下消化道出血

　　下消化道出血の原因は様々ですが、外科的な臨床では、腸の悪性腫瘍やポリープや炎症性変化が最も一般的です。

　　大腸癌や直腸癌は最も一般的な原因で、下消化道出血の症例の約30～50％を占めます。次に、腸息肉や炎症性変化や憩室が続きます。内視鏡検査の普及により、医源性的な下消化道出血が増加しており、約1～5％を占めます。多くはポリープ部位で、ポリープの茎の中央動脈が不完全に焼灼され出血を引き起こします。出血量は非常に大きく、手術後数時間以内に現れることが多いです。ポリープ摘出後数週間で出血が報告されることもあります。近年、選択的血管造影や核素画像や内視鏡検査などの方法が開発され、腸血管種や異常形成の症例の検出数が増えていますが、新しい診断技術や手術探査を使用しても、約5％の下消化道出血症例では特定の原因が見つかりません。

　　下消化道出血は一般的な症状に加えて、他の疾患も引き起こします。急性大量出血の場合、休克的症状が現れることがあります。慢性出血の場合、貧血などの合併症が起こることもあります。したがって、発見された場合は積極的な治療が必要であり、日常生活でも予防策を講じる必要があります。

　　下消化道の出血は、多くの場合、消化器疾患自体が原因ですが、少数の症例では全身性疾患の局所的な出血現象かもしれません。したがって、病歴の聴取や体格検査は必要な診断手順です。出血部位が高いほど、便血の色が濃くなります。出血部位が低いほど、便血の色が鮮やかに赤くなり、または新鮮な赤血が見られます。これはもちろん、出血の速度や量にもよります。出血が速く量が多い場合、血液が消化管内に滞留する時間が短いため、出血部位が高い場合でも鮮やかな赤血が見られます。病歴や陽性の体徴を慎重に収集することで、出血原因の判断に大いに役立ちます。排便後に血が滴り下り、便と混ざらない場合、内痔や肛門裂や直腸ポリープが多く見られます。

　　中等量以上の便血は、門脈血栓症や急性出血性壊死性腸炎、回腸結腸憩室や缺血性大腸炎、さらには上消化道の変化に起因する出血も多く見られます。診断では区別を付ける必要があります。血と便が混ざり、粘液を伴う場合、大腸癌や大腸ポリープ症、慢性潰瘍性大腸炎を考慮します。便血に劇的な腹痛が伴い、休克的症状が現れる場合、門脈血栓症や出血性壊死性腸炎、缺血性大腸炎、腸套叠を考慮します。便血に腹部の腫瘤が伴う場合、大腸癌や腸套叠を考慮します。便血に皮膚や他の臓器の出血症状が伴う場合、血液系の疾患や急性感染症、重症の肝疾患、尿毒症、ビタミンC欠乏症などの状況に注意します。

　　1、医師の指導の下で原発性病気を積極的に治療することが重要です。例えば、消化性潰瘍や肝硬変などです。

　　2、生活リズムを守り、食事は定時に取ることを心がけ、暴飲暴食を避け、酒や煙草を避け、濃茶やコーヒーを飲まないことが重要です。

　　3、薬の使用には注意を払い、胃に刺激を与える薬はできるだけ少なくしたり、使用する場合は胃粘膜を保護する薬を同時に使用することが重要です。

　　定期の健康診断を受けることで早期の病変を発見し、早期治療をすることができます。頭重などの貧血症状が現れた場合は、すぐに病院を受診してください。

　　1、便検査：顕微鏡検査で赤血球が多く見られるのは下消化道出血であり、白血球や膿細胞は炎症性腸疾患であり、卵や栄養体が見つかったり、病原菌が培養されたりすることで診断が有利になります。便の隠血検査は無症状の大腸癌や他の消化器系悪性腫瘍の発見に役立ちます。常用の方法には、クリオシン法および免疫化学法があり、前者はヘモグロビンに含まれる過酸化物酵素が陽性になる以外に、他の多くの非特異的な酸化剤や非ヘモグロビン過酸化物酵素が陽性になるため、検査前に3日間は血のついた肉や、特に生野菜、非ステロイド系抗炎症薬およびビタミンCなどは摂取しないことが重要です。免疫化学法は簡単で高価ではなく、下消化道の少量の出血でも陽性になることがありますが、上消化道の多量の出血でも陽性になることがないことがあります。これは、ヘモグロビンが消化されて免疫原性を失ったためである可能性があります。

　　2、ヘモグロビンおよび血球比容：出血量の推定に役立ちます。

　　3、血中尿素窒素測定：多くの場合、血中尿素窒素/血中クレアチニン（mm01）の比率が有意で、95％の下消化道出血患者が見られます。

　　4、肛門指検：肛门や直腸の病気を発見できます。

　　5、小腸または大腸のバリウム灌腸：腫瘍、憩室、炎症などの腸内病気の診断に大きな価値があります。

　　6、小腸内視鏡または繊維大腸内視鏡検査：バリウム灌腸やバリウム注射剤灌腸で見つからない病変、例えば小腸や大腸の血管新生不良、小腸平滑肌瘤や肉腫、美克尔憩室、放射線性小腸炎、直腸孤立性潰瘍、門脈高圧性大腸静脈瘤、放射線性大腸炎、排泄路変更性大腸炎、缺血性大腸炎など、診断に役立つが、現在のところ小腸内視鏡検査は一般的に普及していない。

　　15、7、腹腔動脈と腸系膜動脈の造影：14、血管奇形や腫瘍などの診断に非常に価値があります。

　　13、8、核素スキャン：12、99mTc標記赤血球を静脈注射し、腹部スキャンにより出血部位を判断します。15Cr標記赤血球を静脈注入し、便中の51Cr含有量を測定することで出血量を判断します。

　　9、1個の適量の黑木耳と红枣を混ぜ合わせて甘味粥にして食べます。

　　8、適量のミルクと米を炊いて粥にして食べます。

　　7、1個の卵と1.5グラムの三七粉を混ぜ合わせて卵焼きにして食べます。一日に2回。

　　4、異なる原因に応じて治療計画を立て、出血原因が明確でない場合は、まず抗休克などの支持療法を提供します。患者は絶対にベッドに横になり、血圧、脈拍、呼吸及び末梢循環灌流状況を厳しく観察し、黒い便や便血の回数と量を正確に記録し、定期的にヘモグロビン、赤血球数、赤血球比容、血尿素窒素、電解質および肝機能などを再検査します。全血を補充し、ヘモグロビンは10g/dl以上、脈拍は1分間100回以下に保つ必要があります。

　　3、手術治療は、出血の部位と原因が確認された後、目的的な処置が行われます。手術の目的はまず出血を制御することです。患者の全身状態や局所条件が許す範囲であれば、病変部位に対して徹底的な外科手術を行うことができます。盲目の腹腔鏡検査による下消化道出血の手術失敗率は60～70％に達し、術中に腸管を切開し、出血源を段階的に探すと腹腔に汚染が広がり、時には失敗する場合もあります。腹腔鏡検査の適応を厳しく管理する必要があります。

　　2、介入放射線治療は、選択的血管造影と同時に多く行われます。

　　1、加压素动脉内滴注选择性血管造影で造影剤が外逸した場合、その場所に動脈カテーテルから加圧素を滴注し、初回投与量は0.2μ/minで、20分間の灌流後に血管造影を再検査し、出血が停止しているかを確認します。出血が停止している場合、前述の用量で12～24時間維持し、徐々に減量し、最終的には使用を中止します。その際、観察のためにカテーテル内に右旋糖酐または複方塩化ナトリウム溶液を滴注し、再出血の徴候が無いことを確認後、血管造影カテーテルを除去します。出血が止まらなければ、加圧素の用量を0.4μ/minに増加し、それでも効果が無い場合、加圧素治療を中止すべきです。一般的には、有効率は53～91％で、出血している血管の口径の大きさと関連しています。加圧素は血管壁の平滑筋に直接作用し、特に末梢小動脈に作用するため、口径の大きな血管の出血に対する効果は悪いです。加圧素治療には副作用があります。投与後の心拍数低下や不整脈の発作などがあり、最近、乙状結腸塞栓や加圧素が大動脈に逆流し、一足の重篤な欠血を引き起こす報告もあります。加圧素の濃度は高すぎないようにする必要があります。

　　2、動脈塞栓療法は、一時的または永続的なさまざまな塞栓材料を使用できます。例えば、潰瘍、糜爛、憩室または外傷性裂傷などには一時的な塞栓剤を使用して止血し、一定時間後に塞栓された血管が再通し、塞栓部位への不必要な損傷を減少させます。一方、動静脈奇形、血管種、毛細血管種または静脈瘤などには永続的な塞栓剤を使用します。一時的な塞栓剤には自体血塊と明胶海綿があり、前者は数時間から1日以内に溶解吸収され、後者は約7～21日間持続します。永続的な塞栓剤にはPVA粒子と金属線圈があり、直径420μm以上のPVA粒子は腸出血に対して腸梗塞死が見られませんが、直径250μm以下のPVA粒子は塞栓には相当な危険性があります。ポリマー、シリコンおよび無水エタノールは末梢血管を塞栓し、腸管梗塞死を引き起こす可能性がありますが、腸出血の場合には一般的に使用されません。塞栓療法は梗塞が発生する可能性がありますが、多くの著者はこの治療が手術を耐えられない患者に危険期を乗り越える手助けをすると考えています。病状が改善した後、择期手術を行うために待機しますが、動脈塞栓の使用は慎重に行う必要があります。

　　3、止血剤の使用は、静脈注射でビタミンK1、オキシメトアミンなどを使用し、静脈点滴で加圧素も使用できます。用量は動脈点滴と同じです。

　　4、局所止血療法は、ファイバーコロノスコープの到達範囲内で、出血部位にアドレナリン、高铁止血剤をスプレーし、高周波電凝、冷凍またはレーザー止血も可能です。一部の腫瘍病灶では、冷凍またはレーザー光凝は一時的な止血だけでなく、緩和療法としても使用できます。