小腸損傷

　　小腸損傷は直接暴力や間接暴力によるもので、主に腹部の鈍器傷、高所からの落下や急激な減速などで引き起こされる空腸の破裂が多く、破裂がよく起こる場所はTreitz靭帯から近い空腸の前部と回腸末端から回腸盲腸部までの50cm以内とされています。外傷性の損傷は、閉鎖性腸損傷、開放性腸損傷、医源性的腸損傷に分類されます。

　　閉鎖性の腸損傷

　　暴力の作用原理に応じて、4つの状況に分類できます。

　　(1)直接の暴力による傷害：腰骨と尾骨の生理的な前弯が他の脊椎よりも腹壁に近いため、直接的な暴力が腹壁に作用し、腰骨と尾骨の方向に伝導し、小腸や縁膜に損傷を与えます。

　　(2)側方の暴力による傷害：外力が体軸斜めに腹部に作用し、腸管と縁膜が一方向に急速に移動すると、移動範囲が固定された腸管の縁膜や靭帯の耐久力を超えた場合、腸管が付着部から裂けることがあります。この傷害はよく空腸の始部に近いTreitz靭帯の近くや、腹膜が反転して固定された回腸の末端に多く発生します。同様に、このような損傷は腹腔の炎症性病変や腹部の手術、腹腔内の薬物投与などによって腹腔内の病理性粘着が生じ、腸管と腹壁や周囲の組織器官が固定されている場所に多く発生します。

　　(3)間接的な暴力による傷害：多くの場合、腸管の慣性運動に対する反応力の機構下で発生します。患者が高所から落ちたり、転びたり、急停したときに腸管や縁膜が位置の突然な変化に対する圧力に耐えきれず、伝導して小腸が断裂したり裂けたりする傷害が発生します。この傷害は通常、小腸の両端が固定されている場所で発生します。例えば、後腹壁に付着する空腸や回腸の両端の近くや、最も自由度の高い空腸と回腸の接合部に多く発生します。

　　(4)自発的な筋肉の強い収縮による傷害：不適切な力を使って体が急に後ろに傾いたときに腹部の筋肉が強く収縮し、腹内圧が上昇し、小腸や縁膜が裂け、あるいは腹筋の収縮が腸管の正常な動きに反対して起こることもあります。

　　開放性の腸損傷

　　主に鋭器による傷害、弾傷や弾片、または弾珠による傷害、鋭器による傷害。開放性の小腸損傷では、異物が腹腔に入ったり通過したりする必要があり、一度の創傷で傷害が受けられた場合もあれば、複数回の創傷で傷害が受けられた場合もあります。損傷した腸は創傷部位から遠く離れることがありますが、通常は複数の腸破裂や複合性の損傷を引き起こします。

　　医源性的な腸損傷

　　医療中に小腸の損傷も時々発生します。一般的な原因として、手術中に粘着物を分離する際に無意識に腸管を損傷、腹腔穿刺時に腸管を刺伤、内視鏡操作中の事故による腸管の損傷、人工流産手術中に小腸を損傷し腸穿孔や腸破裂が発生すること、時には空腸や回腸の血管を損傷し血腫が形成されることもあります。

　　小腸は腹腔内に位置を占めることが多く、分布範囲が広く、比較的浅く、骨格の保護が不足して傷害を受けやすい。開放性の傷害では小腸の損傷率は25％～30％、閉鎖性の傷害では15％～20％である。腹部のどんな傷害が検査が必要な場合でも、小腸の傷害の検査は慎重に、細かく、規則正しく行う必要がある。小腸の傷害は腹腔内の実質的な臓器の破裂を合併し、出血や休克を引き起こすことがあります。また、多器官や組織の損傷を合併し、処置が不適切または遅れ、合併症が発生しやすくなります。一般的な合併症には：

　　1、腹膜炎

　　腹膜炎は細菌感染、化学的な刺激または損傷によって引き起こされる外科的な一般的な重篤な病気です。多くの場合、二次性腹膜炎であり、腹腔内の臓器感染、壊死穿孔、外傷などが原因です。主な臨床症状は腹痛、腹筋の緊張、嘔吐、発熱であり、重症の場合には血圧の低下や全身的な中毒性反応が見られます。治療が遅れれば中毒性ショックに至ることもあります。一部の患者では、骨盤膿瘍、間腸膿瘍、下腹膿瘍、臀部膿瘍および粘连性腸閉塞などが合併することがあります。

　　2、休克

　　休克（ショック）は、大出血、外傷、中毒、火傷、窒息、感染、アレルギー、心臓ポンプ機能不全などのさまざまな重篤な病因因子によって引き起こされる急性の有効循環血量不足が原因で、神経-体液因子の失调と急性循環障害を特徴とする臨床症候群です。これらの病因因子には、大出血、外傷、中毒、火傷、窒息、感染、アレルギー、心臓ポンプ機能不全などが含まれます。

　　3、中毒

　　体が化学毒物と過量または大量に接触し、組織構造や機能の損傷、代謝障害を引き起こし、病気や死亡に至る者を中毒と呼びます。中毒の重症度は用量に関連しており、多くの場合、用量-効果関係を呈します。中毒はその発生・発展過程に応じて、急性中毒、亜急性中毒、慢性中毒に分類されます。一度に大量の毒物に接触した中毒は急性中毒であり、数回または長期間にわたって少量の毒物に接触し、一定の潜伏期間を経て発生する中毒を慢性中毒と呼びます。その間に位置するものを亜急性中毒と呼びます。時には明確に区別することが難しいこともあります。

　　小腸損傷の臨床症状は、損傷の程度、傷害の時間及び他の臓器損傷が伴うかどうかによって決定されます。

　　腸壁の打撲や血腫は、通常、傷害の初期に軽度または局所的な腹膜炎の刺激症状が見られます。患者は全身に明らかな変化はありませんが、血腫の吸収や打撲炎症の修復に伴い、腹部の徴候は消えることがあります。ただし、病理学的な変化が悪化すると、腸壁の壊死や穿孔が起こり、腹膜炎を引き起こすことがあります。

　　腸破裂、穿孔時、腸内容物が外に漏れ出し、腹膜が消化液の刺激を受け、患者は劇的な腹痛、嘔吐、嘔吐を伴うことがあります。検体では患者の顔色が白く、皮膚が冷たく、脈が微弱で、呼吸が速く、血圧が低下することが見られます。全体的な腹部圧痛、反跳痛、腹筋の緊張、移動性の沈殿音の陽性及び腸音の消失が見られ、傷害から時間が経つにつれて感染中毒症状が悪化します。

　　小腸破裂後、一部の患者には気腹が見られないが、気腹の表現がなくても小腸穿孔の診断を否定することはできません。一部の患者は小腸損傷後の裂口が小さいまたは食物の残渣、フィブリノーゲンや突き出た粘膜が詰まっているため、数時間から十数時間以内に明確な腹膜炎の症状が見られないことがあります。これを症状隠匿期と呼び、腹部の徴候の変化に注意を払う必要があります。

　　小腸損傷は腹内の実質的な臓器の破裂と合併することがあり、出血や休止も引き起こすことがあります。また、多臓器および組織の損傷も合併することがあります。傷情を慎重に評価し、明確な診断を行うことが重要です。

　　小腸損傷の死亡率は手術の適切なタイミングと合併する臓器損傷の有無に依存します。文献によると、傷後12時間以内に手術を行うと死亡率は7.3％に達し、傷後12時間以降の手術では死亡率が27.3％に達します。単純性の小腸損傷の死亡率は5％以下であり、合併する臓器損傷が増えるにつれて死亡率が急激に上昇します。したがって、日常生活の中でどのように予防するかを考えましょう。

　　小腸損傷には特異的な予防策はありませんが、主に外傷を避けることに注意が必要です。

　　1、食事の面で注意を払い、辛い、油っぽいなどの刺激の強い食べ物を少なくし、新鮮な果物や野菜などの繊維が豊富な軽やかな食べ物を多く摂ることが重要です。これらは腸の正常な蠕動を助け、排便をスムーズにします。

　　2、適切な運動を行い、長時間座ったり立ったりしないようにし、身体を積極的に鍛え、血液の循環を促進しつつ、体の抵抗力も強化します。

　　3、個人の衛生を重視し、住環境は過度に湿気や暗くならないようにし、毎日温湯で肛門部を洗浄し、肛門周囲の清潔を保つことが重要です。個人の衛生用品は混ぜ合わせて使用しないでください。感染を避けるために、感染のリスクを減らす必要があります。

　　小腸損傷は直接の暴力や間接の暴力によって引き起こされ、主に腹部の打撲傷、高所からの落下や急激な減速などによって空腸や回腸が破裂する場合が多いです。診断では、診断的な腹腔穿刺で消化液や血性液が得られ、診断は難しくありませんが、治療を有利にするためには、診断を確定するための追加の補助検査が必要です。

　　1、X線検査

　　立位または側卧位で腹部のX線透視または撮影を行い、横隔膜下の遊離ガスまたは側腹部の遊離ガスが見られると、小腸の閉塞性損傷と穿孔の最も有力な診断基準となりますが、陽性率は30％に過ぎません。X線検査を行う際には、腹部の開放傷による気腹や医源性的な気腹の要因を排除する必要があります。

　　2、腹腔穿刺

　　小腸破裂と疑われる場合、診断的な腹腔穿刺を先行することができます。腹腔穿刺は腹部外傷や急腹症の常用の補助診断または確定手段の一つであり、小腸破裂の確定率は70％から90％に達します。穿刺部位は、胆嚢、膀胱、腹壁に粘着している腸管を損傷しない限り、原則として腹部のどこでも選択できます。一般的には下腹部の片側または両側がよく選ばれますが、怪我の機序に応じて上腹部の片側または平気の片側を選択することもあります。穿刺時には、十分な長さと口径を持つ注射針を使用し、針が細すぎると腹腔内容物の流出に影響を与え、粗すぎると腹腔の損傷の機会を増加させるため、針の角度は鈍く、針管は一定の負圧を提供できる必要があります。混濁または膿性の液体と腸内容物が抽出された場合、小腸破裂の可能性を考慮し、さらなる顕微鏡検査で診断を明確にする必要があります。

　　3、腹腔灌洗

　　早期に腸穿孔や内出血の診断率を高めるため、腹腔穿刺置管後、カテーテル経由で250～500mlの生理食塩水を注入し、適切な体位に変え、少し待ってから注入した液体の一部を吸引し、その色、清濁度、臭い及び検査結果を分析し、腹腔内の状況を判断します。

　　4、超音波検査

　　超音波は人体に影響を与えず、装置が簡単で、低コストで、ベッドサイドで繰り返し行うことができます。また、具体的な穿刺部位を指導し、介入診断を行うこともできます。B超は最少でも200ml程度の腹水量を検出することが報告されており、腹腔の隠れがけ、凹凸や間隙に局部的な低回声の液体の暗部を示し、その後の音影があります。腹腔内にガスがある場合、ガスが腹腔内で大きな動きができる、比重が軽く、超音波に対して散乱する特性を利用して、重力の反対側に天幕状に現れ、体位に応じて腹壁にくっつく音影が見られます。B超検査では、血腫部位の腸管壁の厚みや液体の暗部が示され、周囲には強光の集まりと不安定な音影が見られます。

　　5、CT検査

　　CTは人体がX線を吸収し、コンピュータ処理により画像を表示する診断方法です。CTは腹腔内の遊離ガスを早期に検出する率が48％～70％に達し、超音波よりも解像度が高く、正確な定位が可能で、繰り返し行うことができます。これにより、実質的臓器の損傷や内出血の診断を排除することができます。CT検査は血腫の位置と大きさを明確に示します。

　　6、選択的動脈造影

　　選択的動脈造影は動脈、静脈、毛細血管の画像を用いて病気を診断します。特に血管損傷、特に活動性の大出血の診断に最適で、血管造影は腸系膜血管破裂を伴う小腸損傷に対して一定の効果があります。

　　小腸損傷患者は食事を節制し、定時定食を適量にすることを心がけ、過食や過食を避けましょう。食事の質に注意し、効果的な食事は病気の治療を効率的に行うのに役立ちます。それでは、日常生活で小腸損傷患者に有益な食べ物はどのようなものがあるのでしょうか？

　　1、小腸を守るために、パスタ、ラーメン、餃子、柔らかい野菜、魚、エビ、卵及び豆製品などを食べ、腸が休憩できるようにしましょう。

　　2、辛い刺激的な食べ物や消化しにくい、過度に粘り気のあるもの（例えば、角せん、もち米など）は控え、腸壁に粘着しないようにしましょう。

　　3、食事はできるだけ淡いものを中心にし、よく噛んでゆっくりと食べるようにしましょう。食べ物をよく噛み砕いてから食べることで、現在の小腸が脆弱で大口に食べることはできず、口腔で胃の一部の消化機能を代行することが望ましいです。

　　4、術後の食事は少食多餐を心がけ、各食事は少なめにし、流食から半流食に、最終的には普通食に移行するまでの時間は長くなるかもしれませんが、細心の注意を払って世話をします。

　　外傷性小腸破裂の予後は治療が迅速かつ適切であるかどうかに大きく依存します。複合傷の多発性の腸破裂に対する治療では、軽重の順序を決定し、総合的な措置を講じ、休克の治療を最優先します。手術指征がある患者は、個別の重篤な患者や最も簡単で効果的な手術を耐えられない患者を除き、早期の手術を行う必要があります。手術を待つ間に病状が安定することは不可能であり、手術は病状が安定した後に待つべきではありません。十分な準備をした積極的な手術では、希望がほんの一握りでも重篤な患者においても救命成功率が非常に高いです。

　　1、非外科的治療

　　(1)輸液および栄養

　　静脈通路を迅速に確立し、水分および電解質を補充し、輸液の継続を確保し、水分および電解質および酸塩基平衡の調整に注意します。休克や重症の拡散性腹膜炎を伴う患者に対しては、中心静脈挿管を用いた輸液を行い、中心静脈圧に基づいて輸液量を決定します。患者の具体的な状況に応じて、全血、血浆または人体白蛋白を適量補給し、十分なエネルギーを供給します。外科的治療後の重篤患者、体力が弱く、腸切除および吻合後腸漏れを引き起こす可能性のある患者に対しては、全胃肠外静脈栄養を提供し、患者の消費を減少させ、抗病能力を強化します。

　　(2)禁食および胃肠道减压

　　消化液の分泌を減少させ、胃肠道のガスおよび液体を吸引し、これにより腸内容物の続発的な外漏または感染の拡散を減少させ、細菌および毒素が血漿に流入することを減少させ、病状の改善に寄与します。

　　(3)抗生物質の使用

　　抗生物質の使用は細菌感染の予防・治療に効果があり、毒素の生成を減少させるのに役立ちます。早期には広範囲な抗生物質を選択し、その後細菌培養および薬剤耐性試験の結果に基づいて調整します。重症の腹腔内感染では、第3世代のセファロスポリン、例えばセファレキシン（フォレキシン）、セファトレキソン（ロサモン）などを選択することができます。

　　(4)感染性ショックの治療

　　小腸破裂が感染性ショックを合併している場合、迅速かつ効果的に救命処置を行う必要があります。その措置には以下のものが含まれます：①十分な血容量を迅速に補充すること：平衡塩溶液を主に用い、適量の血浆と全血を配合します。早期に血容量を補充することができれば、ショックは改善・制御されることが多いです。②酸中毒の是正：感染性ショックでは酸中毒が早くて重篤に発生します。酸中毒は微循環機能障害を悪化させ、血容量の回復に不利です。血容量を補充する際に、別の静脈から5％の炭酸水素ナトリウム200mlを静脈点滴し、CO2結合力または動脈血ガス分析の結果に基づいて追加補充を行います。③皮質ステロイドの使用：デキサメタソンが一般的に用いられ、20～40mg/回、4時間ごとに1回です。④心血管薬の使用：毒血症では心機能が一定程度の損傷を受けるため、毛花苷C（シチラン）などの治療が行われます。常用薬にはドパミン、メトラミン（アラミン）などがあります。⑤広範囲な抗生物質の大剂量併用。

　　2、手術探查

　　對小腸損傷的治療往往是與腹部損傷的治療同時進行。在處理小腸損傷的同時亦應綜合考慮對其他部位損傷的處理而不應顧此失彼，造成治療上的延誤。

　　(1)探查指徵

　　①有腹膜炎體徵，或開始不顯著但隨著時間的進展腹膜炎症狀加重，腸鳴音逐漸減弱或消失;

　　②腹腔穿刺或腹腔灌洗液檢查陽性；

　　③X線腹部平片發現有氣腹者；

　　④來院時已較晚，有典型受傷史，呈現腸腫、休克者，應積極準備創造條件進行手術探查。

　　(2)手術探查

　　麻酔穩定後對開放性腹部損傷所造成的汙染傷口與脫出內臟應進行進一步的清潔處理，防止對腹腔造成更多汙染。

　　開腹探查一般取右側旁正中切口或右側經腹直肌切口，切口的中點平肚，必要時可向上、向下延伸。

　　進腹後發現腹腔內若有多量積血，應按下列順序檢查：肝、脾、兩側隔膜、胃、十二指腸、十二指腸空腸曲、胰腺、大網膜、腸道及其系膜，最後檢查盆骨內臟。大量積血塊常提示出血部位就在積血塊較多的地方。只有在出血已經得到控制之後，才能重點尋找並處理腸道損傷，探查時不能忽視和遺漏腸系膜內或隱蔽在血腫中的穿孔。腸管有多處損傷時，破裂口一般呈雙數，若探查中只見單數傷口時應盡力尋找另一個隱蔽的傷口。

　　腸系膜撕裂可能造成很劇烈的大出血。控制住腸系膜出血後應仔細觀察腸袢色澤的變化及血液供應情況，若腸壁呈紫色，經熱鹽水包敷不能恢復則反映腸管血循環障礙已不可逆，須按壞死腸袢予以切除。系膜破裂傷與腸管垂直時引起循環障礙的機會較少，超過3cm且與腸管平行的腸系膜破裂容易引起血液循環障礙，須切除部分腸管。對系膜內的血腫有進行性增大者均需縱行切開、清除血凝塊和結扎出血點、觀察腸管有無血運障礙。在有較大的血管損傷時應予修復縫合，必須防止大塊結扎系膜根部血管造成腸管廣泛壞死。探查後可以間斷縫合腸系膜切口。

　　開腹後未见嚴重出血或已有效控制出血後，應有順序地由Treitz靭帯或回盲部開始逐段檢查小腸及其系膜。逐一將腸袢拖出切口外，直視下認真、仔細、不遺漏地逐段檢查腸管和腸系膜損傷情況。注意細小的破裂和隱蔽的小穿孔，對已發現的穿孔要防止腸內容物繼續流向腹腔，可暫時用Allis鉗夹和鹽水纱布包紮，至整個腸道檢查完畢後再決定處理方法。

　　(3)手術の原則と方法

　　①腸修復術：創縫が新鮮な小さな孔や縞状裂口に適しており、糸で縫合することができます。縫合前に徹底的な清創術を行い、破裂口周囲の失活組織を切除し、血流が良い腸壁を整理し、術後の腸破裂や腸瘻の発生を防ぐ必要があります。

　　②腸切除術：腸切除術は以下に適しています：

　　A、腸壁の破裂口の欠損が大きく、傷口が不整で汚染が深刻であり、縫合後に腸腔狭窄が発生する可能性がある縦裂傷があります；

　　B、小さな腸管領域に複数の不規則な孔があります；

　　C、腸管に重い損傷や出血があります；

　　D、腸管の縁に大量の血腫があります；

　　E、腸壁内に大きな血腫があります；

　　F、腸壁と腸膜間に3cm以上の大きな裂開が生じる；

　　G、縦走方向に損傷したり、引き裂いたり、裂開により腸壁の血流障害が生じる；

　　H、腸管が重く圧迫されて傷つき、腹腔に戻した後の腸管が二次的な腸壊死を引き起こさないか確認できない；

　　I、撕裂の長さが腸管直径の50％に達するか、または短い腸管が複数箇所で撕裂され、その合計長さが腸管直径の50％以上になる場合、腸管切除術を行うべきだと思われる人々がいます。

　　腸切除吻合の過程で吻合口瘻や腸管裂開を防止するため、断端の血流に注意し、局部的な血流障害を防ぎ、腸壁と腸膜の出血点を慎重に処理し、吻合口および系膜血腫の形成を防ぐ必要があります。

　　③結腸造瘻術：空腸と回腸の穿孔が36～48時間以上、腸段が損傷している場合や腹腔の汚染が特に深刻な場合、特に手術中に腸切除吻合が許可されていない場合、腸外置造口を考慮することができます。術後の機体の回復と腹腔の状態の改善後、造瘻還納を行います。結腸造瘻術は消化管内容物の損失をもたらすため、空腸の破裂部に造瘻を避けることが望ましいです。

　　④腹腔灌洗術：腹腔の汚染が深刻な場合、汚染物と液体を完全に取り除いた後、5～8℃の生理食塩水で腹腔を繰り返し洗浄します。