Doença intestinal glutênica

　　A doença está fortemente relacionada ao consumo de farinha de trigo, muitos estudos já confirmaram que o gluten (gluten) pode ser um fator patogênico da doença, portanto, recentemente, o nome da doença foi alterado diretamente para doença intestinal glutênica, e acredita-se que a patogênese é o resultado da interação entre hereditariedade, imunidade e dieta glutênica.

　　1Os pacientes com a doença são extremamente sensíveis aos alimentos contendo gluten (conhecido como glúten), o gluten presente no cevada, trigo, trigo sarraceno e aveia pode ser degradado por etanol em proteínas de gluten (gluten gliadina), que pode ser um fator patogênico da doença. O gluten é rico em glutamato e prolina, que podem ser separados em α, β, γ e δ4A proteína do trigo. A α-proteína do trigo é tóxica para a mucosa intestinal. A toxicidade da proteína do gluten para a mucosa intestinal desaparece após a hidrólise contínua. As células epiteliais da mucosa intestinal normal contêm enzimas de degradação de peptídeos, que podem degradá-las em moléculas menores e inócuas, mas nos pacientes com celíaco ativo, a atividade enzimática das células epiteliais da mucosa intestinal é insuficiente, não pode degradá-las e causar doença.

　　2A pesquisa imunopatológica da doença mostrou que nos sangue, secreções intestinais e fezes dos pacientes com celíaco ativo podem ser detectados anticorpos anti-proteína de farinha de cevada solúvel em álcool. Recentemente, também podem ser detectados anticorpos IgA anti-proteína endomisílica e anti-proteína reticular. Após um período de dieta sem gluten, ao reintroduzir alimentos com gluten, podem ser detectados complementos solúveis no soro do paciente e C3A queda abrupta pode ser medida e imunocomplexos podem ser detectados. A biópsia de mucosa intestinal mostrou um aumento de linfócitos entre as células epiteliais,增殖 in situ, dos quais a maioria são células T sensibilizadas. Experimentos de cultivo de órgãos in vitro mostraram que a ativação das células T pode causar atrofia das vilosidades intestinais e hiperplasia das criptas glandulares, o que pode sugerir que a doença é uma doença imunológica causada pelo gluten.

　　3A doença tem uma tendência hereditária, está fortemente relacionada ao gene MHC, e muitos familiares dos pacientes foram diagnosticados com a doença. Nos indivíduos assintomáticos na família, podem ser detectados portadores de anticorpos anti-proteína de farinha de cevada solúvel em álcool, anticorpos anti-proteína reticular e anticorpos anti-proteína endomisílica.

　　4As mudanças patológicas: as mudanças patológicas principais estão na mucosa intestinal, com uma grande variação na gravidade e extensão. A mucosa intestinal vilosa atrofia, planifica, deforma, até desaparecer. O número de células circulares na superfície aumenta, há um aumento de células inflamatórias no epitélio subestrato e uma增生 de glândulas. As células epiteliais cilíndricas da mucosa tornam-se mais baixas. O citoplasma tem vacúolos, o núcleo é de diferentes tamanhos, os cilíndros microscópicos são confusos. Alguns casos têm mucosa grossa, apresentando inflamação crônica, as vilosidades ainda existem, mas estão desorganizadas, o lúmen intestinal pode expandir em diferentes graus.

　　A secreção de enzimas das células epiteliais da mucosa intestinal diminui, como enzimas de dissacarídio, enzimas de dipeptídio, lipase, fosfatase e enzimas de hidrogenação, a secreção de fluidos intestinais e hormônios intestinais também diminui. Portanto, não só a área de absorção da mucosa intestinal diminui, a função de absorção diminui, a atividade das enzimas também diminui, e a função de digestão dos alimentos também diminui. Os pacientes perdem uma grande quantidade de gorduras, proteínas, açúcares, água e sais diariamente, o que leva a vários sintomas clínicos correspondentes.

　　Os pacientes têm doença renal IgA, esterilidade, estomatite, estomatite angular, beribéri, cegueira noturna, anemia até catabolismo, também conhecido como catabolismo. Este nome deriva do conceito de patologia de fluídos. A patologia de fluídos considera que a essência da doença está na anomalia dos fluídos. O texto original é de Hipócrates e Galeno. Hoje, é referido ao estado de falência sistêmica que surge no estágio avançado de doenças como câncer, tuberculose, hemofilia e outras, que pode ser vista como um estado de envenenamento sistêmico devido ao funcionamento anormal de muitos órgãos do corpo, os sintomas são perda de peso, anemia, fraqueza, pele amarelada.

　　A manifestação clínica da doença é essencialmente uma síndrome de desnutrição causada por disfunção de digestão e absorção de nutrientes, com uma grande variação nas manifestações clínicas, muitos pacientes têm sintomas leves e são difíceis de perceber, os sintomas dos pacientes adultos podem não ser típicos, os sintomas e sinais comuns são os seguintes:

　　1Diarreia, dor abdominal80％～97Os pacientes têm diarreia, os casos típicos apresentam diarreia de gordura, fezes de cor clara, volume grande, oleoso ou espumoso, frequentemente flutuando na superfície da água, com mau cheiro, o número de evacuações diárias varia de várias a mais de dez vezes, a maioria dos pacientes tem diarreia crônica ou intermitente; alguns casos leves ou iniciais podem não ter diarreia, até mesmo podem ter constipação, frequentemente são omitidos, a dor abdominal é menos comum do que a diarreia, geralmente surge antes da defecação, a barriga pode ter dor leve, alguns casos têm明显腹胀, náusea e vômito.

　　2A perda de peso, a fadiga e a fraqueza variam em grau, quase sempre presente, perda de peso e fraqueza devido principalmente à disfunção de absorção de proteínas, gorduras e outros, além da desidratação, deficiência de potássio, falta de apetite também são fatores importantes, os casos graves podem apresentar catabolismo.

　　3A deficiência de cálcio e vitamina D pode causar convulsões das mãos e dos pés, anomalias sensoriais, osteoporose, osteomalacia e pode levar a dores ósseas, a deficiência de vitamina K pode levar a tendência a sangrar, a deficiência de vitaminas do complexo B pode levar a língua espessa, estomatite, estomatite angular, beribéri, hiperpigmentação da pele semelhante a dermatite esfoliante, etc., a deficiência de vitamina A pode levar a角质化 dos folículos pilosos, secagem da córnea, cegueira noturna, etc., mais de metade dos pacientes têm anemia, e estão acompanhados de unhas concavas, alguns pacientes podem ter dor muscular e dedos em forma de martelo (dedos).

　　4Edema, febre e edema noturno são comuns, a febre geralmente é causada por infecções concomitantes, a quantidade de urina noturna durante o período de doença é maior do que a quantidade de urina diurna, pode haver doença renal IgA, esterilidade, tendência a sangrar.

　　A doença está estreitamente relacionada ao consumo de farinha de trigo, portanto, para as populações suscetíveis à doença, deve-se tentar reduzir ao mínimo o consumo de farinha de trigo, evitar a ingestão de alimentos contendo glúten (como todos os tipos de trigo), se a glicina do trigo for removida, o amido restante pode ser consumido. Em princípio, deve-se optar por uma dieta rica em proteínas, alta em calorias, baixa em gordura, não irritante e fácil de digerir, fazer exercícios físicos regularmente, adicionar outros alimentos complementares e melhorar a imunidade.

　　1Exames de sangue:A maioria é anemia macrocítica, também pode haver anemia normocítica ou mista, os níveis séricos de potássio, cálcio, sódio e magnésio podem diminuir, a albumina plasmática, colesterol e fosfolipídeos e protrombina também podem diminuir, e os níveis séricos de ácido fólico, caroteno e vitamina B em casos graves podem diminuir.12também pode diminuir.

　　2, medição quantitativa de lipídio fecal e teste de absorção de gordura:Geralmente, utiliza-se o método de determinação de Vandekamer, os indivíduos normais ingiram gordura diária50～100g, a quantidade de lipídio fecal é <5g/d, a taxa de absorção de gordura >95%, o método de cálculo da taxa de absorção de gordura é:

　　Taxa de absorção de gordura = gordura ingerida-Quantidade de lipídio fecal ×100g de gordura ingerida.

　　Método de teste: ingestão contínua de refeição padrão (com teor de gordura60～100g/d)3dia, medir simultaneamente a quantidade de lipídio fecal3dia, calcular a média diária, se a quantificação de lipídio fecal >6g/d, ou taxa de absorção de lipídio <95%, pode ser considerada má absorção de lipídio.

　　O método de quantificação de lipídio fecal é simples, a maioria dos pacientes com diarreia lipídica pode ser diagnosticada com base nisso, mas não é suficientemente sensível, em casos leves ou ingestão de lipídio <60g/d, a quantidade de lipídio fecal não necessariamente aumenta, o teste de absorção de lipídio pode refletir exatamente a condição de absorção de lipídio.

　　3,131Iodo-triglicerídeos e131Iodo-Teste de absorção de oleico:solução de iodo complexo (solução de Lugol) antes do teste para bloquear a absorção da tireoide131função de iodo, tomar131Iodo-Triglicerídeos (ou131Iodo-óleo oleico) e óleo de soja e água cada 0.5ml/kg após72horas de fezes, e calcular a porcentagem de radiação excretada pelas fezes em relação à radiação ingerida, as fezes131Iodo-Taxa de excreção de triglicerídeos >5%, ou131Iodo-Oleico >3%, sugerindo má absorção de lipídios, este método de teste é simples, mas menos preciso que o método de determinação química dos lipídios fecais.

　　4Determinação da concentração sérica de caroteno:É um teste de triagem valioso, com valores normais maiores do que100UI/dl, geralmente é menor do que o normal em casos de má absorção causada por doenças intestinais, pode ser normal ou ligeiramente reduzido em casos de dispepsia pancreática, e pode diminuir também em casos de desnutrição, ingestão insuficiente, febre alta ou certas doenças hepáticas.

　　5Outros testes de função de absorção do intestino delgado:Substâncias solúveis em água, como xarope, glicose, lactose e ácido fólico, podem ser usadas para determinar a função de absorção do intestino delgado superior, que pode apresentar redução tipica em pacientes com síndrome de má absorção primária, enquanto pode ser normal em casos de diarreia lipídica pancreática ou sua forma secundária.

　　（1）dextrose (D)-xylose）absorption test dextrose is passively absorbed in the jejunal segment after oral administration of dextrose, does not metabolize in the body and is mainly excreted through the kidneys. When renal function is normal, the dextrose test is the most able to reflect the absorption function of the jejunum, the method is to take dextrose on an empty stomach25g（dissolved in250ml of water), then drink water250ml to promote urination, normally, after taking5hours in urine can excrete dextrose of4.5～5g, if the excretion volume is3～4.5g is suspected of being abnormal, <3g, those who are definitely malabsorbed in the small intestine; or oral2hours, to measure its blood concentration, normally should be greater than20mg/dl, in cases of renal insufficiency, the excretion of dextrose in urine decreases and presents as a false negative, but the blood concentration is normal, and in patients with a large amount of bacterial proliferation in the intestines, gastric retention, and ascites, dextrose excretion through the kidneys can also decrease and affect the test results. Due to the intake of dextrose25g after, a few patients have upper abdominal discomfort, vomiting, diarrhea and other adverse reactions, so some people have changed to oral dextrose5g, healthy people5The excretion volume in urine within one hour should be greater than1.0～1.2g, the diagnostic value is similar to25g method is similar, but adverse reactions are reduced, and in recent years, the dextrose hydrogen breath test method has been adopted, which is not affected by renal function and is as effective as the urinary dextrose excretion test.

　　（2）Vitamin B12Absorption test with radioactive cobalt-labeled vitamin B12Can determine the absorption function of the lower ileum, first intramuscularly inject vitamin B121mg, to make the body inventory saturated, then orally60cobalt or57Cobalt-labeled vitamin B122μg, to determine48The radioactive content in urine within one hour, normally should be greater than8～10％, in cases of impaired ileal function or resection, excessive bacterial proliferation in the intestine (such as blind loop syndrome), the urinary excretion volume is all lower than normal.

　　（3）14C-Glycine cholic acid-Inhalation test oral14C glycine cholic acid10microcurie, most of which are absorbed in the ileum of healthy people, circulate to the liver and then excreted into the bile duct, only a small part is excreted into the colon and excreted in feces; another part is metabolized into14CO2is excreted through the lungs, healthy people orally take14C-After glycine cholic acid4hours in the feces14CO2The excretion volume is less than1％24The excretion volume in one hour is less than8％, there is a large amount of bacterial proliferation in the small intestine, and when the ileum is resected or dysfunctional, it is exhaled from the lungs14CO2and feces14The excretion of C is significantly increased, reaching up to the normal level of healthy people10Times.

　　6、Pancreatic function test：Abnormalities can be shown in chronic pancreatitis, pancreatic cancer, and pancreatic cystic fibrosis, which can help diagnose pancreatic malabsorption.

　　7、Gastrointestinal X-ray examination：The small intestine often has functional changes, more common in the middle and distal segments of the jejunum, mainly manifested as intestinal lumen expansion, fluid accumulation and barium deposition; intestinal loops are segmented in a snowflake-like distribution; mucosal folds become thickened or the intestinal wall becomes smooth, presenting the 'wax tube' sign; delayed passage of barium; etc., gastrointestinal X-ray examination can also exclude other organic lesions of the gastrointestinal tract.

　　8、Endoscopic examination：The application of insertable small intestine endoscope can reach below the Treitz ligament60～100cm, probe-style small intestine endoscope256cm, o diâmetro da extremidade cefálica é aproximadamente5mm, após a inserção no íleo, com a peristalse, lentamente fechada no final do íleo distal, até alcançar o cólon, o processo de operação requer6～8horas, geralmente pode ver50％～70％ da mucosa do intestino delgado, pode ser feito biópsia visual, aumentando o nível de diagnóstico das lesões do intestino delgado, praticamente substituindo a biópsia aspirativa cega, o colonscopia às vezes pode passar pela valva ileocecal, observando as lesões do final do íleo.

　　A aparência normal da mucosa do intestino delgado é semelhante à da mucosa duodenal, a mucosa do íleo proximal é estriada em anel, a superfície da mucosa é pilosa, e a pila diminui gradualmente até o final do íleo, quase desaparecendo, a pila é curta e aveludada. Quando o intestino delgado é mal absorvido, as características básicas da mucosa são pila curta, espessa, inclinada e desgastada, etc.

　　Além disso, a detecção de anticorpos IgA contra proteínas de glúten solúveis em álcool, proteínas intramusculares e proteínas reticulares pode ajudar no diagnóstico da doença.

　　1A dieta mais importante para os pacientes com doença intestinal glúten é evitar alimentos contendo glúten, como trigo, cevada, aveia e trigo sarraceno, etc. Se a glicina do trigo for removida, o amido restante não é 'tóxico' e os pacientes podem consumi-lo. Produtos de milho, arroz, quinoa, legumes, batatas, mandioca, frutas, carne e leite não são limitados. Após o tratamento dietético, geralmente3～6Aos poucos, os sintomas começam a melhorar significativamente, a diarreia diminui e o peso aumenta. O tratamento dietético geralmente continua por 0.5～1Anos, os pacientes que não receberam tratamento ou receberam tratamento ineficaz geralmente morrem de câncer, complicações neurológicas e úlceras do íleo e do cólon.

　　2Tratamento sintomático e terapias de suporte, suplementação de vitaminas A, B, C, D, K e ácido fólico. Correção da desequilíbrio de eletrólitos e água, quando necessário, pode ser administrado albumina humana ou transfusão de sangue.

　　Após a confirmação do diagnóstico, uma terapia substitutiva global é realizada com base na causa da doença, e o tratamento dietético é o mais importante.

　　1Tratamento dietético, evitar alimentos contendo glúten (como todos os tipos de trigo), como remover a glicina do trigo, o amido restante pode ser consumido. Em princípio, o principal alimento é alto em proteínas, alto em calorias, baixo em gordura, sem刺激性 e fácil de digerir.

　　2Tratamento sintomático e terapias de suporte, suplementação de vitaminas A, B, C, D, K e ácido fólico. Correção da desequilíbrio de eletrólitos e água, quando necessário, pode ser administrado albumina humana ou transfusão de sangue.

　　3Caso de emergência de síndrome de cortisol adrenal crônico, pode ser administrado intravenosamente ACTH, ou pode ser tomado prednisona ou prednisolona por via oral. Às vezes, pode melhorar a função de absorção do intestino delgado, aliviar os sintomas clínicos, mas geralmente recidiva após a interrupção do medicamento, e o uso a longo prazo pode causar retenção de água e sódio, agravar a hipocalemia e a osteoporose.