二次性腹膜炎

　　一、発病原因

　　1、病原原因

　　二次性腹膜炎は、腹腔内臓器の急性変化によって引き起こされることが多く、一般的な原因には以下のようなものがあります：

　　（1）急性感染：腹腔内臓器の急性感染は、二次性膿瘍性腹膜炎を引き起こす最も一般的な原因です。

　　①消化器および消化腺の感染：急性盲腸炎、Meckel憩室炎、結腸憩室炎、壊死性腸炎、急性クローン病（Crohn）、急性胆嚢炎、急性膵炎、肝膿瘍など。

　　②女性生殖器上行性的感染：如淋菌性输卵管炎、产后感染、人工流产、急性输卵管炎等。

　　②女性生殖器の上行性感染：例えば淋菌性输卵管炎、産後感染、人工流産、急性输卵管炎などがあります。

　　③乳児のお腹帯感染。

　　④膿胸も腹膜炎を引き起こすことがあります。

　　（2）消化管急性穿孔：消化管穿孔時、消化液と血液が腹腔に流入し、腹膜を刺激して二次性化膿性感染を引き起こします。特に急性盲腸炎と穿孔が最も多く、次に胃、十二指腸潰瘍の急性穿孔、アニサキス腸穿孔、壊疽性胆嚢炎、小腸および大腸憩室の穿孔などが少なく見られます。胃癌および大腸癌の穿孔も二次性腹膜炎を引き起こすことがあります。

　　（3）緊縮性腸閉塞：腸扭转、閉塞型腸閉塞など、腸粘膜が酸素不足で透過性が高まり、腸管内の細菌が腸壁を通じて腹腔内に漏れ出し、感染を引き起こします。

　　（4）血管閉塞疾患：腸系膜血管塞栓、缺血性大腸炎、脾梗塞など、缺血時の大量の滲出液が腹膜を刺激して炎症変化を引き起こします。

　　（6）外傷的：どちらの外傷でも、臓器の損傷を引き起こすことができます。空洞臓器、例えば胃、小腸、大腸、膀胱などが破れると、すぐに細菌性腹膜炎を引き起こします。膀胱が破裂すると、尿が刺激して化学性腹膜炎を引き起こし、その後細菌感染に移行します。実質的な臓器が破れる場合、例えば肝臓、脾臓が破れると、血液が腹膜に刺激を与えるのは軽いですが、感染が発生すると致命的な腹膜炎が発生します。

　　（7）医源性的：手術中に腸内容物が外に出たり、特に大腸内容物が外に出して腹膜腔に汚染を引き起こす；消化管吻合が不十分または吻合線が漏れる；異物が腹腔に残ったり、腸管、胆管、膵管、輸尿管に損傷して腸瘻、胆瘻、膵漏、輸尿管漏などを引き起こす；手術後の早期に腹腔内の滲血や出血などがあります。

　　2、病原菌

　　二次性腹膜炎を引き起こす細菌は、人間の腸道と皮膚の表面に多く見られる細菌種であり、これは腹膜腔感染の細菌学的特徴です。さらに二次性腹膜炎は好気菌と厌気菌の混合感染が多く、その発生率は58％以上に達します。

　　感染細菌中好気菌では大腸菌が最も多く見られ、さらにクローバク菌、変形菌、糞連鎖球菌、産气菌、銅色アシディバクテリアなどがあります。厌気菌では脆弱菌類が多く見られます。好気菌は環境から酸素を取り込み、還元還元電位を低下させ、厌気菌が酸素欠乏環境で増殖することができます。厌気菌はまた、好気菌の増殖に有利な酵素、成長因子、宿主反応抑制因子などを放出します。好気菌は厌気菌の増殖に必要な大量のビタミンKを提供し、両者の協力は毒性と病原性を大幅に増加させます。糞連鎖球菌、脆弱菌類などは病原性が低いですが、混合感染では相互に協力し、毒性が強化されます。

　　二、発症機構

　　腹膜はさまざまな刺激に非常に敏感であり、細菌や腸内容物が腹腔に入ると、体がすぐに反応します。炎症反応の程度は、受ける刺激の強さに関連しています。胃液のpHが3.0未満の場合、腹膜の刺激が非常に強く、胃潰瘍の急性穿孔がすぐに化学性腹膜炎を引き起こすことがあります。胆汁の一部の成分は腹膜下微小血管に強い刺激を与え、胆汁性腹膜炎が発生すると、腹腔にさらに多くの漏出液が生じ、厌気性細菌感染が合併しやすくなります。腹膜の上皮細胞には、組織や血管が破裂したときに腹腔内の血液が凝固しにくくなるようにするファイブリノーゲン分解酵素活性因子が含まれており、腹膜の刺激性は弱いですが、ヘモグロビンは免疫反応を妨げ、細菌の排除に影響を与え、感染が二次的に起こりやすくなります。

　　急性腹膜炎では、腹膜が充血し、腫脹し、光沢を失います。その後、多くの明るい浆液性漏出液が生じ、腹腔内の毒素を希釈します。また、多くの巨噬細胞と中性白血球、生物活性物質と細胞因子、血液と腹腔漏出液に存在する腫瘍壊死因子-α（TNF-α）、白血球介素-1（IL-1）、白血球介素-6（IL-6）およびエラスターゼなどが増加します。漏出液に含まれるフィブリノーゲンは、腹膜上皮細胞から放出された凝血酵素の作用下でフィブリンに変わり、沈着します。

　　白血球の絶え間なく死んでいくことで、腹膜と内臓の浆膜面の上皮細胞の損傷と脱落、繊維蛋白の沈着と凝集が起こり、漏出液は次第に濁り、膿液となります。

　　腹膜炎の病変は、感染源の性質、菌種、数と毒性；全身と腹膜局所の防御力；初治療の時間と効果性によって決定されます。急性腹膜炎の進行は、患者の抗感染力、原発病灶の転帰と細菌感染の重症度によって異なり、弥漫性膿瘍性腹膜炎に進行したり、腸管と大網膜で包囲され、繊維素で粘着して局在化したり、徐々に吸収して自癒したり、膿瘍となったりすることがあります。弥漫性腹膜炎は多くの場合、麻痺性腸閉塞を合併し、腸管の浆膜、すなわち内臓層の腹膜も充血と腫脹し、蠕動機能に影響を与えます。内臓神経反射の抑制、電解質バランスの乱れ、特に低カリウムおよび消化器ホルモンの分泌異常など、麻痺性腸閉塞の発生に関連しています。広範囲の腸管が腫脹し、消化液が蓄積し、体液の損失を悪化させます。腹腔内の大量の浸出液と腸腔の大量の積液が細胞外液を急激に減少させ、低血容量性休克と代謝性アシドーシスを形成します。腸膨張、横隔膜の高揚、肺のガス交換が難しくなることで、アシドーシスがさらに悪化します。血容量の減少と休克のために、腎機能も損傷されます。この過程全体で、内分泌系、特に腎上腺なども積極的に反応します。適切な処置が不及时でないと、病情がさらに悪化し、患者の死亡に至ることがあります。

　　1、貧血腹膜が重度の充血症と広範囲の浮腫を伴い、大量の液体が分泌物として排出され、脱水と電解質の乱れを引き起こし、血清蛋白質の低下が貧血を悪化させます。

　　2、ショック腸系膜の面積が広範囲で、吸収力が強いため、大量の細菌毒素が吸収され、低血容量性ショックと敗血症性ショックを引き起こします。患者は脈が細かく、血圧が低下し、興奮や無気力、冷汗、眼球の凹陷、手足が冷たく、呼吸が速く浅くなり、体温が上がらないなどの症状が現れます。

　　3、多臓器不全細菌及其生成物（内毒素）が患者の細胞防御機構を刺激し、トウモロコシ破壊因子-α（TNF-α）、インターロイキン-1（IL-1）、IL-6などの多くの細胞因子を活性化します。これらの細胞因子は臓器に損傷を与える作用があり、細菌以外の因子でもこれらの毒性物質が除去されない場合、終末物質NOが三酸化循環を阻害し、細胞の酸素不足を引き起こし、細胞の窒息を引き起こし、多臓器不全と死亡に至ります。

　　一、症状

　　1、腹痛

　　腹痛は二次性腹膜炎で最も一般的な症状であり、特徴は以下の通りです：

　　（1）突然発症し、痛みが激しく持続します：一旦二次性腹膜炎が発生すると、腹痛は持続性になります。腹膜は体幹神経に支配されているため、腹痛は非常に激しいですが、原因によって痛みの程度には軽重の差があります。化学性腹膜炎による腹痛は最も激しいです。腹腔出血による腹痛は最も軽いです。

　　（2）始まりの部位と原発病変の部位が一致し、迅速に拡散しますが、原発病変の部位での腹痛が最も激しいです：腹腔の病気で腹膜炎が発生した場合、腹痛が悪化し、一部に限局するか全腹部に拡がる可能性があります。即ち、拡散性腹膜炎が発生しても、痛みはまず原発病変の部位から始まり、全腹部に拡がった後でも、原発病変の部位での腹痛が最も激しいです。

　　（3）咳や翻身も強化されます。深呼吸や活動時腹痛が悪化するため、患者は深呼吸や翻身を避けます。

　　ある場合では、腹膜炎による腹痛の表現は、例えば潰瘍病の急性穿孔など、いくつかの因子によって影響を受けることがあります。始めに、酸性の胃液が流出し、化学性腹膜炎が発生し、腹痛が非常に激しいですが、胃液が大量に流出すると、残存胃液は減少し、または穿孔が閉塞し、胃液の流出は再び行われなくなります。既に流出した胃液は分泌物で希釈され、腹痛は一時的に軽減します。数時間後、感染が合併すると、腹痛が再び重くなります。また、緊縮性腸閉塞では、缺血性の痛みも非常に激しく、持続的です。これにより、腹膜炎による腹痛が隠れてしまいます。年老いた衰弱した患者、重い病気や体質が弱い患者、手術後の患者は、反応が悪いため、腹痛の表現が典型的でないことがあります。

　　2、嘔吐、嘔吐

　　最初は反射的に軽いものであり、その後感染中毒反応や二次性麻痺性腸閉塞のために頻繁になるようになります。例えば、腹腔内の感染病灶が原因で腹膜炎が発生すると、既に存在する嘔吐や嘔吐などの症状がさらに悪化し、急性腹膜炎が発生すると、腸の蠕動が弱くなり、患者は放屁や排便ができなくなり、盆膈腹膜炎や直肠が漏出液や膿液に刺激されることで、患者は下腹部の重みを感じたり、排便意欲を感じたり、または少量の粘液便しか排出できないことがありますが、排便後も軽快を感じません。

　　3、体温、脈拍

　　これらの変化は炎症の程度に関連しており、最初は正常で、その後体温が徐々に上がり、脈拍が徐々に速くなります。もし炎症性の病変があれば、例えば盲腸炎の場合、腹膜炎が発生する前に体温が上がり、腹膜炎が発生するとさらに上がります。年老いたり弱い患者では、体温が上がらないことがありますが、脈拍は速くなり、脈拍が速くなると体温が下がるという状況も、病状が悪化する兆候の一つです。

　　4、感染中毒症状

　　患者は高熱、脈が速くなり、呼吸が浅くなり、大汗をかき、口が乾き、病情が進むにつれて、顔色が苍白になり、衰弱し、目窝が凹陷し、皮膚が乾燥し、四肢が冷たく、呼吸が速くなり、口唇が紫くなり、舌が乾き、舌苔が厚くなり、脈が細かく弱くなり、体温が急激に上がったり下がったり、血圧が下がり、意識がぼんやりしたり、はっきりしなくなり、これは重度の脱水、代謝性アシドーシスおよびショックを示しています。

　　二、徴候

　　1、強迫体位

　　続発性腹膜炎は重症の急腹症であり、患者は急性病容を呈し、呻吟することがよくあります。腹痛が悪化することを避けるために、静かに横になっていることが多く、下肢を曲げることを好みます。

　　2、腹部の徴候

　　明らかな腹部膨満、腹式呼吸が弱くなったり消失したりすることがあります。膨満が悪化することは、病状が悪化する重要な兆候の一つです。腹部の圧痛、腹筋の緊張、反跳痛は腹膜炎の特徴的な徴候であり、特に原発灶のある部位が最も明らかです。膨満や腹筋の緊張の程度は、原因や患者の全身状態によって異なります。潰瘍病の急性穿孔患者では、腹膜が強く刺激され、反射的に腹筋が硬直し「板のような」状態になります。幼児、高齢者、非常に弱い患者では、腹筋の緊張が明らかではなく、見逃されやすいです。痩せた患者では、腹部が凹んだりしますが、特に低位腸閉塞などによって引き起こされる腹膜炎では、腹部が膨らみ、腹部の圧痛が発生します。

　　腹部を叩診すると、腸内のガスが鼓音を呈し、胃十二指腸穿孔が発生すると腸内に大量のガスが腋下に移動し、肝の測音界が狭くなったり消えたりします。腹腔内に多くの液体がある場合、移動性の鼓音が叩き出され、聴診では腸音が弱くなり、腸麻痺の場合、腸音は完全に消失する可能性があります。

　　3、直肠指検

　　直肠前窪が満足感があり痛みを感じる場合、盆膈に感染があったり盆膈膿瘍が形成されていることを示しています。女性の患者では、子宮頸の痛みを感じることで原発灶の部位や婦科の状況を判断することができます。

　　この病気は腹腔内の病変が原因で引き起こされ、最も一般的には急性盲腸炎の穿孔が最も多く、次に胃十二指腸潰瘍の穿孔、急性胆嚢炎の穿孔、急性出血性壊死性膵炎、腸閉塞による腸壊死などが挙げられます。腹部外傷、手術後の消化管吻合部の漏れや女性生殖器の化膿性炎症なども、この病気の原因となります。したがって、この病気の予防の鍵は、腹膜炎を引き起こす原発性病源に対して正しい処理を行うことで、この病気の発症率を最小限に抑えることです。腹膜炎が原因不明で病源が不明な場合、痛み止め薬を乱用して病状を隠すことは避け、食事を中止し、医療施設がある病院に診療を受け、腹膜炎の重症患者は診断が確定次第、積極的で十分な準備を行った上で早期手術を試み、原発性病変を適切に処理し、腹腔内の分泌物を除去し、引流を行うことが望ましいです。

　　1、血液検査

　　白血球数は一般的に上昇し、炎症範囲が広がり、感染が重いほど、白血球数の上昇が顕著です。

　　2、CTスキャン

　　X線平片よりも観察しやすく、より正確です。CTはX線平片と似た共通の画像を示すだけでなく、異なる原因による急性腹膜炎では特定の特殊性の画像所見も示すことがあります。例えば、胆石、炎症、穿孔の原因では、腹腔内の液体は主に右肝下腔、右肝上腔、右結腸周囲溝に分布し、胆石や前述の領域で胆石が見られ、通常は気腹は存在しません。胃潰瘍後壁穿孔による全腹膜炎では、大腸袋内の液体やガスの蓄積が見られます。急性盲腸炎穿孔による右下腹部の限局性腹膜炎では、盲腸が腫れ、便石や位置の外傷、周囲の脂肪組織が炎症で浸潤し、密度が増加し、炎症領域で小さな気泡所見が見られることがあります。したがって、CT検査は腹腔内臓器の病変の診断に非常に役立ち、腹腔内の液体积もり量の評価にも一定の助けとなります。

　　3、超音波検査

　　腹腔穿刺による液体吸引や腹腔浄化を行うことで、診断を助けます。

　　4、直腸指検及び後穹隆穿刺

　　直腸前壁が満腫し、痛みを感じる場合、骨盤に感染や膿瘍が形成されていることを示唆します。既婚女性の患者では、子宮頸管検査や後穹隆穿刺検査を行うことができます。

　　5、腹腔鏡検査

　　腹腔全体を探査できる腹腔鏡検査では、テレビの下で肝臓、胆嚢、胃、十二指腸、大腸、盲腸、子宮及びその子宮頸、膀胱を明確に観察することができます。特に急性盲腸炎、盲腸周囲の膿瘍、骨盤炎症性変化の診断の正確率が高いです。

　　続発性腹膜炎の食事に避けなければならないものと推奨されるもの：

　　1、腹膜炎では、発熱解熱、利尿の食べ物、例えばアサガオ、アオキ、冬瓜、冬瓜の種、大黄瓜、アシナ、昆布、薏苡、緑豆、魚腥草、淡竹葉、ムギの芽などを多く摂取することが推奨されます。

　　2、腹膜炎では、水梨汁、リンゴ汁、ハモニカッツ汁、オレンジジュース、左手香オレンジジュース、魚腥草茶など、発熱解熱、利尿消炎の野菜ジュースを多く飲むと良いでしょう。

　　3、腹膜炎患者は一日2500ml以上の水分を摂取することが望ましいです。

　　4、腹膜炎は辛い、刺激的な食べ物、例えば唐辛子、唐辛子パウダー、玉ねぎ、胡椒、カリフラワーなどは炎症を悪化させるので避けましょう。

　　5、腹膜炎では生冷食品、特に冷凍食品を避けることが重要です。

　　一、治療

　　異なる原因、病変の段階、患者の体質などに応じて、非手術療法または手術療法を取ります。前者は後者の準備段階です。一般的には、手術を中心とする総合治療が行われますが、少数の情况下、非手術療法を用いることが許可され、悪化した場合には迅速に手術療法に移行します。

　　1、非手術療法

　　主に、診断がまだ確定していない患者の短期間の観察に適しています。一般的な状態が良好で、軽症の限局性腹膜炎；腹膜炎が48時間または72時間以上経過し、限局化し、中毒症状が軽い場合に適しています。

　　（1）体位：休克がない患者は半座位を取ることを推奨します。この体位は、腹腔内の渗出液が骨盤に集まり、限定された範囲で吸収されるようにし、骨盤膀胱直腸や子宮直腸嚢腫が形成された場合でも吸引が容易になります。また、渗出液が横隔膜下に集まり、中毒症状や嚢腫を引き起こすのを防ぎます。半座位では、腹筋が緩み、横隔膜が圧迫されないようにし、外科手術後の患者の上腹部の腹筋も緩みます。しかし、半座位では、頻繁に足を動かし、圧迫部位を変更することで、下肢静脈血栓の形成を防ぐ必要があります。

　　（2）絶食、胃腸减压：腹膜炎治療の重要な手段の一つです。胃腸减压は、患者の腹部の膨張を軽減し、胃腸内容物が外に漏れることを防ぎ、胃腸蠕動の回復を促進しますが、時間が長くなると患者の苦痛が増加し、水分・電解質、酸塩基バランスに影響を与えたり、某些の合併症が発生したりすることがあります。鼻胃管を入れ、持続的に减压を行い、腸腫脹を防止または軽減し、上消化道穿孔の場合、消化液の漏れを減少させたり止めたりする治療効果があります。

　　（3）低血容量及び組織器官の低灌流の是正：急性拡散性腹膜炎では、腹腔内、腹腔周辺組織、臓器、消化管内に大量の体液が第三空間に滞留し、循環血量が低下し、機能性組織間液が急激に減少します。さらに、大量の嘔吐や食事ができないことが多く、患者は重篤な脱水、代謝性アシドーシス、少尿、甚だしくは低血圧やショックに陥ります。この時失われる体液は、電解質と細胞外液などが等張性の液体であり、この特徴に基づいて、バランスの取れた塩溶液を輸入することで、良い効果が得られます。

　　補液状態を判定するために、重要臓器の機能を継続的にモニタリングする必要があります。これには、血圧、脈拍、中心静脈圧（CVP）、毎時間の尿量と尿比重、血球比容数、血清肌酸リン酸と尿素窒素などが含まれます。老年者や心肺機能が悪い患者に対しては、肺動脈圧（PAP）と肺動脈楔形圧（PAWP）の変化をモニタリングする必要があります。コルテシス液（人間の血液白蛋白）を使用する際には、全身感染後の肺血管の透過性が増加するため、肺間質に浸透するコルテシス液が増加し、大量の人間の血液白蛋白が注入されると肺水腫が発生する可能性があります。したがって、大量の輸液を行う際には、血球比容を35％前後で維持し、利尿を強化することが重要です。

　　（4）栄養支援：元々の病気の影響と病後の食事ができないため、急性腹膜炎患者は常に栄養不足に悩まされます。さらに腹膜の拡散性炎症が機体を高分解代謝状態に陥れるため、患者はすぐにエネルギー危機に陥り、外源性エネルギー源のサポートが必要です。通常、全胃肠外療法で供給されます。

　　エネルギー源は二重エネルギー供給が望ましいです。すなわち、葡萄糖と脂肪乳剤注射液を使用してエネルギーを提供します。大量の高濃度の葡萄糖液を単独で使用してエネルギーを補給すると、多くの合併症が引き起こされる可能性があります。結晶アミノ酸溶液は窒素源の補給として使用され、氮バランスを維持するために1日に20g/kgを提供する必要があります。これにより、タンパク質分解を補うためにタンパク質合成を増加させます。さらに、水溶性および脂溶性ビタミン、微量元素、電解質なども必要です。長期禁食患者に対しては、リンの補給に注意が必要です。

　　（5）抗生物質の使用：腹膜炎は抗生物質の使用の絶対指征です。腹部外科感染症の病原菌は、好気性菌と厌気性菌の多種混合感染が多いです。腹膜炎は初期段階では好気性菌感染が主ですが、後期では厌気性菌感染が主になります。薬物耐性試験に基づき、好気性菌は非常に容易に耐性を獲得しますが、現在の多くは第三世代セファロスポリンに感受性があります。一方、厌気性菌は耐性を獲得しにくく、メトロニダゾールやテトロニダゾールに最も感受性があります。したがって、臨床では併用投与が好ましいです。現在、中国では手術前の予防的な抗生物質の使用が重視されており、手術による腹腔感染率の低下が見られています。

　　急性拡散性腹膜炎の治療中に呼吸機能障害や腎機能の変化が比較的よく見られますので、腎毒性のある抗生物質の使用を避ける必要があります。

　　（6）臓器機能サポート：呼吸機能のサポート、腎機能の保護、急性ストレス性潰瘍出血の予防など。

　　2、手術療法

　　臓器穿孔の修復、腹腔内の病巣、細菌、感染物の除去、腹膜腔間質症候群（abdominal compartmentsyndrome）の発生を避けるための减压、持続性および再発性腹膜炎の予防を含みます。

　　（1）手術の機会：腹腔内の膿性分泌物を完全に吸引することは、後期の腹腔内膿瘍の形成を防ぐために非常に重要です。したがって、多くの患者が緊急手術を必要とします。原発病巣の診断が不明、または腹腔内の臓器の壊死や穿孔、感染が重篤な場合、治療の遅延を避けるためにも開腹探査を行う必要があります。膿毒性ショック患者は、積極的な準備の後、状況が完全に安定する必要はなく、即時の緊急手術が必要です。感染病巣を取り除き、腹腔を洗浄し、毒素の吸収を減少させます。診断が明確な患者、例えば潰瘍病の急性穿孔時は空腹状態、腹膜炎は限局性であり、腹痛は軽減する傾向があるため、手術は一時的に行わないことがあります；急性壊死性膵炎は感染の証拠がなく、手術は一時的に行わないことがありますが、腹腔穿刺引流を行い、細胞因子の吸収を減少させることができます；あるいは、盆腔炎や急性拡散性腹膜炎が48～72時間を超え、限局性傾向がある場合、手術を一時的に延期し、密接に観察することができます。最終的には、緊急手術を行うかどうかは病状に応じて決定します。

　　（2）手術方法：

　　①切開：原発病巣の部位に応じて切開を行います。診断が不明な場合、左側の腹膜炎が明らかな場合を除き、一般的には右側の腹直筋小切開を用い、探査の後、必要に応じて上方向または下方向に切開を延長します。切開は病巣部に近接し、長さは十分にする必要があります。

　　②検査：開腹後、腹腔内の分泌物をできるだけ吸い取ります。大網膜が包まれたり、濁った液体が蓄積している場合は、通常原発灶の部位です。他の病変（例えば外傷）がある疑いがある場合を除き、一般的には広範囲の検査は行わず、感染の拡散や毒素の吸収を悪化させないようにします。

　　③病変の除去：原発灶は急性膿瘍性腹膜炎の感染源です。病変の除去は腹膜炎治療における最も根本的で重要な手段です。原則として、患者の耐受力に応じて病変を処理し、耐えられない場合には造瘍や修復を行い、局所的な管を置き換流します。病変を「完全に」除去するために患者の生命を危険にさらすことは避けなければなりません。

　　手術中の操作は柔らかく行い、腸管への損傷や腸系膜の引っ張りを減らすことが重要です。壊疽した盲腸や胆嚢は原則として切除されますが、炎症が重く解剖学的な層が明確でない場合や患者の状況が重い場合には、引流や胆嚢造瘍術を行い、状況が安定した後に再手術を行います。腸閉塞や腸管壊疽が重く切除できない場合には、まず壊疽した腸段を外置します。

　　④腹腔清掃：腹膜炎の分泌物、膿汁、食物の残渣、便、異物などは、病変を除去した後はできるだけ取り除き、吸い取る必要があります。限局性腹膜炎では膿汁を吸い取るだけで十分であり、腹腔の洗浄は感染の拡散を避けるために行われません；弥漫性腹膜炎では腹腔の汚染が深刻で、胃腸内容物などの異物がある場合、患者の状況が許す場合には、大量の生理食塩水で腹腔を洗浄し、吸い取ります。必要に応じて、0.1％の碘酊1000mlで腹腔を洗浄することができますが、甲状腺機能亢進、腎機能不全、または碘に対する過敏性がある場合には使用を避けなければなりません。洗浄の過程で患者の呼吸が抑制されるかどうか注意する必要があります。必要に応じて腹腔連続灌流を適用することができます。

　　⑤腹腔引流：腹膜炎術後の管の設置引流について議論があります。著者は、原発灶が完全に処理された急性弥漫性腹膜炎の場合、一般的には腹腔内引流を設置する必要がないと考えます。引流は膿瘍が形成されている場合や腹腔内に未処理の病変、壊死組織、出血、消化管の漏れなどがある場合にのみ使用されます。

　　多くの引流の中で、黎氏管（ダブルカップルバルブ吸引）引流を推奨します。術後の腹腔引流の指征：

　　A、病変が即座に切除できないまたは切除が適していない臓器がある場合。

　　B、空腔臓器の病変を除去した後、縫合後に漏れが発生する可能性がある場合。

　　C、病変に残留する壊死組織や機能を失った組織がある場合。

　　D、手術が膵臓に及ぶ場合。

　　E、腹膜後の組織感染、または腹膜後の汚染がある場合。

　　⑥腹腔鏡技術の適用：変化部位に応じて特定の治療を行い、開腹手術では小さな切開で病因を明らかにし治療手術を実施することができません。腹腔鏡下で胃、十二指腸潰瘍穿孔の粘堵、修復術が報告されており、潰瘍穿孔と盲腸炎が区別が難しい場合、腹腔鏡技術は開腹手術が誤診により切開を変更したり切開を向上延長する困難な状況を避けることができます。中転開腹手術では切開の選択を指導し、腹腔鏡手術では切除された膿性組織を無菌袋から取り出し、穿刺口に直接汚染を加えず、感染の機会を明らかに減少させます。腹腔への干渉が少ないため、腹腔、骨盤を直視下で完全に洗浄することができ、術後の腸粘着、腹腔骨盤の膿瘍発生率も相応に低下します。

　　しかし、腹腔鏡検査は現在まだ伝統的な開腹手術を完全に置き換えることはできません：まず、腹腔鏡は臓器の表面しか見えず、深層構造を触診することができません；次に、腹腔鏡の操作者は豊富な腹部外科開腹手術の経験が必要で、手術中に病気の変化が説明不能な場合には、迅速かつ果断に開腹手術に移行し、原因を完全に明らかにする必要があります。

　　（3）術後処置：APACHE-Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II Scoring System）スコアに基づいて重篤な治療が必要かどうかを決定します。麻酔が回復した後、半座位を取って漏出液が骨盤に流れるようにします。消化管の减压を維持し、消化管機能が回復するまで行います。水分と電解質の補給に注意し、早期に全消化管外栄養を提供しますが、ストレス期間にはまず半量から始め、徐々に全量に移行する必要があります。抗生物質の使用を強化し、状況に応じて必要な調整を行います。結腸造口や外腸瘻の小腸造口の患者が行う分次手術では、一般的に手術の3ヶ月後、状況に応じて治癒手術または確定手術を行います。

　　5030例の重症患者に対する連続予測によると、APCHE-Ⅱスコアが24の患者では死亡率が50％、42ポイントを超える患者では死亡率が90％以上に達します。

　　2. 預後

　　重篤な二次性腹膜炎の死亡率は非常に高く、20％以上に達します。早期の多くの患者は多臓器機能不全で死亡し、少数の患者は腹腔内残余感染、特に横隔膜下の膿瘍や多発性膿瘍が数日間拖延し、最終的には慢性消耗と衰竭で死亡します。一部の患者は腹膜炎の漏出液中のフィブリノーゲンが腸管粘着や粘着帯を形成し、急性腸閉塞を引き起こすことがあります。また、長期にわたる慢性不全性腸閉塞の症状が続くこともあり、治療が難しいことがあります。