位后的肠管应仔细观察肠段的活力。切除的适应证是：A。肠管坏死，失去生机；B。扭转同时伴有其他器质性病变；C。复位后防止再复发。

　　หลังจากที่ลบสาเหตุของการขวาง ตรวจสอบลักษณะการทำงานของอาณาเขตอุจจายที่เสื่อมคุณภาพ มีลักษณะต่อไปนี้เมื่อสามารถยืนยันว่ามีการเสียหายของอาณาเขตอุจจาย ควรทำการทำลาย: A. สีของอาณาเขตอุจจายมืดหรือมีสีม่วงดำ หลังจากสำรวจด้วยการหลอมน้ำและไม่มีการปรับปรุง; B. ผนังอาณาเขตอุจจายสูญเสียความต้านทาน อาณาเขตอุจจายแสดงลักษณะเสื่อมและยืดตัว ผนังหุ้มมีความสว่างและไม่มีความยืดของ; C. ไม่มีการเคลื่อนที่ของอาณาเขตอุจจาย และไม่มีการตอบสนองต่อการกระตุ้น; D. อาณาเขตเลือดของเส้นเลือดในมดลูกหลังไม่มีการเคลื่อนที่ และมีการเกิดขาดเลือดทั่วไปของเส้นเลือดและสาขาเล็ก; E. น้ำในกระเพาะท้องมีสีมืด และมีความเจ็บปวด มีกลิ่นของขี้; F. ผนังเยื่อหุ้มของอาณาเขตอุจจายมีการตายเนื้อเยื่อและเสียหายในรูปแบบแผ่นและง่ายต่อการตกออกมา.

　　（3）การเลือกวิธีผ่าตัด:

　　① การทำลายและต่อเชื่อมปลายแรก: การทำลายและต่อเชื่อมปลายแรกเป็นการผ่าตัดที่ดีที่สุด เพราะสามารถป้องกันการกลับมาอีกครั้งและทำการรักษาทันทีในการผ่าตัดเดียว. อย่างไรก็ตาม ในอดีตมักคิดว่า ครึ่งของอาณาเขตอุจจายที่มีการกระแสเลือดท้องถิ่นและการแบ่งปันยาแบบพิเศษของไวรัสในอาณาเขตอุจจาย การทำลายและต่อเชื่อมปลายแรกของส่วนที่เสียหายมีความเสี่ยงสูงมาก. เพื่อป้องกันการรักษาแข็งแกร่ง ควรทำการผ่าตัดช่วงเวลา. ก่อนหน้านี้ ต้องทำการทำลายอาณาเขตอุจจายที่เสียหายและทำการสร้างท่อทางแก้ไขงายหรือท่อทางแก้ไขงายของปลายบน ปิดปลายล่าง และทำการติดตามการผ่าตัดช่วงเวลาต่อมา. ในช่วงที่ผ่านมา มีการรายงานว่า การหมุนอาณาเขตอุจจายที่เสียหายแม้ว่าจะมีอาการเสียหาย แต่หากสภาพสุขภาพทั่วไปอนุญาต ยังคงสนับสนุนที่จะทำการทำลายและต่อเชื่อมปลายแรก. โรงพยาบาลที่เรียกว่า湘雅ที่ 1 ของมหาวิทยาลัยซูหนานในจีนเปิดทางการใช้น้ำเกลือเนื้อเยื่อทางภายในที่มีแบคทีเรียที่เป็นยายานเมื่อผ่าตัดเดียว และได้ผลการรักษาที่น่าพึงพอใจ.

　　② การสร้างท่อทางแก้ไขงายของอาณาเขตอุจจาย: สำหรับอาณาเขตอุจจายที่เสียหายอย่างมาก หรืออาการโรคมีเวลายาว หรือการรักษาล่าช้า หรือมีการติดเชื้อในกระเพาะท้อง และอาการพิษสะสมมาก ควรใช้กฎหมายดังนี้เพื่อช่วยชีวิต ต้องทำการเฉลี่ยทำลายอาณาเขตอุจจายที่เสียหาย และทำการสร้างท่อทางแก้ไขงายทั้งสองช่อง. ถ้าการหมุนทำให้มีอาณาเขตอุจจายที่อยู่ตรงข้ามมีอาณาเขตอุจจายที่เสียหายอย่างมาก และปลายหลังที่เสียหายไม่สามารถถึงเนื้อเยื่อหลังท้องเพื่อทำท่อทางแก้ไขงายทางด้านนอก สามารถเลือกที่จะทำการทำลายทางHartman หลังจากการผ่าตัด3หลังจากเดือนปีโดยเฉลี่ย จะทำการต่อเชื่อมการปรับปรุงปลายบนและปลายล่าง

　　2. การเห็นโรค

　　ขณะนี้ยังไม่มีรายละเอียดเกี่ยวข้อง