再発性潰瘍

　　発病原因

　　再発性潰瘍の発生は、初回の手術方法や技術操作の不当に関連しており、患者が高胃泌素血症を有している場合や術後某些潰瘍を引き起こす薬物を服用している場合も考えられます。

　　1、迷走神経切断不完全：迷走神経切断術後の術後再発率は、報告によって異なります。低い場合は1.5％まで、高い場合は30％まで達します。このような大きな差は、術者の技術や切断が不完全であることに起因しています。術者の技術と経験を向上させることは、迷走神経切断術後の再発率を防止または低下させる鍵となります。

　　2、胃切除範囲不足：DU手術では、遠端の胃を75％以上切除すべきで、胃切除範囲が60％未満の場合、術後の再発率が倍増します。胃切除範囲が不足しているため、残存の壁細胞が多く、胃酸が高分泌状態にあるためです。

　　3、胃底部粘膜の残留：胃底部粘膜は胃泌素を分泌することができます。手術方法の選択が胃底部粘膜の残留を引き起こすと、G細胞が大量の胃泌素を分泌し、潰瘍が再発します。例えば、Bancrart手術では胃底部粘膜の剥離が十分でないと再発性潰瘍が引き起こされます。

　　4、空腸の入腸部が長いまたはアルカリ性腸液が転流される：クレットリンクスから遠い空腸は抗酸能力が低く、空腸の入腸部が長いと吻合部の空腸側の潰瘍が発生しやすくなります。また、入腸部と出腸部の間で側方吻合を行う場合やRotx-en-Y胃空腸吻合術を行う場合、アルカリ胆汁や膵液が転流されるため、吻合部の空腸側の潰瘍が発生しやすくなります。

　　5、胃留滞：迷走神経幹切除術後または選択的胃迷走神経切除術後、胃の張力が低下し胃留滞が発生し、胃壁が拡張して胃底部粘膜のG細胞が胃泌素を連続的に放出したり、粘膜と粘膜下の肥大細胞が組織アミンを放出する結果、胃酸分泌が増加します。

　　6、その他：患者が手術前に高胃泌素血症（例えば、胃底部G細胞増殖症、胃泌素腫瘍、多発内分泌腫瘍Ⅰ型、副甲状腺機能亢進症など）がある場合、胃泌素レベルが上昇します。また、手術後は長期にわたって潰瘍を引き起こす薬物（例えば、ステロイド、アスピリン、インドメタシン（消炎痛）など）を服用することがあります。

　　再発性潰瘍が出血を伴う発生率は50％～60％で、出血量は多くて致命的です。穿孔の発生率は1％～5％です。慢性穿孔がより多く、結腸に穿孔すると胃-空腸-結腸瘻が発生し、発生率は約10％です。この場合、腹痛、下痢、消化不良、打ち隔て、時には便の臭いや嘔吐時の糞便の残渣が見られます。急速な体重減少が見られます。

　　再発性潰瘍が発生する時間は、手術後半年から数年間が多いですが、ある患者は手術後短期間または十数年後に発生することがあります。痛みは再発性潰瘍の主な症状であり、痛みは強いが通常手術前とは異なる場所に発生します。中腹部、左腹部、上腹部、下腹部、背部に発生し、節律的に消失することがあります。食物や抗酸剤の緩和効果は明らかにありません。国外の報告によると、痛みは40％の症例に見られ、通常嘔吐や嘔吐物に糞便の残渣が含まれることがあります。痛みは通常、嘔気、嘔吐などの症状とともに見られます。原因は吻合部の浮腫、痙攣、幽門部、十二指腸球部の出口狭窄などが考えられます。

　　1、個々に応じて適度な運動をする：消化性潰瘍患者の年齢、体力、病状、興味に応じて、適切な運動種目、運動強度、運動時間を選択します。中年以上の患者では特に、心血管系の機能状態を注意深く確認し、選択した運動方法に適応できるかどうかを確認することが重要です。

　　2、段階的に運動量を増やす：運動を始める際には、運動量は小さめにすることをお勧めします。患者の体の健康状態が改善すると、運動量を徐々に増やし、適切な運動強度に達したらそのレベルで維持しながら運動を続けることが重要です。無制限に運動量を増やすまたは急激に増やすことは厳禁で、副作用を避けるためです。

　　3、適切な時間を選ぶ：消化性潰瘍患者は食後には激しい運動を行わないべきで、激しい運動の後もすぐに食事を取らないべきではありません。一般的に大きな運動量の運動は食後1時間後に行うべきで、食後は散歩を行うと消化と吸収に役立ちます。

　　4、全身運動、相互連携：消化性潰瘍患者の運動療法では、全身運動と局所運動を組み合わせることが重要で、これにより良い回復と予防効果が得られます。一般的には全身運動が中心ですが、適切なマッサージ治療を組み合わせることも重要で、症状の改善に一定の助けが得られます。また、消化管の血流を改善し、潰瘍の回復を促進する効果があります。

　　5、持続的に行う：運動療法は消化性潰瘍の回復と予防に一定の効果がありますが、短期間では効果はありません。長期的に続けることが重要で、それによって期待される効果を達成できます。機体の神経系、内臓器官および四肢機能の完璧化、体力の向上は、適切な運動量の反復的な刺激と強化を通じて達成されます。通常、消化性潰瘍の症状は早く消えますが、潰瘍の回復には一定の時間が必要です。

　　1、胃液分析：消化性潰瘍術後の患者でBAOが5mmol/hを超え、MAOが15mmol/hを超えると、潰瘍の再発を示唆します。BAOが増加しMAOが増加しない場合、壁細胞が高分泌状態にある可能性があり、胃泌素腫瘍などの高胃泌素血症の原因が考えられます。MAOが増加しBAOが増加しない場合、壁細胞の総数が多く残っていることを示し、胃切除範囲が十分でないことを示唆します。迷走神経切断術後でBAOが2.0mmol/hを超え、またはMAOが15mmol/hを超えると、迷走神経切断が不完全であることを示唆します。

　　2、胃泌素測定：血清胃泌素が500ng/Lを超えると、胃泌素腫瘍、胃底部G細胞増生症または胃底部粘膜の残留が可能性があります。これらの場合、カルシウム誘導試験または促胰液素誘導試験を行い、血清胃泌素が1000ng/Lを超えると胃泌素腫瘍と診断できます。

　　3、血清カルシウム測定：副甲状腺機能亢進症の多発性分泌腫瘍Ⅰ型症候群を除外するためです。

　　4、核素スキャン：胃粘膜は99mTcを取り込み分泌することができます。もし十二指腸残端に胃底部の粘膜が残っている場合、静脈内に99mTcを注射すると、対応する領域に放射性濃集が現れ、その特異性は100％に達します。

　　5、コンドルレッド試験：コンドルレッドは手術前または手術中に局部的に使用できます。もし迷走神経切断が不完全であれば、対応する部位の胃粘膜の酸分泌がpH≤3に達すると、コンドルレッドは青黑色に変色します。

　　6、仮食試験：迷走神経切断が完全であるかどうかを検出する良い方法であり、患者に朝食を咀嚼してすべて吐き出すように指示し、1時間間隔で仮食の酸分泌量を測定します。皮下注射で五肽胃泌素6μg/kgを投与し、再びピーク酸分泌量（PAO）を測定します。SAO/PAOが

　　7、内視鏡検査：内視鏡検査は診断に重要な意味を持つが、BillrothⅡ式手術や胃空腸吻合術後の吻合部空腸側の潰瘍は見つかりにくい。慎重な観察が必要で、特に側視型内視鏡が好ましい。BillrothⅠ式手術後の再発性潰瘍は多くの場合吻合部の胃側に位置し、不吸収線で吻合をするとしばしば縫合線膿瘍が発生し、類似する潰瘍症状が生じる。時には内視鏡で吻合部潰瘍の中心が不吸収線であることを観察することができる。

　　8、X線検査：上消化道バリウム検査は、胃や十二指腸潰瘍に対する診断よりも反復性潰瘍の診断に信頼性が低い。一般的には50％程度の正確率とされるため、バリウム検査が陰性であっても反復性潰瘍を除外することはできず、吻合部潰瘍はバリウム検査では必ずしも潰瘍影が現れない。時には吻合部の痛みや刺激に基づいて診断ができる。

　　手術後のすぐにバリウム検査を行い、正常な吻合部の突起や欠損を吻合部潰瘍として誤診することがある。これは吻合部の腫れや吻合部縫合線の影響によって形成された擬態であるため、術後のバリウム検査は6～8週間が適切である。

　　一、反復性潰瘍の食療法方

　　1、肝気停滞型

　　症状：胃の上の圧迫感や膨満感、痛みが両側の肋骨に引っ張る。呷き下げや放屁で少し軽減する。怒りで膨満感や痛みが強くなる。呷き下げで酸味がでる、食欲がなく、食事が少ない、舌苔が薄く白色、脈が緊張している。

　　（1）柚子皮粥

　　処方：新鮮な柚子皮1個、粳米60グラム。

　　製法：柚子皮の内外を洗浄し、清き水で1日浸して、塊に切って鍋に入れ、水を沸騰させ、粳米を加えて、弱火で粥を煮る。葱、塩、調味料を加えて調味する。

　　効果：肝を解し、気を調和し、脾胃を強化し、食欲を増進する。

　　用法：毎日1帖、朝食として摂取可。

　　（2）佛手猪肚湯

　　処方：猪肚1個（約500グラム）、新鮮な佛手15グラム、生姜4枚。

　　製法：猪肚の脂肪を取り除き、洗浄し、沸騰した水で臭いを取り除く。佛手、生姜、猪肚を鍋に入れ、清き水を加えて、強火で沸騰させ、弱火で1～2時間煮る。調味して完成。

　　効果：肝を解し、気を調和し、胃を和らげ、痛みを和らげる。

　　用法：汁と肉を飲み、食事に使います。

　　（3）枳殻青皮猪肚湯

　　処方：猪肚1個（約500グラム）、枳殻12グラム、青皮6グラム、生姜4枚。

　　製法：猪肚の脂肪を取り除き、洗浄し、沸騰した水で臭いを取り除く。枳殻、青皮、生姜、猪肚を鍋に入れ、清き水を加えて、強火で沸騰させ、弱火で2時間煮る。調味して完成。

　　効果：気を調和し、胃を和らげ、痛みを和らげる。

　　用法：汁と肉を飲み、食事に使います。

　　（4）麦芽青皮飲

　　処方：生麦芽30グラム、青皮10グラム。

　　製法：生麦芽、青皮を清き水に加えて沸騰させ、濾し取る。

　　効果：肝を解し、気を調和し、痛みを和らげる。

　　用法：毎日1帖、お茶として飲む。

　　（5）橘饼粥

　　配方：橘饼3個、粳米50グラム。

　　製法：橘饼を細かく切って、粳米と一緒に鍋に入れ、粥を煮る。

　　効能：気を整え、胃を和らげる。

　　用法：毎日1回、朝食として食べる。

　　2、脾胃虚寒型

　　臨床症状は胃の脇が隠れた痛みがあり、痛みの時に温かが好きで押すことを好む、空腹が悪化し、食べると軽減する、冷気や疲労が原因で発作しやすい、食べ過ぎると胸腹が満腹で膨らむ、顔色が黄白くなり、怠いで力が欠ける、四肢が冷たく、時々清い唾を吐き、便が软らかい。舌が淡く、舌苔が薄く湿り、脈が沈み細く柔らかく力が弱い。

　　（1）ニンジン焼き羊肉

　　配方：羊肉1000グラム、ニンジン500グラム。

　　製法：羊肉を切り、ニンジンを切り落とし形に切る。鍋に油を入れず、ニンジンを10分間炒め、半熟になるまで炒める、盛り上げて準備する。油を熱した鍋に、生姜5枚を入れ、次に羊肉を入れ、5分間炒め、酒3さじを加え、香りが立ったら、細塩、醤油、冷水少々を加え、10分間煮込み、砂鍋に入れ、ニンジン、柑皮を入れ、約3大碗の水を加え、沸騰させ、酒1さじを加え、弱火で約2時間かけて煮込み、羊肉が柔らかくなり、香りが伝わるまで煮る、火を消す。

　　効能：胃を暖め、虚を補う、風を除き、寒気を除く。

　　用法：食事と一緒に食べる。

　　（2）黒蜜糯米粥

　　配方：黒蜜7個、糯米40グラム。

　　製法：黒蜜、糯米を洗い、小鍋に入れ、2大碗の水を加え、沸騰させた後、中火で30分煮る。砂糖1さじ、生姜の粉末を少々加え、さらに数分煮る、火を消す。

　　効能：中間を補う、寒気を除く、脾を温め、胃を養う。

　　用法：朝食やおやつとして食べる。

　　（3）桂花蓮子羹

　　配方：砂糖漬けの桂花2グラム、蓮の実60グラム。

　　製法：蓮の実を沸騰した水で膨らませ、1時間浸した後、皮を剥き、芯を取り除く。蓮の肉を鍋に入れ、適量の水を加え、弱火で約2時間かけて煮込み、蓮の実が柔らかくなり、スープがボリュームのある羹になるまで煮る。砂糖、桂花を加え、さらに5分間煮る、火を消す。

　　効能：中間を温め、寒気を散らす、心を補う、脾を益する、胃を暖め、痛みを和らげる。

　　用法：朝食やおやつとして食べる。

　　（4）羊肉湯

　　配方：羊肉250グラム。

　　製法：普通の方法でスープを煮る。

　　効能：脾胃を強め、胃を和らげ、中間を温め、寒気を散らす。

　　用法：食事と一緒に食べる、よく食べる。

　　（5）橘花茶

　　配方：橘花、紅茶末各3～5グラム。

　　製法：上記の二種を沸騰した水で10分間湯割りし、お茶として飲む。

　　効能：中間を温め、気を整え、胃を和らげ、痛みを和らげる。

　　用法：毎日1帖、時間に関係なく温めて服用。

　　3、脾虚血瘀型

　　臨床症状は胃の脇が刺に似た痛みで持久性があり、痛みの場所が固定し、押すことを拒否する。食後が悪化し、または嘔血、黒便を伴う。舌が紫暗く、または瘀血点、瘀斑があり、脈が弦または渋い。

　　（1）鶏卵殻粉

　　配方：鶏卵殻粉6グラム、塩2グラム、ビタミンC錠0.6グラム。

　　製法：鶏卵殻（即ち鶏卵殻）を砕いて粉にし、6グラムの鶏卵殻粉を取り、塩、ビタミンC錠を均等に混ぜ合わせ、ボトルに詰めて準備する。これが一日分。

　　効能：胃を和らげ、止血する。

　　用法：毎日3回、分服用、3～5日間が1回分。

　　（2）山茱萸山藥鯛魚湯

　　配合：鯉1匹（約300グラム）、山椒30グラム、淮山30グラム。

　　製法：鯉を洗って切り、油を熱して生姜で炒め、山椒、淮山、鯉を鍋に入れ、適量の水を加えて武火で沸騰させ、次に文火で1～2時間煮込み、味付けして完成します。

　　効果：脾胃を補う、血を巡らせ、瘀血を化します。

　　用法：汁と肉を飲み、食事に使います。

　　（3）仙鶴草粥

　　配合：仙鶴草20グラム、三七粉10グラム、糯米250グラム。

　　製法：まず糯米を適量の水で粥を作り、その後、仙鶴草と三七粉を加えてさらに20分煮込みます。

　　効果：血を養い、中を補う、止血消炎します。

　　用法：一日二回、適量を服用します。五日間連続して服用します。

　　（4）墨魚粥

　　配合：乾燥墨魚1本、米100グラム、シイタケ50グラム、筍少々。

　　製法：墨魚を骨を取り除いて洗い、細切りにします。シイタケと筍もそれぞれ細切りにします。鍋に水と墨魚、酒を入れ、魚肉が柔らかくなるまで煮込みます。その後、米、シイタケ、筍を加えて粥を作り、粥が出来たら塩、味噌、胡椒で味付けします。

　　効果：血を養い、血を和らげます。

　　用法：朝食と夕食に食べることができます。

　　4、寒熱交錯型

　　症状としては、胃のあたりの痛み、痛いときは暖かが好きで押すのが好き、満腹感と不快、嘔吐と食事の少なさ、口の中が乾き、苦い、便秘、舌が太くにぎりぎりに歯痕が付いている、舌苔が黄色または黄色と白色が混ざっている。脈が弦または数が多い。

　　（1）土豆蜜膏

　　配合：新鮮な土豆1000グラム、蜂蜜適量。

　　製法：土豆を皮を剥いて細切りにし、潰して絞り汁を取ります。鍋に土豆汁を入れ、まず大火で沸騰させ、次に弱火で煎じてん浓缩し、濃いくなったら蜂蜜を倍量加えて再び煎じてん浓缩し、冷まして瓶に入れて準備します。

　　効果：胃を和らげ、中を調整します。

　　用法：一日二回、一汤匙ずつ。空腹時に食べます。

　　（2）新鮮な包菜糖蜜汁

　　配合：新鮮な包菜、適量の糖蜜。

　　製法：包菜を冷水で洗ってから潰して消毒された布に絞り汁を取ります。

　　効果：熱を冷まし、痛みを和らげ、潰瘍を癒します。

　　用法：一日の朝と夕方の食前、新鮮な包菜の汁1杯を温めて、適量の糖蜜を加えて飲みます。一日二回、十日間が一疗程です。

　　（3）潰瘍茶

　　配合：茶葉、砂糖各250グラム。

　　製法：上記の二種類を清潔な水に適量加えて；数沸騰させ、冷まして沈殿を取り除き、清潔な容器に詰めて蓋をし、乾燥の場所に貯蔵します。6～12日後、色が古酒のように、表面が羅皮のように結晶化したら服用できます。結晶化していない場合は、7～14日経つと飲用できます。

　　効果：中と湿を和らげ、消炎収縮します。

　　用法：一日二回、朝と夕方に上茶を蒸し熱して各一調羹を服用します。

　　二、反復性の潰瘍にどのようなものが体に良いか

　　1、栄養価が高く、細かく柔らかく消化しやすいバランスの良い食事を選びます：ミルク、ヨーグルト、卵、豆乳、魚、瘦肉など、加工調理を通じて細かく柔らかく消化しやすい、腸胃に刺激のないものにします；同時に十分なエネルギー、タンパク質、ビタミンを補給します；半流質期の三大栄養素の割合は約：炭水化物60％、タンパク質15％、脂肪25％；流質期は炭水化物60％、タンパク質20％、脂肪20％です。

　　2、十分なタンパク質：タンパク質は胃酸を中和する作用があり、胃酸を中和できますが、タンパク質は胃内で消化されると胃酸の分泌を促進します。したがって、体の必要に応じて十分なタンパク質を供給し、潰瘍の修復を促進します、1日に1g/kgを提供し、貧血がある場合は少なくとも1.5g/kgを提供します。

　　3、脂肪を厳しく制限する必要はありません：胃酸の分泌を抑制するためです；適量の脂肪は腸胃粘膜に刺激を与えませんが、過剰に摂取すると胆汁分泌を促進し、腸胃蠕動を抑制し、胃内の食品が十二指腸に入りにくくなり、胃の張り痛を引き起こします、1日に60-70gを提供できます；消化しやすい乳脂肪を選んでください、ミルク、バター、卵黄、チーズ及び適量の植物油などがあります。

　　4、炭水化物：胃酸の分泌を刺激しないし、抑制もしない、1日に300-350gを提供できます；消化しやすい食品を選びます、濃い粥、パスタ、餃子などがあります。

　　三、反復性潰瘍はどのような食品を避けるべきか

　　1、機械的または化学的な強い刺激を避けます：機械的な刺激が粘膜に損傷を増加させ、粘膜のバリアを破壊します、粗食、セロリ、ねぎ、雪菜、竹笋、乾果などがあります；化学的な刺激は胃酸の分泌を増加させ、潰瘍の治癒に反します、コーヒー、濃茶、強酒、濃い肉汁などがあります。

　　2、酸を生じやすい食品を避けます：地瓜、土豆、甘いパンや酸い食品などがあります；発ガス性食品、生葱、生蒜、生萝卜、蒜油、玉ねぎなどがあります；

　　3、生冷食品を避けます：多くの冷飲、冷拌菜などがあります；

　　4、硬い食べ物を避けます：ハム、ベーコン、ソーセージ、蛤蜊などがあります；

　　5、強い調味料を避けます：胡椒粉、カリ粉、しょうゆ、唐辛子油などがあります。

　　一、漢方の証候別分類治療

　　1、肝胃不和証：肝を疏通し、胃を和らげる治療に四逆散を減量または増量して使用します：柴胡9g、枳実6g、小白朮12g、陈皮9g、製半夏9g、元胡9g、烏賊骨18g、生甘草5g。

　　2、脾胃湿热証：熱を冷まし、湿を化す治療に小陷胸湯を減量または増量して使用します：黄連6g（または黄芩9g）、乾半夏9g、土茯苓15g、白朮9g、陈皮9g、木香9g、佩蘭9g、桃仁4g。

　　3、気滞血瘀証：血瘀を除去し、痛みを和らげる治療に失笑散を減量または増量して使用します：蒲黃9g、赤芍9g、元胡9g、川楝子9g、烏賊骨15g、側柏葉12g、三七3g（2回に分けて服用）、阿膠9g、灶心土30g、生甘草6g。

　　4、脾胃虚寒証：温中健脾を治療に、黄芪建中湯を減量または増量して使用します：炙黄芪15g、桂枝9g、白芍12g、乾姜9g、炙甘草9g、大枣4個、元胡9g、金鈴子9g、吴茱萸9g、白朮12g、茯苓15g。

　　二、中医治則を要約すると以下の方法があります：

　　1、健脾法：健脾強気と温中健脾を含み、一般的な処方には四君子湯、理中湯、黄耆建中湯などがあります。

　　2、疏肝和胃法：一般的な処方には四逆散、逍遥散などがあります。

　　3、清肝泄熱法：一般的な処方には左金丸、半夏心湯などがあります。

　　4、活血化瘀法：一般的な処方は血府逐瘀湯、隔下逐瘀湯です。

　　5、潤胃陰法：一般的な処方は養胃湯、六味地黄湯です。

　　6、収斂制酸法：一般的な処方は烏賁散、錫類散および改良された処方785で、一般的な単味薬には甘草、川貝、白及、三七、大黄などがあります。

　　3、西洋医学治療

　　1、薬物治療：まずH2受容体拮抗剤、質子ポンプ阻害剤、成長抑止剤などの治療を行います。多くの報告によると、治療6～8週後には約70％が回復します。一旦薬を中止すると、再発率は80％以上に達します。抗幽門螺旋菌抗生物質、四環素、メトロニダゾール、酸化亜鉛剤の三重抗生物質を追加すると、再発率を低下させることができますが、非手術治療は軽症、小さな潰瘍または手術ができない場合にのみ適しています。

　　再発性潰瘍の合併症は多く、特に致命的な大出血を引き起こす可能性があるため、多くの場合手術治療が推奨されます。

　　2、手術治療：手術治療は原因を除去することで治癒することができます。術式の選択は個別化され、初回手術と病因に基づいて合理的に選択されるべきです。

　　（1）初回手術が単純な胃空腸吻合術の場合、胃大切除術または迷走神経幹切除術と胃底部切除術に変更することが適切です。

　　（2）初回手術が胃大切除術の場合、胃切除範囲が不足している場合、迷走神経幹切除術と胃再切除術を選択することが最適です。胃切除範囲が75％に達し、胃底部が残留していない場合、迷走神経幹切除術を行います。胃底部が残留している場合、切除する必要があります。空腸の入腸袢が長い場合、修正および再吻合口の構築が必要です。

　　（3）初回手術が迷走神経切除術と胃引流の場合、迷走神経幹切除術と胃底部切除術に変更する必要があります。胃底部切除が難しい場合、単純な迷走神経幹切除術を行うことができます。

　　（4）初回手術が高度選択的迷走神経切除術の場合、胃大切除術または迷走神経幹切除術と胃底部切除術に変更することができます。

　　（5）胃泌素腫瘍や副甲状腺機能亢進症の場合、原因を除去するための適切な手術を行います。