老年急腹症

　　急腹症の原因は多岐にわたりますが、腹腔の臓器や腹腔外の臓器の病気に分類することができます。この節では特に老年の内科的な急腹症に焦点を当てています。

　　1、消化性潰瘍

　　人口の高齢化が急速に進む中で、老年の消化性潰瘍の発病率は増加傾向にありますが、その症状は典型的でなく、狭窄や穿孔が最初の症状として診療に来院することが多く、多くの合併症が重篤で、注意が必要です。

　　2、胃石症

　　老年では特に、迷走神経切除術や胃部分切除術の後、胃の動きが低下することが原因で、胃石が幽門に詰まると高位の狭窄が引き起こされます。

　　3、胃捻転

　　老年では特に、胃を支える靭帯が緩み胃がねじれてしまうことが多く、胃捻転と呼ばれます。

　　4、血管病

　　老化は動脈硬化のために、しばしば結腸の血流不足を引き起こし、血流不足性結腸炎と呼ばれます。重症の場合、結腸の血流不足によって壊疽が発生し、全体の結腸に影響を与え、特に脾曲が最も重症です。これは急激で診断が難しい腹部の重症疾患です。

　　5、クローン病（局限型腸炎）

　　末端回腸または大腸にしばしば影響を与え、全層炎症が特徴で、線状の潰瘍や肉芽腫、飛び跳ねるような病変が伴い、増生によって狭窄や穿孔が引き起こされます。

　　6、胆嚢と胆道病

　　急性胆嚢炎は慢性変化の上に発生することが多く、90％以上が胆石症を伴い、胆嚢管または胆嚢の頸部に结石が詰まって引き起こされます。

　　7、膵臓病

　　老年の膵臓の主な病気は鈍性打撲、胆汁性膵炎、癌です。

　　8、肝臓病肝膿瘍

　　細菌性膿瘍とアミバ膿瘍に分けられます。アミバ膿瘍は最も一般的な腸外アミバ病です。細菌性肝膿瘍は化膿性細菌が肝臓に侵入したために発生します。この二つの肝膿瘍が適切な治療を受けない場合は、膿瘍が胸膜に破れ胸膜炎が発生し、腹腔に破れ急性腹膜炎が発生します。

　　9、消化器腫瘍癌腫

　　老年における第2位の死亡原因であり、心臓病に次ぐものである。一般的には、以下のようなものがある：

　　①胃癌。

　　②小腸腫瘍、50～70歳の人に多く、最も一般的なのは類癌で、次に腺癌、リンパ腫、平滑筋腫である。

　　③大腸腫瘍、大腸癌の発生率は40歳から上昇し、80歳でピークに達する。男性では直腸癌が多く、女性では大腸癌がほぼ同じ頻度である。

　　④膵臓癌、75歳以上の発病率は一般人口の10倍以上である。

　　⑤肝臓腫瘍、肝臓は他の腫瘍が転移する最も一般的な場所である。米国やヨーロッパでは原発性肝細胞癌は稀であるが、アフリカやアジアでは最も一般的で、90％が肝細胞癌と呼ばれる肝細胞の原発性癌；5％～10％が胆管癌で、または両方の混合型が胆管肝細胞癌と呼ばれる。

　　⑥胆嚢腫瘍、胆嚢切除術を受けた患者のうち胆嚢悪性腫瘍は0.2％～5％に達し、多くは60～70歳の女性で、腺癌が80％を占め、20％が扁平上皮癌である。各種癌の後期は、主に器官の閉塞や癌の破裂が原因で、異なる原因の急腹症が発生する。

　　老年の急腹症の原因は複雑で、発病機序はまだ明らかにされていない。

　　老年の急腹症は急激に発症し、強い腹痛を伴い、必ずすぐに病院に治療を受ける必要がある。老年の急腹症は休 止、多臓器機能不全症候群、多系統臓器不全、出血、酸塩平衡異常などの重症を併発しやすい。

　　老年の急腹症は原因が複雑で、症状は典型的でなく、他の年齢層と比較してある特徴がある。

　　一、病理生理学的特徴
　　1、反応能力が低い
　　老年は臓器機能が低下し、反応能力が低下するため、急腹症を患うと、症状や徴候は病態変化と一致しないことが多く、局所の病態変化が重いのに、症状や徴候が明確でないことが多い。体温や白血球数の変化は顕著でなく、痛みも若者ほど重くない。腹壁筋肉が弛緩したり脂肪が多いため、腹膜炎時の腹筋の緊張が明確でないことが多い。
　　2、低濃度状態（低ナトリウム血症）
　　老年は低濃度状態が多く、細胞外液の電解質濃度や水素イオン濃度は通常補償の限界に位置しているため、急腹症や外傷を患うと、明らかなナトリウムの損失はなくても、急速に重篤な低ナトリウム血症状態に入ることができる。
　　3、血管退行性変化
　　老年は血管の退行性変化が多く、急腹症を患うと器官の血流障害が起こりやすく、壊疽性盲腸炎、緊縮性腸閉塞などが高発症する。また、手術後には較に容易に発生する腸系膜血栓症や下肢の静脈炎が発生する。
　　4、退行性変化
　　老年は退行性変化を多く患うため、心血管疾患、腎臓病、肺の慢性変化、糖尿病などがあり、急腹症が併発すると、病状がさらに複雑になり、両者はしばしば混同し、相互に影響し合い、診療治療が難しくなる。老年は薬物の耐性が低下し、薬物の排泄が低下し、副作用が発生しやすくなるため、問題の重篤性が増す。臨床医はこれらの病態生理学的特徴を把握する必要がある。

　　二、症状と徴候
　　1、急性腹痛
　　（1）多くの腹痛は、病変した臓器の位置から始まるため、上腹部から始まる痛みは胃、十二指腸、膵臓などの疾患が考えられます。しかし、大腸の疾患がどの部位からも腹痛が始まる場合、下腹部から始まり、全腹部の痛みがすぐに発生します。これは腹腔が突然充血し、充液し、腹膜が広範囲に刺激されるためです。例えば、肝臓や脾臓の実質的臓器の破裂による内出血、潰瘍病の穿孔や腹腔膿瘍の突然の破裂などが考えられます。
　　（2）痛みの移行部位（移行性腹痛）は、一般的に2つの状況があります。急性盲腸炎：早期の痛みは上腹部またはお腹の周囲から始まり、数時間から十数時間後、右下腹部の盲腸部位または異位の盲腸部位に移行し固定されます。空腔臓器の穿孔または実質的臓器の破裂では、内容物が迅速に特定の部位から全腹部に拡散します。局所的な突然の痛みの後、迅速に全腹部の痛みに広がります。例えば、胃や十二指腸の潰瘍穿孔、胆嚢や肝の破裂、内容物が橫结肠と昇结肠の側溝を通じて降下し、迅速に全腹部に拡散し、右上方から右側腹部に移行し、右下腹部や下腹部を通じて全腹部の痛みに至ります。急腹症の原因が異なるため、腹痛の表現は様々です。間欠性の腹痛は平滑筋の痙攣収縮によるものです。持続的な腹痛は、腹部の臓器や腹膜炎の炎症感染、化学的な要因や血液分泌物の刺激、病態の変化によるものです。持続的な腹痛が間欠的に強化される場合、炎症と同時に狭窄や狭窄性疾患、血液循環障害を伴う疾患が考えられます。また、老年では機体の反応能力が非常に低いため、痛みの感覚が鈍く、腹壁の筋肉が萎縮し、临床表现と病理学的変化が一致しないことが多く、急腹症が発生しても症状が軽微で隠れており、高度な注意が必要です。
　　2、嘔吐
　　嘔吐は腹痛よりも先に発生し、多くは内科的な疾患で見られます。嘔吐が腹痛の後に発生する場合、多くは腹腔内の炎症や狭窄性疾患で見られます。例えば、盲腸炎、胆嚢炎、膵炎、腹膜炎、胆石症、低位の腸閉塞などです。臭い卵の臭いや腐敗臭いの嘔吐物は胃の空気排出障害の疾患でよく見られます。糞性の嘔吐は低位の小腸閉塞、後期の大腸閉塞または胃腸瘻が原因です。胆汁性の嘔吐はVater嚢括約肌以下の十二指腸閉塞や高位の腸閉塞などでよく見られます。呕血は上消化道出血の特徴です。
　　3、発熱
　　体温が上昇し、一般的には38～39℃であれば炎症性疾患または感染が合併していることを示唆します。特に老年の急腹症の患者では、機体の反応能力の低下により、体温が高くなるのではなく低下することが多く、重篤な病態を示唆します。例えば、腸間膜孔、急性出血性膵炎、重症の毒血症、後期の腹膜炎、重篤な休克などが考えられます。
　　4、休克
　　休克的発作は急腹症によく伴われる症状および徴候であり、休克的発作は重篤な病態を示唆します。腹部の重傷、劇的な腹痛、腹腔内出血または急性の消化管出血、体液の損失または酸塩基のバランスの崩壊、腹腔内の感染症と毒素の吸収による中毒が休克の原因となります。急腹症の休克は3種類に分けられます：
　　（1）創傷性ショック。
　　（2）出血性ショック。
　　（3）中毒性ショック（これはよくある）、その特徴的な症状は血圧の低下、脈拍の狭小、意識の障害、尿量の減少、末梢循環の障害、紫绀、四肢の湿冷などの複合症状である。
　　高齢者の急性腹症の診断の正確性を高めるためには、典型的な病歴や体徴が不足している場合、主要な症状に注目し、臨床の特徴を理解することが重要である。

　　高齢者の急性腹症の発生を予防するためには、日常生活において以下の点に特に注意すべきである：

　　一、一般的な予防策：
　　1、心理の衛生を保つ
　　高齢者は精神的な緊張や突発的な刺激により感情が大幅に揺れ動き、心理のバランスを失い、消化器系の生理機能に深刻な影響を与えることがある。したがって、高齢者は緊張や不安、不満や悲観を排除し、感情の変化を自分で調整し、常に心理のバランスを保ち、消化器系の機能障害を引き起こす急腹症の発生を防ぐことが重要である。
　　2、食事の適切さに注意する
　　高齢者は不適切な食事が多くの急腹症を引き起こすことがある。例えば、脂肪が多い食事は胆嚢炎を引き起こすことがある；飲酒は膵炎を引き起こすことがある；繊維素が不足していると便秘が発生し、乙状結腸が扭转し、便塊による腸閉塞が発生することがある。したがって、高齢者は過食や飲酒を避け、消化しやすい、栄養が豊富な食品を選択し、定時定量、柔らかさと硬さが適切で、タンパク質が十分で、脂肪が少なく、多量の水を飲み、糖分を制限し、ビタミンA、B、D、Kを補うことが重要であり、便通をスムーズに保つことができる。
　　3、過度の疲労を防止する
　　高齢者は疲労しやすく、過度の疲労は消化不良や代謝の乱れを引き起こし、急腹症を引き起こすことがある。したがって、高齢者は休憩と労働を適切に保ち、生活のリズムを守り、自身の抵抗力を高めることが重要である。
　　4、天候の変化に適応する
　　高齢者は急激な天候の変化に対する応力が低く、特に腹部手術の経験がある者は、これにより腸閉塞を引き起こすことが多い。したがって、高齢者は外の活動を強化し、冷熱の刺激に適応し、暖かさを注意深く守り、風邪を避けることが急腹症の発生を予防するための重要な意味を持つ。
　　5、定期的な健康診断
　　高齢者の動脈硬化を中心とした血管の退行性変化はほぼ全身の各臓器に広がっているため、高齢者は定期的に健康診断を受けるべきであり、病変を早期に発見し、早期に治療を行い、検査、予防、治療を組み合わせて急腹症の発生を予防することができる。

　　二、術後の合併症の予防
　　高齢者の急性腹症の手術後、機体に重い危害を及ぼす一般的な合併症は以下の4種類があり、手術の前後の期間に効果的な対策を講じることで予防することができる：
　　1、切開部の破裂
　　高齢者は多くの貧血や低蛋白血症があり、切開部の癒合が遅い。内臓圧が高くなると、急に腹膜炎が切開部から破裂し、切開部の嚢腸や切開部嚢腸が発生し、さらに糸の間に腸管が挟まって腸管壊死が引き起こされることがある。予防のために、手術前後の期間に少しずつ複数回輸血や血浆を輸入し、肝機能と腎機能が正常であれば、1日に500mlの複方アミノ酸を静脈内に輸入して低蛋白血症を是正し、切開部の癒合を促進することができる。切開部には3～4本の締め糸を入れ、腹帯で包帯をする必要がある。術後は劇的な咳、腹部の膨満、便秘や尿溜留を予防し、糸は約2週間後に外す。一旦破裂した場合、すぐに再度の手術を行い、上記の手順で縫合を行い、嵌頓した壊死腸管がある場合、それも一括して切除する。
　　2、吻合部欠ける
　　老年の栄養不良、低蛋白血症、動脈硬化、腸管の血流不足が原因で、消化管の吻合部が欠けて、結腸吻合の発生率が高いことがあります。予防では、低蛋白血症の矯正を続け、床esta（ベッドから下りる）、食事、管引き（腹腔引流管、胃管）、側卧位の原則に従うことで、吻合部の張力を軽減し、吻合部の欠けることを効果的に防ぐことができます。万一発生した場合、軽い場合には腹腔引流管を通じて厳重に観察し、自癒を期待します。重い場合には、早期に腸外置造瘍術を行わなければなりません。
　　3、難治性呃逆
　　老年の手術後の腸胃機能の回復が遅れ、深刻な腹部膨満が引き起こされます。腹膜、大網膜の吸収能力が低下し、腹腔液が溜まることがあります。これらはいずれも横隔膜を高め、横隔膜痙攣を引き起こし、難治性の呃逆を引き起こします。これにより患者の休息が悪化し、傷口の痛みが悪化します。効果的な半坐位を取る、腹腔引流を維持する、漢方薬の複方大承気湯を服用する、これにより腸胃機能の回復を促し、横隔膜への刺激を減らすことができます；また、アミノシル2～4mgを3回/日、経口または筋肉注射の複方クロルプロマゾン2mlを使用して、一般的な予防効果が良いです。
　　4、腹部膨満便秘
　　腹部大手術の後、床esta（起き上がれない）、腸胃機能の低下、食事の少なさ、抗生物質の使用などが原因で腹部膨満や便秘が発生することがあります。術後72時間までに排気排便ができない場合は、まず開塞露2～3本を肛門内に注入して便を引き出し、通常は直肠を刺激して排便することができます。重症者は、漢方薬の増液承気湯3～6帖を服用します。処方：玄参30g、麦冬24g、熟地24g、大黄10g（後下）、芒硝5g（振り込む）。攻実と滋陰を兼ね、補する中に下するという効果があり、腸麻痺の解除、便秘の予防に有効です。

　　詳細な病歴と全体を通じて重点的に行う体格検査を結び付け、補助検査の結果を取り入れることで、一般的な急腹症の診断に役立ちます。

　　一、実験室検査
　　1、血液検査：ヘモグロビン及び赤血球数の測定は、貧血や内出血の有無を診断・鑑別診断する価値があります；白血球の測定は感染の判断に役立ちます。
　　治療の指導に重要な意味があります。
　　2、尿検査：尿中に存在する成分（赤血球、白血球、管型）と非存在する成分（タンパク質、糖、コレステロール、アミラーゼ、pH）などを測定し、急腹症の診断、泌尿器疾患の識別、腎機能の判断などに一定の意味があります。
　　3、便検査：大量の赤血球が見られ、下消化道出血、結腸がんなどに見られます。大量の白血球が見られ、腸内細菌感染、潜血試験が陽性で上消化道出血の疾患、胃、十二指腸潰瘍、胃癌などが疑われます。
　　4、生化学検査：血清アミラーゼが上昇し、血中カルシウムが低下すると急性膵炎が示唆されます。AFPが上昇すると原発性肝がんが示唆されます。

　　二、他の補助検査
　　1、X線検査：透視、平片、造影などの検査が含まれます。特に外科的な急性腹症において特別な所見を示し、急性腹症において診断ができる病気は次の通りです：①塞栓性疾患：各種の腸塞栓、胆石病、膵石、泌尿器系の結石、胃捻転、幽門狭窄など。②損傷破裂性疾患：腹部外傷と腹内異物、肝や脾の破裂、腎や膀胱の破裂、急性消化管穿孔など。③炎症性疾患：急性膵炎、急性腹膜炎、結腸憩室炎など。④補助診断可能な疾患：急性盲腸炎、急性胆嚢炎、脾塞栓や急性脾腫大など。X線検査は急性腹症の診断における重要な手段の一つですが、一般的には透視、腹部平片、造影を通じて病変の直接・間接所見を観察し、臨床と組み合わせて多くの急性腹症を正確に診断することができます。しかし、典型的な症状や明確なX線所見がない症例においては、術前診断の率が低いことに注意が必要です。
　　2、超音波検査：最も一般的な非侵襲的な検査の一つです。1980年代以降、X線、CT、MRI、核素、超音波の四大画像技術は急速に発展し、各技術は疾病の診断において独自の利点を持ち、互いに補完しています。急性腹症における超音波検査には異なる画像表現があり、肝臓腫瘍、胆石、胆嚢壊疽と穿孔、急性胆管炎、急性膵炎、急性胃拡張、胃十二指腸穿孔、幽門狭窄、腸狭窄、腹部大動脈瘤破裂、血栓、腹部外傷などに対して特異的な診断価値があります。
　　3、内視鏡検査：胃鏡、十二指腸鏡、胆道鏡、腹腔鏡、細菌性大腸鏡などが含まれます。消化器系の病変の診断と治療に重要な価値がありますが、年老いたり、ヘモグロビンが5g未満の場合、心肺機能が不全で検査を耐えられない場合、胃や腸の穿孔や腹膜炎を疑う場合などは禁忌とされます。臨床医は患者の状態と一般的な状態に基づいて検査を選択することができます。
　　4、CT、MRI：診断が確定できない症例に対して、さらなる診断根拠を提供することができます。
　　5、診断的な腹腔穿刺：壊疽の診断に直接的な根拠を提供することが多いです。腹部外傷、休克的早期に内臓破裂や出血の疑い、急性腹痛、腹膜炎の明確な症状、腸音の消失、性質不明の腹腔積液、腹水と腹内腫瘍の有無に関わらず、適用されます。
　　6、診断的な腹腔灌洗吸引術：適応症と禁忌症を厳しく管理する必要があります。

　　老年急性腹症患者は治療後、食事のバランスを意識し、軽やかで、新鮮な果物や野菜を多く摂取し、栄養が十分であることを注意してください。煙草や酒、辛辣物を避け、脂質の多いもの、生冷食品を避けてください。.

　　詳細な検査と診断の後、老年急腹症は内科的治療と外科的治療の2つの方法に分けられます。

　　1、内科的治療
　　静脈路を即座に開設し、輸液を行い、電解質のバランスを維持します。腹痛が激しい場合、鎮痛剤は使用を避け、症状を覆い隠すことがないように、解痉剤、例えばアトピン、スコリア、アンシミンなどを選択します。高熱の患者は、原因に基づいて抗生物質を選択する他に、物理的降温方法（例えばエタノール浴、頭部冷却、冬眠）や解熱剤の使用を考慮します。外科的な急腹症を疑う場合、外科的な診断を急いで依頼します。
　　原因による休克的患者、特に感染性休克の患者は、発病の原因、病理、年齢、全身状態が異なるため、緊急に综合的な治療措置を取る必要があります。特に胆汁性休克、腸源性休克、膵源性休克など、一般的に壊死組織を除去し、十分な吸引を行い、感染源を除去し、原因を除去することで、休克を完全に抗することができます。
　　外科的な細菌感染は病灶部位に関連しており、腹部感染は主に大腸菌、クローレバクテリウム、変形菌、モノスシスト菌、および厌氧菌です。例えば、ブドウ球菌、エンテロバクテリウムなど、一般的にはセファロスポリンおよびアミノ糖類抗生物質、例えばシプロフロキサシン、アミカシン（ディアミノカナミシン）などを選択し、さらに抗厌氧菌の薬物、例えばメトロニダゾール注射剤を使用します。
　　投与原則は大量、複数剤投与（二重または三重）です。例えば、セファメトシン（ファーストメタソール）2gを6時間ごとに静脈点滴し、シプロフロキサシン240,000Uを1日1回静脈点滴し、さらに0.5％のメトロニダゾール100mlを8時間ごとに静脈点滴します。可能であれば、病灶分泌物、血液の一般培養と厌氧菌培養、および抗生物質の感受性試験を同時に行い、培養結果に基づいて抗生物質の種類と用量を調整します。革蘭陰性菌感染の菌血症を疑う場合、大剂量のベンゼトシン、フェニルボルビン、クロルボルビン（ナトリウムクロロフルオレシン）、シプロフロキサシンまたはトブロマイシン、またはセファロスポリンとアミノ糖類抗生物質などを使用できます。
　　感染性休克の基本病理学的な二つの段階は、高排出低抵抗型と低排出高抵抗型があり、前者は血圧は低下するが、血容量の損失は少なく、末梢血管抵抗は低下し、毛細血管灌流は良いため、四肢は暖かいと呼ばれる暖休克です。後者は毛細血管壁の透過性が増加し、血液中の液体成分が組織間隙に漏れ出し、血容量が減少し、血圧が急激に低下し、末梢血管抵抗が増加し、毛細血管灌流が減少し、心拍出量が低下し、四肢は冷たく、冷休克と呼ばれます。拡容は速やかに始め、2時間以内に十分な液体を補給し、迅速に有効な血容量を補充し、心拍出量を増加し、小血管の痙攣を解除し、休克の進行を阻止します。一般的には2時間以内に1500～2500mlのバランスの取れた塩水を補給し、四肢が暖かくなり、尿量は1時間あたり50ml以上、比重は1.020未満と維持し、補給速度は一定に保ちます。補給液の種類はまず水晶体を用い、適切に胶体を輸入し、血液が濃縮すると、胶体はエチレングリコールステアレート（706代血浆）を使用できます。

　　2、外科手术治疗
　　一般的に、重篤な患者に対しては、まず支障治療を行い、機会を待って処理を行い、脱水、酸中毒、およびショックをできるだけ正確に修正し、全身状態が適切に改善された後、早期の手術治療を目指す必要があります。もし腹部の局所的な状態が迅速に治療されない場合、全身状態（例えばショック）が改善されない場合や悪化した場合、積極的な全身治療、抗ショックなどの緊急措置を行う同时に、直ちに手術治療を行う必要があります。

　　手術治療の指征は以下の通りです：①「外科急腹症の特徴」を有する；②腹部外傷で内臓損傷の疑いがあるか、または確実な内臓損傷がある；③急腹症に対して非手術治療で6～24時間以内に効果が得られないまたは悪化した場合；④消化管閉塞が巻き込まれた嵌頓、捻転、壊死、破裂、穿孔；⑤胆道系疾患が損傷、破裂、穿孔、壊疽、出血、胆汁性腹膜炎を伴う；⑥消化管の難治性潰瘍、血管腫、損傷破裂、または血管性实质性臓器（腹部血管、肝臓、脾臓、腎臓、膵臓など）の損傷破裂；⑦腹部内臓の炎症が閉塞、出血、壊疽、穿孔、または膿瘍形成を伴う。手術の原則は以下の通りです：①原因を解除し、腹部内の異物を取り除き、腹部内の浸出液を吸引し、必要に応じて引流を行う。まず腹腔内の病変を処理し、次に腹膜炎の病変を処理する。②まず止血を行い、次に腸内容物の外漏を阻止し、最後に閉塞を解除し、炎症の病巣を除去する。③空腔臓器の処理では、まず結腸の病変を処理し、次に胆道、胃、十二指腸、最後に空腸を処理する。手術治療が必要な高齢者や重篤な患者に対しては、最も単純で迅速で効果的な方法を用いる必要があります。例えば、腸穿孔の単純缝合、内出血の病灶止血、結腸閉塞の解除または結腸外置造瘍、胆嚢疾患の胆嚢造瘍または胆管引流など、緊急処置の問題ではなく、通常は患者の状態が改善された後、根本的な根治を行うべきです。

　　つまり、急腹症で診療を受けた患者は比較的重篤であり、症状は複雑で、迅速な対応が必要です。特に発病初期の症状と変化の過程を詳細に理解し、体徴と組み合わせ、必要な検査を補完し、病理学的な変化を慎重に検討し、可能性のある診断を提出することで、満足のいく治療効果を得ることができます。