继发性腹膜炎

　　一、发病原因

　　1、致病原因

　　继发性腹膜炎多由腹腔内脏器的急性病变所引致，常见原因有：

　　(1）急性感染：腹腔内脏器的急性感染是引起继发性化脓性腹膜炎的最常见的原因。

　　① Инфекции желудочно-кишечного тракта и его желез: например, острый аппендицит, воспаление ретроцекального дивертикула, воспаление дивертикула толстой кишки, некротический энтерит, острый Crohn病, острый холецистит, острый панкреатит, абсцесс печени и т.д.

　　② Восходящая инфекция женских половых органов: например, гонорейный сальпингит, послеродовая инфекция, искусственное прерывание беременности, острый сальпингит и т.д.

　　③ Инфекция пупка новорожденного.

　　④ Плеврит также может вызвать перитонит.

　　(2)(Острый穿孔 кишечника): при穿孔е кишечника содержимое желудочно-кишечного тракта и кровь проникают в брюшную полость, раздражая брюшину и вызывая вторичную гнойную инфекцию. В большинстве случаев это острый аппендицит с穿孔ом,其次是 острый穿孔 язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,少见的是蛔虫穿孔 кишечника, гангренозный холецистит,穿孔 дивертикула тонкой и толстой кишки и т.д. Перфорация рака желудка и толстой кишки также может привести к вторичному перитониту.

　　(3)(Острый непроходимость тонкой кишки): например, перегиб кишечника, непроходимость闭襻, из-за ишемии эпителия кишечника усиливается проницаемость, бактерии в кишечнике проникают через стенку кишечника в брюшную полость, вызывая инфекцию.

　　(4)(Острый тромбоз сосудов): например, тромбоз мезентериальных сосудов, ишемический колит, тромбоз селезенки и т.д., при ишемии они производят большое количество экссудата, который может стимулировать брюшину к развитию воспалительных изменений.

　　(5)(Кровотечение в брюшной полости): самопроизвольное повреждение селезенки, разрыв аневризмы почечной артерии, разрыв печени, разрыв метастатического злокачественного новообразования в брюшной полости (например, разрыв семенника), разрыв внематочной беременности, разрыв фолликулярной кисты яичников и т.д.

　　(6)(Травма): как травмы тупым или острым инструментом могут привести к повреждению органов брюшной полости. После разрыва полых органов, таких как желудок, тонкий кишечник, толстая кишка и мочевой пузырь, быстро развивается бактериальный перитонит. После разрыва мочевого пузыря моча вызывает химический перитонит, который затем переходит в бактериальную инфекцию. Разрыв вещественных органов, таких как разрыв печени и селезенки, хотя стимуляция брюшины кровью легка, но при инфицировании также может развиться смертельный перитонит.

　　(7)(Медицинская): например, утечка содержимого кишечника в процессе операции, особенно утечка содержимого толстой кишки, приводит к загрязнению брюшной полости; недостаточно герметичное соединение желудочно-кишечного тракта или утечка из шва; оставление инородного тела в брюшной полости; повреждение кишечника, желчных и панкреатических протоков, мочеточника после случайной травмы, что вызывает fistulas, fistulas, fistulas и fistulas;近期腹腔内渗血或出血等。

　　2Симптоматическая бактериальная природа

　　Бактерии, вызывающие вторичный перитонит,都属于常见 штаммы микроорганизмов на поверхности кишечника и кожи человека, что является бактериологической особенностью перитонита брюшной полости. Кроме того, вторичный перитонит часто встречается в виде смешанных инфекций аэробных и анаэробных бактерий, и его частота достигает58%

　　Наибольшее распространение среди аэробных бактерий занимают大肠杆菌, также встречаются клебсиеллы, протеи, стрептококки фекалий, гауссия, пурпурные палочки и другие. Анаэробные бактерии встречаются в основном у бактерий класса脆弱обактерии. Из-за того, что аэробные бактерии поглощают кислород из окружающей среды, что снижает потенциал окислительно-восстановительных реакций, анаэробные бактерии могут размножаться и размножаться в условиях гипоксии. Анаэробные бактерии могут также высвобождать ферменты, факторы роста и ингибиторы реакции хозяина, которые有利于 размножению аэробных бактерий. Аэробные бактерии могут поставлять анаэробным бактериям的大量 витамина K, и их协同 действие значительно увеличивает токсичность и патогенность. Например, стрептококки фекалий и脆弱обактерии не так патогенны, но при смешанных инфекциях они часто взаимодействуют друг с другом, что усиливает токсичность.

　　Вторая, патогенез

　　Брюшина очень чувствительна к различным стимулам, после того как бактерии или содержимое желудочно-кишечного тракта проникают в брюшную полость, организм сразу же отвечает. Степень воспалительной реакции зависит от силы стимула. Если pH желудочного сока <3.O, оказывает极强的刺激作用 на брюшину, острая перфорация гастрита может привести к химическому перитониту; некоторые компоненты желчных солей оказывают сильное стимулирующее действие на микроциркуляцию под брюшиной, при желчном перитоните в брюшной полости образуется больше экссудата, и легко развивается анаэробная инфекция; эпителиальные клетки брюшины содержат активатор плазминогена, при разрыве органов или сосудов кровь в брюшной полости не сворачивается, хотя и слабо стимулирует брюшину, но гемоглобин может扰乱 иммунный ответ организма, влиять на удаление бактерий, поэтому легко развивается вторичная инфекция.

　　При остром перитоните брюшина гиперемирована, припухшая, теряет блеск. Затем образуется большое количество прозрачной серозной экссудации, чтобы разжижить токсины в брюшной полости; и появляется большое количество макрофагов и нейтрофилов, а также биологически активные вещества и цитокины, такие как фактор некроза опухоли в крови и экссудате брюшной полости-α (TNF-α）、интерлейкин-1(IL-1）、интерлейкин-6(IL-6）и эластаз и т.д. Фибриноген в экссудате под действием высвобожденного фибриногена в брюшной серозной оболочке превращается в фибрин и осаждается.

　　С постоянной гибелью лейкоцитов, повреждение и отслоение эпителиальных клеток брюшины и серозной оболочки внутренних органов, осаждение и коагуляция фибриногена, экссудат постепенно становится мутным и становится гноем.

　　Патологические изменения при перитоните зависят от: природы источника инфекции, типа микроорганизмов, их количества и токсичности; общей и местной защитной способности брюшины; времени начала лечения и его эффективности. Развитие острого перитонита зависит от способности пациента сопротивляться инфекции, исхода первичного очага и степени бактериальной инфекции, может развиваться в виде диффузного гнойного перитонита, может ограничиваться окружающей кишкой и сальником, образованием фибринозного спаек, или постепенно абсорбироваться и выздороветь, или образоваться гнойник. Диффузный перитонит часто осложняется паралитической непроходимостью кишечника, кроме того, что происходит гиперемия и отек брюшной серозной оболочки, что влияет на ее моторную функцию, подавление рефлексов вегетативной нервной системы,紊乱的水电解质平衡, особенно гипокалиемия, и失调 в секреции гастroduоденальных гормонов и т.д. В広ом расширении кишечника, накоплении пищеварительных жидкостей, усиливается потеря жидкости. В результате большого количества экссудата в брюшной полости и большого количества жидкости в кишечнике внеклеточная жидкость резко уменьшается, что приводит к шоку низкой объемной крови и метаболическому ацидозу. Тошнота, подъем диафрагмы, трудности газообмена в легких еще больше усиливают ацидоз. Из-за уменьшения объема крови и шока почечная функция также страдает. В整个过程, эндокринная система, такие как надпочечники, также активно участвуют в реакции, и если не принять своевременные и правильные меры,病情将进一步恶化, что может привести к смерти пациента.

　　1Анемия: брюшина сильно гиперемирована, сильно набухает и истекает значительным количеством жидкости, вызывая дегидратацию и紊乱 электролитов, снижение концентрации белка в плазме усиливает анемию.

　　2Боль в животе может привести к шоку, большой面积的 тонкого кишечника, сильная способность к всасыванию, значительное всасывание бактерицидных токсинов может привести к шоку с низким содержанием крови и септическому шоку. Пациенты могут проявлять слабый пульс, снижение артериального давления, беспокойство или апатию, холодный пот, втянутые глаза, холодные руки и ноги, ускоренное и неглубокое дыхание, пониженную температуру.

　　3Бактерии и их продукты (эндотоксины) стимулируют клеточный защитный механизм пациента, активируя множество цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α(ТНФ-α) Интерлейкин-1(ИЛ-1) ИЛ-6Эти цитокины имеют вредное действие на органы, кроме бактериальных факторов, эти токсические介质 не удаляются, их конечный продукт NO блокирует цикл трикарбоновой кислоты, что приводит к гипоксии и удушью клеток,从而导致的多器官ная недостаточность и смерть.

　　1. Симптомы

　　1Боль в животе

　　Боль в животе - это наиболее распространенный симптом вторичного перитонита, его特点是:

　　(1Начало внезапное, боль сильная и постоянная: как только возникает вторичный перитонит, боль становится постоянной, так как брюшина支配着躯体神经， боль сильная, но степень боли может варьироваться в зависимости от причины, химический перитонит вызывает наиболее сильную боль, а брюшное кровотечение вызывает наиболее слабую боль.

　　(2Начало и местоположение острого заболевания совпадают, быстро распространяется, но боль в месте острого заболевания наиболее сильная: при вторичном перитоните, вызванном腹腔疾病, боль усиливается, распространение может ограничиться одним местом или распространиться на весь живот, даже если возникает вторичный диффузный перитонит, боль начинается с места острого заболевания, хотя и распространяется на весь живот, боль в месте острого заболевания остается наиболее сильной.

　　(3Кашель, поворот в другую сторону могут усиливать боль, усиление глубокого вдоха или физической активности может усиливать боль в животе, поэтому пациент не может сделать глубокий вдох или повернуться.

　　В некоторых случаях, проявления боли в животе, вызываемые перитонитом, могут зависеть от различных факторов, таких как острая перфорация язвы, в начале из-за выхода желудочного сока с высоким содержанием кислоты, возникает химический перитонит, боль极为 сильная, но после того, как желудочный сок будет вылиться в больших количествах, оставшийся желудочный сок уменьшится, или отверстие закупорится, больше не будет поступления желудочного сока, а уже вылитый желудочный сок будет разведен экссудатом, боль может временно уменьшиться, но через несколько часов может присоединиться инфекция, и боль снова усилится. Например, спаечная непроходимость кишечника, из-за ишемической боли также может быть очень сильной и постоянной, часто скрывая боль, вызываемую перитонитом. У старых и ослабленных пациентов, страдающих серьезными заболеваниями, с ослабленным здоровьем или после операции, из-за较差ой реакции, проявления боли могут быть не типичными.

　　2Тошнота, рвота

　　В начале это рефлекторное, относительно легкое, затем становится более частым из-за реакции на инфицирование и интоксикацию или вторичного паралитического кишечной непроходимости, если перитонит является вторичным по отношению к инфицированному очагу в брюшной полости, то могут усугубиться такие симптомы, как тошнота и рвота, после развития острого перитонита, из-за ослабления перистальтики кишечника, пациенты часто не имеют газов или дефекации, при перитоните малого таза или раздражении прямой кишки экссудатом или гноем пациенты могут чувствовать тяжесть и желание дефекации, или они могут排出 только небольшое количество слизистого кала, после дефекации они все еще не чувствуют себя легкими.

　　3Температура, пульс

　　Изменения зависят от тяжести воспаления, в начале все в порядке, затем температура постепенно повышается, пульс ускоряется, если первичное заболевание является воспалительным, например, аппендицит, до развития перитонита температура уже повысилась, после развития перитонита она еще больше повысилась, у пожилых и ослабленных пациентов температура может не повыситься, пульс ускоряется, если пульс ускоряется, а температура снижается, это один из признаков прогрессирования заболевания.

　　4Симптомы инфицирования и интоксикации

　　Пациенты могут развить лихорадку, учащенный пульс, поверхностное дыхание, обильное потоотделение, сухость во рту, при прогрессировании заболевания可能出现 бледность, слабость, впадины под глазами, сухая кожа, холодные конечности, учащенное дыхание, цианоз губ, сухой язык с толстым налетом, слабый и частый пульс, резкое повышение или снижение температуры, снижение артериального давления, спутанность или потеря сознания, что указывает на наличие schwerer Dehydration, метаболический ацидоз и шок.

　　Второй раздел: Обследование

　　1Принудительная поза

　　Секундарный перитонит является серьезным острым абдоминальным синдромом, у пациентов наблюдается острая клиника, часто есть стонание, для предотвращения усиления боли пациенты предпочитают лежать спокойно и не двигаться, также они предпочитают согнуть ноги.

　　2Обследование живота

　　Явное вздутие живота, ослабление или исчезновение брюшного дыхания, прогрессирующее вздутие живота является важным признаком прогрессирования заболевания, болевая чувствительность живота, мышечное напряжение брюшных мышц и рефлекторная боль являются характерными признаками перитонита, особенно в месте расположения первичного очага, степень вздутия живота и мышечного напряжения может варьироваться в зависимости от причины и общего состояния пациента, у пациентов с язвенной болезнью при остром穿孔е брюшина сильно раздражается, возникает рефлекторное напряжение мышц живота, которое проявляется как 'доска', у детей, пожилых или极度 ослабленных пациентов мышечное напряжение живота может быть не выражено и может быть упущено, у худых пациентов живот может казаться втянутым, но при перитоните, вызванном кишечной непроходимостью, особенно низкой, живот может быть вздутым, и наблюдается болевая чувствительность живота.

　　При перкуссии живота вздутие кишечника проявляется как тимпанит, при перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки в кишечнике скапливается большое количество газа, который перемещается под мышки, что уменьшает или исчезает гепато-дугласовая тень, при значительном скоплении жидкости в брюшной полости можно определить перемещаемый тимпанит, при аускультации ослабевает кишечный шум, при параличе кишечника кишечный шум может полностью исчезнуть.

　　3Обследование прямой кишки

　　Заполненная и болезненная передняя ямка прямой кишки указывает на наличие инфекции или гнойника в малом тазу, у женщин можно определить местоположение первичного очага и наличие гинекологических проблем по болезненности шейки матки.

　　Эта болезнь возникает как результат заболеваний брюшной полости, наиболее часто это перфорация острого аппендицита,其次是 перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация острого холецистита, острый геморрагический некротический панкреатит, некроз кишечника при кишечной непроходимости и т.д.; травмы живота, послеоперационные瘘ы消化道ного анастомоза и гнойные воспалительные заболевания женских половых органов также могут вызвать это заболевание. Поэтому ключом к предотвращению этого заболевания является правильное лечение первопричины перитонита, что может снизить частоту возникновения заболевания до минимума. При возникновении перитонита, если причина и этиология не известны, не следует использовать анальгетики, чтобы не скрывать病情, следует немедленно прекратить прием пищи и обратиться в медицинское учреждение с соответствующими условиями для диагностики и лечения. У пациентов с тяжелым перитонитом, после确诊, необходимо стремиться к ранней операции, чтобы можно было适当地 обработать первичное заболевание и удалить и дренировать экссудат в брюшной полости.

　　1Анализ крови

　　Общий уровень лейкоцитов обычно повышен, чем шире воспаление и чем серьезнее инфекция, тем более明显 повышение уровня лейкоцитов.

　　2КТ

　　УЗИ легче и точнее, чем рентгеновские снимки, КТ, кроме изображения общих признаков, подобных рентгеновским снимкам, также может показывать специфические рентгенологические проявления, вызванные различными причинами острого перитонита, например, при камне в желчном пузыре, воспалении, перфорации, накопление жидкости в брюшной полости в основном сосредоточено в правом поддиафрагральном пространстве, правом наддиафрагральном пространстве и правом коллатеральном пространстве, камни можно обнаружить в желчном пузыре или в упомянутых зонах, обычно нет асцита; перфорация задней стенки язвы желудка может привести к общему перитониту с признаками накопления жидкости в网膜ной сумке и признаками накопления газа; перфорация аппендикса может вызвать ограниченный перитонит в правом нижнем отделе живота, можно наблюдать увеличение аппендикса, камни или смещение,邻近 жировая ткань инфильтрирована воспалением и плотность увеличивается, а в области воспаления можно увидеть маленькие пузырьки, поэтому КТ может помочь в диагностике заболеваний органов брюшной полости, а также в оценке объема асцита.

　　3УЗИ

　　Направление пункции брюшной полости для удаления жидкости или промывания брюшной полости может помочь в диагностике.

　　4Обследование прямой кишки и пункция задней стенки влагалища

　　Обнаружение наполненности и болезненности передней стенки прямой кишки указывает на то, что в малом тазу уже есть инфекция или абсцесс, для женщин, состоящих в браке, можно провести гинекологический осмотр или пункцию задней стенки влагалища.

　　5Лапароскопическое исследование

　　Лапароскопическое исследование достигает всего брюшной полости, и под телевизионным контролем можно четко видеть печень, желчный пузырь, желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, аппендикс, матку и придатки, мочевой пузырь, особенно для диагностики острого аппендицита, абсцесса вокруг аппендикса, воспалительных изменений малого таза, точность диагностики выше.

　　Рекомендации по питанию для вторичного перитонита:

　　1Для перитонита рекомендуется употреблять много продуктов, обладающих противовоспалительным и мочегонным действием, таких как крапива, амарант, кабачки, семена кабачков, огурцы, тыква, ламинария,Job's tears, зеленый горошек, лисички, хвощ, люцерна и т.д.

　　2Для перитонита рекомендуется употреблять много напитков, обладающих противовоспалительным и мочегонным действием, таких как соки из яблок, грейпфрута, арбуза, апельсинов, сока из лайма и чая из лисички.

　　3Пациентам с перитонитом рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости.25более 00 мл.

　　4Запрещается употреблять острые и раздражающие продукты, такие как перец, соевый соус, лук, перец чили, карри и т.д., так как они усиливают воспаление.

　　5Перитонит противопоказан к употреблению холодных продуктов, таких как замороженные продукты.

　　1. Лечение

　　Обычные методы西医治疗 вторичного перитонита

　　1Лечение

　　Основно применяется для кратковременного наблюдения за пациентами, у которых еще не установлена точная причина заболевания; при общем хорошем состоянии и легком течении ограниченного перитонита; при перитоните, превышающем48ч или72ч, и уже локализован, симптомы интоксикации легкие.

　　(1Положение: пациенты без шока должны принимать полусидячее положение. Эта поза способствует накоплению экссудата в малом тазу для локального всасывания, даже если образуется гнойник в области мочевого пузыря, прямой кишки или матки и прямой кишки, что удобно для дренирования; он предотвращает накопление экссудата под диафрагмой, вызывающее симптоматику интоксикации или образование гнойника; полусидячее положение расслабляет мышцы живота, диафрагма не сжимается; расслабляет мышцы живота после операции. Но в полусидячем положении необходимо часто двигать ногами, часто менять сжатые участки, чтобы предотвратить образование тромбов в венах нижних конечностей.

　　(2Запрещение приема пищи,减压胃肠减压: один из важных методов лечения перитонита. Гастропарентеральное减压 может уменьшить вздутие живота у пациентов, предотвратить дальнейшее истечение содержимого желудочно-кишечного тракта и способствовать восстановлению моторики кишечника, но чрезмерное продление может увеличить страдания пациентов, а также повлиять на водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс или вызвать некоторые осложнения. Введение назогастрального зондирования, продолжение减压, для предотвращения или смягчения пареза кишечника, для уменьшения или остановки выхода желудочного сока при перфорации верхних отделов пищеварительного тракта, играет терапевтическую роль.

　　(3Коррекция гиповолемии и гипоперфузии тканей и органов: при диффузном перитоните в брюшной полости, окружающих тканях, органах, в просвете желудочно-кишечного тракта может накопиться большое количество жидкости в третьем пространстве, что приводит к снижению объема циркулирующей крови, резкому уменьшению функциональной межтканевой жидкости; кроме того, массивная рвота, продолжение невозможности принимать пищу и т.д. приводят к严重的 дегидратации, метаболическому ацидозу, олигурии, в крайних случаях к гипотонии или шоку. Все потерянные жидкости都属于 изотонические жидкости, содержащие электролиты и внеклеточную жидкость, и в соответствии с этой особенностью введение изотонического раствора соляной кислоты может дать较好ый эффект.

　　Для определения состояния гидратации необходимо постоянно мониторить функции основных органов, включая артериальное давление, частоту пульса, центральный венозный давлениe (CVP),每小时 диурез и удельную плотность мочи, концентрацию эритроцитов, сывороточный креатинин и мочевину, и т.д. У пациентов пожилого возраста или с плохой функцией сердца и легких следует мониторить изменения артериального давления легочной артерии (PAP) и легочного wedge pressure (PAWP). При применении коллоидных растворов (альбумин человеческой крови) из-за повышения проницаемости легочных сосудов после системной инфекции коллоиды, проникающие в интерстициальное пространство легких, увеличиваются, и массивное введение альбумина человеческой крови может привести к развитию отека легких, поэтому при массивной инфузии необходимо поддерживать концентрацию эритроцитов на уровне35около процента, и усиливается диурез.

　　(4Поддержка питания: из-за влияния предшествующих заболеваний и невозможности принимать пищу после болезни, пациенты с острым перитонитом с самого начала страдают от недостатка питания, а диффузный перитонит еще и вызывает состояние гиперметаболизма в организме, поэтому пациенты быстро сталкиваются с危机 энергии, им необходима внешняя поддержка энергоносителей, обычно используется метод полного парентерального питания.

　　Энергетические субстраты должны предоставляться двойным источником, то есть использовать глюкозу и эмульсию жирового раствора для предоставления энергии, если использовать только большое количество высококонцентрированного глюкозного раствора для補充 энергии, может привести к многим осложнениям. Раствор аминокислот в кристаллической форме как источник азота, ежедневно необходимо предоставлять高达20g/kg, чтобы поддерживать баланс азота, увеличивать синтез белка для補充蛋白质分解。Кроме того, также необходимы водорастворимые и жировые витамины, микроэлементы и электролиты и т.д. Для пациентов, которые длительно голодают, следует уделять внимание补充磷。

　　(5）抗生素的应用：腹膜炎是应用抗生素的绝对指征。腹部外科感染性疾病的病原菌多为需氧菌和厌氧菌的多菌种混合感染。腹膜炎在早期往往是以需氧菌感染为主，而到后期则以厌氧菌感染为主，根据药敏试验，需氧菌虽极易产生耐药性，但目前多数对头孢三代抗生素敏感，而厌氧菌产生耐药性小，对甲硝唑或替硝唑最敏感。因此临床以联合用药为好。目前中国较重视手术前预防性应用抗生素，减少了因手术而引起的腹腔感染率。

　　在急性弥漫性腹膜炎治疗中出现呼吸功能障碍和肾功能改变的情况比较常见，故应避免使用有肾毒性的抗生素。

　　(6）器官功能支持：如对呼吸功能支持、肾功能保护，预防急性应激性溃疡出血等。

　　2、手术治疗

　　包括修复脏器穿孔，清除腹腔内病灶、细菌和感染物，减压以避免发生腹膜腔间隔综合征（abdominal compartments syndrome），预防持续性和再发性腹膜炎。

　　(1）手术时机：腹腔内脓性渗出物的彻底吸除，对防止晚期腹腔内脓肿形成极为重要。故此大多数病人均需采用急诊手术治疗。对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏坏死和穿孔，感染情况严重者，也应开腹探查，以免延误治疗。脓毒性休克病人，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术，去除感染病灶，清洗腹腔，减少毒素吸收。有些诊断明确的病人，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎较局限，腹痛有减轻趋势，可暂不手术；急性坏死性胰腺炎如果没有合并感染的证据，也可暂不手术，但可腹腔穿刺引流以减少细胞因子的吸收；某些盆腔炎或急性弥漫性腹膜炎已超过48～72h, и уже есть ограничительная тенденция. Также можно отложить операцию и密切观察。В общем, необходимость экстренной операции должна определяться состоянием пациента.

　　(2）手术方法：

　　①切口：根据原发病灶的 местоположения,采用相应的切口。诊断不明者，除非左侧腹膜炎更为明显，一般均采用右侧腹直肌小切口，探查后，根据需要向上或向下延长切口。切口应该靠近病灶部位，长度要足够。

　　② Обследование: после вскрытия брюшной полости следует как можно тщательнее отсосать экссудат из брюшной полости, наличие серозной пленки или мутной жидкости, накопленной вокруг сальника, обычно указывает на место первичного очага. Обычно не проводят обширное обследование, если нет подозрений на другие очаги (например, травмы), чтобы избежать распространения инфекции или усиления абсорбции毒素.

　　③ Удаление очага: первичный очаг является источником инфекции при остром гнойном перитоните. Удаление очага - это наиболее важное и основное средство лечения перитонита.原则上 лечение очага должно проводиться в зависимости от耐受имости пациента, при не耐受имости можно выполнить гастростомию или репарацию, местный дренаж. Ни в коем случае не следует рисковать жизнью пациента, стремясь к «полному» удалению очага.

　　В процессе операции следует работать бережно, чтобы уменьшить повреждение кишечника и тяговое воздействие на брыжейку. Анаэробные аппендицит и желчный пузырь по принципу должны быть удалены, но при серьезном воспалении, нечетких границах анатомических структур и тяжелом состоянии пациента можно выполнить дренаж или гастростомию, чтобы затем повторно оперировать после стабилизации состояния пациента. При重型 кишечной непроходимости и некрозе кишечника, при которых их удаление невозможно, сначала выполняется экзартикуляция некротического участка кишечника.

　　④ Очистка брюшной полости: после удаления очага следует как можно тщательнее удалить и отсосать экссудат, гной, пищевые残ки, фекалии и инородные тела. При ограниченном перитоните достаточно отсосать гной, не需要进行腹腔 промывание, чтобы избежать распространения инфекции; при диффузном перитоните, при серьезном загрязнении брюшной полости или наличии содержимого желудочно-кишечного тракта и других инородных тел, при условии, что состояние пациента позволяет, можно использовать большое количество生理ологического раствора для промывания брюшной полости и полного отсоса. В случае необходимости можно использовать 0.1％ йодопovidон1000ml промывание брюшной полости, но при гипертиреозе, почечной недостаточности или гиперчувствительности к йоду его использование противопоказано. В процессе промывания следует учитывать, что дыхание пациента может быть подавлено. В случае необходимости можно использовать непрерывное腹腔ное инфузирование.

　　⑤ Внутрибрюшинный дренаж:还存在关于腹膜炎术后是否放置引流管的争议。 Автор считает, что при остром диффузном перитоните, после полного лечения первичного очага, обычно не требуется установка腹腔引流. Дренаж используется только в тех случаях, когда уже образовался абсцесс, или в брюшной полости остались необработанные очаги, некротические ткани, кровотечение и瘘ы в кишечнике.

　　Среди множества методов дренирования, рекомендуется использовать Ляйяновский catheter (двойной catheter с вакуумной аспирацией). Показания для дренирования брюшной полости после операции:

　　A, наличие очага, которое не может быть или не рекомендуется удалять немедленно.

　　B, возможность утечки после сшивания очага в полом органе.

　　C, наличие残余 некротических или безжизненных тканей в очаге.

　　D, операция, затрагивающая поджелудочную железу.

　　E, наличие инфекции за брюшиной или загрязнения за брюшиной.

　　⑥ Лапароскопическая техника: специфическое лечение в зависимости от места поражения, в то время как открытая операция не позволяет провести минимально инвазивное исследование и определить причину заболевания и провести терапевтическую операцию. В настоящее время сообщается о том, что лапароскопически можно выполнять герметизацию и ремонт перфорации язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет избежать ситуаций, когда из-за неправильного диагноза необходимо更换切口 или продлевать切口, и при необходимости выполнения открытой операции можно направлять выбор切口. При лапароскопической операции можно извлечь удаленные гнойные ткани через стерильный пакет, не загрязняя напрямую прокол, что значительно снижает риск инфицирования раны. Из-за минимального воздействия на брюшную полость можно彻底 промыть брюшную полость и тазовую область, что также снижает частоту послеоперационного адгезивного перитонита и скопления гноя в брюшной полости и тазовой области.

　　Но лапароскопическое исследование в настоящее время не может полностью заменить традиционную лапаротомию: во-первых, потому что лапароскоп видит только поверхность органов, не может пальпировать глубокие структуры; во-вторых, оператор лапароскопа должен иметь богатый опыт открытых операций на брюшной полости, при обнаружении изменений в состоянии пациента, которые нельзя объяснить, необходимо своевременно и решительно перейти к лапаротомии, чтобы полностью установить причину.

　　(3Обработка после операции: в зависимости от APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II Scoring System) оценка determines whether to take intensive care. После восстановления анестезии принимают полусидячее положение, чтобы экссудат направлялся в малый таз. Убедитесь, что аспирация желудочно-кишечного тракта畅通， до тех пор, пока функции желудочно-кишечного тракта не восстановятся. Обратите внимание на補水和电解та,及早给予 полного парентерального питания, но в период стресса首先要从 половинной дозы начать, постепенно переходя к полной. Усилить использование антибиотиков и в зависимости от ситуации провести необходимые корректировки. Пациенты, перенесшие分期 операции, такие как колостомия, фистула кишечника и гастростомия, в большинстве случаев после операции3месяцев, в зависимости от ситуации проводят лечебную или определенную операцию.

　　Согласно503Прогнозирование 0 тяжелых больных в течение, APCHE-Количество II точек24У больных, смертность составляет50 %; более42У больных с точкой, смертность достигает9Более 0 %.

　　Два. Прогноз

　　Смертность от тяжелого вторичного перитонита очень высока, достигает2Более 0 %. В ранней стадии часто умирают от полисистемной недостаточности органов, некоторые больные из-за残余ного перитонита в брюшной полости, особенно поддиафрагмального абсцесса или множественных абсцессов, затягиваются на несколько дней, в конечном итоге умирают от хронического истощения и недостаточности. Некоторые больные из-за фибриногена в экссудате перитонита формируют спайки кишечника или сращения, вызывающие острую обструкцию кишечника, а также могут долгосрочно существовать с симптомами хронической неполной обструкции кишечника, которые трудно вылечить.