腸白塞病

　　1、発病原因

　　この病気の原因はまだ明確ではありません。ウイルス、細菌、アレルギー反応、自己免疫、社会的環境要因などがあります。免疫学的な観点から見ると、この病気の患者では、中間充気造影で胸腺の肥大が見られ、病理組織学的に胸腺リンパ瘻の割合が71％に達しています。末梢血では、中性白血球の遊走機能が亢進し、中性白血球内のリズソソーム酵素活性が亢進し、免疫複合体が形成され、抑制性T細胞が不足しています。

　　2、発病機構

　　炎症性腸疾患、特に白塞病に対して、末梢血の中性白血球に対するPMA刺激を行い、その摂食作用に伴う光子量の化学発光研究を行った結果、白塞病患者では活性が有意に高まることが示されました。この時、活性酸素の発生により血管内皮細胞を含む組織損傷が引き起こされます。

　　病理学的に白塞病の腸潰瘍は壊死型、肉芽腫型および混合型に分類されます。壊死型は急性、亜急性変化であり、肉芽腫型は慢性変化であり、混合型はその二者の間に位置します。顕微鏡下では腸粘膜の浮腫、粘膜固有層および粘膜下組織内の腸リンパ管の拡張が見られます。腸の血管変化は潰瘍に伴う血管炎症変化であり、主に血管内腔の肥厚を示します。粘膜下組織の血管、特に静脈が顕著です。この血管変化は潰瘍の大きさに関係なく、時間の経過に影響され、急性期の潰瘍（壊死型）の血管変化は慢性期の潰瘍（肉芽腫型）の血管炎症変化よりも軽いです。潰瘍が深いほど、血管変化が明確になります。無潰瘍の腸粘膜では、明確な血管炎症変化は見られません。この血管変化は結核、クローン病、潰瘍性大腸炎の血管変化と基本的に大きな違いはありません。

　　重症の場合は腸出血、腸麻痺、腸穿孔、瘻管が見られます。炎症が筋層と筋間神経に波及し、腸壁の張力が低下し、蠕動が弱まり、腸内にガスが蓄積し、内容物が停滞し、腸管壁が高度に拡張し、これにより腹膜炎が発生します。細菌分解物および毒素の放出により全身中毒症状が現れます。大腸出血、大腸穿孔、大腸狭窄、肛門周囲膿瘍などがあります。

　　主な症状は以下の通りです：口腔粘膜の反復発作性の潰瘍；結節性紅斑様皮疹、皮下血栓性静脈炎、毛包炎様皮疹、針刺試験陽性などの皮膚症状；反復発作性の眼前房積膿性虹膜炎、網膜、脉络膜炎；外陰部の潰瘍；これに加えて、関節炎、附睾炎および消化管、心血管、中枢神経、呼吸器、泌尿器などの症状が併発し、本疾患の副症状として見られます。病程中に全ての4つの主症状が現れる場合が本疾患の完全型であり、病程中に3つの主症状が現れる場合、または2つの主症状に加えて2つの副症状が現れる場合、または眼的症状に加えて他の1つの主症状が現れる場合が本疾患の不完全型です。内臓系の損傷に応じて血管型、神経型、腸胃型などに分類されます。

　　一、主症状の表現

　　1、再発性口内潰瘍：毎年数回発作し、発作中は頬粘膜、舌縁、唇、軟口蓋などに痛みのある赤い小結が多数出現し、その後潰瘍が形成され、潰瘍の直径は一般的に2～3mmで、一部は水疱から始まり、7～14日後には自発的に消退し、跡も残しません。少数の患者では数週間も治りません最終的には瘢痕が残ります。潰瘍は互いに重なって発生し、この症状はほぼ全ての患者に見られ、本疾患の初発症状であり、本疾患の診断に必要な症状とされています。

　　2、皮膚の変化：皮膚の損傷の発生率は高く、80％から98％に達し、様々です。節結節性赤斑、水疱、丘疹、痤瘡様皮疹、多形性赤斑、環状赤斑、壊死性結核疹様損傷、大疱性壊死性血管炎、膿皮症などがあります。患者は1種またはそれ以上の皮膚の損傷を有し、特に診断に価値のある皮膚の所見は節結節性赤斑の皮膚の損傷と微小な創傷（針刺）後の炎症反応です。

　　3、眼炎：最も一般的な眼の変化は虹彩炎または色素膜炎で、血管炎による網膜炎もあります。これらの状況が繰り返し発生すると、重い視力障害や失明に至ることがあります。男性患者では眼炎を持つ者が女性よりも多いです。

　　4、反復性外陰潰瘍：口腔潰瘍の性状と基本的に似ており、ただし出現回数は少なく、数も少なく、特に女性患者の大陰唇、小陰唇が多いです。次に阴道が、男性の陰嚢と陰茎も、会陰や肛门の周囲に現れることがあります。約75％の患者がこの症状があります。潰瘍は深く大きく、痛みが強く、癒合が遅いです。

　　二、胃腸道変化の特徴

　　間腸白塞症の患者の中で消化器系の症状を呈するのは21.5％から60％に達し、胃腸道変化のある患者の好発年齢は20～50歳で、男女比は1.4:1で、半数以上が不完全型で、主な症状は右下腹部の痛み、腹部の腫れ、満腹感、打ち隔て、嘔吐、下痢、便血などで、重症例では腸出血、腸麻痺、腸穿孔、瘰管形成などが見られます。本疾患の潰瘍が患部となる場所は食道から大腸まで全消化管に見られます。浦山らは719例の白塞症の患者について分析し、その中で胃、十二指腸潰瘍が13例（1.8％）、回腸末端多発潰瘍が18例（2.5％）、便血が5例（0.7％）で、合計36例（5％）としました。王宏晋は89例の白塞症を分析し、消化器系が侵されるのは28例（31.5％）で、そのうち口腔潰瘍が最も多く28例（31.5％）、食道が3例（3.4％）、胃が1例（1.1％）、十二指腸が1例（1.1％）、回盲部が4例（4.5％）、橫腸が2例（2.2％）、直肠が3例（3.4％）、肛门が7例（7.9％）でした。馬場らは外科的治療を受けた131例の白塞症の患者について分析し、変化が回腸末端と盲腸にあるのは105例（80.2％）で、この部位が好発部位であると提唱しました。白鳥は外科的治療を受けた66例患者について報告し、変化が小腸にあるのは36.4％、小腸結腸が45.6％、結腸が16.6％、胃と十二指腸が1.5％で、これらの手術例の半数以上が大量の便血や急腹症、穿孔、腸閉塞などとして緊急手術を受けたと述べました。これらの手術例の40％が腸潰瘍穿孔、手術後の再発、吻合部の瘰管形成、傷口の裂開などで再手術が必要となり、その占める割合は33.9％でした。病歴はしばしば再発と回復が交互に起こり、完治しないことが多いです。

　　三、その他

　　系統的な症状として関節炎が多く見られ、少数の患者で関節腫れがあり、特に膝関節が多く受累する。一部の患者では、病気活動時に発熱が見られ、多くの場合低熱であり、時には高熱があり、倦怠感、筋肉痛、めまいなどの症状が見られる。一部の患者では局所的な血管炎が原因で内臓病变が引き起こされ、大動脈が受累すると狭窄や動脈瘤の形成が見られる。肺血管が受累すると咳血、息切れ、肺塞栓症などの症状が現れる。神経系では、脳膜髄膜炎、脳幹損傷、良性髄内高圧、脊髄損傷、周囲神経変性病が現れる。

　　白塞病の口腔粘膜の潰瘍の出現率が最も高い（95％以上）ため、昔から胃腸粘膜にも潰瘍が発生すると推測されていた。白塞病と消化系の合併症に関する文献報告は、最も早いのは1940年であり、1958年にBehcetが白塞病の消化管を系統的に観察・研究し、消化管白塞症候群を提唱した。

　　白塞病には特異的な血清学的検査はなく、時には軽いglobulinの上昇が見られ、血沈は軽度から中程度に速やかに増加し、約40％の患者で抗PPD抗体が増加し、白血球抗原HLA-B51が陽性になることがある。

　　1、針刺反応は本疾患において特異性の高い唯一の試験であり、患者が静脈刺入、筋肉注射または皮内注射を受けた後の24～48時間に、針刺部位に膿疱や毛包炎が発生し、周囲に赤い晕が生じ、これを針刺陽性反応と呼ぶ。

　　2、内視鏡検査では白塞病の腸管潰瘍は回腸盲腸部に好発し、結腸鏡検査が最も意味がある。潰瘍は多くの場合、腸系膜に付着する対側に発生し、円形で小さく深い潰瘍であり、多発や穿孔の傾向がある。詳細に観察すると、小腸鏡検査が小腸潰瘍の発見に役立つ。小腸潰瘍と大腸潰瘍の外観形態は異なり、小腸潰瘍は小さく深く、多くの場合多发する。粘膜は潰瘍に集中し、潰瘍の周囲の隆起は明らかにない。潰瘍は周囲が非常に明確な円形の削り出しのような急性潰瘍であり、潰瘍の底部には白い舌苔がなく、多くの場合2cm以下であり、直径が2～3cmに達するものもある；内視鏡では、潰瘍中心部の粘膜が明らかに集中し、潰瘍の周囲に明らかな隆起が形成され、環堤状になる。潰瘍は不規則な凹陷を呈し、Borrmann2型やBorrmann3型の癌の形態に見えるが、単に潰瘍の形態から回腸盲腸部の単純潰瘍と区別することは難しい。

　　3、X線検査では回盲部に粘膜の集中した潰瘍の陰影が見られ、変化した部位の腸管の粘膜には狭窄があり、小腸と大腸の張力が増加することがあります。

　　予後：この病気は全身性の病気であり、緩解と再発が繰り返し発生します。したがって、末梢血の白血球数、血沈、C-反応蛋白、刺される反応など全身の炎症状態をよく把握する必要があります。多くの患者は予後が良好です。再発性の腸潰瘍出血、穿孔、手術後の腸潰瘍の再発、吸収不良、感染の合併などが予後不良であり、死亡率は約10％です。

      腸白塞病の西洋医学的治療方法

　　一、薬物療法：

　　1、アミノ水楊酸製剤：リウボンサルピン(SASP)は、この病気を治療するためによく使われる薬です。文献報告によると、リウボンサルピン(SASP)を多くの患者が症状を制御できるとされています。この薬は経口投与後、大部分が大腸に到達し、腸内細菌によってメサラ秦(5-アミノ水楊酸)とサルピン酸に分解されます。前者が主成分であり、大腸内に滞在し腸上皮と接触して抗炎症作用を発揮します。作用機序は、アレノサート代謝の1つまたは複数の段階に影響を与えてプロスタグランジン合成を抑制し、活性酸素種を除去して炎症反応を軽減し、免疫細胞の免疫反応を抑制する可能性があります。投与法は4g/日、4回分を経口投与します；3～4週間の症状緩和後、徐々に減量し、その後維持量として2g/日、分次経口投与し、3ヶ月から1年間維持します。副作用は2種類あり、1つは用量関連の副作用で、嘔吐、嘔吐、食欲不振、頭痛、逆転性の男性不妊などがあります。食後投与することで消化器系の副作用を軽減できます。もう1つはアレルギー性の副作用で、皮疹、白血球減少、自己免疫性溶血、再障害性貧血などがあります。したがって、服用中は定期的に血液検査を受ける必要があり、このような副作用が発生した場合は他の薬に変更する必要があります。近年、5-ASAの特別な製剤が開発されました。例えば、高分子材料の膜で5-ASAの微粒子を包んだ持続性や制限性の錠剤が作られており、遠端の回腸や大腸に到達し薬効を発揮します。このような製剤はすべてメサラジン(mesalazine)と総称されます。このような製剤は大腸内で細菌作用によって偶数結合を切断し、5-ASAを放出します。5-ASAの新しい製剤の効果はリウボンサルピンと同等ですが、副作用は明らかに減少しており、高価であることが欠点ですが、リウボンサルピンに耐性がない人に適しています。

　　2、糖皮质激素：皮質ステロイドは、炎症が明らかな場合やアミノ水極酸製剤の治療効果が悪い場合に使用されます。基本的な作用機序は、非特異的な抗炎症作用と免疫反応の抑制です。通常、急性期にはプレドニソロン（プレドニソロン）を40～60mg/d経口投与し、炎症が制御された後は徐々に10～15mg/dまで減量し、減量速度が速すぎないように注意し、減量中にはアミノ水極酸製剤を追加して徐々にステロイド治療を接続します。長期的な使用は、眼症状が現れる場合に悪化を促進することがあります。

　　3、免疫抑制薬：免疫抑制薬は、糖皮质激素の治療効果が悪いまたは糖皮质激素に依存する慢性活動性の症例に試用されます。このような薬物を追加することで、徐々に糖皮质激素の用量を減らすまたは中止することができ、以下の免疫抑制薬のいずれかを選択することができます：環磷酰胺（CTX）を1日50～100mg、硫唑嘌呤（AZP）50～100mgまたは硫代水楊酸（6-MP）30～50mg、使用時は副作用に注意してください。

　　4、他の薬物：眼症状が現れた場合、コルチコラリン（コルチコラリン）を1日0.5～1.0mg投与し、口腔潰瘍にはステロイド軟膏を塗布することができます。さらに、レボミズール、转移因子なども試用することができますが、臨床評価は一様ではありません。

　　二、手術治療

　　手術治療による腸穿孔の症例では緊急手術が必要であり、明らかな腹痛、腹部に腫れ物が触れ、潰瘍が深い場合、内科的保守療法が効果がない場合も手術切除を推奨します。術後の再発率が高いため、適応症の把握は慎重に行う必要があります。手術は通常回盲部切除または右半結腸切除であり、術後の再発は多くて回腸側に集中しており、そのため回腸の切除は十分に行うべきと提案されています。