門脈高圧性腸疾患

　　一、発病原因

　　PHCの一般的な原因は、肝炎、肝硬変、血吸虫性肝繊維化、原发性門静脈高圧、門静脈塞栓などの対応する原発性疾患の存在であり、これに基づく長期の門静脈高圧症（PHT）が発生した腸粘膜の損傷です

　　二、発病機序

　　1、PHCは門静脈高圧に続発し、腸血管拡張を特徴とする一種の病変です

　　発病機序は門静脈高圧性胃病（PHG）と基本的に同じであり、門静脈高動脈性循環などに関連しています。日本の山門らは肝静脈圧勾配（HVPG）の測定により、肝硬変に伴うPHCがPHCを伴わないものよりも明らかに高いことを発見しました。肝硬変による門静脈高圧では、胃血流量が2倍に増加し、食道、小腸、大腸の血流量も40％から60％増加します。山門らはレーザードップラー法を用いて研究し、盲腸を除き、直腸から升腸までの粘膜血流量がPHCを伴うものよりも明らかに多いことを発見しました。粘膜血流量の変化は、重度PHCから軽度PHC、PHCなしの順に増加しました。Tezukaらは臓器反射スペクトル法を用いて肝硬変による門静脈高圧患者の直腸粘膜を測定し、粘膜血流量が増加していることを発見しました。これらは門静脈高圧に一般的に見られる高動脈性循環がPHCの発生に関与していることを示しています。報告によると、門静脈内径の幅は大腸血管奇形と正比例しており、出血歴のある患者では大腸粘膜の損傷が明らかに多いです。慢性門静脈高圧患者では、大腸の粘膜、粘膜下の小動脈が拡張し、大腸の血流量が増加し「内臓多血（splanchnic hyperemia）」が発生し、門静脈への流入血流量が増加し、慢性高門静脈圧を維持するメカニズムの一つです。

　　門静脈高圧患者の体内の血管拡張物質、例えば一酸化窒素、インスリン様増殖因子、プロスタグランジン、腸血管活性肽、降钙素関連遺伝子肽、アデノシンおよび一酸化炭素などが増加し、合成の増加、無活性化の減少および門-体分流などの因子に関連している可能性があります。門静脈高圧患者の周囲動脈は血管収縮物質に対する反応性が低下しており、門静脈高圧時の体内の血管収縮物質、例えばノルアドレナリンは正常よりも高くなっています。しかし、内臓血管は拡張を主とし、高動脈性循環を呈示しています。これは患者の内源性血管拡張物質が増加し、周囲動脈を拡張し、その結果高動脈性循環が発生するためです。

　　多くの介质の中で、一酸化窒素が肝硬変患者の血管拡張、高動脈性循環及びPHCを引き起こす鍵となる介质とされています。一酸化窒素は抑制性神経伝達物質であり、粘膜血管の積極的な拡張や粘膜微小循環障害を介してPHCの発病過程に関与しています。実験的観察では、門脈高圧時の消化管一酸化窒素合成酵素のレベルが上昇しており、一酸化窒素は血管平滑筋に作用して血管拡張を引き起こします。一酸化窒素はまた、消化管平滑筋を抑制し、阻性充血症や腸の運動機能障害を引き起こすことで、PHCの発生に参加します。さらに、インスリン様増殖因子が門脈高圧による腸内高動脈性循環にも重要な役割を果たし、インスリン様増殖因子は腸血管を拡張し、腸血管が去甲肾上腺素や血管収縮ペプチドに対する反応性を低下させることで、内臓の瘀血や血管拡張、血管透過性の増加、血液の外渗、消化管粘膜下の広範囲の浮腫、血管の歪みと拡張、肝機能障害や肝内外の門-体分流を最終的に引き起こします。

　　2、粘膜及び粘膜下血管の拡張と粘膜固有層の浮腫・肥厚がPHCの特徴的な組織学的所見です

　　光顕鏡下では、大腸粘膜の浮腫、瘀血、毛細血管の拡張が多く見られ、動脈-静脈短路も時折観察されます。粘膜組織に軽微な炎症が伴い、少数の大腸粘膜固有層のリンパ球が軽度に増生し、粘膜固有層には軽度のリンパ球と浆細胞の浸潤が見られます。粘膜上皮細胞が脱落し壊死し、糜爛を形成して出血を引き起こします。一部の症例では粘膜下層や筋間神経叢に浮腫や神経細胞の変性が見られます。電子顕微鏡下では、毛細血管内皮と粘膜上皮細胞の超微構造の変化が観察されます。

　　主に結腸直腸出血です。粘膜血管が拡張し、蜘蛛痣様の変化や静脈瘤が見られます。発病機序はまだ明らかではありませんが、門脈高圧による腸内血流動態の変化と密接に関連していると考えられています。また、内毒素血症、NO、プロスタグランディンなども発生に関与しています。胃から肛門までの全ての消化管粘膜の毛細血管床は拡張しており、毛細血管の直径と横断面積が増大しています。粘膜下血管の変化以外にも、腸の他の変化は特異的ではありません。これには腸粘膜の萎縮、軽度の炎症、潰瘍、粘膜の点在する赤色斑などが含まれます。

　　基礎病の肝硬変門脈高圧の臨床所見に加え、PHCの自然史に関する詳細な研究報告はまだ多くありません。PHCは主に結腸直腸出血を示し、出血は粘膜下静脈瘤が原因で起こります。門脈内圧が急激に上昇し、腸内便の摩擦で粘膜表面が糜爛または潰瘍になり、粘膜の損傷に対する耐性と修復能力が低下し、凝固機構が障害され、血小板の質や量が低下するなど、これらが出血の原因となります。結腸直腸の各部位で静脈瘤出血の報告がありますが、特に直腸静脈瘤の発症率が最も高く、食道胃静脈瘤出血の発症率よりもはるかに低く、出血量も少なく、軽くて自己限定的であり、入院や輸血が必要な例はほとんどありません。鲜血便と門脈高圧がある場合、直腸静脈瘤を考慮し、痔出血と区別する必要があります。結腸血管拡張が原因で発生する活動性の滲血はPHCよりも稀です。

　　門脈高圧性腸病はどのように予防するべきか

　　門脈高圧性腸病に対してどのような検査を行うべきか1、凝固機構障害：

　　血小板の質や量が低下します。2、長期慢性出血：

　　血球赤血球およびヘモグロビンが低下することがあります。

　　3、糞潜血陽性

　　4、結腸鏡PHCの結腸鏡検査では以下のような所見が主に見られます：

　　（1）血管拡張（vasularectasias、VE）：PHCの特徴的な変化で、粘膜の血管が蜘蛛のよう、巻線状、隆起または平らな赤い小さな病変として表現されます。発症率は28.6％～93％で、PHCの粘膜の生検では毛細血管拡張、粘膜萎縮が見られます。

　　（2）静脈瘤：結腸直腸の粘膜には曲がった明らかに太くなった静脈が見られ、重症の場合、囊状に拡張することができ、発症率は16％～45.7％です。少数の特殊な場合、極端に拡張した直腸静脈瘤は結腸鏡で大腸腫瘍と誤診されることがあります。生検を行うと大出血が発生することがあります。

　　5、超音波内視鏡：超音波内視鏡（endoscopicultrasonography、EUS）は一般的に肛門から挿入され、陰道からも直腸および直腸周辺の静脈瘤を検出できます。超音波画像では静脈瘤は袋状の無回声の暗部として表現され、直腸静脈瘤の陽性率は内視鏡よりも高いです。

　　門脈高圧性腸病の患者がどんな食物を摂取すると身体に良いか：

　　飲食では豊富なタンパク質を含む食品、例えば、瘦畜肉、牛肉、キノコ、大枣、胡麻を摂取すべきです。また、虚証の予防と治療に適した食品には、木耳、山藥、香菜、鶏菜、茄子、茨実、菱、蓮藕、八角、龍眼、鶏、羊肉、無花果などがあります。

　　一、治療

　　1、生活指導

　　（1）飲食：豊富なビタミンを含む食事、少ない渣、少ない繊維素の食事を摂取し、一定量の高品質のタンパク質摂取を保証し、50～100g/d。

　　(2)禁酒：アルコールは腸管血管を拡張させ、門静脈血流と圧力を増加させ、さらに腸胃粘膜を損傷させることができ、消化管出血の重要な原因となります。したがって、厳格に禁酒することが必要です。

　　2、消化管出血の予防

　　(1)消化管再出血の予防：PHCが消化管出血がない場合、一般的には治療は必要ありません。出血歴がある場合は、消化管再出血を予防するための治療は、門静脈圧を低下させることに主眼を置いています。プロパノロールを経口投与し、腸管血管のβ2受容体を阻害して、血管を収縮し腸管血流を減少させ、門静脈圧を低下させ、腸粘膜の充血を軽減し、PHC時の腸管微循環を改善します。用法はPHGと同様です。他には、カリウムチャネルブロッカー（ナプロキサン、ニトロデン）、ビラパミル（ビラパミド）などおよび硝酸甘油製剤が、プロパノロールと同用され、効果を高めることができます。

　　(2)止血：活動性出血に対する治療法は、食道胃底静脈曲張破裂出血に対する治療法と似ています。常用はテリパミド、成長抑制ホルモンまたはその類似物オクチレート止血です。

　　3、内視鏡治療

　　(1)結腸静脈曲張出血：硬化剤や結扎止血療法が可能です。

　　(2)血管拡張の治療：文献では、熱探头凝固療法やレーザー照射療法がVEの消失に効果的であると報告されており、さらにアルゴンプラズマ凝固術も効果的です。APCは新しい非接触凝固法であり、電離されたアルゴンガスが結腸粘膜に伝導して血管を凝固させます。

　　4、介入治療：経頸静脈肝内門体分流術（TIPS）は、門静脈高圧を治療する放射線介入手段であり、門静脈圧を顕著に低下させるため、門静脈高圧関連の合併症を治療する方法として広く用いられています。近年、PHCがTIPS治療後に血管拡張が消失する報告が増えています。

　　5、外科手術：PHCによって引き起こされる消化管出血に対する門-体分流術の報告は少ないため、PHCは食道胃底静脈曲張出血よりもはるかに穏やかです。ほんの少数の例外を除いて、出血量は少なく、自然に停止しやすいです。

　　2、予後

　　下段結腸静脈曲張出血や結腸静脈曲張の止血に対する内視鏡下套扎術、再発率が低く、安全で効果的であるため、推薦される新しい方法です。Kaizらは、下段結腸肛门静脈曲張の再発性出血に対して、経頸肝内門腔分流術（TIPS）を成功して治療し、満足のいく効果を得ました。