結腸憩室

　　結腸憩室の原因はまだ明確ではありません。多くの説が広く流布しており、一般的には先天の要素、後天的な要素、その他の要素によって引き起こされます。詳細は以下に示します：

　　1、先天性の要因

　　Evansは先天性右半腸憩室病が腸壁の胚芽発達異常によるものであると提案しました。Waughは盲腸憩室が胚芽7～10週時に盲腸が過剰に成長したために起こると考え、正常ではこの部位は萎縮するべきです。一部の腸間膜憩室患者には家族歴があります。ほとんどの憩室病は後天的な原因によるもので、組織学的な研究では腸壁筋層に先天性異常は見つかりません。憩室発病率が年齢とともに増加するという現象もこれを強力な証拠とします。本当に先天性の腸憩室は非常に稀です。

　　2、後天的な要因

　　学者の中には、西洋の先進国の低繊維食事が憩室病の主な原因であると考える人もいます。以下の臨床研究結果がこれを証明しています：

　　①発病率には明確な地理的分布の特徴があります。

　　②1950年代以降、発病率は徐々に増加しています。

　　③流動人口の食事が変わると憩室発病率が変化します。

　　④発病率は年齢とともに増加します。

　　⑤高繊維食事は憩室病を予防できます。

　　(1)憩室形成に影響を与える要因

　　1つは腸壁の張力、もう1つは腸腔と腹腔の圧力差です。どの部位の腔内圧もLaplace圧力の法則で測定できます。最近、圧力計を使った研究では、連続的な分節運動中に、特に乙状腸が高い腔内圧を生じることが証明されています。腸内の最大の腔内圧は降腸と乙状腸に位置しており、この圧力は粘膜が腸筋肉に突出して憩室を形成させるのに十分です。

　　(2)腸壁の構造的特徴

　　憩室発病の1つの要因でもあります。腸環状筋内のコラーゲン繊維は交叉分布しており、腸壁に張力を保ちます。年齢が増えると、腸腔内部位のコラーゲン繊維が細くなり、エラストイン繊維の作用が弱くなり、腸壁の弾性と張力が低下します。したがって、最も細くて太い乙状腸は憩室の好発部位です。腸間膜の筋肉は収縮状態で、そのため憩室が発生しにくいです。憩室患者の乙状腸平滑筋束は正常人よりも肥厚されています。肥厚した平滑筋束が形成されていない場合でも、異常な平滑筋束は憩室前期の1つの表現です。異常な平滑筋束は乙状腸に限らず、腸の他の部位、例えば直腸上段にも表れることがあります。これは乙状腸切除後さらに明確になります。病変の早期には、腸壁のこれらの脆弱部が表れます。また、構造蛋白の変化による結合組織の乱れも憩室病の早期に一定の役割を果たします。

　　(3)腸の運動

　　分節律性収縮と進行性収縮の二種類があります。前者は右半腸の内容物を往復して混ぜ合わせ、水分と塩類の吸収を促進します。後者は便を遠端に運びます。集団蠕動（mass peristalsis）は便を右半腸から乙状腸と直腸上段に直接推送し、排便意欲を引き起こします。腸間膜の脆弱な腸壁に腸間膜憩室が易く発生します。分節運動中に腔内圧が高くなり、これらの潜在的な脆弱部が腸壁に血管が入る場所で憩室が形成されやすいです。

　　(4)腸壁の顺应性

　　腸壁の順応性の異常も憩室の原因の可能性があります。静息および刺激状態での結腸の動力学研究がこの見解を支持しています。Eastwoodらの研究によると、症状のある結腸憩室患者は特定の薬物、食物、拡張バルーンに対して過度な異常な結腸圧力反応を示します。通常、腔内圧と容積は線形関係がありますが、憩室患者では圧力がすぐに安定し、容積が増えても圧力は安定します。憩室患者の圧力反応の閾値は正常人よりも明らかに低くなります。結腸壁の順応性が低下する原因は肥大した平滑筋や構造的乱れの胶原繊維に関連している可能性があります。

　　(5)結腸腔内圧

　　測定では憩室患者の基礎圧力が正常人よりも高かったことが発見されました。乙状結腸内圧が異常に高くなると、患者は左側髂骨窝の痛みや排便遅延を経験します。憩室患者の筋電図周波数は12～18Hzであり、正常人（6～10Hz）よりも高くなります。憩室患者の結腸筋電図は腸激蕩症候群とは異なり、二つの関係は明確ではありません。痛みを伴う憩室患者はよく腸激蕩症候群を合併しており、このような患者の基礎圧力は通常高くなります。憩室患者は食事や新斯的明、アセトメチルコリン、モルフィンを摂取した後、結腸運動指数が正常人よりも高くなります。度冷丁は乙状結腸内圧を増加しませんが、プロブンシンやクエン酸は結腸内圧を低下させます。静息や刺激状態での圧力異常は、乙状結腸を切除しても改善されず、全体の結腸機能障害を示唆しています。

　　全体として、憩室の発病原因は明らかにされていません。おそらく結腸平滑筋の異常、分節収縮時の腔内圧の増加、腸壁の順応性の低下、低繊維食事など、さまざまな要因が共同で作用している結果です。

　　3、関連要因

　　(1)肥満

　　過去には肥満が憩室病に関連していると考えられていましたが、研究ではそうではなかったことが証明されました。Hughらは皮下脂肪の厚さと憩室発生率に関連がないことを発見しました。

　　(2)心血管病

　　高血圧と憩室病は関連していないが、動脈硬化患者の憩室発病率は増加し、門脈下動脈の欠血に関連していると推測されます。過去に心臓梗塞が発作を起こした男性患者の憩室発病率は57％であり、同年齢層の男性患者（25％）よりも著しく高いです。65歳以上で脳血管障害を伴う患者の憩室発病率は対照群よりも著しく高いです。

　　(3)感情の要因と腸激蕩症候群

　　心臓や感情の要因が憩室発病に関連していることが発見されていません。この点は腸激蕩症候群とは異なります。腸激蕩症候群と憩室病は多くの相似点があります（便の重さ、胆汁酸および便電解質含有量など）、前者の腸腔基礎圧力も高くなっています。両者はよく同時に存在します。筋電図検査では、両者とも速波が現れます。食物や新斯的明の刺激に対して過度の圧力反応があり、高繊維食事は両者の異常な排泄時間を正し、便の重さを増やし、腸腔内圧を低下させます。通常、排気と排泄を抑制することで腸腔内圧が増加し、憩室形成を促進すると考えられていますが、実際にはそうではありません。なぜなら若者の括約筋機能は強く、憩室発病率が低いからです。一方、直肠括約筋が弛緩した老人は多发です。また、巨大結腸や便秘の患者では憩室はあまり見られません。

　　(4)腸炎性疾病

　　腸炎性疾病と憩室病の関係は比較的複雑です。憩室患者が潰瘍性大腸炎を伴う場合、大腸内圧が高くなります。憩室病とクローン病を合併する患者の約2/3が肛門周囲の症状、例えば潰瘍や低位瘻管が現れます。クローン病が憩室に合併する発症率は普通の人口に比べて5倍高く、主な臨床的特徴は痛み、不全腸閉塞、腹部の腫瘤、直腸出血、発熱および白血球増多です。BerridgeとDickは放射線学的な方法でクローン病と結腸憩室病の関係を研究し、クローン病が進行するにつれて憩室病が徐々に「消える」ことを発見しました。逆に、クローン病が徐々に軽減すると、憩室病が再び現れます。この奇妙な現象は、炎症性の腫瘤、膿瘍および瘻管などの合併症が発生しやすく、特に高齢者では肉芽腫が形成されやすくなります。放射線学的な検査では、膿瘍や狭窄が見られるだけでなく、憩室の粘膜は完全であり、クローン病の粘膜は潰瘍や浮腫が見られます。左側のクローン病はしばしば憩室病と同時に存在します。

　　(5)その他

　　憩室病は胆道疾患、裂孔疝、十二指腸潰瘍、盲腸炎および糖尿病に関連しており、しばしば痔、静脈瘤、腹壁疝、胆石症および裂孔疝を伴います。しかし、小規模の研究では憩室病と十二指腸潰瘍および動脈疾患との関連が明らかではありません。病例対照研究では、非ステロイド性抗炎症薬の摂取が重症の憩室合併症を引き起こしやすいことが示されています。

　　(6)結腸・直腸悪性腫瘍

　　憩室病と結腸・直腸息肉および腫瘍との関係はまだ明確ではありません。Edwardsは、憩室患者が悪性腫瘍や良性腺腫が普通の人口よりも低い確率で発症し、ほとんど息肉や結腸がんを合併していないことを発見しました。

　　粪石が憩室の入口を塞ぎ、粘膜を損傷すると、憩室炎が引き起こされます。最初は軽い慢性炎症の変化が見られ、憩室の先端では明らかな病変はリンパ様増生で、徐々に大腸の周囲および腸系膜脂肪に波及し、最終的には憩室全体および周囲の大腸壁全体に及びます。したがって、限局性腹膜炎は早期の一般的な合併症です。

　　憩室穿孔によって引き起こされる弥漫性および限局性腹膜炎は、感染が局所に限定された後、膿瘍が形成されます。乙状结肠と周囲の組織が癒着し、腸閉塞や周囲の臓器の瘻（憩室小腸瘻、憩室膀胱瘻、憩室子宮頸瘻、憩室皮膚瘻など）が引き起こされます。時には炎症反応が強く、大きな炎症性の腫瘤が形成され、乙状结肠、大腸膜、小腸、输卵管、子宮、膀胱、腹膜から成り立っています。

　　1、包塊

　　炎症が局在化すると、周囲の組織と粘连して炎症性包塊が形成されます。もし憩室炎症が対系膜縁から始まった場合、炎症性包塊が形成されやすいです。過去に炎症が発作していた場合、大網膜は通常、腸管と密接に粘连しており、炎症が最終的に消退しても、乙状結腸の病変は正常に回復しにくくなります。

　　2、膿瘍

　　過去に憩室周囲の炎症がなければ、憩室炎が発作すると膿瘍が形成されやすいです。膿瘍は憩室病の中で最も一般的な合併症であり、10％から57％の憩室患者が限局性膿瘍を合併しています。病気の原因には：

　　①対系膜縁に憩室が形成され、結腸周囲膿瘍が形成されます。

　　②腸系膜内に憩室が形成され、腸系膜膿瘍が形成されます。

　　③化膿性リンパ節から引き起こされる膿瘍。膿瘍は周囲の組織、例えば小腸、網膜、壁層腹膜、子宮などで包まれやすいです。膿瘍は系膜、結腸から後腹膜や直腸後に入ると、臀部の症状を引き起こします。

　　3、化膿性腹膜炎

　　拡散性または限局性の可能性があります。拡散性化膿性腹膜炎の特徴は、腹腔に濁った分泌物があり、腸壁の浆膜が腫れ、厚くなり、腹膜も腫れています。穿孔が限局性の場合、乙状結腸は網膜、小腸、膀胱、骨盤腹膜、直腸、子宮で包まれることがあります。壊疽性乙状結腸炎も化膿性腹膜炎を引き起こすことがありますが、稀であり、死亡率が高いです。

　　4、糞性腹膜炎

　　憩室穿孔が引き起こす糞性腹膜炎では、腹腔内に糞便が蓄積し、腸腔と結腸が通じる袋が見られます。これは比較的稀ですが、死亡率は75％に達することがあります。糞性腹膜炎は重篤な循環不全や内毒素血症、グラムネガティブ菌性敗血症性休克を引き起こすことがあります。

　　5、梗塞

　　乙状結腸憩室が引き起こす梗塞は不完全梗塞が多いですが、粘膜が腫れ、糞便が固くなると梗塞が悪化します。乙状結腸炎が合併している場合、完全性乙状結腸梗塞を引き起こすこともあります。炎症が退行すると梗塞も解消します。乙状結腸周囲の膿瘍が繊維粘連を引き起こして梗塞が解消しない場合があります。小腸と結腸周囲の炎症性包塊が粘着すると、急性小腸梗塞を引き起こすことがあります。

　　6、瘻管

　　結腸周囲の膿瘍や限局性腹膜炎は瘻管に進行することがあります。腹壁を貫通して結腸と皮膚の間に瘻管が形成されると、膀胱、子宮、輸尿管、結腸、小腸など他の一般的な瘻管部位があります。皮膚瘻と他の器官瘻は同時に存在する可能性があります。

　　結腸膀胱瘻は憩室病の中で比較的よく見られる合併症であり、憩室もまた結腸膀胱瘻の最も一般的な原因です。結腸膀胱瘻は特異的な尿中に気体と糞便が混ざる症状を示します。バリウム灌腸で憩室の存在が確認できますが、瘻管は膀胱鏡検査、膀胱造影または静脈肾孟造影時に見つかることが多いです。腸腔の圧力が高いため、瘻管は上皮化しやすく、瘻管が形成されると自然に閉じ込められにくくなります。男性の膀胱瘻は女性よりも多く、約20％の患者が手術治療が必要です。

　　自発性の大腸皮膚瘻は稀であり、術後によく見られ、またはCrohn病との関連があります。大腸皮膚瘻は皮膚の窦道に造影剤を注入して確認できるか、バリウム灌腸時に確認できます。

　　大腸陰道瘻は第3位に位置し、皮膚瘻や膀胱瘻に比べてはるかに少なく、過去に子宮切除術を受けた女性の患者でよく発生します。大腸大腸瘻は炎症性の腫瘤に関連しており、小腸、大腸、皮膚、膀胱に及ぶことがあります。

　　7、他のもの

　　巨大な大腸憩室は稀であり、1984年にイギリスでは52例のみが報告されています。憩室は腸道と通じる積気嚢腫として表現され、粘膜は炎症性の変化を示し、乙状结肠は周囲の組織と粘连して固定されています。憩室の扭转は非常に稀です。

　　無合併症の憩室は明らかな症状がなく、時には便秘や下痢と便秘が交互に起こることがあります。左、中、下腹部に持続的な鈍痛または発作的な劇痛があります。しばしば索条状の大腸や乙状结肠が触れ、圧痛があり、これは乙状结肠の運動の紊れや痙攣によって引き起こされます。憩室炎が合併すると、急性と慢性に分けられます。

　　(1)急性憩室炎

　　症状は明確で、主に腹痛、発熱、腹部膨満、便秘、嘔吐などの症状があります。憩室は多くのことが乙状结肠に位置するため、腹痛は左下腹部または恥骨上に位置し、持続的な痛みと発作的な痙攣痛が伴います。左下腹部には明確な圧痛と反跳痛があり、急性盲腸炎に非常に似ています。憩室炎はしばしば腸穿孔性腹膜炎を合併し、腹腔内の膿瘍や炎症性の腫瘤が形成されることもあります。内瘻は膀胱や輸尿管に通じ、排尿困難や気尿、泌尿系感染を引き起こすことがあります。出血が発生すると、周期性の小量出血や急性の大量出血が見られます。前者は憩室底部の炎症性の肉芽組織から来ており、後者は炎症が憩室壁の大きな血管を侵食したり透過したりしたことが原因です。出血は多くの場合老年で見られ、最初の症状として現れることが多く、発症率は22％です。さらに、門脈血栓性静脈炎败血症や肝膿瘍の二次性発生もあります。

　　(2)慢性憩室炎

　　その特徴は腸壁の浮腫、肥厚、繊維化、そして周囲の組織との粘连です。繰り返しの感染によって不全または完全な腸閉塞が発生することが多く、または硬直的な便秘が見られます。腸腔が狭くなるため、頻発する痙攣性腹痛が多く、変化した領域では腸管が太くなり、厚くなることが多く、押すと痛みを感じます。

　　(3)憩室出血

　　10％から30％の患者が出血を合併することがありますが、特に老年では多いです。老年性憩室病は多くのことが動脈硬化や動脈血管の奇形を伴い、化学性や機械的な損傷などの要因によって憩室出血が発生しやすいです。したがって、憩室は老年の下消化道出血の一般的な原因であり、出血は通常右半结肠の憩室が多いです。患者は下腹部の不快を感じ、次に赤みのある紫色の便が排出されます。80％の出血は自然に止まります。出血の再発率は20％から25％です。

　　結腸憩室はどのように予防しますか？

　　結腸憩室と憩室炎が適切に治療されない場合、結腸穿孔、出血、瘻管、腸閉塞が発生します。それではどのように予防しますか？

　　1、予防措置

　　(1)第1級予防

　　即病因予防で、腸内圧を高める可能性のある因子があれば迅速に対処します。一時的な腸閉塞、便秘、収縮、薬物などがあれば、迅速に閉塞を解除し、便を通じ、腸収縮を緩和し、アヘンなどの薬物の服用を避けます。

　　(2)第2級予防

　　(3)第3級予防

　　憩室は多くの高齢者に見られ、回復や合併症の予防のため、第3級予防となります。

　　2、リスク要因および介入措置

　　(1)リスク要因

　　一時的な腸閉塞、便秘、腸収縮、薬物などが腸内圧を高めることがあります。粘膜は腸壁の薄弱な部分から突出することができます。

　　(2)介入措置

　　高繊維食事、麦繊維の治療など、腸内圧を高める可能性のある因子を避けます。

　　(3)社会的介入

　　患者に対する健康教育を行い、食習慣や悪い生活習慣を変更します。

　　結腸憩室は結腸壁が外に凸出して袋状になるものです。単独のものであることが多いですが、多くの場合、腸腔から外に向かって袋状に突出する連続したものです。結腸憩室は真性と獲得性の二種類に分類されます。真性憩室は結腸壁の先天性の全層の薄弱で、憩室には腸壁の全層が含まれます。結腸憩室の診断にはどのような補助検査が必要ですか？

　　1、X線検査

　　(1)腹部平片检查

　　単なる憩室病の腹部X線写真は通常正常であり、大きな価値はありません。憩室炎の画像所見は、腸壁の移位や狭窄、粘膜の変化で、変化部の近くや遠くの腸段に多発の憩室が見られます。腹部X線写真では、腹腔の膿瘍、小腸結腸梗阻による複数の気液平面や腸管の膨張が見られます。

　　(2)灌腸造影

　　バリウムや水溶性の造影剤を使った灌腸は、無症状の憩室病の診断に大きな価値があります。バリウムで満たされた憩室は結腸壁から突出する球状の隆起として見られ、バリウムが排出されるともに憩室の画像が見られ、炎症の兆候は見られません。結腸収縮やバリウムの充填があれば、憩室を隠すことがあります。時には憩室内翻や便の積み重ねがあり、ポリープと混同しやすいので、多方向からの観察や撮影が必要です。排空後の撮影で診断の正確性を高めることができます。

　　2、CTスキャン

　　国外でCTスキャンを使って憩室炎を診断する应用が増えています。炎症が発作すると、バリウム灌腸の画像は特異的ではありませんが、CTスキャンでは結腸壁の肥厚、結腸周囲の炎症、瘻管、窦道、膿瘍、狭窄が見られます。CT診断では、98％の憩室炎患者に結腸周囲の炎症が見られ、感度が高いです。灌腸は内腔の変化を見つけることができますが、結腸壁周囲の炎症を見つけることは難しいです。CT検査は以下の状況で使用されます：

　　①瘻や膿瘍の形成を疑う場合。

　　②保守療法後に状況が改善しない場合。

　　③診断が不明な特殊な症例。

　　④右半腸憩室炎や巨大結腸憩室が同時存在する患者。

　　CTスキャンは皮膚内穿刺経由で膿瘍吸引を行う際の位置決定に役立ちます。結腸膀胱瘻の診断に大きな価値があります。

　　3、乙状結腸鏡検査

　　憩室炎が発作時もよく用いられます。特に結腸梗塞を合併している場合。ポリープや腫瘍と区別するために、鏡検時に少しだけ空気を充填しますが、急性憩室炎の活動期には結腸鏡検は避け、炎症が収束した後に検査することが望ましいです。

　　4、B超検査

　　結腸憩室は少なくとも使用されていますが、無傷性、経済的、便利などの利点があります。皮膚内穿刺経由で結腸外の膿瘍の吸引によく用いられます。B超は炎症性腫瘍と膿瘍の区別に大きな役割を果たします。小さな腸が腫張し、炎症性腫瘍や膿瘍が小さい場合、B超の診断価値は低いです。

　　5、選択的な門脈系膜血管造影

　　大量の出血を伴う憩室病の患者、特に急性出血期（>0.5ml/min）に適しています。憩室内に造影剤が外に漏れると即座に診断できます。血管造影は出血部位を特定するだけでなく、止血のための血管収縮薬を注入することもできます。手術が適していない患者には、塞栓療法が可能です。延期手術を行い、病変腸管を切除することで、緊急手術の死亡率を大幅に低下させることができます。

　　6、99mTc検査

　　99mTc標記の赤血球と99mTc硫黄硫化体で憩室出血を診断するのは特異的ではありませんが、99mTc硫黄硫化体のスキャンは0.1ml/minまでの出血点を発見できます。欠点は、硫黄硫化体が肝臓に取り込まれると出血点を隠す可能性があることです。99mTc標記の赤血球は、間欠的な出血のある患者に適しています。赤血球が循環から排除される速度は硫化体よりも遅いため、手術を計画する患者には一般的に使用されません。

　　結腸憩室患者は多量の繊維質を含む果物や粗繊維の野菜、刺激的な食物を多く摂取し、腸の蠕動を促進し、便の通気性を保つ必要があります。発作期には流質食を摂取し、便を柔らかくし、停滞を減らし、憩室から便を出しやすくすることができます。毎晩寝る前に5mlの液体石蜡や番泻葉の代用茶を飲むと良いでしょう。結腸灌腸は穿孔を引き起こす可能性があるため避けるべきです。

　　単純憩室病は一般的に症状を引き起こさず、治療は必要ありません。食事の調整を通じて、繊維質を豊富に含む食物を摂取し、便の通気性を維持します。学者によると、高繊維食事は憩室病の症状を制御するだけでなく、内腔圧を低下させ、憩室炎症や出血などの合併症を防ぐことができます。1980年代以降、資料統計は高繊維食事が憩室病の急性入院患者数を安定させることを証明しており、増加する傾向はありません。憩室炎の治療は通常、手術以外の治療法が採用されます。これには、食事の調整、筋緊張緩和剤、腸内に抗生物質（如水楊酸偶氮磺胺ピリジン）の適用が含まれます。発熱や腹部症状が軽減し、腸機能が回復し、流質食を摂取できるようになると、徐々に通常の食事に移行することができます。過去は食物繊維を少ない食事を取りましたが、現在は食物繊維を多く含む食事や吸水性の高いゲル物質を追加使用しています。

　　(1)非手術療法

　　報告によると、食物の繊維質を増やし、糖質を減らすと、憩室症例は一般的にコントロールされ、便が正常に戻り、腹痛が軽減します。少数の症例では緩下剤の継続的な服用が必要ですが、研究によると、無症状の憩室症例では、高繊維食とプラセボには明らかな違いはありません。現在、単なる憩室症例に対して、どんな治療も顕著なプラセボ効果があるとされています。研究によると、高繊維食を摂取した患者の半数が症状が軽減し、手術が必要な患者は元の1/4に減少しました。

　　解痉剤と止瀉剤は、憩室病の症状を制御するために、特に腸激蕁症候群を合併する患者に対して一定の効果があります。常用の解痉剤にはプロベンシンとメベバリンがあります。プロベンシンは結腸の自律神経に作用し、口渇や尿溜留などの副作用がありますが、メベバリンは平滑筋に直接作用し、副作用は少ないです。メチルセルロースは憩室症例の便の習慣を改善します。

　　(2)外科治療

　　軽度の症状を持つ憩室症例に対して予防的な結腸切除術（特に乙状結腸）は、あまり合理的ではありません。非手術療法で症状が軽減しない場合や、憩室病の合併症を予防するために、選択的な筋切开術または結腸切除術が行われます。

　　筋切开術(myotomy)

　　筋切开術は、腸腔の直径を拡大し、腔内の圧力を減少させるために肥厚した筋層を分離する方法です。20世紀60年代には外科医の注目を集めましたが、現在ではその概念は放棄されており、肥厚した筋層を切開する目的は、粘膜層が筋層の薄い部分から突出し、機能的な結腸梗塞を減少させることにあります。

　　筋切开術の方法は3種類あります：縦筋切开術、横筋切开術、および組み合わせ筋切开術。縦筋切开術の目的は、肥厚した円筒筋を切開し、腸腔狭窄を避けることですが、それは結腸帯の収縮拡張効果を減少させることはできません。横筋切开術は縦筋を屈曲延長させ、円筒筋への影響が小さいため、腸腔の直径に大きな影響は与えません。組み合わせ筋切开術は、同時に縦筋と円筒筋を切開することです。つまり、軽度の憩室症例では結腸切除術は適していないとされています。手術は効果を保証することができず、術後の合併症の発生率が高いです。老年患者では、単独で食事療法の効果と手術の効果が似ています。