グリシン性腸炎

　　本症候群は小麦粉との関係が密接であり、多くの研究が小麦の成分であるグリシン（gluten）が本症候群の原因とされることを証明しています。したがって、最近、本症候群の病名を直接「グリシン性腸炎」と改め、発病機序が遺伝、免疫、グリシン摂取の相互作用の結果であるとされています。

　　1、本病患者は麦胶（俗称面筋）を含む麦粉食品に対して異常に敏感であり、大麦、小麦、黑麦、オートミールに含まれる麦胶はエタノールで分解され、麦素gliadin（麦素）と呼ばれる。これは本病的な原因因子の可能性があります。麦素は豊富なγアミノ酸とプロリンを含んでおり、電気泳動技術でα、β、γおよびδの4種類の麦素に分離できます。α麦素は小腸粘膜に毒性を持ちます。麦素蛋白質の小腸粘膜への毒性は続けて水解释消されます。正常人の小腸粘膜細胞内には多肽分解酵素があり、それをさらに小さな無毒物質に分解しますが、活動性コリアクス症の患者では、腸粘膜細胞の酵素活性が不足し、それを分解することができず、病気を引き起こします。

　　2、この病気の免疫病理学的発見では、活動性コリアクス症の患者の血液、小腸分泌物および排泄物から醇溶性麦蛋白抗体が検出されます。最近では、筋内膜および網状蛋白のIgA抗体も検出されます。麦胶を摂取しない食事を一定期間続け、再び麦胶を摂取した場合、患者の血清中の溶血補体およびC3が急激に低下し、免疫複合体が測定されます。小腸粘膜の生検では、上皮間リンパ球が増加し、原位増殖し、その主なものはアレルギーT細胞です。体外器官培養実験では、T細胞の活性化が小腸毛様突起の萎縮および腺体の隐窝増生を引き起こすことが示されています。これらは、本病が麦胶による免疫性疾患であることを示唆します。

　　3、この病気は遺伝的傾向があり、MHC遺伝子と密接に関連しています。患者の家族では多くの人が病気を患っており、家族内の無症状者でも、醇溶性麦蛋白、網状蛋白および筋内膜蛋白質抗体を持つことが検出されます。

　　4、病理学的変化：主な病理学的変化は小腸粘膜にあります。変化の程度と範囲には大きな差があります。小腸粘膜の毛様突起は萎縮し、平坦化し、変形し、消失することがあります。表面の環状細胞は減少し、上皮下層には炎症細胞が増加し、腺体が増生します。粘膜の柱状上皮細胞は扁平化します。細胞質には空洞があり、核は大きさが異なり、微毛はぼやけます。一部の症例では粘膜が厚く、慢性炎症変化を示し、毛様突起は存在しますが無秩序で、腸腔は程度に応じて拡大することがあります。

　　腸粘膜細胞の酵素分泌が減少します。例えば、二糖酵素、二ペプチダーゼ、リパーゼ、リン酸酵素および脱酸酵素などです。腸液および腸内分泌物の分泌も減少します。したがって、腸粘膜の吸収面積が減少し、吸収機能が低下し、酵素の活性も低下し、食物の消化機能も低下します。患者は毎日大量の脂肪、蛋白質、糖、水分および塩類を失い、さまざまな症状を引き起こします。

　　患者はIgA腎炎、不妊症、口炎、口角炎、脚気病、夜盲、貧血、そして悪液質などの合併症を有しています。悪液質とも呼ばれます。この名前は体液病理学の概念から来ています。体液病理学は、疾病の本質は体液の異常にあると考えます。原文はヒポクラテス（Hippocrates）とガレノス（Gale-nos）の出典です。現在では、癌、結核、血友病などの疾病の後期に現れる全身的な衰竭状態を指しています。全身の多くの臓器が障害を起こしたことによる中毒状態と見なされます。症状は、体重減少、貧血、倦怠感、皮膚が汚い黄色になることです。

　　本疾患の臨床表現は、実際には栄養素の消化吸収障害による栄養不良症候群であり、臨床症状は非常に異なります。多くの患者は症状が軽く、気づきにくいです。成人患者の症状は典型的でないことがあります。一般的な症状と所見は以下の通りです：

　　1、下痢、腹痛80％～97％の患者が下痢があり、典型的な場合には脂肪下痢が見られ、便の色が淡く、量が多く、油状や泡状で水面に浮かぶことが多いです。多くの場合、悪臭があり、1日の排便回数は数回から10数回に達します。多くの患者が継続的なまたは間断的な下痢があります；少数の早期または軽症例では下痢がなく、便秘になることがあります。腹痛は下痢よりも少なく、多くの場合、排便前に出現し、腹部には軽い圧痛があり、一部の症例では明らかな腹部膨満感、嘔気、嘔吐があります。

　　2、体重減少、倦怠感の程度は異なりますが、ほぼ必ず見られる症状で、痩せ細り、倦怠感は主にタンパク質、脂肪などの吸収障害によるものであり、脱水、カリウム欠乏、食欲不振も重要な要因です。重症例では恶病質を呈することがあります。

　　3、ビタミン欠乏と電解質異常の症状カルシウムとビタミンDの欠乏は手足の抽筋、異常感覚、骨粗鬆、骨軟化を引き起こし、骨痛を引き起こすことがあります。ビタミンKの欠乏は出血傾向を引き起こし、ビタミンB群の欠乏は舌苔、口炎、口角炎、脚気病、皮膚色素沈着などをもたらすことがあります。ビタミンAの欠乏は毛穴角化、角膜乾燥、夜盲などをもたらします。半数以上の患者が貧血があり、爪が欠けていることがあります。少数の患者には筋肉の圧痛や槍指（趾）が見られます。

　　4、浮腫、発熱、夜尿浮腫がよく見られ、発熱は多くの症例で感染に伴って発生し、発病時の夜尿量は昼尿量を上回ることがあります。IgA腎炎、不妊症、出血傾向が見られます。

　　本疾患は麦粉の摂取と密接に関連しており、したがって本疾患の易感者に対しては、麦粉の摂取をできるだけ減らし、麦胶を含む食事（さまざまな麦類など）を避けることが推奨されます。小麦粉からグルテンを取り除くと、残りの淀粉は摂取可能です。原則的に高タンパク質、高カロリー、低脂肪、刺激の少ない消化しやすい食事を中心にし、日常的に運動をし、他の補食を追加して免疫力を高めることが重要です。

　　1、血液検査：ほとんどが大赤血球性貧血で、正常赤血球性や混合性貧血もあります。血清のカリウム、カルシウム、ナトリウム、マグネシウムはすべて低下し、血清アルブミン、コレステロール、リン脂質、凝血因子も低下することがあります。重症例では血清葉酸、ビタミンA、ビタミンB12のレベルも低下します。

　　2、便脂肪定量測定と脂肪吸収試験：一般的にはVandekamer測定法が用いられ、正常な人では脂肪の摂取量が1日50～100gであれば、便脂肪量は平均で5g/d以下であり、脂肪の吸収率は95％以上です。脂肪の吸収率の計算方法は以下の通りです：

　　脂肪吸収率=摂取脂肪量-排泄物の脂肪量×100/摂取脂肪量。

　　試験方法は、標準的な試食（脂肪含有量60～100g/d）を連続して3日間摂取し、3日間の排泄物の脂肪量を測定し、その日々の平均値を取ります。排泄物の脂肪量が1日あたり6g以上、または脂肪吸収率が95％未満である場合、脂肪の吸収不良と考えられます。

　　粪脂定量試験方法は簡単であり、脂肪性下痢患者のほとんどはこの方法で診断されますが、感度が低いため、軽症や脂肪摂取量が60g以下の場合、排泄物の脂肪量が増加しないことがあります。脂肪吸収試験は脂肪の吸収状況を正確に反映できます。

　　3、131ヨウ素-リン脂質および131ヨウ素-オレイン酸の吸収試験：試験前に複方ヨウ素溶液（Lugol溶液）を経口摂取して甲状腺の吸収131ヨウ素機能を遮断し、131ヨウ素-リン脂質（または131ヨウ素-オレイン酸）及び亜麻仁油と水各0.5ml/kgを摂取後、72時間以内の排泄物を留め、摂取した放射能の百分率を計算します。排泄物の131ヨウ素-リン脂質排出率が5％以上、または131ヨウ素-オレイン酸が3％以上の場合、脂質の吸収不良を示唆します。この試験方法は簡単ですが、粪脂化学測定法より精度が低いです。

　　4、血清β-カロテン濃度の測定：これは価値のある選別試験であり、正常値は100IU/dl以上です。小腸疾患による吸収不良の場合、正常値を下回ることが多く、膵原性消化不良では正常または軽度低下することがあります。栄養不良、食事摂取不足、高熱や特定の肝疾患の際にも減少することがあります。

　　5、他の小腸吸収機能試験：水溶性物質、例えば木糖、葡萄糖、乳糖、葉酸は、上段小腸の吸収機能を測定に使用できます。原发性吸収不良症候群の患者では典型的な減少が見られますが、膵原性またはその二次性脂肪性下痢の場合は正常です。

　　（1）右旋木糖（D-xylose）の吸収試験では、右旋木糖を経口摂取後、空腸部で被动的に吸収され、体内で代謝されずに主に腎臓を通じて排泄されます。腎機能が正常な場合、右旋木糖試験は空腸の吸収機能を最もよく反映するものです。方法は、空腹時に右旋木糖25g（250mlの水に溶かして）を経口摂取し、さらに250mlの水を飲んで排尿を促します。正常では、摂取後5時間以内に尿から排出される右旋木糖は4.5～5gであり、排出量が3～4.5g以下の場合は異常を疑います。3g未満の場合は、小腸の吸収不良が確定します；または2時間後に血中濃度を測定し、正常では20mg/dl以上となります。腎機能不全の場合、尿から排出される右旋木糖は減少し、陰性の結果を示しますが、血中濃度は正常です。腸内に大量の細菌が繁殖している、胃滞留や腹水のある患者では、木糖が腎臓を通じて排泄される量も減少し、試験の結果に影響を与えます。右旋木糖25gを摂取した後、少数の患者で上腹部の不快感、嘔吐、下痢などの副作用が生じるため、右旋木糖5gを経口摂取する方法に変更する人がいます。正常人では、5時間以内の尿排出量は1.0～1.2g以上でなければなりません。診断価値は25g摂取法と同様ですが、副作用は少なく、近年は右旋木糖の水素呼吸試験法が採用されています。この方法は腎機能に影響されず、尿中の木糖排泄試験と同様に効果的です。

　　（2）ビタミンB12吸収試験は、放射性コバルトで標識されたビタミンB12を使用して回腸下端の吸収機能を測定します。まず、ビタミンB12 1mgを筋肉注射し、体内の貯蔵を満たします。その後、60コバルトまたは57コバルトで標識されたビタミンB12 2μgを経口摂取し、48時間以内の尿中の放射性物質の含量を測定します。正常値は8～10％以上で、回腸機能不良や切除がある場合、尿中の排出量は正常値以下になります。

　　（3）14C-アミノ胆汁酸-呼気試験は、14Cアミノ胆汁酸10マイクロ居里を経口摂取し、健康人ではほとんどが回腸で吸収され、肝臓に循環し胆道に再排されます。非常に小さな部分だけが大腸に至り便から排出されます。また、一部は14CO2として肺から排出されます。健康者が14C-アミノ胆汁酸を経口摂取した場合、4時間以内に便中の14CO2排出量は全体の1％未満、24時間以内に8％未満です。小腸内には大量の細菌が繁殖し、回腸切除や機能不全がある場合、肺から呼気される14CO2と便中の14Cの排出量が顕著に増え、健康人と比較して10倍に達することがあります。

　　6、膵機能試験：慢性膵炎、膵癌、膵嚢性繊維化の際には、異常が示され、膵原性吸収不良の診断を助けます。

　　7、消化器X線検査：小腸は機能的な変化がよく見られ、特に空腸の中間部及び末端に多く、主に腸腔の拡大、液体およびバリウム沈着、雪片状に分節した腸曲の分布、粘膜の皱襞が粗くなったり、腸壁が滑らかで「ろう管」徴候を示したり、バリウムの通過時間が遅くなるなどの症状があります。また、消化器のX線検査により、他の消化器の器質的な病変を除外することもできます。

　　8、内視鏡検査：経管内視鏡検査は屈氏帯以下60～100cmに達し、先端直径約5mmの探針型経管内視鏡は全長256cmで、空腸に挿入後、腸の蠕動を利用して遠端の回腸にゆっくりと挿入し、結腸に至ることもあります。操作は6～8時間かかり、通常50％～70％の小腸粘膜が見られ、直視下での生検が可能で、小腸の病変の診断レベルを向上させ、盲目的な吸引生検術に取って代わりました。結腸鏡は時には回盲嚢を通じて、回腸末端の病変を観察することができます。

　　正常な小腸粘膜の外観は十二指腸粘膜に似ており、上段の空腸粘膜は環状皺があり、粘膜表面は繊毛状です。下段の回腸末端には皺が減り、ほぼ消えます。繊毛は短くて鈍く、小腸の吸収が悪い場合、粘膜の基本特性は繊毛が短くなり、太くなり、倒れて剥がれるなどの萎縮現象が見られます。

　　さらに、アルコール溶解性グルテンタンパク質抗体、筋内膜タンパク質および網状タンパク質のIgA抗体の検査は、この病気の診断に役立ちます。

　　1、食事療法では、大麦、小麦、オートミール、エンマキなど、さまざまな麦類を含む麦蛋白を含む食事を避けることが最も重要です。小麦粉からグルテンを取り除くと、残りの淀粉は「毒性」がなく、患者は食用できます。トウモロコシ、米、キヌア、豆類、芋、イモなどは食用できます。果物、肉、ミルクは制限ありません。食事療法により、通常3～6週間で症状が明らかに改善し、下痢が減り体重が増加します。食事療法は0.5～1年間続き、治療が効果がない場合や治療を受けない場合、がん、神経系合併症、空腸回腸潰瘍などの原因で死亡することがよくあります。

　　2、対症療法および支持療法は、ビタミンA、B群、C、D、Kおよび葉酸を補完します。水分と電解質のバランスを正す必要がある場合、人間の白蛋白または輸血を行うことができます。

　　診断が確定した後、原因に対応する総合代替療法を施し、食事療法が最も重要です。

　　1、食事療法では、麦蛋白を含む食事（麦類など）を避けることが最も重要です。小麦粉からグルテンを取り除くと、残りの淀粉は食用できます。原則的に、高タンパク質、高カロリー、低脂肪、刺激が少なく消化しやすい食事を中心とします。

　　2、対症療法および支持療法は、ビタミンA、B群、C、D、Kおよび葉酸を補完します。水分と電解質のバランスを正す必要がある場合、人間の白蛋白または輸血を行うことができます。

　　3、重症の副腎皮質ステロイド症例では、ACTHを静脈点滴することができます。または、強力モンや強力モンドロンを経口投与することもできます。時には小腸の吸収機能を改善し、症状を緩和することができますが、薬を中止すると再発が多く、長期的な使用では水とナトリウムの溜まり、低カリウム症や骨粗鬆症が悪化します。