メッケル憩室

　　一、発病原因

　　胚胎の早期に、正常な胚胎発育の第2週に卵黄嚢の頂部内胚層細胞群が胚体に巻き込まれ、原始消化管を構成します。頭端を前腸、尾端を後腸、中間の部分を中腸と呼びます。中腸は卵黄嚢と通じ、その連結中間に交通管道があり、卵黄管または胎児腸管と呼ばれます。胚胎の正常な発育状況では、第6～8週に卵黄管が自発的に閉塞し、繊維化し、その後次第に萎縮し、中腸と臍を結ぶ繊維索帯となり、次第に臍端から吸収退化し、最終的には完全に消失します。卵黄管の吸収退化過程で障害が発生すると、卵黄管の吸収退化不全や退化しない場合があり、様々な型の卵黄管残留異常が発生します。例えば、臍瘻、臍嚢、臍肉、卵黄管嚢腫、回腸遠端憩室などがあります。卵黄管の臍端が吸収退化し、腸端の卵黄管残留が閉じ込められていない場合、メッケル憩室が形成されます。

　　二、発病機構

　　メッケル憩室はほとんどが回盲部から10～100cmの末端系膜縁の対側の回腸壁に位置し、約5％の症例では腸管の系膜側に開口しています。卵黄管の退化過程で障害を受けた部位や程度が異なるため、憩室の形態や病理学的な変化も異なります。

　　1、卵黄管の発達異常の表現形式

　　（1）憩室の盲端が腸壁および子宮に接続していない場合、憩室が腹腔内に遊離しており、長さが2cmから5cmで、円錐形、管状円筒形、球形を呈しています。腸系膜の対側縁には自身の被膜組織または血管憩室被膜帯組織が存在する可能性もあります。

　　（2）憩室卵黄管が完全に閉じられていない場合、子宮端が開いており、一端が腸管の細い管に通じ、少量の腸液がしばしば漏れます。これを卵黄管瘻または子宮瘻と呼びます。少数の管が比較的太い場合、糞便のような物質が子宮部から流出し、子宮周囲の皮膚を刺激して潰瘍を引き起こすことがあります。

　　（3）卵黄管の子宮端が完全に吸収されて退化していない場合、憩室と子宮部に残存する索が結びついています。これを子宮卵黄管憩室および子宮嚢と呼びます。

　　（4）卵黄管が完全に閉塞している場合でも、子宮部に少しばかりの粘膜組織が残り、赤い腫瘍のようなものが形成され、粘液のような少量の分泌物がしばしば流れます。これを子宮茸または子宮息肉と呼びます。

　　（5）卵黄管嚢腫：卵黄管の両端が退化して閉塞し、管の中間が膨張して粘膜分泌物が嚢を形成する場合、卵黄管嚢腫と呼びます。

　　2、病理解剖と組織学的に憩室は時には独立した被膜を持ち、憩室と回腸被膜間で血管憩室被膜帯が形成されます。この被膜帯は時には弦状に結合されています。臨床的にこれは腸閉塞の合併症の原因の一つとなります。

　　憩室の組織学的構造は末端回腸と同じで、粘膜層、粘膜下層、筋層、被膜層で構成されています。憩室の開口直径は通常回腸より小さいです。憩室壁内には迷走する組織が常在しており、主に胃粘膜の迷走が多いです。次に膵臓組織、十二指腸及び大腸粘膜組織が続きます。迷走する粘膜組織は憩室内壁に異なる分布をしており、胃粘膜組織の分布が広がり、時には憩室内壁の大部分を占めることがあります。また、散在した島状分布や節段性分布を呈することもあります。膵臓組織の場合、憩室の先端に多くあり、肉眼で被膜下が黄色白色の銅錠状に分布し、触診では堅性を感じることがあります。

　　憩室内壁に迷走する組織の存在は、メーカル憩室の合併症のもう一つの主要な原因です。迷走する胃粘膜組織は、憩室の潰瘍、潰瘍、出血、穿孔を引き起こすことがあります。合併症のあるメーカル憩室では、異所性胃粘膜組織が28％～61％を占めます。Morrisが報告した208例のメーカル憩室では、異所性胃粘膜組織が65例（28.5％）ありました。湖南医科大学（1997）が報告した72例のメーカル憩室では、異所性組織が47例（65.3％）ありました。そのうち、異所性胃粘膜組織が36例、異所性膵臓組織が11例でした。

　　さまざまな型の憩室の形態、部位及び病理学的変化の違いにより、臨床的に異なる複雑な外科的な急腹症が現れることがあります。以下にまとめます：

　　1、腸閉塞：憩室の血管被膜帯または憩室炎症病变部が腹腔内の組織器官と粘连して固定されている場合、小腸機能障害の状況下では、一連の病理変化を引き起こし、さまざまな形式の小腸の機械性腸閉塞が発生することがあります。

　　（1）腸扭转：卵黄管の残存索がお腹の中心に固定され、憩室が中心として腸扭转が発生します。

　　（2）憩室扭转：倒梨形の憩室が多く、憩室の頸部を中心に回転し、回腸の連続的な通過性に影響を与えます。

　　（3）粘连性腸閉塞：憩室と周囲の腸管や系膜が粘着することで、小腸の粘连性閉塞を引き起こすことがあります。

　　（4）内疝：憩室の系膜索が腸管や系膜に粘着し、一部の腸管が系膜索の間に疝出し、内疝が形成されます。これは通常絞窄性腸閉塞を引き起こします。

　　（5）腸套疊：憩室内翻により腸腔の通過が妨げられ、腸蠕動の進行に伴い腸套疊が形成されます。

　　（6）憩室疝：憩室が内環口を通じて腹股沟管内に入り、特別なタイプの腹股沟疝として憩室疝（リッター疝）を構成します。これは閉塞性疝や絞窄性疝に進行することがあります。

　　（7）憩室脱垂：憩室管が広い場合、その遠近端の小腸が憩室を通じてお腹の中央から腸閉塞に脱出することができます。

　　2、憩室潰瘍性出血：憩室壁内の迷生胃粘膜組織は胃酸や胃消化酵素を分泌し、迷生膵臓組織の外分泌も消化酵素の作用があります。これらの消化酵素は憩室内壁粘膜や粘膜下組織に連続的に作用し、消化性潰瘍を引き起こします。潰瘍は次第に拡大し、深部に進行し、憩室壁が壊損し、血管を侵蝕して出血を引き起こします。この出血は临床上は無痛性の下消化道大出血として表現されます。

　　3、憩室穿孔腹膜炎：この状況は、憩室内壁の迷生胃粘膜や膵臓組織が消化酵素を分泌し、憩室組織に作用することからもたらされます。さらに憩室壁全体に侵蝕を進め、憩室穿孔を引き起こし、腸液が腹腔に流入し腹膜炎の変化が生じます。

　　4、憩室炎：憩室内の異物や寄生虫などが炎症や粘膜の腫脹、充血を引き起こし、憩室腔が狭くなることで憩室内容物の排出に影響を与えます。文献では憩室腔に硬質の果皮、銅貨、壊死したアスカリスなどが報告されており、憩室炎の発生を引き起こします。憩室炎の上に炎症がさらに進行すると、憩室穿孔や腹膜炎に至ることもあります。

　　メーカー憩室が合併症を起こすと、さまざまな急腹症の症状が現れることがあります。その合併症は以下の通りです：

　　1、腸閉塞

　　メーカー憩室の合併症は低位小腸閉塞がよく見られ、中国での報告では閉塞が合併症の40％～64％を占めています。Ninov（1990）は64例の報告で、閉塞が65％を占めていました。Frankは34例の手術例で、閉塞が35％を占めていました。

　　腸套疊：メーカー憩室による腸閉塞は比較的よく見られるタイプであり、憩室は通常末端回腸に位置しており、錐形で底が広い場合、腸機能障害による蠕動が強化されると、憩室の先端が回腸腔内に巻き込まれ、腸套疊の始まりとなります。憩室が腸腔内に翻入することで腸管の通過が妨げられ、腸蠕動機能が強化され、近端の憩室が遠端の腸腔内に巻き込まれることで回腸型腸套疊が形成されます。套入された腸管がさらに進行し、回盲嚢を通じて結腸に進入すると、回結型腸套疊が形成されます。時には憩室が回腸に翻入せず、腸管とともに遠端の回腸に巻き込まれて腸套疊が形成されます。

　　メーカル憩室と腸套叠は幼児期以降に多く見られ、典型的な症状は頻発性の腹痛（頻発性の泣き声）、嘔吐、ジャム状の血便で、腹部の詳細な触診では套叠部位の腊肠状の腫塊が触れることが多く、直肠指诊では直腸内の状況を判定するのが難しいです。

　　2、憩室炎

　　一般的に、メーカル憩室の底部の開口は回腸に広がり、分泌物が簡単に回腸に流入し、憩室内に溜まることがありません。しかし、憩室の解剖学的形態が指状や葫芦状で、開口部が狭い場合や憩室の頸部に狭窄がある場合、または異物や腸内寄生虫などの原因で、急性盲腸炎の症状が似ていることがあります。多くの場合、急性盲腸炎の剖腹手術を受け、Frankが報告した8例の憩室炎は手術前に急性盲腸炎と誤診されました。临床上、憩室の合併症による手術切除の憩室の病理学的結果は、憩室炎症の変化があり、馬勇らは梅克尔憩室炎がそのさまざまな合併症の基礎病変であると考え、韓茂棠（1984）が報告した50例の手術合併症のうち、憩室炎が17例あり、憩室炎の発症率も高いことを示しています。

　　憩室炎は临床上、大きい子供に多く見られ、急性、亜急性の発作が多く、右下腹部の痛み、嘔吐、低熱が多く、腹部の右下腹部近くの臍部に圧痛があり、白血球が増加します。したがって、临床上は急性盲腸炎と誤診され、手術を受けます。術中に盲腸が正常であり、临床上の徴候が重い場合、回腸末端および回盲部を検査する必要があります。これにより、この病気を遗漏し、憩室の壊死や穿孔などの重い後果に発展することを避けます。

　　3、メーカル憩室と尿管瘻

　　この病気は先天性の卵黄管が閉じていないことと、臍部が開いていることによるもので、临床上は慢性の変化過程があり、臍孔部には黄色で臭いのある腸液が少量溢れ出し、時にはガスが排出されます。この病気は、憩室とともに瘻管を切除する必要があり、手術前に尿管と区別する必要があります：適切な尿管を瘻孔から挿入し、76％の泛影葡胺液を注入してX線造影検査を行い、診断を明確にします；または膀胱にメチル藍液を注入し、臍部にメチル藍液が溢れるかどうかを観察します。

　　4、メーカル憩室内の異物嵌入口

　　Velanovichは、9歳の男の子が硬貨を誤飲し、右下腹部の痛みで診察を受け、検査で消化管の異物である硬貨が見つかり、2日間位置が変わらないため手術を受け、手術中に硬貨が憩室内に嵌っていることが確認されました。同様に、硬い果皮などを食い込んだ場合も、憩室内に嵌りやすく、排出しにくくなり、症状が現れることがあります。

　　5、憩室の悪性変

　　中国ではまだ小児のメーカル憩室の悪性変報告はありません。Moscsが収集した文献1605例のメーカル憩室の合併症のうち、憩室腫瘍が52例（3.2％）あり、その腫瘍の性質や程度が異なるため、症状も異なり、腹痛、血便、腸閉塞の症状が現れることがあります。

　　1、良い生活習慣を身につけ、煙草を吸わないようにし、飲酒を制限する。煙草を吸うと、世界保健機関は予言しているが、もし誰も煙草を吸わないようになったら、5年後には世界の癌は3分の1減少するとされています；次に、飲酒を過度にしないこと。煙と酒は非常に酸の強い酸質であり、長期間煙草と酒を飲む人は、酸性体質になりやすくなります。

　　2、塩分や辛いものを過剰に摂取しないでください。過熱や過冷、過期または変質した食品は食べないでください。年老いた体弱者や特定の遺伝的疾患の遺伝因子を持つ人々は、防がん食品やアルカリ性食品を適宜摂取し、良い精神状態を維持してください。

　　1、小腸バリウム双重造影

　　小腸のバリウム灌腸は、異なる時間に透視を通じて小腸の位置、形状、蠕動を観察し、小腸の充填や拡張が影響を与えることがありますが、遠端の小腸は消化液の干渉やバリウムの水分の吸収により、病変部位の表示が難しくなり、漏診が多く見られます。したがって、小腸のバリウム灌腸双重X線検査法は、小腸の形状や病変をよく表示することができます。マッケル憩室の小腸挿管双対比検査のX線画像の特徴は、回腸の遠端が腸腔外に突出し、腸管の長軸と垂直な袋状構造がT徴候と呼ばれます。憩室と回腸の境界は狭い頸部徴候または三角形的な粘膜領域を呈し、憩室内には時折特大の皺が見られ、胃粘膜の形態に似ています。李瑞生（1992）は、この検査方法が最も効果的なX線検査方法であると報告しました。

　　2、99mTc核素スキャン

　　Jewett（1970）は、梅克尔憩室の診断に99mTcを使用した腹部の放射性核素スキャンを行いました。99mTcは胃粘膜の壁細胞に対して特異的な親和力を持ち、胃粘膜によって取り込まれ、利用および分泌されて放射性濃集領域が形成されます。また、憩室の壁内には常に胃粘膜組織が存在し、分泌機能を持っているため、99mTc核素スキャンでは右下腹部またはお腹の中央部に放射性物質が密集している領域が見られ、これにより診断が明確に行われ、病変部位と範囲が判定できますが、偽陽性要因や他の病変の排除が必要です。

　　3、B超検査

　　憩室の存在を探知することは難しいですが、炎症や狭窄による近端の腸曲の拡張や腫瘤、憩室内に異物が入っている場合、画像学的な形態学的な判断ができます。例えば、憩室領域の腸壁の浮腫、粘膜の粗大で乱雑、腸曲が固まって一団になっている、狭窄近端の腸管の拡張と逆蠕動、および憩室内の異物の強い回声領域などが、診断や鑑別診断に有利です。

　　4、血管造影

　　マッケル憩室の出血症例でも選択的な大腸系膜上動脈血管造影が可能であり、憩室の存在部位と形状が可視化されます。進行性の出血が見られ、1分間に0.5mlを超える場合、内腔の壁内出血点や斑状の影がよく見られます。出血量が少ない場合、造影剤が憩室内に雲霧状の影として蓄積されます。Kusumotoは血管造影が憩室と出血の発見に対して高い診断価値を持つと考え、他の著者も血管造影の報告で、確診率が59％とされています。血管造影は侵襲性の検査方法ですが、現在の血管穿刺技術では侵襲性が小さく、安全で信頼性が高いので、多くの学者がこれはこの病気に対する価値のある診断方法であると考えています。

　　5、腹腔镜检查

　　可直视到憩室的病变，并可在直视下经腹腔镜切除憩室。

　　饮食要注意清淡。手术后前几天根据个人状况調節飲食，以流質和半流質食物為主，多吃富含高蛋白的食物有利伤口的恢复。補充多種維生素，多吃新鮮蔬菜和水果。可多吃各種瘦肉、牛奶、蛋類等富含蛋白質的食物。避免過於油膩，不應該選擇的食物：腐乳、葱、辣椒、韭菜等食物不利于伤口癒合，因為它們容易引發感染。

　　一、治疗

　　小儿梅克尔憩室多因肠梗阻、溃疡出血、穿孔等并发症而就诊。一旦明确诊断，即应外科手术治疗，而且绝大多数是在急症情况下手术。但术前明确梅克尔憩室诊断者甚少，因此手术常常带有剖腹探查性质。

　　1、术前准备：梅克尔憩室并发症是小儿外科较常见急腹症病因之一。患儿大多有严重水、电解质及酸碱平衡失调，同时有炎症病灶的存在。病儿全身状态差，因此必须认真做好术前准备，对完全机械性肠梗阻或腹膜炎的病例，力争在入院后2～4h行急症手术。

　　（1）憩室并发肠梗阻：可表现为各种类型的肠梗阻，且易出现肠管梗死坏死的绞窄性肠梗阻。大多病儿有脱水、酸中毒表现，故术前给补液、纠酸，对有贫血、血压偏低者，术前可按10～20ml/kg体重输液，补充血容量。同时术前安置胃肠减压管，静脉滴注抗生素。

　　（2）憩室并发大出血：首先要控制憩室潰瘍的進行性出血。臨床上要注意監護，觀察生命徵兆。使用止血藥物，輸血及血液代用品，以補充血容量，預防和矯治失血性休克。待一般狀況有所改善，血紅蛋白在80g/L以上，血壓正常穩定後，行急症手術治療。對於明確診斷而臨床上又難以矯治的進行性出血，可考慮在積極抗休克同時進行手術，切除病灶，消除出血。

　　（3）憩室炎及穿孔腹膜炎：重症感染患者病情通常较为严重，甚至出现中毒性休克，术前应给予广範囲抗生物質及甲硝唑静脈点滴。補液，調整電解質平衡及酸中毒，輸血。若有高熱，應予物理降溫，使體溫控制在38.0℃以下；若有呼吸急促，給予吸氧。術前準備力争在入院4時間内完成，然後進行手術。

　　2、手術の原則：憩室に外科的急性腹症が伴う場合、憩室を切除し、塞栓を解除し、炎症や出血の病巣を除去する必要があります。

　　（1）以下の状況がある場合、病変憩室を切除し、回腸部切除一期吻合術を行う必要があります：①憩室の底部の病変が回腸に及ぶ場合（局部的な回腸肥厚、瘢痕狭窄、回腸に迷生組織が存在する場合を含む）；②憩室の底部に穿孔が発生し、回腸の壁に明らかな炎症浸潤や腫脹がある場合；③憩室および対応する回腸部に血流障害、梗塞性壊死または出血がある場合；④憩室が原因で腸套叠や腸扭转が発生し、回復後も腸壊死の変化は見られないが、局部的な腸管に明らかな血流不足や圧迫性損傷がある場合、その腸段を残すと腸穿孔や壊死の疑いがある場合；⑤憩室の底部の開口が腸腔よりも大きい場合。

　　（2）症状のある憩室と脐腸瘻：憩室切除と瘻剔除術を行います。

　　（3）他の原因による剖腹手術で憩室が見つかった場合：病変や症状がなくても、憩室を切除し、後の問題を防ぐために必要です。

　　（4）各種憩室合併症の手術：条件が許可され、子供が耐えられる場合、回盲部に明らかな炎症や腫脹、粘着がなく、阑尾切除が可能です。

　　3、手術方法：マッケル憩室は完全に切除する必要があります。それを残すと、残留病変や異位迷生組織が再発し、合併症を引き起こす可能性があります。

　　憩室切除の方法の種類：

　　（1）憩室単独切除術：憩室が指状で、盲腸や柄のあるポリープに似ている場合、この型の憩室を切除するためには盲腸を切除する方法を使用することができます。その後、残端を荷包縫合して埋め込みます。しかし、回腸に縫合して埋め込む場合には2つの欠点があります。一つは、憩室の底部の一部の組織が残るため、迷生組織が残留し、潰瘍出血の合併症を引き起こす可能性があります。もう一つは、縫合後、回腸の管腔が狭くなる可能性があり、将来的に腸套叠の原因になることもあります。したがって、現在多くの学者はこの方法を推奨しません。

　　（2）憩室斜行切除吻合術：憩室の底部が広く、病変が憩室自体に限定されている場合に適用されます。憩室の底部に斜行に肠クリップで挟み、クリップの端に近づいて憩室を切除します。断面は3％の碘酊または苯酚（石炭酸）で消毒し、全層の縫合を行い、その後筋膜層を埋め込みます。この方法は簡単で実行しやすく、この病気に対してよく用いられる方法です（図3）。

　　（3）憩室楔形切除術：憩室の両端にそれぞれの回腸を肠クリップで挟み、クリップの先端を縁に置き、柄を対側の縁にV字に置いて、憩室の底部および近傍の小腸の一部の腸壁を完全に切除します。これにより憩室の異位組織が残留し、後で潰瘍出血や穿孔を再発させることを防ぎます。断面を合わせて全層の縫合を行い、その後筋膜層を埋め込みます。この手術方法は多くの学者によって推奨されています。

　　（4）腹腔鏡下切除術：腹腔鏡検査の際に単純なマッケル憩室が見つかった場合、条件が整って医師の技術が熟練している場合、この手術を行うことができます。

　　（5）憩室、腸切除術：憩室の合併症が近隣の腸管に波及し、粘连性腸管壊死、重度の炎症浮腫、異所性胃粘膜による憩室出血が回腸段にまで波及した場合、果断に憩室腸切除術、一期腸端端吻合術を行う必要があります。

　　4、手術の合併症及びその処理

　　（1）憩室残株症候群：憩室が完全に切除されず、残存部分の憩室基底部組織が形成され、術後憩室残株症候群が発生します。症状は局部的な不快や痛みです。また、憩室の一部が胃粘膜に迷生し、術後憩室残株や潰瘍症状が再発した場合、再び根治手術が必要です。

　　（2）吻合部の腸腔狭窄：斜行または楔形切除が厳しく行われず、腸道の通過性を確保しなかったために、吻合部の腸腔が狭窄になり、腸内容物の通過に影響を与えます。軽い場合には保守療法が適用され、腸梗塞の症状が重い場合には狭窄部切除、両端腸吻合術が行われます。

　　（3）吻合技術の誤り：切除された憩室が「縦断横縫」の原則に従わず吻合され、腸腔が狭くなったり、腸壁の両層の縫合が全層結節縫合で組織が多すぎたり、筋膜層が深く埋め込まれたりして、腸腔に突出する組織が多くなり、腸管の通過を妨げる可能性があります。

　　（4）吻合口漏：術者が手術原則を正しく掌握していない場合、重篤な感染、組織浮腫、血行不良のある憩室の基底部や腸管の切除吻合を行うと、吻合口漏が発生し、重篤な結果につながる可能性があります。したがって、術中に腸管の病理学的変化や生機状態を正確に判定し、病変が重症な腸管から遠く離れた場所で腸切除吻合術を行う必要があります。

　　（5）腹腔内残余感染：手術中に腸内容物が腹腔に汚染されたり、憩室穿孔が発生したり、腹腔内の膿がきれいに洗われず、術後腹腔内に炎症が残ったり（間膈下感染、骨盤膿瘍などが原因です）。腹腔を完全に温められた塩水と抗生物質で洗浄する必要があります。疑問がある場合は、腹腔引流を設置することができます。

　　（6）結腸梗塞：手術操作が荒く、広範囲の腸管を引き延ばすことで腸管の粘液膜が充血し、損傷したり、腹腔を閉じる前に腸管の方向がよく整わなかったために、術後腸管が歪み、曲がり、梗塞が発生した場合、粘连性腸梗塞の方法で解決する必要があります。

　　二、予後

　　合併症がある場合、予後が悪く、特に幼児や小児に多く見られます。手術をすぐに行う必要があり、死亡率は10％～15％です。近年、1％～2％に低下しています。