旅行者下痢

　　旅行者下痢（DT）の原因は多岐にわたりますが、現在ではDTが気候、食物や水質などの要因によるものではないと考えられており、ほとんどのDTが伝染性を持ち、病原体は細菌、ウイルス、寄生虫、真菌などがあります。原虫や寄生虫の感染も時々見られます。近年、微生物学の分類技術や分子生物学の発展および応用により、多くの新しい腸内病原体が臨床で発見されましたが、まだ20％から35％の下痢患者が原因が特定できず、「非特異性急性腸胃炎」と呼ばれています。以下にDTの主要な病原体を紹介します。

　　病原学の報告は各地で異なりますが、主に当該地域で流行する病原菌のスペクトラム、流行菌（毒）株、及び地域住民の免疫状態によって決定されます。世界中で、プロトコッカス大腸菌（ETEC）が最も一般的な病原菌とされ、40％から70％を占めています。特にアフリカや中央米州での高検出率が目立っています。最近、粘附性大腸菌（EAEC）がETECに次ぐ旅行者下痢の病原体として世界中で報告されています。シェルドリア菌属も世界中で比較的よく見られ、空腸螺旋菌はアジアに旅行する旅行者によく見られます。インド亜大陸やラテンアメリカではコレラが重要な下痢性疾患ですが、旅行者にはほとんど影響を与えません。タイのアシドフィルス菌属は特によく見られます。東南アジアの沿岸地域では、副溶血性弧菌が多く見られます。旅行者は時々、ウイルス、原虫、寄生虫の感染により下痢を発症しますが、これらの合計も旅行者下痢の原因の10％から15％に過ぎません。中国の学者が全国18省、市、自治区の237例の旅行者下痢患者に対して病原学および感染因子の調査を行い、14種類の118株の病原菌を検出し、検出率は49.79％でした。主に病原性弧菌、病原性大腸菌および変形菌が検出されました。

　　複数の病原体の混合感染による下痢は10％～33％です。タイでは35例のDTのうち33％の症例で2～4種類の病原体が検出されましたが、その意味はまだ不確定です。また、10％～30％の症例では病原体が検出されず、下痢の原因は食習慣の変更や病原体以外の要因による可能性があります。

　　旅行者下痢の原因によって異なるため、合併症は異なります。

　　1、時折感染性結腸炎は急性発作を起こし、中毒性巨腸炎を伴うことがあります。

　　2、併発性関節炎やライター症候群（非淋菌性関節炎、結膜炎、尿道炎）は、侵襲性下痢を合併することがあります。特に空腸桿菌や小腸結腸桿菌が原因の場合が多いです。

　　3、サルモネラ菌属の全身性侵襲は、骨、関節、脳膜、胆嚢の局所性感染を引き起こすことがあります。

　　4、ギュイルナール・バレ症候群（急性感染性多発性神経根神経炎）は、桿菌属感染の合併症です。

　　5、EHEC感染は溶血性尿毒症症候群や血栓性血小板減少性紫斑症が合併することがあります。

　　6、非常に少数の患者は菌血症や転移性感染が発生することがあります。一部の患者は下痢の後、数ヶ月間続く吸収不良が見られます。

　　旅行者下痢の病原体は非侵襲性と侵襲性の二種類に分類されます。コレラ、ETEC、EAEC、ウイルスおよび食物中毒を引き起こす多くの細菌は非侵襲性の病原体に属します。病原体が非侵襲性であるため、組織学的な変化はほとんどなく、感染は主に小腸に限られます。したがって、その臨床的な特徴は全身中毒症状が顕著ではなく、発熱や明らかな腹痛はなく、水様便で量が多く、強い便意や後重感は伴わないため、脱水と酸中毒に容易に繋がります。便中には炎症細胞が見られず、病程は一般的に短いです。侵襲性の病原体による下痢は、腸管に明らかな変化があり、炎症性の分泌物が排出されます。主に大腸に影響を与えます。その臨床的な特徴は全身的な毒血症症状が明確で、発熱、腹痛、強い便意や後重感があります。下痢は粘液血便や血性水便が多く、便回数は多く、量は少ないです。便の顕微鏡検査では大量の膿細胞と赤血球が見られ、乙状腸鏡検査では広範囲の充血性炎症や浅い潰瘍が見られます。シゴレイ菌、サルモネラ菌、EIEC、産氦荚膜菌、イェルセン菌、回腸菌と特定の特殊なウイルス性下痢などがこのタイプに属します。同じ病原体は、多くの下痢の発病メカニズムに関与することがあり、したがって、その臨床的な表現は重複または順次出現することがあります。

　　旅行者下痢の予防には、旅行者の衛生意識を高め、旅行中に良い個人衛生習慣を保つことが重要です。飲食や飲水の衛生を確保し、清潔な水や飲料を飲用し、生水を飲まず、生冷食品を食べないことが重要です。果物は摂取前に洗浄、皮をむき、または消毒します。食器、歯ブラシ、飲器は定期的に洗浄または消毒します。食事前、便後、または汚物に触れた後は手を洗います。気候の変化時は、過熱または冷え込むことを避けます。現在、下痢を予防する特效薬はありませんが、大剂量の次水楊酸ビリウムを毎日服用することでDTの発病率を顕著に低下させる報告があります。そのメカニズムは、この薬が病原菌が腸粘膜に結合するのを防ぐことができるからです。この薬の小剂量使用での効果は不明です。しかし、1日にアスピリン8～12錠分の水楊酸を摂取する必要があるため、出血性疾患がある場合は使用を避けるべきです。

　　無害な微生物（例えば、乳杆菌属、双岐杆菌など）を使用して、これらを腸内に定着させ、それにより病原微生物の成長を抑制するという概念は数十年にわたって存在しています。事実上、この方法は実行可能であり、しかし、現在の乳杆菌では長期の定着が困難です。現在、分子遺伝学的方法を使用して、より長く定着能力のある（治療効果もより良い可能性がある）菌株の生成に取り組んでいます。現在、口服コレラ生ワクチンがありますが、最も成功した生ワクチンはコレラ弧菌01のものです。コレラ毒素および他のコレラ弧菌毒素（封鎖毒素帯および副コレラ腸毒素）を生成する遺伝子が除去されています。現在開発中の口服ワクチンには、ロタウイルス、ETEC、サルモネラ菌属およびサルモネラ菌属があります。

　　旅行者下痢の臨床検査は、感染病原体の識別に対して行われます。
　　一、実験室検査
　　1、糞便白血球分類：顕微鏡の下でメチルブルー2滴を滴下し、糞便標本をその中で塗り均等にし、2～3分間覆いガラスをかけて顕微鏡検査を行います。分泌性病变は主に多核白血球であり、疾患やアレルギー反応は主に単核白血球が多いです。
　　2、糞便培養病原菌：連続3回の通常の糞便培養を行い、必要に応じて再度行うことができます。過去には通常、サルモネラ菌とシタロッカス菌の検出が行われていましたが、これでは十分ではありません。双硫と血液酵母培地を用いる以外に、疑わしい病原菌に応じて適切な選択培地と培養条件を選択する必要があります。厌気培養（例えば、ボウルディア菌、難辨梭状芽孢菌、産気荚膜菌など）、抗生物質を含む選択培地（例えば、ボウルディア菌）、アルカリ性または塩を含む培地（例えば、コレラ弧菌および他の弧菌）、中国が提案する冷増菌およびアルカリ処理後の双硫培地でのイェルシン菌の検出などがあります。糞便の膿液および粘液部分を選択し、迅速に接種します；病患が抗生物質を服用する前に採取することが最善です。複数の特別な培地を使用し、異なる酸素条件で培養します；複数の菌落を選択して、様々な種類の鉴定を行うことで、陽性培養結果を向上させる鍵となります。ロタウイルスは成功して分離できますが、手続きが複雑で、条件が厳しく、検出時間が長く、一般的な研究所では実行が難しいです。
　　3、循環抗体の測定：ほとんどの抗体検出システム（血漿凝集法、ELISA法を含む）は、ウイルスおよび細菌に対して特異的です。血清抗体の滴度変化を用いてノワクウイルスの流行やロタウイルスおよびETECの鉴定が行われていますが、免疫荧光はリズジア鞭毛虫抗体に対して交叉反応が発生しやすいです。
　　4、肠毒素の検出：
　　(1)生物学の鉴定：ST毒素（分子量が非常に小さいため、他の免疫診断が難しい）やアシディフィカム菌の肠毒素など、乳鼠経口投与法で鉴定されます。また、家兔の腸襲分泌試験でSTおよびLT肠毒素を検出することもできます。
　　(2)組織培養法：Y1副腎細胞、中国田鼠卵細胞（CHO）などの組織培養細胞を使用して、細胞毒素およびLT肠毒素を分類することができます。
　　(3)Biken試験：ElekおよびOuchterlony試験の原理に基づいて構成されています。琼脂板上でLTクラーニングを生産し、抗霍乱抗血清と結晶線を形成して、肠毒素を区別します。
　　5、ウイルスRNAゲル電泳：便標本から直接ウイルスRNAを抽出し、パーセリンゲートゲル電泳および銀染色法を使用して、特徴的なRNA電泳パターンに基づいて、ロタウイルスの分類と迅速な診断を行います。
　　二、他の補助検査
　　1、電子顕微鏡および免疫電子顕微鏡検査：ウイルスの形態や特異的抗原粒子を直接観察し、ELISA法でロタウイルスを検出することは電子顕微鏡検査を大幅に上回りますが、電子顕微鏡はアデノウイルスやコロナウイルスなどの他の下痢性ウイルスに対しても必要です。隠性子虫の構造や生活環を観察し、電子顕微鏡スキャンは腸内微生物について特別な画像を得ることができますが、手続きが複雑です。
　　2、免疫学検査：ELISA、固相放射免疫法および逆被动血漿凝固法を含みます。便中の細菌、ウイルス抗原、血清中の特異的抗体を検出し、特にモノクローナル抗体を診断試薬として使用することで、感度と精度を大幅に向上させました。すでに大腸エシエリコッカーやロタウイルス、幼児下痢ウイルスの鉴定、アミバやリズジア鞭毛虫抗原、抗体などの検出に使用されています。
　　3、ガスchromatography（GC）：厌氧菌の鉴定に広く用いられており、難辨梭状芽孢杆菌の迅速な診断などに用いられています。
　　4、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）：病原体の目的遺伝子を特異的に増幅し、簡単で速く、感度が高く、培養を必要とせずに便検査に直接使用できるため、特に感染性下痢、特に病毒性下痢の病原体診断の理想的な技術です。
　　5、チップ技術：DNAチップ技術または遺伝子チップとは、非常に大量の探针分子を固相（ガラス片またはシリコン片）支持物に固定し、核酸分子の杂交配对の特性を利用して、DNAサンプルの配列情報を高スループット、高効率に解読および分析する技術です。

　　患者が下痢が軽減した後でも、食事に特に注意を払う必要があります。

　　1、消化しやすい流質食を選んでください。例えば、野菜スープ、稀い粥、卵スープ、卵羹、ミルクなどです。

　　2、軽く油の少ない食事を摂取してください。これにより、栄養の必要を満たしつつ食欲を増進させることができます。白米粥、小米粥、小豆粥を提供し、甜麺酱、大頭菜、榨菜や豆腐乳などの軽い小菜と一緒に、軽くてさっぱりとした食事がおすすめです。

　　3、水分を十分に摂取し、山楂汁、キウィジュース、红枣汁、新鮮なオレンジジュース、スイカジュースなどの酸性ジュースを多く飲んで胃液の分泌を促進し、食欲を増進させます。

　　4、ビタミンC、Eおよび赤い色の食物を多く摂取してください。例えば、トマト、リンゴ、ブドウ、红枣、イチゴ、ビーツ、オレンジ、スイカ、ミルク、卵などです。

　　旅行者下痢（DT）は通常自己限定的な病気であり、特別な処置は必要なく自然に治癒します。しかし、経口補液と静脈输液は失われた水分と電解質を補うのに役立ちます。ほとんどの患者は急速な脱水には至りませんので、ミネラルウォーター（葡萄糖を含む低張性液体）が通常水と電解質の必要に応じて十分です。以下に簡単な電解質液のレシピを提供します：1000mlの水に1カップの塩と1カップの炭酸ナトリウム、4カップの砂糖を加えます。1000mlの水に1カップの塩と8カップの砂糖を加えます。これらのレシピは、少量のリンゴジュース、オレンジジュースやハチミツなどで調味できます。旅行者が下痢を発症した場合、8～12時間禁食し（小児の場合も、できるだけ簡単な食事を与えます）、電解質液を補給し、ミルクを飲まないでください。症状が改善した後、清炖肉湯や軽い食事を飲み、野菜や果物を避けます。その後、瘦畜肉や卵を食べることができます。腸管収縮があった場合、热水袋で腹部を温め、収縮を改善します。多くの患者は他の治療を必要としません。
　　重症患者は入院治療が必要です。治療では、下痢のタイプに応じて重点を置く必要があります。分泌性下痢は補液療法が主であり、原因治療が補助です；侵襲性下痢では、補液以外に積極的な原因治療が必要です。
　　1、細菌性下痢に対して、現在は多くのケースでフロキノロン系抗生物質が選択されています。微生物生態療法は腸内正常菌叢の生態平衡を回復させるのに役立ち、病原菌の定着と侵入を抑制し、下痢の制御に有利です。よく用いられるのは双岐桿菌、レチノバクテリアと糞連球菌の製剤です。腸粘膜保護剤は病原体と毒素を吸着し、腸細胞の吸収と分泌機能を維持し、腸粘液糖蛋白質と相互作用することでそのバリア機能を強化し、病原微生物の攻撃を阻止します。たとえば、十六角モンタスク（シミダ）です。下痢止め薬には腸蠕動抑制剤があり、アオキシン系薬物（例えばロペンティアミン）は腸壁のアオキシン受容体に作用し、アセチルコリンとプロスタグランディンの放出を阻止し、これにより腸蠕動を抑制します。Na+-Cl-共同輸送の間接的な効果やカルシウム依存性促分泌素によって誘導される分泌の直接的な効果を抑制することで、水分と電解質の損失を減少させます。この薬には厳格な適応症と禁忌症があり、医師の指導の下で服用することをお勧めします。さらに収斂薬（例えばビスマス剤、活性炭）や抗腸液分泌薬などもあります。
　　2、隠孢子虫、環孢子虫、等孢子虫などが原因のDTでは、患者の免疫機能が健全であれば、症状は軽く、一般的には化学療法は必要ありません。サポートと対症療法のみで十分です。
　　3、真菌性のDTに対しては、サポートと対症療法の間に、積極的な抗生物質治療を行う必要があります。病毒性下痢はほとんど自限性であり、子供や衰弱者には脱水の修正に注意が必要です。
　　下痢のリスクが高い地域に旅行する予定のすべての旅行者に対して、自己治療のガイドラインを提供することは必要です。特別な薬物治療は、旅行地域、季節、旅行者の年齢に応じて決定されるべきです。メトトレキサート（TMP）に耐性を持たない地域では、サリチル酸メトトレキサート/メトトレキサート錠が推奨されます。メトトレキサートに耐性を持つ地域（例えば南アメリカや南アジアなど）では、フロロキノロン系抗生物質を携帯することが必要です。旅行者が最も満足のいく自己治療を望む場合は、ポケットサイズの薬品パックにロペラミド（クロフェンラミド）、次水楝酸ビスムと体温計なども持参する必要があります。特殊な状況で使用される他の2つの薬は、呋喃唑酮とメトトレキサート（アントモナール）です。呋喃唑酮は、多くの結腸病原菌（例えばシーガーカインゴ属、サルモネラ属、腸毒性大腸菌、メトトレキサートに耐性を持つ細菌など）およびランニングジアディエト属に対して抗菌作用があり、錠剤を服用できない乳児には懸濁液が代わりになります。