老年炎症性腸病

　　老年炎症性腸病（IBD）の主な原因は環境、遺伝、感染、免疫などです。

　　1、環境的要因

　　流行病学調査では、異なる地理的場所や異なる時代のIBDの発症率には大きな差があります；アジア移民やその子孫が欧米に移住すると、IBDの易感性が増加します。アメリカの黒人のIBDの発症率はアメリカの白人に近づいており、アフリカの黒人はIBDをほとんど患いません；都市の住民のIBDの発症率は周辺の村よりも高いです。これらは環境や生活習慣がIBDと密接に関連していることを示唆しています。IBDに関連する多くの環境因子、たとえば喫煙、経口避妊薬、子供時代に起こる出来事、感染や食事要因などの中で、喫煙がクローン病（CD）の発症リスクを増加させること、逆に潰瘍性大腸炎（UC）に対して保護作用があることが明らかになっています。

　　2、遺伝的要因

　　IBDの発症率は人種間で明らかに異なります；家族集団現象があります；一卵性双生児のIBDの同時発症率は二卵性双生児よりも高く、某些IBD患者は遺伝に関連する疾患や遺伝的易感性を持つ免疫疾患を常伴します。これらは遺伝的要因がIBDの発症に重要な役割を果たすことを示唆しています。早期の遺伝学研究ではHLA遺伝子とIBDの関連が見られましたが、結果は一貫していません。特にHLA-DR2、DR9およびDRB1*0103等位基因がUCと関連しており、HLA-DR7およびDRB3*0301等位基因がCDと関連しています。近年、特定の細胞因子遺伝子がIBDと関連していることが発見されました。例えば、腫瘍壊死因子遺伝子（TNF-α-1031CD）はCDと関連しており、白血球介素-1受容体拮抗薬遺伝子はUCと関連しています。また、IBDの易感遺伝子が第3、7、12、16号染色体に位置していることが発見されました。特に16号染色体のIBD1位置に位置するNOD2/CARD15遺伝子が近年多くの研究がなされており、その変異がCDの易感性を増加させることを証明しています。IBDの遺伝学研究は、発症機構の解明だけでなく、本病的診断や治療に革命的な影響を与える可能性があります。現在の研究では、IBDは遺伝的多因子疾患（異なる人によって異なる遺伝子が原因）であることが示されています。

　　3、感染因子

　　UCがサルモネラ菌、シェルダ菌、アミバなどの感染性大腸炎と似ており、CDが腸結核と似ているため、長年、腸内細菌や他の微生物などの感染性病原体を探し続けてきました。研究によると、IBD患者は細菌抗原に対する細胞と体液の免疫反応が強化され、細菌の滞在がIBDの発生に有利であり、便の流れがCDの再発を防ぐことができます。抗生物質や促生態製剤は、一部のIBD患者に有益であり、特に近年、遺伝子変換によって免疫不全を引き起こす動物モデルが、無菌状態ではIBDに似た腸の変化を引き起こさないことが発見され、細菌とIBDの発生源に関連していることを示唆しています。しかし、まだ細菌、ウイルス、真菌などの中で特定の特異微生物病原体がIBDと恒常的な関係があるとは発見されていません。したがって、現在は病原微生物がこの病気の非特異的な促発因子であるとされています。また、IBDが正常な腸内細菌叢に対する異常な免疫反応によると考えられている人もいます。この病気に特異的な病原微生物が存在するかどうか、その作用がどのようであるかについては、今後の研究が必要です。

　　4、免疫因子

　　IBDの免疫機構は近年の研究で最も活発な分野であり、研究の進展によりIBDの免疫炎症過程についてより深い理解が得られました。免疫機構の提案は、この病気が免疫異常を常に出すことに基づいており、腸粘膜の免疫細胞の数が増加し、腸局所の体液や細胞の免疫活性が強化され、患者は多くの腸外の症状を示すことがあります。糖質コルチコイドや免疫抑制剤の使用で病気の軽減が可能です。現在、IBDは易感体質の人に作用する促発因子が、遺伝に関連する腸粘膜の亢進した免疫炎症反応を引き起こすとされています。腸粘膜の免疫系は、IBDの腸炎症の発生、発展、進行過程において重要な役割を果たします。中性球、マクロファージ、肥大細胞、リンパ球、自然殺細胞などの免疫炎症細胞が抗体、細胞因子（白血球介素、γ-インターフェロン、TNF、TGFなど）および炎症因子を放出し、炎症病变および組織損傷を引き起こします。炎症過程で生成される大量の活性酸素種は、腸粘膜にも損傷作用があります。また、上皮細胞、血管内皮細胞などの腸の非免疫細胞も炎症反応に参加し、局所の免疫炎症細胞と相互作用して機能します。免疫炎症反応に関与する細胞因子およびメディエータは非常に多く、相互の相互作用機構は非常に複雑であり、一部はまだ明らかではありません。組織損傷の表現形式は、異なる細胞因子の発現と放出によって決定されます。また、細胞因子の合成は、粘膜免疫細胞が発現する遺伝子転写因子によって調節されます。

　　UCとCDの免疫反応は異なり、CDはTH1細胞を介した免疫反応（細胞免疫）の特徴を持ち、TH1型反応であるのに対し、UCは抗体を介した免疫反応（体液免疫）の特徴を持ち、TH2型反応である。

　　本症の免疫炎症反応を引き起こす原因について、異なる意見がある。ある人は食物抗原や通常は病原性を持たない腸内共生菌が原因と考えられる。ある研究では、本症患者の大腸粘膜に遺伝に関連する上皮細胞の構造機能や腸粘膜の粘液層の異常があり、正常な大腸粘膜を通過しにくく、健康な人に無害な腸内共生菌や食物抗原も腸粘膜に入ることができ、それによって一連の抗原特異的な免疫反応が引き起こされることを示している。微生物病原の引き起こしの作用は完全には証明されていない。また、ある人は本症が自己免疫病であると考えられる。IBD患者の血清から大腸上皮細胞、内皮細胞、中性球などの一連の自己抗体が発見され、抗細菌、抗ウイルス抗原、抗食物抗原の抗体も発見されているが、自己免疫反応による病気の直接の証拠はまだ見つかっていない。近年、多くの報告がされる自己抗体である核傍型抗中性球抗体（pANCA）はUC患者の血清で約70％の検出率があるが、CDおよび健康人では20％以下である。しかし、その病気を引き起こす確切的な証拠はまだ見つかっていないため、pANCAが病因に関与していない可能性が高く、腸炎の結果や遺伝的易感性のマーカーと考えられているが、その真の意味はまだ明らかではない。

　　老年性炎症性腸病の合併症は主に2つの面に分けられる。

　　1、潰瘍性大腸炎

　　重症の遅発性老年性潰瘍性大腸炎患者は中毒性巨腸症を合併しやすい。40歳以上の中毒性巨腸症の死亡率は30％、40歳未満の中毒性巨腸症の死亡率は5％である。他の腸外の合併症について、早発性老年性潰瘍性大腸炎患者の関節や眼の病気は遅発性の潰瘍性大腸炎と顕著な差異はないが、前者の口腔や皮膚の潰瘍はより多く見られる。

　　直腸炎以外の場合、大腸癌のリスクは大腸炎の経過と関連しており、経過が長いほど并发腫瘍のリスクが高まります。老年性潰瘍性大腸炎の癌化リスクについては、遅発性の潰瘍性大腸炎と早期の潰瘍性大腸炎を区別する必要があります。早期の潰瘍性大腸炎の経過が長いほど、大腸癌のリスクが高くなりますが、大腸癌の相対的な危険性（年齢に匹敵する非潰瘍性大腸炎と比較）は若者の経過が長い潰瘍性大腸炎患者よりも小さいです。遅発性の潰瘍性大腸炎患者の年齢特異的な危険性は高く、大腸癌の相対的な危険性は小さいです。例えば、重症の大腸炎を患った若者が10年間癌化する相対的な危険性は20:1であり、45歳以降に発症した10年間の大腸炎患者の癌化の相対的な危険性は小さく、約2:1です。

　　2、クローン病

　　老年性クローン病の合併症や外腸の合併症は若者性クローン病と比較して顕著な違いはありませんが、老年性クローン病の腸穿孔の発生率は若者性クローン病よりも高く、膿瘍や瘻管の発生率も高くなる可能性があります。老年性憩室炎の発生率も高く、特にクローン病の腸内病变部位に好発し、合併症の発生をより易くします。

　　クローン病の結腸炎患者では結腸がんの発生率が少し高いが、全体として相対的な危険性は小さいです。

　　多くの学者は、老年性潰瘍性大腸炎の主な症状や経過は若者と似ているが、下痢や体重減少が特に目立つ一方で、腹痛や直腸出血は少ないと考えています。Zimmermannらは、51歳以上の中高年患者は21～30歳の患者よりも下痢の回数が多く、症状の持続期間が長く、遅発性の老年性潰瘍性大腸炎の暴発型の発生率が高く、60歳以前に発症した場合や遅発性の診断により治療が遅れた場合も含まれています。老年性潰瘍性大腸炎の病变は遠端の直腸に多く見られます。

　　老年性クローン病の症状は若者と大きな差異はなく、最も一般的な症状は下痢、体重減少、腹痛で、他には直腸出血、発熱、腸内腫瘤、肛門周囲の痛み、便秘などがあります。WoolrichとKorelitzは、老年性クローン病で最も一般的な臨床症状は下痢、腹痛、体重減少であると考えています。Harperは患者の性別と経過を対照的に分け、年齢ごとにグループ分けを行い、老年性クローン病の早期に便血が多く、腸内腫瘤や腹痛が少ないことを発見しました。便血や便秘は結腸の病变に関連しています。Stalnikowiczは、老年性クローン病の診断が遅れ、誤診率が高くなり、下痢、便血、膿瘍形成および合併症が増加すると発見しました。若者と比較して、老年性クローン病の結腸の病变は一般的で、特に女性に多く見られます。例えば、老年性クローン病の直腸炎は50％以上です。

　　老年性炎症性腸炎には特別な予防方法はなく、基礎疾患の治療に積極的であることが重要です。発病後は以下の点に注意し、合併症を予防するために積極的に行動する必要があります。

　　1、活動期の患者は十分な休息を取る必要があります。

　　2、少渣高栄養食を与え、葉酸、ビタミンB12などのビタミンおよび微量元素を適切に補給し、重症者には禁食します。

　　3、感染を合併している場合、積極的な抗感染治療が重要です。細菌、ウイルス、原生生物が胃腸感染を引き起こすことがあります。胃腸感染の発病率は増加しており、積極的な治療が必要です。

　　老年性炎症性腸炎の診断には以下の検査方法が主に用いられます。

　　一、X線腹平

　　重症活動性の患者に対しては、X線腹部平片検査を行い、中毒性巨結腸症の患者では粘膜の腫脹（指圧痕）、腸襲の拡張または腸穿孔の兆候が見られます。小腸CD患者では、腸閉塞や腸襲が腫瘍に圧迫され移位することがあります。

　　二、結腸鏡検査

　　これは本疾患の診断と鑑別診断の最も重要な手段の1つであり、粘膜の変化や範囲を直接観察し、生検を取ることで組織学的診断を得ることができます。UCの変化は大腸から上向きに連続的に広がり、弥漫性に分布します。内視鏡下の特徴は以下の通りです：

　　1、粘膜が弥漫性に充血し、腫脹し、血管の模様がぼやけ、乱雑になり、粘膜が粗く粒状になり、脆弱で出血しやすく、膿血性分泌物が付着します；

　　2、明らかな変化部位では、多発性の大小および形状が異なる潰瘍や浅い潰瘍が見られ、融合することがあります；

　　3、慢性変化者では、結腸袋が浅くなり、鈍くなったり消失したりし、偽瘜肉や橋状粘膜などが見られます。結腸鏡下での粘膜組織学的検査では、活動期には弥漫性の慢性および急性炎症細胞浸潤、隠窝炎、隠窝膿瘍、潰瘍、緩解期には腺体の変形、並列の乱雑、杯状細胞の減少などの粘膜萎縮の変化が見られます。

　　CD（クローン病）は節段性に分布し、口内炎様または縦裂状または横裂状の潰瘍が見られます。潰瘍の周囲の粘膜は正常または増生し、石畳状になります。腸腔は狭窄し、腸壁は硬くなります。炎症性の瘜肉があり、変化した腸段の粘膜は正常な外観です。変化した部位の深い生検では、粘膜固有層で乾酪性肉芽腫やリンパ球の集積が見つかることがあります。

　　三、X線造影検査

　　臨床症状に基づいてバリウム灌腸またはバリウム小腸造影を行い、必要に応じてこれらを組み合わせますが、結腸鏡に比べて感度が低く、生検ができません。重篤または急進型のUCでは、バリウム灌腸検査は適していないです。UCのX線所見の主な特徴は以下の通りです：

　　1、粘膜が粗く乱雑または（または）粒状の変化が見られます；

　　2、腸管の縁が毛刷様または鋸歯状になり、腸壁には多発性の小さな欠損影および充填欠損が見られます；

　　3、結腸袋が消失し、腸管が短縮し、鉛管様になることがあります。

　　CDのX線所見は多発性で、節段性の腸炎炎症性変化があり、変化した粘膜の皺が粗く乱雑、縦裂状の潰瘍、石畳状、狭窄、瘜肉、瘻管形成などが見られます。

　　老年性炎症性腸病（IBD）の患者は食事において、食事の質が柔らかく、消化しやすい、栄養価の高い原則を守り、少食多餐、定時定量化を心がけることが重要です。具体的には以下の通りです：

　　1、各食事は通常の食事量の2/3が良いです。一日4～5回食事を摂ることが推奨されます。

　　2、脂質と油の摂取を減らし、乳糖不耐症の人はミルクや乳製品の摂取を減らす必要があります。また、大豆、山芋などが腸膨張を引き起こす可能性がある食品や、魚、エビ、カニ、蚕蛾などがアレルギーを引き起こしやすい食品も少なく摂取することが望ましいです。

　　3、高繊維食品の摂取を制限し、ナッツ、トウモロコシ、一部の野菜などがあります。高繊維食品は腸の蠕動を促進しますが、小腸が完全に消化していない場合、下痢を引き起こす可能性があります。したがって、低繊維、少渣の食事が推奨されます。

　　4、十分なエネルギーと優れたタンパク質、無機質、ビタミンを提供する食事を摂り、刺激的な食べ物、如きらめき、酒、冷飲などは避ける必要があります。

　　5、IBD患者は葉酸、ビタミンA、B6、D、K、カルシウム、鉄など多くの栄養素が不足していることが多いです。これらの栄養素を豊富に含む食事を摂ることが推奨されます。

　　老年性炎症性腸病の治療は若年性炎症性腸病の治療と似ています。糖質コルチコイドと免疫抑制剤は老年の禁忌事項ではありませんが、使用時は慎重に行い、副作用を避けるために十分注意する必要があります。糖尿病、心臓病、高血圧、骨粗鬆症などの老年に見られる併発症に注意し、老年にアミノ酢酸を用いるとうつ病が引き起こされる可能性があります。糖質コルチコイドの使用は骨折を引き起こしやすくなります。
　　老年性潰瘍性結腸炎における全身的な糖質コルチコイドの使用頻度は高いです。例えば、Woolrichは老年性潰瘍性結腸炎でピルネソンを経口投与が必要な者が58％、静脈注射が必要な者が30％であることを発見しました。一方、若年人口服ピルネソンは29％、静脈注射の者为11％でした。
　　クローン病に対する糖質コルチコイド治療についての意見は一致しません。Harperは、老年性クローン病における糖質コルチコイドの用量は若年性クローン病よりも少ないと考えます。他の学者も、老年性と若年性クローン病における糖質コルチコイドの使用には顕著な差異はないと考えています。