bệnh ruột tăng áp lực tĩnh mạch

　　1. Nguyên nhân

　　Nguyên nhân phổ biến của PHC là sự hiện diện của bệnh原发性 disease liên quan, như viêm gan, xơ gan, viêm gan sán lá, tăng áp lực tĩnh mạch gan nguyên phát, tắc mạch tĩnh mạch gan, v.v., dựa trên đó là tăng áp lực tĩnh mạch gan dài hạn (PHT) mà gây tổn thương màng niêm mạc ruột.

　　2. Mechanism

　　1PHC là một bệnh lý thứ phát sau tăng áp lực tĩnh mạch gan, đặc trưng bởi sự giãn ra của động mạch ruột.

　　mechanism với bệnh viêm loét dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch gan (PHG) và liên quan đến tuần hoàn高 động lực của tĩnh mạch gan. Các nghiên cứu của Yamamoto và các đồng nghiệp về áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) phản ánh áp lực tĩnh mạch gan, phát hiện ra rằng bệnh nhân xơ gan có PHC cao hơn so với những người không có PHC. Bệnh tăng áp lực tĩnh mạch gan không chỉ tăng lưu lượng máu của dạ dày mà còn1đôi lần, lưu lượng máu của thực quản, ruột non và ruột kết cũng tăng lên40％～60％. Nghiên cứu bằng phương pháp Doppler laser phát hiện ra rằng ngoài ruột thừa ra, từ trực tràng đến ruột kết trên, lưu lượng máu màng niêm mạc có sự hiện diện của PHC rõ ràng hơn so với những người không có PHC, và sự thay đổi của lưu lượng máu màng niêm mạc theo thứ tự là những người có PHC nặng, những người có PHC nhẹ và những người không có PHC. Tezuka và các đồng nghiệp sử dụng phương pháp phản xạ tia光谱 của cơ quan để đo lưu lượng máu màng niêm mạc trực tràng ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch gan do xơ gan, phát hiện ra rằng lưu lượng máu màng niêm mạc tăng lên. Điều này cho thấy rằng sự tuần hoàn高 động lực phổ biến ở tăng áp lực tĩnh mạch gan tham gia vào sự phát triển của PHC. Có báo cáo rằng độ rộng của tĩnh mạch gan trong có mối quan hệ tỷ lệ thuận với sự hình thành dị dạng tĩnh mạch ruột kết, những người có lịch sử xuất huyết có tổn thương màng niêm mạc ruột kết rõ ràng hơn. Ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch gan mãn tính, các động mạch nhỏ ở màng niêm mạc và dưới màng niêm mạc của ruột kết giãn ra, lưu lượng máu của ruột kết tăng lên, gọi là “nhiều máu nội tạng (splanchnic hyperemia)”, làm tăng lưu lượng máu vào tĩnh mạch gan, là một trong những cơ chế duy trì áp lực tĩnh mạch gan cao mãn tính.

　　Quan sát một số chất giãn mạch trong cơ thể bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch gan như nitric oxide, glucagon, prostaglandin,肽 hoạt tính đường ruột,肽 liên quan đến calcitonin, adenosine và carbon monoxide tăng lên, có thể liên quan đến sự tăng lên của sự tổng hợp, giảm sự tiêu hủy và liên quan đến...-Các yếu tố như thể分流 liên quan. Ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch gan, phản ứng của động mạch ngoại vi với chất co mạch giảm xuống, biết rằng trong tăng áp lực tĩnh mạch gan, chất co mạch như norepinephrine cao hơn bình thường. Nhưng mạch máu nội tạng lại biểu hiện chủ yếu bằng sự giãn ra,呈现高 động lực tuần hoàn. Điều này liên quan đến sự tăng lên của chất giãn mạch nội sinh, dẫn đến sự giãn ra của động mạch ngoại vi, sau đó xuất hiện tuần hoàn高 động lực.

　　诸多介质中一氧化氮被认为是引起肝硬化患者血管扩张、高动力循环及PHC的关键介质。一氧化氮是一种抑制性神经递质，通过介导黏膜血管主动扩张以及黏膜微循环障碍参与PHC的发病过程。实验观察门静脉高压时胃肠道一氧化氮合酶水平增加，一氧化氮作用于血管平滑肌，使血管扩张。一氧化氮还有抑制胃肠平滑肌作用，引起阻性充血、肠道运动功能紊乱，都参与PHC的发生。另外，胰高糖素对引起门静脉高压肠高动力循环也起重要作用，胰高糖素可使肠道血管扩张，并使肠道血管对去甲肾上腺素、血管升压素的缩血管作用的反应性下降。以上最终导致内脏淤血，血管扩张，血管通透性增加，血浆外渗，胃肠黏膜下广泛水肿，血管扭曲扩张，肝功能障碍和肝内外门-体分流。

　　2、肠黏膜及黏膜下血管扩张和黏膜固有层水肿增厚为PHC特征性组织学表现

　　光镜下可见结肠黏膜水肿、淤血、大量毛细血管扩张，并偶见动-静脉短路，可伴有黏膜组织轻微炎症，少数肠黏膜固有层淋巴细胞轻度增生，黏膜固有层可见轻度淋巴细胞和浆细胞浸润；黏膜上皮细胞脱落坏死，形成糜烂而致出血；部分病例黏膜下层或肌间神经丛可见水肿及神经细胞变性。电镜下可见毛细血管内皮和黏膜上皮细胞超微结构改变。

　　主要为结直肠出血。肠黏膜血管扩张、蜘蛛痣样改变和静脉曲张等。其发病机制尚不清楚，多认为与门脉高压所致肠道血流动力学改变密切相关。另外，内毒素血症、NO、前列腺素等亦可参与其发生。从胃到肛门整个消化道黏膜的毛细血管床几乎都是扩张的，毛细血管的直径和横截面积增大。除黏膜下血管改变外，肠道其他病变缺乏特征性，包括肠黏膜萎缩、轻度炎症、溃疡、黏膜点状红色征等。

　　Ngoài các biểu hiện lâm sàng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan nguyên phát, cho đến nay còn rất ít báo cáo nghiên cứu chi tiết về lịch sử tự nhiên của PHC. PHC chủ yếu biểu hiện bằng xuất huyết trực tràng và ruột kết, xuất huyết chủ yếu từ các tĩnh mạch dưới niêm mạc, áp lực tĩnh mạch cửa tăng đột ngột, sự ma sát của phân trong ruột, niêm mạc bề mặt bị hư hỏng hoặc loét, khả năng chịu lực và khả năng sửa chữa của niêm mạc giảm xuống, rối loạn cơ chế đông máu, giảm chất lượng hoặc số lượng bạch cầu, và các yếu tố khác đều là nguyên nhân gây xuất huyết. Các vị trí trực tràng và ruột kết đều có báo cáo xuất huyết tĩnh mạch, trong đó tĩnh mạch trực tràng có tần suất xuất hiện cao nhất, nhưng thấp hơn nhiều so với tần suất xuất huyết tĩnh mạch thực quản và dạ dày, lượng máu chảy cũng ít, và nhẹ và tự giới hạn, rất ít người cần nhập viện hoặc truyền máu. Những người có phân có máu kèm theo tăng áp lực tĩnh mạch cửa nên suy nghĩ đến tĩnh mạch trực tràng phình, và cần phân biệt với xuất huyết từ khối u trực tràng, vì xuất huyết hoạt động do扩张 của tĩnh mạch ruột kết ít gặp hơn so với PHC.

　　Đối với nguyên nhân gây bệnh, điều trị nguyên bệnh một cách tích cực và hiệu quả, tránh xuất hiện PHT. Tránh ăn các thực phẩm kích thích, thuốc lá, rượu, đồ cay, ngọt, chua; cố gắng ăn ít các thực phẩm béo, ngậy. Một số thuốc cảm (như các loại thuốc chống viêm không Steroid như aspirin) cần hết sức cẩn thận, khi dùng thuốc cảm cần thận trọng, cố gắng không ăn. Bởi vì các loại thuốc này có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh.

　　1、Rối loạn hệ thống đông máu:Giảm chất lượng hoặc số lượng tiểu cầu.

　　2、Chảy máu mạn tính lâu dài:Có thể xuất hiện giảm hồng cầu và hemoglobin.

　　3、Tiền máu phân dương

　　4、Kiểm tra nội soi ruột của PHC bằng nội soi có các biểu hiện sau:

　　（1）Giãn mạch (vasularectasias, VE): Là thay đổi đặc trưng của PHC, biểu hiện dưới dạng mạch máu niêm mạc ruột hình spider,线圈, mảng đỏ nổi hoặc phẳng, tỷ lệ xuất hiện là28.6% ~93%, sinh thiết niêm mạc PHC có thể thấy mạch máu nhỏ giãn, niêm mạc teo.

　　（2）Tĩnh mạch giãn: Tĩnh mạch niêm mạc trực tràng và đại tràng có thể thấy tĩnh mạch giãn to và uốn vặn, những người bị nặng có thể giãn thành hình trứng, tỷ lệ xuất hiện là16% ~45.7% trong một số trường hợp đặc biệt, các tĩnh mạch giãn trực tràng mở rộng quá mức có thể bị nhầm chẩn đoán là u ác tính trực tràng, lấy sinh thiết có thể gây ra chảy máu nặng.

　　（3）Các yếu tố khác: Các mạch máu niêm mạc ruột còn có thể thấy hình dạng cong, đầu tròn, uốn lượn như rắn nhiều hình dạng không đều và xuất hiện điểm đỏ hoặc mảng đỏ dưới niêm mạc, nhiều PHC có phù niêm mạc ruột, các nhà nghiên cứu phân loại PHC thành hai loại là nặng và nhẹ, loại nặng: VE số≥5trong số đó, bệnh lý ở phần ruột kết từ trực tràng ảnh hưởng đến phân biệt vị trí ruột.3trong số đó, các bệnh lý mạch máu ở nhiều lĩnh vực không đều và tĩnh mạch uốn vặn, xuất hiện điểm đỏ hoặc mảng đỏ trên niêm mạc, mức độ nhẹ: VE số4trong số đó, các bệnh lý mạch máu khác phân tán, kết quả đo áp lực dòng máu qua tĩnh mạch gan (HVPG)重度明显高于轻度.

　　5、Siêu âm nội soi:Siêu âm nội soi (endoscopic ultrasonography, EUS) thường được chèn qua hậu môn, cũng có thể chèn qua âm đạo để kiểm tra tĩnh mạch giãn tĩnh mạch trực tràng và xung quanh trực tràng, trên hình ảnh siêu âm, tĩnh mạch giãn thể hiện dưới dạng vùng tối không có phản xạ, tỷ lệ phát hiện tĩnh mạch giãn trực tràng cao hơn nội soi.

　　Bệnh ruột mạch chủ tăng áp nên ăn gì để tốt cho sức khỏe:

　　Về dinh dưỡng, nên ăn các thực phẩm giàu protein như thịt nạc, thịt bò, nấm, đại táo, hạt sesame. Ngoài ra, các thực phẩm phòng ngừa và điều trị chứng hư còn có mộc nhĩ, yến mạch, rau mùi, rau mồng tơi, dưa chuột, hạt sen, ngao, sen, húng quế, long nhãn, gà, thịt dê, lê, quả sơn tra v.v.

　　一、Chữa trị

　　1、Hướng dẫn cuộc sống

　　（1）Dinh dưỡng: Nên ăn uống các thực phẩm giàu vitamin, ít xơ, ít chất xơ, đảm bảo lượng protein chất lượng cao nhất định.50～100g/d。

　　（2）Ngừng uống rượu: Rượu có thể扩张 mạch máu ruột, tăng lưu lượng máu và áp lực tĩnh mạch cửa, và có thể gây tổn thương niêm mạc dạ dày và ruột, là một nguyên nhân quan trọng gây xuất huyết đường tiêu hóa, vì vậy cần phải kiêng rượu chặt chẽ.

　　2）Phòng ngừa xuất huyết đường tiêu hóa:

　　（1、Phòng ngừa xuất huyết đường tiêu hóa lại:2Ngăn chặn sự co thắt của mạch máu, giảm lưu lượng máu qua ruột, giảm áp lực tĩnh mạch cửa, giảm充血 của màng niêm mạc ruột, cải thiện tuần hoàn微 mạch ruột trong thời gian PHC, cách sử dụng giống như PHG. Ngoài ra còn có các thuốc ức chế kênh calci như nifedipin (nifedipine), verapamil (isoptin) và các loại thuốc nitroglycerin, có thể được sử dụng cùng với propranolol để tăng cường hiệu quả.

　　（2）Chữa trị chảy máu: Phương pháp điều trị tương tự như đối với việc chữa trị xuất huyết từ tĩnh mạch phì đại dưới dạ dày và thực quản. Thường sử dụng terlipressin, somatostatin hoặc các chất tương tự octreotide để止血.

　　3、Chữa trị:

　　（1）Xuất huyết từ các tĩnh mạch trực tràng và đại tràng: Có thể điều trị bằng chất硬化 hoặc kết扎 để止血.

　　（2）Chữa trị sự扩张 của mạch máu: Các báo cáo trong tài liệu cho thấy phương pháp凝固 bằng探头 nhiệt và điều trị bằng ánh sáng laser có hiệu quả trong việc loại bỏ VE, ngoài ra, phương pháp凝固 plasma argon cũng hiệu quả, APC là1Một phương pháp凝固 không tiếp xúc mới, năng lượng được truyền qua khí argon ion hóa đến màng niêm mạc ruột, làm cứng các mạch máu扩张.

　　4、Can thiệp:Thủ thuật phân lưu nội tạng qua tĩnh mạch cổ trong gan (TIPS) là một phương pháp can thiệp xạ hình để điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do có thể giảm đáng kể áp lực tĩnh mạch cửa, đã trở thành phương pháp điều trị các biến chứng liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trong những năm gần đây, đã có nhiều báo cáo về việc áp dụng TIPS để điều trị PHC và làm giảm sự扩张 của mạch máu.

　　5、Phẫu thuật ngoại khoa:Đối với việc xuất huyết đường tiêu hóa do PHC-Báo cáo về thể分流术较少， vì PHC không nguy hiểm bằng xuất huyết từ tĩnh mạch phì đại dưới dạ dày và thực quản. Ngoài một số trường hợp đặc biệt, lượng máu chảy thường ít và dễ tự ngừng.

　　II. Dự đoán

　　Đối với việc điều trị xuất huyết từ các tĩnh mạch phì đại trực tràng dưới kính nội soi hoặc điều trị bằng cách kết扎, tỷ lệ tái phát thấp, an toàn và hiệu quả, là một phương pháp mới đáng được khuyến nghị. Kaiz và đồng nghiệp đã thành công trong việc điều trị xuất huyết tái phát từ các tĩnh mạch trực tràng hậu môn bằng kỹ thuật phân lưu nội tạng qua cổ (TIPS), đạt được kết quả hài lòng.