Enfermedad intestinal de gluten

　　Esta enfermedad está estrechamente relacionada con la ingesta de harina de trigo, la mayoría de los estudios han confirmado que el gluten (gluten) puede ser un factor patógeno de esta enfermedad, por lo tanto, recientemente se ha cambiado el nombre de la enfermedad directamente a enfermedad intestinal de gluten, y se considera que la patogenia es el resultado de la interacción entre la herencia, el sistema inmunitario y la dieta de gluten.

　　1Los pacientes con esta enfermedad son particularmente sensibles a los alimentos de harina de gluten (conocido como gluten), el gluten en el trigo, el centeno, el trigo sarraceno y el avena se puede descomponer en glutenina (glutenina gliadina) por etanol, que puede ser un factor patógeno de esta enfermedad. La glutenina es rica en glutamato y prolina, que se pueden separar por electroforesis en α, β, γ y δ4glutenina. La glutenina tiene毒性 para la mucosa del intestino delgado. La toxicidad de la glutenina para la mucosa del intestino delgado desaparece después de la hidrólisis continua. Las células epiteliales del intestino delgado de las personas normales contienen enzimas de degradación de péptidos, que pueden degradarlos en sustancias inofensivas de menor tamaño, pero en los pacientes con celiaquía activa, la actividad enzimática de las células epiteliales del intestino delgado es insuficiente, lo que no puede degradarlos y causar enfermedades.

　　2La investigación inmunopatológica de esta enfermedad ha encontrado que en la sangre, las secreciones del intestino delgado y las heces de los pacientes con celiaquía activa se pueden detectar anticuerpos contra la glutenina, recientemente también se pueden detectar anticuerpos IgA contra la proteína endomisial y la proteína reticular. Después de un período de ayuno de dieta sin gluten, al consumir alimentos con gluten nuevamente, los complementos solubles en suero y C3Se puede medir una disminución aguda y los complejos inmunes. La biopsia de la mucosa del intestino delgado muestra un aumento de los linfocitos entre las células epiteliales, la proliferación in situ, principalmente células T sensibilizadas, los experimentos de cultivo de órganos in vitro muestran que la activación de las células T puede causar la atrofia de los vilos intestinales y la hiperplasia de los criptos glandulares, lo que puede sugerir que esta enfermedad es una enfermedad inmunitaria causada por la glutenina.

　　3Esta enfermedad tiene una tendencia genética, está estrechamente relacionada con el gen MHC, se ha observado que muchas personas en la familia de los pacientes están enfermas, y en la familia, las personas asintomáticas pueden ser detectadas como portadoras de anticuerpos contra la glutenina, la proteína reticular y la proteína endomisial.

　　4Cambios patológicos: las principales lesiones patológicas están en la mucosa del intestino delgado, la gravedad y el rango de las lesiones varían mucho. La mucosa del intestino delgado muestra atrofia de los vilosidades, planificación, deformación, incluso desaparición. La disminución de las células circulares de la superficie, el aumento de las células inflamatorias en la capa subepitelial y el aumento de las glándulas. Las células epiteliales cilíndricas de la mucosa se vuelven bajas y planas. La citoplasma tiene vacuolas, el núcleo es de diferentes tamaños, los cilios microscópicos son borrosos. Algunos casos tienen mucosa gruesa, con cambios crónicos, los vilosidades aún existen, pero desordenados, el lumen intestinal puede expandirse en diferentes grados.

　　La secreción de enzimas de las células epiteliales de la mucosa intestinal se reduce, como la enzima disacárida, la enzima dipeptidasa, la enzima lipasa, la enzima fosfatasica y la enzima deshidrogenasa, también se reduce la secreción de líquido intestinal y las hormonas intestinales. Por lo tanto, no solo se reduce la superficie de absorción de la mucosa intestinal, se reduce la función de absorción, también se reduce la actividad de las enzimas y se reduce la función de digestión de los alimentos. Los pacientes pierden grandes cantidades de grasa, proteínas, azúcares, agua y sales cada día, lo que provoca varios síntomas clínicos correspondientes.

　　Los pacientes con enfermedad renal IgA, esterilidad, estomatitis, estomatitis angular, beriberi, ceguera nocturna, anemia e incluso caquexia, también conocida como caquexia, este nombre proviene del concepto de patología de fluidos corporales. La patología de fluidos corporales considera que la esencia de la enfermedad radica en la anomalía de los fluidos corporales. El texto original proviene de Hipócrates y Galeno. Ahora se refiere a la condición de fallo sistémico que ocurre en la etapa tardía de enfermedades como el cáncer, la tuberculosis y la hemofilia. Puede considerarse como un estado de intoxicación causado por el fallo de muchos órganos del cuerpo, los síntomas son pérdida de peso, anemia, falta de energía, la piel se vuelve amarilla y sucia.

　　La manifestación clínica de esta enfermedad es esencialmente una sindrome de malnutrición causada por trastornos en la digestión y absorción de nutrientes, con una gran variabilidad en los síntomas, muchos pacientes tienen síntomas muy leves y son difíciles de detectar, los síntomas y signos comunes en los pacientes adultos son los siguientes:

　　1Diarrea, dolor abdominal80％～97Un porcentaje de los pacientes tienen diarrea, los casos típicos presentan diarrea grasa, las heces son de color claro, en grandes cantidades, de textura grasosa o espumosa, a menudo flotan en la superficie del agua, tienen un fuerte olor desagradable, el número de heces diarias varía de varias a más de una docena de veces, la mayoría de los pacientes tienen diarrea persistente o intermitente; algunos casos leves o tempranos pueden no tener diarrea, incluso pueden tener estreñimiento, a menudo se pueden omitir el diagnóstico, el dolor abdominal es menos común que la diarrea, es más común el dolor abdominal distensivo, a menudo aparece antes de defecar, el abdomen puede tener dolor leve al presionar, algunos casos tienen evidente distensión abdominal, náuseas y vómitos.

　　2La pérdida de peso, la fatiga y la falta de energía varían en grado, es prácticamente un síntoma obligatorio, la pérdida de peso y la falta de energía se deben principalmente a la dificultad de absorción de proteínas, grasas y otros, además de la deshidratación, la deficiencia de potasio, la falta de apetito también son factores importantes, en los casos graves puede presentarse una condición de caquexia.

　　3La deficiencia de vitaminas y el desequilibrio electrolítico pueden causar espasmos de manos y pies, trastornos sensoriales, osteoporosis, osteomalacia y puede causar dolor óseo, la deficiencia de vitamina K puede causar propensión a la hemorragia, la deficiencia de la vitamina B puede causar hipertrofia de la lengua, estomatitis, estomatitis angular, beriberi, hiperpigmentación similar a la enfermedad de la piel áspera, etc., la deficiencia de vitamina A puede causar角质化 de los folículos pilosos, sequedad de la córnea, ceguera nocturna, más de la mitad de los pacientes tienen anemia, y también pueden tener uñas cóncavas, algunos pacientes pueden tener dolor muscular y dedos en garra (dedos).

　　4Hinchazón, fiebre y hinchazón nocturna son comunes, la fiebre suele ser causada por infecciones concomitantes, la cantidad de orina nocturna durante el período de enfermedad es mayor que la cantidad de orina diurna, puede haber enfermedad renal IgA, esterilidad, tendencia a la hemorragia.]}

　　Esta enfermedad está estrechamente relacionada con la ingesta de harina de trigo, por lo tanto, para las personas susceptibles a esta enfermedad, se debe reducir al mínimo la ingesta de harina de trigo, evitar la ingesta de alimentos que contienen gluten (como varios tipos de trigo), si se quita la gelatina del harina, el almidón restante puede ser comido. En principio, se debe seguir una dieta alta en proteínas, alta en calorías, baja en grasas, suave y fácil de digerir, hacer más ejercicio de manera habitual, prestar atención a la adición de otros alimentos complementarios, mejorar la inmunidad.

　　1, análisis de sangre:La mayoría son anemias macrocitarias, también hay anemias normocitarias o anemias mixtas, el potasio sérico, el calcio, el sodio, el magnesio pueden disminuir, la albúmina plasmática, el colesterol y el fosfolípidos y el factor de coagulación también pueden disminuir, en los casos graves el ácido fólico sérico, el caroteno y la vitamina B12también se reduce.

　　2, medición de cantidad de grasa fecal y prueba de absorción de grasa:Generalmente se utiliza el método de determinación de Vandekamer, la ingesta diaria normal de grasa de los adultos sanos es50～100g, la cantidad de grasa fecal es <5g/d, si la tasa de absorción de grasa >95％, el método de cálculo de la tasa de absorción de grasa es:

　　la tasa de absorción de grasa de grasa = la cantidad de grasa de ingesta-la cantidad de grasa fecal ×100g de ingesta de grasa.

　　Método de prueba: comer comidas estándar continuas (con contenido de grasa)60～100g/d）3d, al mismo tiempo se determina la cantidad de grasa fecal3d, tomar el promedio diario, si la cantidad de grasa fecal >6g/d, o la tasa de absorción de grasa <95％, se puede considerar que hay una mala absorción de grasa.

　　El método de prueba de cantidad de grasa fecal es simple, la mayoría de los pacientes con lipolisis pueden ser diagnosticados en función de esto, pero no es lo suficientemente sensible, en casos leves o ingesta de grasa <60g/d, la cantidad de grasa fecal no necesariamente aumenta, la prueba de absorción de grasa puede reflejar con precisión la condición de absorción de grasa.

　　3,131yodo-triglicéridos y131yodo-Prueba de absorción de ácido oleico:solución de yodo complejo (solución de Lugol) antes de la prueba para cerrar la absorción de la tiroides131función de yodo, tomar131yodo-triglicéridos (o131yodo-ácido oleico) y aceite de maní y agua cada 0.5ml/kg, dejar72las heces en un período de131yodo-la tasa de excreción de triglicéridos >5％, o131yodo-ácido oleico >3％, lo que sugiere una mala absorción de grasas, este método de prueba es simple, pero su precisión no es tan buena como el método de determinación química de las grasas fecales.

　　4Determinación de la concentración de caroteno sérico:Es una prueba de cribado valiosa, el valor normal es mayor de100UI/dl, a menudo inferior a la normal en la malabsorción causada por enfermedades del intestino delgado, en la dispepsia pancreática puede ser normal o ligeramente disminuida, también puede disminuir en desnutrición, insuficiencia de alimentación, fiebre alta o ciertas enfermedades hepáticas.

　　5Otras pruebas de la función de absorción del intestino delgado:Los compuestos solubles en agua como la xilosa, la glucosa, la lactosa y la folacina se pueden usar para evaluar la función de absorción del intestino delgado superior, en pacientes con síndrome de malabsorción primaria pueden haber una disminución典型， mientras que en la lipolisis pancreática o su lipolisis secundaria puede ser normal.

　　％, en el caso de una función deficiente del íleon o una resección, la sobrepoblación bacteriana en el intestino (como el síndrome de asa ciega) hace que la cantidad de radiactividad en la orina sea inferior a la normal.1）dextrosa giratoria (D)-xylose）prueba de absorción de dextrosa giratoria la dextrosa giratoria se absorbe pasivamente en el segmento del intestino delgado después de la ingestión, no se metaboliza en el cuerpo y se excreta principalmente por los riñones, en condiciones normales de la función renal, la prueba de dextrosa giratoria es la que mejor refleja la función de absorción del intestino delgado, el método es tomar dextrosa giratoria por vía oral en ayunas25g（dissuelto en250ml de agua），luego beber250ml para promover la micción, en condiciones normales, después de tomar5horas4。5～5g, como la cantidad de dextrosa giratoria que se puede excretar en la orina en3～4。5g son sospechosos de anormalidades, <3g, los que tienen una concentración >2horas, medir su concentración en sangre, lo normal debería ser >20mg/dl, en el caso de insuficiencia renal, la cantidad de dextrosa giratoria excretada en la orina se reduce y muestra un falso negativo, pero la concentración en sangre es normal, en el caso de pacientes con una gran cantidad de bacterias en el intestino, estancamiento gástrico y ascitis, la dextrosa también se puede excretar menos por los riñones y afectar los resultados de la prueba, debido a la ingestión de dextrosa giratoria25g después de la ingestión, algunos pacientes tienen malestar abdominal superior, vómitos, diarrea y otros efectos adversos, por lo que algunas personas han cambiado a la ingestión de dextrosa giratoria oral5g, las personas normales5horas la cantidad de excreción urinaria debería ser >10～1。2。25g, el valor de diagnóstico es similar al de la ingestión oral de glicosa

　　％, en el caso de una función deficiente del íleon o una resección, la sobrepoblación bacteriana en el intestino (como el síndrome de asa ciega) hace que la cantidad de radiactividad en la orina sea inferior a la normal.2g, el método es similar al de la ingestión oral de glicosa, pero se reducen los efectos adversos, se ha utilizado recientemente el método de prueba de respiración con dextrosa hidróxido giratorio, que no está influenciado por la función renal, y es tan efectivo como la prueba de excreción de glicosa urinaria.12）vitamina B12prueba de absorción, la prueba de absorción de vitamina B121puede medir la función de absorción en el segmento inferior del íleon, primero inyectar维生素B6mg, para saturar las reservas del cuerpo, luego tomar por vía oral570cobalto o122vitamina B12 marcada con cobalto48μg, medir8～10horas la cantidad de radiactividad urinaria, lo normal debería ser >

　　％, en el caso de una función deficiente del íleon o una resección, la sobrepoblación bacteriana en el intestino (como el síndrome de asa ciega) hace que la cantidad de radiactividad en la orina sea inferior a la normal.3（14C-）-glicocolina14prueba de respiración con glicocolina oral10Cglicocolina14CO2se expele a través de los pulmones, la mayoría de las personas normales la toman por vía oral, la mayor parte se absorbe en el íleon, se recircula al hígado y se excreta en el conducto biliar, solo una pequeña parte se excreta en el colon y se excreta en las heces; otra parte se metaboliza en14C-Después de la glicocolina4horas dentro de las heces14CO2la cantidad de excreción < la cantidad total1％24horas la cantidad de excreción es <8％, hay una gran cantidad de bacterias en el intestino delgado, al eliminar o desequilibrar el íleon, se exhalan por los pulmones14CO2y las heces14C la cantidad de excreción es significativamente mayor, puede alcanzar el10倍。

　　6、胰腺功能试验：En la pancreatitis crónica, el cáncer de páncreas y la fibrosis quística pancreática, todos pueden mostrar anormalidades, lo que ayuda al diagnóstico de malabsorción pancreática.

　　7、胃肠X线检查：El intestino delgado tiene cambios funcionales comunes, que se ven más en el medio y el extremo del intestino delgado, y se manifiestan principalmente por la expansión del lumen intestinal, acumulación de líquido y sedimentación de bario; la división de las curvas intestinales se distribuye en forma de nieve; las pliegues mucosos se engrosan o la pared intestinal es lisa y muestra el signo de 'tubo de cera'; el tiempo de paso del bario se retrasa, etc., y la radiografía gastrointestinal también puede excluir otras lesiones orgánicas del tracto gastrointestinal.

　　8、内镜检查：Se puede aplicar el endoscopio de intestino delgado insertable hasta debajo del ligamento de Treitz60～100cm, el endoscopio de intestino delgado de tipo punzón256cm, el diámetro de la punta es aproximadamente5mm, después de insertar el intestino delgado, con la ayuda del peristaltismo intestinal, se cierra lentamente hacia el extremo del intestino delgado distante, incluso puede alcanzar el colon, el proceso de operación requiere6～8horas, generalmente se puede ver50％～70％ de la mucosa del intestino delgado, se puede hacer una biopsia directa bajo visión, lo que mejora el nivel de diagnóstico de las lesiones del intestino delgado, prácticamente reemplaza la biopsia de aspiración ciega, a veces el colonoscopio puede pasar por el himen ileocecal, observando las lesiones del extremo del intestino delgado.

　　La apariencia de la mucosa del intestino delgado normal es similar a la de la mucosa del duodeno, la mucosa del intestino delgado superior es de pliegues circulares, la superficie de la mucosa es de vellosidad, y los pliegues disminuyen gradualmente hasta el extremo del intestino delgado, casi desaparecen, los vellos son cortos y toscos. Cuando el intestino delgado no absorbe adecuadamente, las características básicas de la mucosa son que los vellos se acortan, engrosan, caen y se desprenden, mostrando manifestaciones de atrofia.

　　Además, la detección de anticuerpos IgA contra la albúmina de gluten soluble, la proteína endomisial y la proteína reticular puede ayudar al diagnóstico de la enfermedad.

　　1La cuestión más importante de la terapia dietética es evitar la ingesta de alimentos que contienen gluten, como varios tipos de trigo, como el trigo, el centeno, el trigo sarraceno y el trigo sorgo. Si se quita la glutenina de la harina, los almidones restantes no tienen毒性, y los pacientes pueden comerlos. Los productos de maíz, arroz, quinoa, legumbres, papa, batata y otros son comestibles, y no hay restricciones en frutas, carne y leche. Después del tratamiento dietético, generalmente3～6A medida que la semana de los síntomas mejora significativamente, la diarrea disminuye y el peso aumenta. La terapia dietética a menudo se mantiene durante 0.5～1Años, los pacientes sin tratamiento o con tratamiento ineficaz suelen morir de cáncer, complicaciones neurológicas y úlceras del intestino delgado y del intestino íleon.

　　2Se complementan con tratamientos sintomáticos y de apoyo, se suplementan con vitaminas A, B, C, D, K y ácido fólico. Se corrige el desequilibrio del equilibrio hídrico y electrolítico y, si es necesario, se puede infundir albúmina humana o sangre.

　　Después de establecer el diagnóstico, se realiza una terapéutica substitutiva integral para la etiología, y la terapia dietética es la más importante.

　　1El tratamiento dietético evita la ingesta de alimentos que contienen gluten (como varios tipos de trigo), como quitar la glutenina de la harina, los almidones restantes pueden ser comestibles. En principio, el régimen dietético debe ser alto en proteínas, alto en calorías, bajo en grasas, sin刺激性 y fácil de digerir.

　　2Se complementan con tratamientos sintomáticos y de apoyo, se suplementan con vitaminas A, B, C, D, K y ácido fólico. Se corrige el desequilibrio del equilibrio hídrico y electrolítico y, si es necesario, se puede infundir albúmina humana o sangre.

　　3En casos graves de síndrome de crisis de hormona adrenocortical, se puede infundir ACTH por vía intravenosa o tomar prednisona o prednisona acetato oralmente. A veces puede mejorar la función de absorción del intestino delgado y aliviar los síntomas clínicos, pero a menudo reaparece después de interrumpir el medicamento y el uso a largo plazo puede causar retención de agua y sodio, empeorar la hipokalemia y la osteoporosis.