腹壁壊死性筋膜炎

　　一、発病原因

　　この病気は、全身の免疫機能が低下している患者や小血管の変異がある患者に好発し、新生児から60歳以上の高齢者まで、特に糖尿病、動脈硬化や悪性腫瘍が化学療法や免疫抑制剤を受けた老年患者が特に多く発生します。ほとんどの患者は二次性の壊死性筋膜炎で、原因やリスク要因が特定できます；急性壊死性筋膜炎の原因が不明なものは15％から18.2％で、特発性感染症に該当します。

　　1、リスク要因：文献報告によると、この病気の発病に関連するリスク要因には：

　　（1）手術及び外傷：特に腹部手術や外傷後、特に盲腸切除術後、結腸直腸切除術後、結腸直腸損傷を合併した腹部損傷や腹壁損傷後、腹壁壊死性筋膜炎がより多く発生します。Casallらは、12例の壊死性筋膜炎が腹部損傷や腹部手術の既往歴があると報告しました。他の治療手術（経静脈肝内門腔分流、手術穿刺、CTや超音波ガイド下の経导管膿瘍吸引、泌尿生殖器の機器操作、外用薬や艾灸、局所的封鎖療法など）や膿瘍の抓破後も、この病気を引き起こしやすくなります。

　　（2）慢性疾患：糖尿病、慢性腎機能不全、先天性白血球減少など、特に糖尿病が最も一般的な病気の原因とリスク要因です。

　　（3）血管疾患：動脈硬化、高血圧、周辺血管疾患など。

　　（4）感染症：腹膜炎、腹腔感染（急性盲腸炎、胆嚢炎、腹膜炎など）、梅毒、伤寒など。

　　（5）悪性疾患：悪性腫瘍、白血病、エイズなど。

　　（6）老衰、栄養不良など。

　　（7）ステロイドホルモンや免疫抑制剤の過剰使用または長期使用。

　　（8）化学療法、放射線療法。

　　（9）その他：飲酒、麻薬使用、肥満、尿漏れ、陰茎異常勃起、過度な性交など。

　　2、病原菌：壊死性筋膜炎を引き起こす病原菌は多く、特に皮膚、腸、尿道の正常菌群に関連しており、特に創傷や切開部の近くの正常菌群の分布に関連しています。一般的な好気菌には黄色ブドウ球菌、A群溶連菌、大腸菌、結腸菌、変形菌、粘菌、クレブシエラ菌などがあります；一般的な厌気菌には厌気性溶連菌、脆弱菌、ブドウ球菌などがあります；また、好気菌と厌気菌が協力して病原性を発揮することが多いです。

　　3、感染因子と病原菌：近年の研究によると、異なる感染因子と異なる病原菌との関係が密接です。例えば、外傷後の感染では、病原菌としてブドウ球菌が多く見られます；糖尿病の患者が感染すると、脆弱菌、大腸菌、黄色ブドウ球菌が多く見られます；悪性腫瘍や免疫抑制の患者が感染すると、粘菌、大腸菌などが最も一般的です。

　　二次性腹壁筋膜炎の病原菌は主に傷口から侵入し、多くの場合、細菌の混合感染です。Ruoseらの報告では、16例の筋膜炎で75種類の酸素菌と厌氧菌が培養され、他の学者の報告では81例の患者で375種類の細菌が培養されました。一部の患者では、感染菌の種類が5～6種類に達することがあります。研究結果によると、腹壁を含むすべての部位の筋膜炎では、厌氧菌と酸素菌の混合感染が最も多く、全体の68％を占めています。単独の厌氧菌が培養されたものが次に多く、全体の22％を占めています。酸素菌が培養されたものは最も少なく、全体の10％に過ぎません。これにより、厌氧菌が最も一般的な病原菌であることがわかります。臨床的に、腹股沟部、下腹部の筋膜炎で厌氧菌の発見率が最も高いです。多くの患者が厌氧菌の培養が陰性であるのは、標本の収集、保存、転送、培養条件などが問題があり、または実験条件に適していないためです。

　　特発性腹壁筋膜炎の発病原因は不明です。研究によると、免疫機能の障害、特に悪性腫瘍、糖尿病、動脈硬化、糖質コルチコイドや免疫抑制剤の使用などが密接に関連しています。病原菌は体内の他の部位から血行拡散して患部に到達する可能性があります。例えば、歯や咽喉、扁桃体などからの由来です。

　　二、発病機構

　　筋膜炎性筋膜炎は筋膜と皮下組織から始まり、最初は皮膚は影響を受けません。感染が筋膜面を速やかに拡散し、病状が進むにつれて、酸素菌の大量繁殖も感染組織中の酸素を大量に消費し、影響を受けた領域と近隣の炎症反応のある健康な組織の皮下小動脈、小静脈に繊維蛋白様血栓が形成され、組織灌流が悪化し、酸素供給が大幅に低下し、PaO2が2.66～3.99kPaに達することができます。さらに、中性白血球が病巣部位に集結し、侵入した細菌を摂取する機能を発揮する際には、酸素消費量が20倍以上に増加し、局所組織の既に低下しているPO2がさらに低下し、ゼロに達することがあります。これにより、中性白血球が細菌を摂取する能力が著しく低下し、厌氧菌の増殖に有利になり、侵された局所組織の病理学的損傷がさらに悪化し、広範囲の皮膚、皮下組織、筋膜炎性筋膜炎の酸素不足、壊死を引き起こします。厌氧菌の大量繁殖と成長、腫瘍壊死因子、リキジン、ヒアルロン酸酵素などが生成され、組織構造がさらに分解破壊されます。さらに、腹部筋膜と筋肉間の組織が比較的緩やかで、厌氧性链球菌、大腸菌など一些の産ガス菌の感染が発生し、組織間隙にガスが蓄積し、圧力が上昇し、感染が限定されず、皮下筋膜を通じて急速に周囲に拡散し、胸壁、臀部などの近隣領域に至ります。影響を受けた皮下組織、筋膜炎性筋膜炎は炎症性浮腫、壊死を引き起こし、炎症細胞、細菌が浸潤し、悪臭の膿性、血性分泌物が壊死した筋膜炎性筋膜炎と筋肉に被覆されます。

　　大きな腹部の手術や重篤な腹部の外傷、腹部の感染症は、免疫系が抑制されるか損傷する原因となります。例えば、細菌や（または）毒素が脾臓などの免疫器官の機能を抑制状態にし、P因子（プロペライン）、調整蛋白質（オプソニックタンパク質）および補体（コメplement）の生成レベルが低下し、血中の多形核白血球や撲滅細胞の撲滅作用が弱まり、感染の進行をさらに悪化させます。大量の毒素が吸収され、細菌や膿栓が血液に侵入することで、患者は急速に全身的な中毒症状を呈し、寒気、高熱または体温が低下し、中毒性ショック、DICが発生します。重篤な場合、多臓器不全や衰竭が急速に発生します。

　　この病気は大動脈の侵襲や破裂による出血がよく伴い、出血が適切に治療されない場合、失血性ショックや動静脈血栓、膿毒栓子の形成が引き起こされます。縦隔炎、心包炎、胸膜炎。筋痙攣、多神経炎。胆嚢炎、腹膜炎、腸麻痺または急性膵炎などもあります。重篤な場合、敗血症も発生することがあります。敗血症は感染に続いて急性臓器機能障害が引き起こされ、発熱、寒気、心拍数の増加、意識の変化、白血球増加などの症状が現れます。これは病原微生物が体に侵入し、炎症性中介物が大量に放出され、全身的な効果を引き起こすことによるものです。

　　腹部の手術や外傷後の1～3日間に発病することが多く、発病時間が短い場合には数時間だけで済むことがあります。時には外傷後の10～14日間に発病することもあります。この病気は急激に始まり、病気の進行が速いため、治療が遅れると死亡率は20％～73％に達します。新生児の脐炎に伴う前腹壁の壊死性筋膜炎の場合、死亡率は93.8％に達することがあります。後腹壁（腹膜後）に発生した場合も、しばしば致命的です。

　　一、局部的な表現

　　手術や外傷に続いて発生する場合、傷口及びその周囲に痛み、充血、腫脹が発生し、その後皮膚が青紫、壊死し、切開部または傷口から腐臭する膿汁またはコーヒー色の漏出液が流出します；手術や外傷の既往歴がない場合、早期の病変部は突発的な痛み、局部的な赤み、触痛があり、柔らかい組織の硬い塊（結節）が触れることができます。しばしば蜂窝織炎と誤診されます。栄養血管の塞栓と組織内の酸素消費が進むにつれて、皮膚は急速に白色になり、紫黒色の壊死に移行します。皮膚表面には大小不等の散在性の血泡が現れ、次第に融合し破砕し、表皮が剥がれ、破砕後は黒い真皮層が露出します。皮下組織と浅深筋膜は進行性の広範囲な壊死液化を呈し、皮膚はその上に浮遊します。局所的な穿刺では腐臭する膿性の液体を抽出し、ガスが混在することがあります。この過程は通常、感染症状が現れた36時間から4日後に行われます。

　　組織壊死の前段階では、変化した部位に異常な痛みがあり、皮膚と筋膜間の穿孔血管の塞栓や神経の壊死によって、患部の皮膚の痛みは軽減し、感覚の喪失や痛覚の喪失が見られます。

　　壊死性筋膜炎の局所的な症状は病原菌の種類に関連しており、例えば、大腸菌や厌気菌の感染では、ガスが生じるため、触診で撥音が聞こえ、この時は気性壊疽との区別が必要です；黄色ブドウ球菌の感染では、拡散が比較的遅く、膿液が濃厚で「限定的な傾向」があります；A群リンゴ球菌の感染では、膿液が薄くて血性で、拡散が比較的速く、腫脹が明確です；ブドウ球菌の膿液には悪臭がします。

　　二、全身的な症状

　　大量の毒素や細菌、膿栓が血液に流入することで、患者は重篤な毒血症や敗血症などの感染症を伴い、全身的な中毒症状が重いことがあります。

　　1、寒気、高熱、38℃から41℃までの体温が上がります。

　　2、不安感、錯乱、意識が薄い状態が見られます。

　　3、血圧低下、細かい脈拍、尿の少ない中毒性ショックの症状が見られます。

　　重症例では、多臓器不全や衰竭の症状が見られます。

　　本症の予防の鍵は、過度な疲労や外伤、冷えを避けること、原発性疾患の積極的な治療を行い、糖質皮膚ステロイドや免疫抑制剤の濫用または長期使用を禁止することです。腹壁壊死性筋膜炎を引き起こす可能性のある腹腔内疾患に対して適切な治療を行うことが、本症の予防の根本的な措置です。腹腔手術や腹腔穿刺など、すべての腹腔手術は無菌操作を厳格に行い、腸の手術前には抗生物質の経口投与を行い、腹壁壊死性筋膜炎の発生を減少させることができます。

　　一、血液検査：多くの患者は、赤血球やヘモグロビンが正常以下であり、白血球数が増加し、30×10^9/Lを超え、中性白血球が0.80を超え、中毒性顆粒が見られます。

　　二、細菌学検査：創面の分泌物を取るか、穿刺で膿液を吸引し、スライド検査や培養を行うことで、溶血性連鎖球菌、黄色ブドウ球菌、厌気菌などの病原菌が見つかります。

　　三、病理学検査：近年、学者によって局部的に小さな切開を行い、組織の生検を行い速やかに冷凍切片を行うことで、炎症反応と動静脈血栓の形成が見られ、膿液の拭子による細菌培養も可能です。

　　四、B超検査：早期診断および穿刺抽吸膿液培養の誘導に用いられ、皮膚の腫脹と肥厚、筋膜の変形と不規則、拡散的な肥厚、筋膜表面に異常な液体の蓄積、膿腔、皮下ガスなどを示します。

　　五、X線検査

　　1、X線平片：X線平片は、体格検査よりも軟部組織のガスに対してより敏感であり、軟部組織の腫脹、肥厚、縦隔、腹膜後および他の軟部組織内のガスの影、胸腔積液などが見られます。

　　2、CTスキャン：CTは深部感染や軟組織の壊死、気体溜まりの範囲の発見においてX線平板撮影よりも優れているが、深筋膜の液体を示すMRIよりも感度が低く、感染の定位や病変の深さの決定に主に用いられる。CT所見：

　　（1）皮膚や皮下組織が拡散的に浮腫して肥厚し、皮下脂肪は条状、網状に強化される；

　　（2）筋膜が肥厚し、通常は表浅筋膜が影響を受けるが、深筋膜の浅層、中層、深層の影響を受ける程度は異なる；

　　（3）軟組織に気体が溜まった影は、多くの場合筋膜面に沿って連続的に分布し、筋肉や他の軟組織には孤立した気体の溜まりは一般的にない；

　　（4）局所の液が溜まった場所や膿が溜まった場所は、複数の異なる解剖学的間隙に同時に影響を与えることがあり、皮下脂肪や筋肉の間や筋肉に沿って分布することもある；

　　（5）早期の筋肉は通常は影響を受けないか軽度の不均質性を示し、病状の進行と近隣筋肉の影響を受けるにつれて、程度に応じて肥厚、強化、破壊が現れる；

　　（6）強化剤の外渗は、強化剤注入後すぐに間隙の液に高密度の影が現れることで表現され、これは動脈や静脈壁の壊死破裂によるものである；

　　（7）内頸静脈や他の深部静脈血栓や敗血症性栓子；

　　（8）リンパ節の反応性腫大など。

　　3、MRI：MRIは皮膚、皮下脂肪、深浅筋膜、筋肉など、微小な信号変化を示す軟組織を表示し、病変の解剖学的分布を明確に示し、最適な生検部位の決定や治療計画の実施、治療反応のモニタリングに役立つ。壊死や筋膿瘍の予測において、血中クレアチニン酸キナーゼ、ラクターゼの上昇やミオグロビン尿よりも正確であり、MRIの壊死性筋膜炎の診断感度は100％、特異度は86％、精度は94％であるが、スキャン時間が長いため、重篤な患者には適していない。

　　MRI所見：

　　（1）皮下組織が肥厚し、T1ウェイト画像で低信号、T2ウェイト画像で高信号を示し、強化されることがある。

　　（2）浅筋膜と深筋膜が肥厚し、液が溜まっている。T2ウェイト画像では高信号を示し、多くの場合均質で境界が明確な円頂状の高信号領域を示す。深筋膜のT2ウェイト画像で巨大な信号増加が観察されると、壊死性筋膜炎と診断される。

　　（3）ガドリン強化スキャンでは、壊死や膿瘍はT1ウェイト画像で低信号、T2ウェイト画像で高信号を示し、強化はなくまたは中心部が強化されない、周囲に強化環がある。炎症組織はT1ウェイト画像で低信号、T2ウェイト画像で高信号を示し、T1ウェイト画像の強化スキャンでは均一に強化される。

　　（4）ガドリン注入後、すぐにT2ウェイト画像の高信号領域で強化が観察され、毛細血管網に近い組織が損傷し、強化剤の早期外渗が増加する。これにより、感染が侵襲性であることを示す兆候が現れ、典型的な環状強化が観察される膿瘍形成は、感染の侵襲性が小さいことを示唆する。

　　（5）T2ウェイト画像では筋肉信号が軽度に拡散的に高信号化し、T1ウェイト画像の強化スキャンでは筋肉が不連続的に拡散的に強化されるが、筋肉信号の強化度は筋膜の変化よりも軽く、浮腫によるものである。筋肉膿瘍（環状筋肉膿瘍）は壁が強化されることがある。

　　一、腹壁壊死性筋膜炎の食療方

　　1、山芋大枣の粥：山芋150グラム、大枣9個、米100グラム。山芋を洗って皮を剥き、小さく切ります。大枣と米は雑質を取り除き、洗って準備します。鍋に適量の水を沸かし、大枣と米で粥を作ります。5分程度で山芋の塊を加え、粥が完成するまで再び沸かします。1日1～2回、長期間にわたって食べることができます。山芋は脾胃を強化し、肺を潤し、腎精を固めるなどの効果があります。大枣は中気を補う、胃を強化し、血を補う、神経を落ち着けるなどの効果があります。主に脾胃虚弱による消化不良、手術後の膨満感、腹痛に効きます。

　　2、山芋と瘦肉の粥：新鮮な山芋100グラム、瘦肉60グラム、玉ねぎ粉100グラム。山芋を皮を剥き、洗って小さく切ります。瘦肉を細切りにし、準備します。鍋に適量の水を沸かし、米粉を撒きながらよくかき混ぜ（粘りを避けるため）、さらに瘦肉を加えて粥を作ります。5分程度で山芋の塊を加え、粥が完成するまで再び沸かします。1日2回、長期間にわたって食べることができます。山芋は中気を調節し、痰を吸い出し、胃を和らげ、硬い結石を溶かすなどの効果があります。瘦肉は滋養強壮、肝血を栄養し、肌を潤すなどの効果があります。玉ねぎは栄養豊富で、中気を調節し、脳を健康に保つ効果があります。主に手術後の膨満感や消化不良などの症状に効きます。

　　二、腹壁壊死性筋膜炎でどのような食事が体に良いか

　　1、ビタミンA、B群およびビタミンCが豊富な食物を多く取ることで、オレンジ、リンゴ、トマトなどの果物や野菜を食べることができます。

　　2、栄養を強化し、タンパク質とビタミンが豊富な食事を多く取ることで、鶏肉、瘦身肉、エビ、ミルク、豆腐、豆類などを食べることができます。

　　3、感染を予防するためには、アナゴ、泥鰍、鮭、金針菜、菜の花、芋艿、绿豆、赤豆、馬蘭頭などを食べることができます。

　　三、腹壁壊死性筋膜炎ではどのような食事を避けるべきか

　　1、普通に冷たい食品を少なく取ることを避けましょう。それは血流に悪影響を与えます。一般的な冷たい食品には、鶏卵、鶏血、豚腸、豚の脳、海鮮、柿子、柚子、バナナ、陽桃、キビナシ、サツマイモ、甘蔗、西瓜、青いカボチャ、甘瓜、トマト、竹の笋、生の蓮根などがあります。

　　2、煙草、酒、脂、油で揚げた、変質、塩漬けの食事を避ける。

　　3、生の大根、芥菜などの辛い食事を避ける。

　　4、過酸、過辛、過塩の食事を避ける。

　　一、治療：

　　1、大剂量の抗生物質併用投与：壊死性筋膜炎の病原菌は通常複雑性があり、細菌培養と薬剤耐性試験の結果が出る前に、大剂量の抗生物質を併用して投与するか、広範囲の抗生物質を選択する必要があります。その後、細菌培養と薬剤耐性試験の結果に基づいて適時調整します。一般的な広範囲の抗生物質には、セファロスポリン、メトロニダゾールまたはセファスル唑などがあります。

　　2、手術治療：この病気は診断されたらすぐに切開引流を行う必要があります。手術では注意すべき点：

　　（1）広範囲に切開：複数の場所で切開し深筋膜に達し、横たわって潜行する皮膚を完全に開放または切開を拡大し、十分な引流を達成するために。

　　（2）完全な清創：壊死組織を完全に取り除き、健康な出血組織まで行います。これは手術効果を確保するための鍵であり、筋膜組織は正常な神経血管を可能な限り残したまま取り除く必要があります。

　　（3）嫌気環境の破壊：清創後に過酸化水素（双酸水）または1:5000の高锰酸钾溶液を使用して術野を繰り返し洗浄します。

　　これらの措置により、傷口内の酸素還元電位差が上昇し、嫌気性細菌の繁殖に不利な環境を作り出し、感染の拡大と拡散を制御するのに有利です。

　　（4）十分な導管：優锁溶液の絞り布や活力碘の絞り布を使用して導管を設置し、絞り布はゆるやかに配置し、深部まで到達させます。絞り布を過度に詰め込んだり、無効な空間を残したりしないでください。

　　3、手術後の薬物交換：手術後の薬物交換は壊死組織の脱落を促進するために行われます。一般的には、毎日少なくとも3回、塩素己定（洗必太）、過酸化水素（双酸水）または1:5000の高锰酸钾溶液で傷口を洗浄し、過酸化水素（双酸水）に浸した絞り布を敷料として傷口に導入し、覆盖します。傷口内の肉芽が成長し、壊死組織がなくなるまで、これを行います。その後、塩水に浸した絞り布を敷料として使用し、傷口を導入し、覆盖します。薬物交換の際には、細菌培養を繰り返し行い、二次感染の早期発見に努めます。創傷の感染が制御され、肉芽が新鮮な状態であれば、皮膚移植が行われます。

　　4、炎症介质拮抗剤の強化：近年、炎症介质、例えば内毒素、TNFα、IL-1などがこの病気の発生、発展、変化の過程で非常に重要な役割を果たすことが発見されました。過剰に放出された炎症介质を異なるレベルで阻害し、深刻に不足している内源的な抑制物を積極的に補充することは非常に有意義です。現在、インドメタシン（消炎痛）、イブプロフェン、抗内毒素モノクロン抗体、IL-1受容体拮抗剤、抗TNFαなどの非ステロイド性抗炎症薬および細胞因子調節剤などが一般的に使用されています。

　　5、全身サポート療法：サポート治療は治療成功の重要な保証であり、全身状態が良好で食事ができる患者に対しては、高カロリー、高タンパク質、ビタミンが豊富な食事を提供します；全身症状が明らしく、重篤な患者に対しては、低蛋白血症と水電解質の乱れを迅速に矯正し、腸内および腸外の栄養サポートを強化し、栄養熱カロリーは最低でも基礎代謝熱カロリーの2倍以上である必要があります。病情に応じて、新鮮な全血またはプラズマの輸注を行います。

　　6、高圧酸素の補助治療：高圧酸素環境下の機体組織の酸素分圧が高いため、壊死性筋膜炎には以下の治療効果があります：嫌気性細菌の成長繁殖を抑制する；中性球の細菌摂取能力を改善する；酸素要求性細菌の硫黄基を二硫黄基に酸化し、代謝を障害させ、成長と繁殖を抑制する；高圧酸素は血管を明らかに収縮させ、その透過性を低下させ、炎症の浸出を減少させ、組織浮腫を迅速に軽減させる；高圧酸素下では、血液中の酸素濃度が増加し、血PaO2が上昇し、局部的な組織の酸欠と代謝障害を迅速に矯正し、肉芽組織の再生を促進し、側支循環の形成と確立を加速させ、炎症と壊死組織の排除に有利で、局部的な病気の改善を加速させます。

　　したがって、一旦この病気と診断された場合または疑われる場合、清創と効果的な抗生物質の使用の同時に、すぐに高圧酸素治療を行う必要があります。

　　7、合併症治療：重篤な感染症の際には、心機能を強化し、腎機能を保護するなど、包括的な治療に注意を払い、敗血症、中毒性休克などの重篤な合併症に警戒し、治療を行います。呼吸機能や循環機能が不全を来た患者に対しては、積極的に呼吸機能や循環機能のサポートを行います。

　　8、免疫療法：γ-インターフェロン100万Uを筋肉注射し、1日1回、計10回施用します。

　　9、既存の全身疾患の治療制御、例えば糖尿病など。

　　二、予後

　　近年、この病気の早期診断と治療において大きな進歩があったものの、死亡率は0％～50％の範囲に留まっています。文献報告を総合すると、予後に影響を与える要因には以下の通りです：

　　1、患者自身の抵抗力が低下している場合、例えば糖尿病、慢性腎機能不全、先天性白血球減少、悪性腫瘍、エイズなどの慢性疾患がある場合、または化学療法、放射線療法、免疫抑制療法、老化、栄養失調、感染などの高リスク要因がある場合、予後が悪いです。学者の報告によると、リスク要因が3個以下の場合、生存率は79％、死亡率は17％；3個のリスク要因がある場合、予測死亡率は50％です。

　　2、早期診断と手術引流水引Freischlagは、手術のタイミングが死亡率に直接関連していると考えます。皮膚に広範囲の黒化壊死、休克、DICが発生した場合、病気の進行は多くの場合逆転が難しく、治療の機会を失うことが多いです。彼は、発病24時間以内に手術引流水引を行った場合、死亡率は36％；24時間以上またはそれ以上の場合は70％に達すると報告しました。Ivanらの報告では、早期（発病後0～4日間、平均21時間）に創傷組織の冷凍切片を用いて診断し、早期に外科治療を行った患者の効果は良好で、8例の患者のうち1例のみが死亡しました。一方、临床表现に基づいて診断が遅れた場合、早期治療の機会を逃したため、死亡率が高いです。中国の一部の学者も、治療が失敗する主な原因は、この病気の病理学的変化に対する理解が不十分であり、手術治療の機会を遅らせたこと、感染が悪化し、毒素が吸収されて敗血症、多臓器機能不全などの重篤な合併症が引き起こされ、患者が死亡する原因であると発見しました。これから、早期診断と早期手術引流水引は、生存率を向上させ、予後を改善する鍵となる要素の一つです。