Peritonite secondaria

　　一、原因 di malattia

　　1、原因

　　La peritonite secondaria è spesso causata da lesioni acute degli organi intra-addominali, le cause comuni includono:

　　(1L'infezione acuta: l'infezione acuta degli organi intra-addominali è la causa più comune di peritonite supurativa secondaria.

　　① Infezioni dell'intestino e delle ghiandole digestive: come appendicite acuta, infiammazione del diverticolo di Meckel, infiammazione del diverticolo colico, enterite necrotizzante, malattia di Crohn acuta, colecistite acuta, pancreatite acuta, ascesso epatico, ecc.

　　② Infezioni ascendenti degli organi riproduttivi femminili: come salpingite gonococcica, infezione post-partum, aborto spontaneo, salpingite acuta, ecc.

　　③ Infezione del cordone ombelicale del neonato.

　　④ La pleurite suppurativa può anche causare peritonite.

　　(2）Perforazione acuta dell'intestino gastroenterico: quando si verifica una perforazione dell'intestino gastroenterico, i fluidi digestivi e il sangue entrano nella cavità addominale, stimolando la peritonite secondaria infettiva. Tra essi, l'appendicite acuta complessa con perforazione è il più comune, seguita da perforazione acuta dell'ulcera gastrica e duodenale, perforazione intestinale di vermi, colecistite gangrenosa, perforazione di diverticolo intestinale e colon, ecc.

　　(3）Ostruzione intestinale strangolante: come torsione intestinale, ostruzione a anello chiuso, ecc., la mucosa intestinale a causa dell'ischemia aumenta la permeabilità, i batteri nell'intestino passano attraverso la parete intestinale e si diffondono nella cavità addominale, causando infezione.

　　(4）Malattie vascolari ostruttive: come l'embolismo mesenterico, la colite ischemica, l'infarto epatico, ecc., quando sono ischemici, producono una grande quantità di liquidi di esudato che possono stimolare la peritoneo per causare cambiamenti infiammatori.

　　(5）Emorragia intra-abdominale: rottura spontanea dello spleno, rottura di aneurisma della arteria splenica, rottura del cancro epatico, rottura di tumori maligni metastatici intra-abdominali (come il tumore germinale testicolare), rottura di gravidanza ectopica, rottura della cisti ovarica, ecc.

　　(6）Traumi: sia i traumi causati da oggetti contundenti o affilati possono causare la rottura degli organi intraperitoneali. Gli organi cavi come lo stomaco, l'intestino tenue, il colon e la vescica, una volta perforati, causano rapidamente peritonite batterica. Dopo la rottura della vescica, lo stimolo dell'urina causata dal urine stimola la peritonite chimica, che poi diventa infezione batterica. La rottura degli organi solidi come il fegato e lo spleno, sebbene la stimolazione del sangue per il peritoneo sia lieve, può causare peritonite letale se infettata.

　　(7）Medicamente indotta: come lo spargimento dei contenuti intestinali durante l'intervento chirurgico, in particolare lo spargimento dei contenuti del colon che causa la contaminazione della cavità peritoneale; insufficiente aderenza o perdita di sutura gastrointestinale; rimanenza di corpi estranei nella cavità addominale; ferite accidentali alle tube intestinali, dotto biliare, dotto pancreatico e dotto urinario che causano fistole intestinali, fistole biliari, perdite pancreatiche, perdite renali urinarie; emorragie peritoneali o emorragie recenti dopo l'intervento chirurgico, ecc.

　　2、batteri patogeni

　　I batteri che causano la peritonite secondaria appartengono ai microbi comuni della superficie intestinale e cutanea dell'uomo, questo è il carattere batteriologico dell'infezione della cavità peritoneale. Inoltre, la peritonite secondaria è spesso una infezione mista di batteri aerobi e anaerobi, con una frequenza di incidenza che raggiunge58％sopra.

　　Tra i batteri aerobi, l'Escherichia coli è il più comune, oltre a Klebsiella, Proteus, Streptococcus faecalis, Bacillus produttore di gas, Pseudomonas aeruginosa e altri. I batteri anaerobi sono più comuni nella famiglia dei Bifidobatteri. Poiché i batteri aerobi assorbono l'ossigeno dall'ambiente in cui si trovano, riducono il potenziale redox, permettendo ai batteri anaerobi di crescere e riprodursi in assenza di ossigeno. I batteri anaerobi possono anche rilasciare enzimi, fattori di crescita e inibitori della risposta dell'ospite che favoriscono la riproduzione dei batteri aerobi. I batteri aerobi possono fornire una grande quantità di vitamina K necessaria per la riproduzione dei batteri anaerobi, e la loro sinergia aumenta significativamente la virulenza e la patogenicità. Sebbene batteri come Streptococcus faecalis e Bifidobacterium siano meno patogeni, in infezioni miste hanno spesso un'azione sinergica, aumentando la tossicità.

　　Due, meccanismo di insorgenza

　　Il peritoneo è molto sensibile alle stimolazioni, dopo che i batteri o i contenuti gastrointestinali entrano nell'addome, l'organismo reagisce immediatamente. La gravità della reazione infiammatoria è correlata alla forza della stimolazione subita. Se il pH del liquido gastrico è inferiore a3.O, che stimola fortemente il peritoneo, la perforazione acuta dell'ulcera gastrica può causare peritonite chimica immediatamente; alcuni componenti dei sali biliari stimolano fortemente i vasi microvascolari sottoperitoneali, quando si verifica la peritonite biliare, l'addome ha più fluido sieroso e è più facile associarsi a infezione anaerobica; le cellule epidermiche del peritoneo contengono il fattore attivatore della plasminogenasi, quando i visceri o i vasi si rompono, il sangue nell'addome non si coagula facilmente, anche se la stimolazione del peritoneo è debole, l'emoglobina può interferire con la reazione immunitaria dell'organismo, influenzare la rimozione dei batteri, quindi è facile sviluppare infezioni secondarie.

　　La peritonite acuta è accompagnata da ipertrofia e edema del peritoneo, perdendo il suo splendore. Successivamente, si forma una grande quantità di fluido sieroso chiaro per diluire i tossini nell'addome; si verificano anche una grande quantità di macrofagi e granulociti, sostanze bioattive e citochine, come il fattore necrotizzante tumorale nel sangue e nel fluido sieroso peritoneale.-α (TNF-α）、 interleuchina-1(IL-1）、 interleuchina-6(IL-6e elastasi aumentano; la fibrinogenasi nel fluido sieroso viene trasformata in fibrina e sedimenta sotto l'azione del tromboplastina rilasciata dalle cellule epidermiche del peritoneo.

　　Con la continua morte dei leucociti, la lesione e la desquamazione delle cellule epidermiche tra la superficie del peritoneo e delle membrane viscerali, la sedimentazione e la coagulazione delle fibrine, il fluido sieroso diventa gradualmente torbido e diventa pus.

　　La patologia dell'infiammazione peritoneale dipende da: la natura dell'origine dell'infezione, il tipo di batterio, la quantità e la virulenza; la capacità di difesa sistemica e locale del peritoneo; il tempo e l'efficacia della prima cura. Lo sviluppo dell'infiammazione peritoneale acuta è determinato dalla capacità di resistere all'infezione del paziente, il destino del focolaio primario e la gravità dell'infezione batterica, può svilupparsi in peritonite purulenta diffusa, può essere limitata dalla borsa ileale e dalla peritoneale, e dalla aderenza di fibrina, può essere assorbita gradualmente e guarire spontaneamente, o può formare ascessi. La peritonite diffusa spesso si accompagna a ostruzione intestinale paralitica, oltre all'ipertrofia e all'edema della mucosa del peritoneo, che influenzano la funzione di peristalsi, l'inibizione dei riflessi nervosi viscerali, il disordine dell'equilibrio idroelettrolitico, in particolare il basso livello di potassio e la disfunzione della secrezione degli ormoni gastrointestinali sono tutti associati alla comparsa dell'ostruzione intestinale paralitica. L'accumulo diffuso di intestino, l'accumulo di secrezioni digestive, aggravano la perdita di fluidi corporei. A causa del grande accumulo di fluidi sierosi nell'addome e dell'accumulo di liquido intestinale, il fluido extracellulare diminuisce rapidamente, formando shock ipovolemico e acidosi metabolica. L'aumento dell'addome, la elevazione del diaframma, la difficoltà di scambio gassoso polmonare, aggravano l'acidosi. A causa della riduzione del volume sanguigno e dello shock, la funzione renale è anche danneggiata. Durante tutto il processo, il sistema endocrino, come l'adrenalina, è attivamente coinvolto nella reazione, e se non trattata in modo tempestivo e corretto, la situazione clinica può peggiorare ulteriormente, portando alla morte del paziente.

　　1、anemia la peritoneite è gravemente iperemica, con edema diffuso e la fuoriuscita di grandi quantità di fluido, causando disidratazione e disordine elettrolitico, la riduzione della proteina plasmatica aggrava l'anemia.

　　2、shock l'area della membrana del mesentere è ampia, con una forte capacità di assorbimento, l'assorbimento di grandi quantità di tossine batteriche può causare shock ipovolemico e shock settico. I pazienti si presentano con battito cardiaco debole, pressione sanguigna bassa, agitazione o apatia, sudore freddo, occhi concavi, mani e piedi freddi, aumento e affaticamento della respirazione, temperatura corporea non aumentata.

　　3、fattori batterici multiorgano e i loro prodotti (endotossine) stimolano il meccanismo di difesa cellulare del paziente, attivando molti citochini come il fattore di necrosi tumorale-α(TNF-α)、interleuchina-1(IL-1) di interleuchina-6Questi citochini hanno un effetto dannoso sugli organi, oltre ai fattori batterici, questi mediatori tossici non vengono rimossi, il loro mediatore finale NO blocca il ciclo del tricarbossilico e porta all'ipossia cellulare, causando insufficienza multiorgano e morte.

　　一、sintomi clinici

　　1、dolore addominale

　　Il dolore addominale è il sintomo più comune della peritonite secondaria, i suoi tratti sono:

　　(1L'inizio è improvviso, il dolore è intenso e persistente: una volta che si verifica la peritonite secondaria, il dolore diventa persistente, poiché la peritoneo è innervato dai nervi somatici, il dolore è intenso, ma a seconda della causa, la gravità del dolore può variare, la peritonite chimica causata dal dolore è la più intensa, e il dolore causato dalla emorragia addominale è il più leggero.

　　(2L'area di inizio e l'area di lesione primaria sono consistenti, si diffonde rapidamente, ma il dolore addominale è più intenso nell'area della lesione primaria: quando le malattie addominali secondarie causano peritonite, il dolore addominale si aggrava, può essere limitato a un'area o diffondersi a tutto l'addome, anche se si verifica una peritonite diffusa, il dolore inizia sempre dall'area della lesione primaria, anche se si diffonde a tutto l'addome, il dolore addominale nell'area della lesione primaria è sempre più intenso.

　　(3Tossire, girarsi possono aggravare il dolore, il respiro profondo o l'attività possono aumentare il dolore addominale, quindi i pazienti non osano respirare profondamente o girarsi.

　　In alcune circostanze, i sintomi di dolore addominale causati dalla peritonite possono essere influenzati da vari fattori, come la perforazione acuta dell'ulcera, che può causare peritonite chimica inizialmente a causa del riflusso del contenuto gastrico acido, con dolore addominale estremamente intenso. Tuttavia, dopo che una grande quantità di contenuto gastrico è fuoriuscita, la quantità residua di contenuto gastrico diminuisce o la perforazione si chiude, il contenuto gastrico fuoriuscito viene diluito dal fluido sieroso, e il dolore addominale può temporaneamente attenuarsi. Dopo alcune ore, l'infezione si aggiunge e il dolore addominale aumenta di nuovo. Ad esempio, l'obstruzione intestinale strangolata, a causa del dolore ischemico, è anche estremamente intenso e persistente, spesso coprendo il dolore addominale causato dalla peritonite. Nei pazienti anziani deboli, malati gravi, deboli o dopo interventi chirurgici, a causa di una reazione peggiore, i sintomi di dolore addominale possono non essere tipici.

　　2Nausea, vomito

　　All'inizio è riflessivo e moderato, poi diventa più frequente a causa della reazione tossica infettiva o dell'ileus paralytico secondario, se la peritonite è secondaria a un focolaio infettivo intra-abdominale, possono verificarsi sintomi come nausea e vomito che erano già presenti, in questo momento sono più gravi, dopo la peritonite acuta, a causa della riduzione della peristalsi intestinale, i pazienti spesso non hanno eruttazione o defecazione, la peritonite pelvica o la stimolazione del retto da parte del liquido sieroso o del pus, i pazienti possono anche avere sensazione di peso e bisogno di defecazione, o solo possono defecare feci mucose in piccole quantità, dopo la defecazione non si sente leggero.

　　3Temperatura, battito cardiaco

　　Le variazioni sono correlate alla gravità dell'infiammazione, all'inizio sono normali, poi la temperatura corporea aumenta gradualmente, il battito cardiaco aumenta gradualmente, se la lesione originale è infiammatoria, come l'appendicite, la temperatura corporea è aumentata prima della peritonite, e aumenta ulteriormente dopo la peritonite, nei pazienti anziani e deboli la temperatura corporea può non aumentare, il battito cardiaco è spesso accelerato, se il battito cardiaco è rapido e la temperatura corporea反而 diminuisce, questo è uno dei segni di peggioramento della malattia.

　　4Sintomi di infezione tossica

　　I pazienti possono presentare febbre alta, tachicardia, respirazione superficiale, sudorazione abbondante, sete, con ulteriore peggioramento della malattia, possono presentare aspetto pallido, debole, fossette oculari incavate, pelle secca, braccia e gambe fredde, respirazione rapida, labbra cianotiche, lingua asciutta e spessa, polso debole e debole, aumento o diminuzione improvvisa della temperatura corporea, diminuzione della pressione sanguigna, confusione o perdita di coscienza, indicando che ci sono già gravi disidratazione, acidosi metabolica e shock.

　　Secondo, segni

　　1Posizione forzata

　　La peritonite secondaria è una grave sindrome acuta addominale, i pazienti presentano un aspetto di malattia acuta, spesso con lamenti, per evitare l'aggravamento del dolore addominale, si riposano in posizione statica senza muoversi e preferiscono curvare le gambe.

　　2Segni addominali

　　Distensione addominale significativa, la respirazione addominale è debole o scompare, la distensione addominale è un importante segno di peggioramento della malattia, la tendenza alla dolorabilità addominale, la contrattura muscolare addominale e il sintomo di reazione riflessa sono segni caratteristici della peritonite, in particolare nella sede del focolaio primario, la distensione addominale, la contrattura muscolare addominale, la gravità varia a seconda della causa e della situazione generale del paziente, i pazienti con ulcera peptica acuta perforata, a causa dello stimolo forte del peritoneo, si verifica una rigidità muscolare addominale riflessa, in forma di 'legno'; nei bambini, negli anziani o nei pazienti estremamente deboli, la contrattura muscolare addominale è meno evidente e può essere trascurata; i pazienti con obesità addominale possono presentare una depressione addominale, ma la peritonite causata da ostruzione intestinale, in particolare l'ostruzione intestinale bassa, l'addome è gonfio, con dolorabilità addominale.

　　Durante la percussione addominale, la distensione gastrointestinale è rappresentata da un suono ruggente, nel caso di perforazione gastrica o duodenale, una grande quantità di gas si sposta sotto l'ascella, riducendo o eliminando il margine ipocondriaco del fegato, quando c'è un'elevata quantità di liquido nel peritoneo può essere udito un suono mobile, durante l'auscultazione il rumore intestinale è debole, nel caso di ileus il rumore intestinale può scomparire completamente.

　　3Esame digitale anale

　　La fossetta anale è piena e dolorosa, indicando che la pelvi ha già infezione o si è formata una emorragia pelvica, nelle pazienti femminili è possibile giudicare la sede del focolaio primario e la presenza di condizioni ginecologiche in base al dolore alla cervice.

　　Questa malattia è secondaria a lesioni intra-addominali e la più comune è la perforazione acuta dell'appendice, seguita dalla perforazione dell'ulcera gastrica duodenale, la perforazione dell'infiammazione cistica acuta, l'infiammazione necrotizzante acuta del pancreas, la necrosi intestinale causata da ostruzione intestinale ecc.; lesioni addominali, fistole di anastomosi digestive post-operatorie e infiammazione purulenta delle vie genitali femminili possono anche causare questa malattia. Pertanto, la chiave per prevenire questa malattia è trattare correttamente la causa primaria dell'infiammazione peritoneale, riducendo così la frequenza della malattia al minimo. Quando si verifica l'infiammazione peritonale senza causa o origine chiara, non utilizzare farmaci analgesici per non coprire la situazione, fermare immediatamente l'alimentazione e recarsi in un ospedale equipaggiato per il trattamento, i pazienti con malattia grave di infiammazione peritonale, una volta diagnosticata, devono cercare di operare precocemente, con una preparazione attiva e sufficiente, al fine di trattare adeguatamente la lesione primaria e rimuovere e drenare il liquido sieroso intra-peritoneale.

　　1L'esame del sangue

　　Il conteggio dei globuli bianchi è generalmente aumentato, la portata dell'infiammazione è più ampia, l'infezione è più grave, il conteggio dei globuli bianchi è più elevato.

　　2La TC

　　È più facile e più accurata rispetto alla radiografia a raggi X, la TC oltre a mostrare immagini comuni simili alla radiografia a raggi X, può anche mostrare immagini specifiche diagnostiche causate da diverse cause di peritonite acuta, come le calcolosi biliari, l'infiammazione, la perforazione, il liquido peritoneale si concentra principalmente nel solco subcostale destra, nel solco superiore del fegato destra e nel solco laterale destra del colon, si possono trovare calcoli biliari nel cistifellea o nelle aree menzionate precedentemente, generalmente non esiste gas peritoneale; la perforazione posteriore dell'ulcera gastrica può causare peritonite generale con sintomi di accumulo di liquido e gas nel sacco omentoale; la peritonite limitata nel basso addome destra causata dalla perforazione dell'appendice cecale può mostrare l'appendice ingrossata, la presenza di conchiglie fecali o la displasia, l'accumulo di tessuto adiposo vicino può aumentare la densità a causa dell'infiammazione, persino la presenza di bolle piccole nell'area infiammatoria, ecc., quindi la TC può aiutare significativamente nella diagnosi delle lesioni degli organi interni addominali, può anche aiutare a valutare la quantità di liquido sieroso nel peritoneo.

　　3L'ecografia

　　Guidare la puncione peritoneale per aspirare il fluido o lavare il peritoneo, può aiutare nella diagnosi.

　　4L'esame rettale e la biopsia del fornice posteriore

　　Se si trova che la parete anteriore del retto è piena e dolorante, ciò suggerisce che la pelvi ha già avuto infezione o si è formata una cisti pelvica, le pazienti sposate possono fare un esame vaginale o una biopsia del fornice posteriore.

　　5La laparoscopia può raggiungere l'intera cavità peritoneale

　　La laparoscopia può raggiungere l'intera cavità peritoneale e può osservare chiaramente il fegato, la cistifellea, lo stomaco, il duodeno, il colon, l'appendice, l'utero e le sue appendici, la vescica, in particolare per la diagnosi corretta dell'infiammazione appendicolare acuta, l'abscesso perianale, le lesioni infiammatorie pelviche, la precisione è ancora più alta.

　　Ecco le regole dietetiche per l'infiammazione peritonale secondaria:

　　1L'infiammazione peritonale dovrebbe mangiare più cibi che raffreddano e disinfiammano, come la verdura a foglia, la bietola, la zucchina, i semi di zucchina, il cetriolo, la luffa, il kombu, il riso nero, il lenticchia, il erba di pesce, il foglio di bambù, il germe di lupino ecc.

　　2L'infiammazione peritonale dovrebbe bere più bevande a base di frutta che raffreddano e disinfiammano, come il succo di pomo, il succo di mela, il succo di anguria, il succo di arancia, il succo di arancia al limone, il tè al erba di pesce ecc.

　　3L'infiammazione peritonale dovrebbe bere una quantità di acqua quotidiana adatta25oltre 00ml.

　　4L'infiammazione peritonale dovrebbe evitare cibi piccanti e irritanti, come il peperoncino, la salsa piccante, l'uva spina, il pepe nero, il curry in polvere ecc., che possono aggravare l'infiammazione.

　　5Evitare di mangiare cibi freddi e crudi, come alimenti surgelati.

　　Primo: trattamento

　　Adottare trattamenti non chirurgici o chirurgici in base alle diverse cause, fasi della malattia e体质 del paziente. Di solito si esegue un trattamento combinato con il trattamento chirurgico come principale, e solo in alcune circostanze è permesso utilizzare trattamenti non chirurgici, se si verifica una degenerazione rapida, si deve passare rapidamente al trattamento chirurgico.

　　1non chirurgica

　　È principalmente adatto per l'osservazione a breve termine dei pazienti che non possono essere diagnosticati, la peritonite limitata con condizioni generali buone e malattia lieve; la peritonite è superata48h o72h e ha già limitato, i sintomi tossici sono lievi.

　　(1Posizione del corpo: i pazienti senza shock dovrebbero assumere una posizione semi-eretta. Questa posizione favorisce l'accumulo del fluido sieroso nel perineo per limitare l'assorbimento, anche se si forma un ascesso del perineo, del retto o della vescica o un ascesso retto-uterino, è facile drenare; può prevenire l'accumulo del fluido sieroso sotto il diaframma, evitare sintomi tossici o la formazione di ascessi; la posizione semi-eretta può rilassare i muscoli addominali, evitare la compressione del diaframma; può rilassare i muscoli addominali superiori dei pazienti operati. Tuttavia, durante la posizione semi-eretta, è necessario muoversi spesso le gambe e cambiare le parti compressi in modo regolare, per prevenire la formazione di trombi venosi alle gambe.

　　(2Astensione dal cibo e decompresione gastrointestinale: è una delle principali misure terapeutiche per la peritonite. La decompresione gastrointestinale può ridurre l'addome del paziente, prevenire ulteriori perdite di contenuti gastrici e promuovere la ripresa della peristalsi gastrointestinale, ma un tempo troppo lungo può aumentare il dolore del paziente e influenzare l'equilibrio idroelettrolitico e acido-basico o causare alcune complicazioni. Inserire il tubo nasogastrico, mantenere una decompresione continua, per prevenire o ridurre l'accumulo di feci intestinali, ridurre o fermare l'eccessivo reflusso dei fluidi digestivi nello stomaco superiore, e svolgere un ruolo terapeutico.

　　(3Correzione della ipovolemia e della ipoperfusione degli organi: durante la peritonite diffusa acuta, c'è un grande volume di fluido corporeo che si accumula nel terzo spazio intraaddominale, tra l'addome, i tessuti periaddominali, gli organi e il tratto gastrointestinale, riducendo così la quantità di sangue circolante e riducendo drasticamente il volume del fluido interstiziale funzionale; inoltre, a causa di vomito massiccio e impossibilità di mangiare in modo continuo, i pazienti possono presentare deidratazione grave, acidosi metabolica, oliguria, e persino ipotensione o shock. Questi fluidi persi sono tutti liquidi ipotoni con elettroliti e fluidi extracellulari, e secondo questa caratteristica, l'infusione di soluzioni saline bilanciate può ottenere un buon effetto.

　　Per determinare la situazione di idratazione, è necessario monitorare continuamente le funzioni degli organi vitali, inclusi la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la pressione venosa centrale (CVP), la quantità di urina ogni ora e il peso specifico dell'urina, il volume di emoglobina corpuscolare, il serum inosina e l'urea nitrogenata, ecc. Per i pazienti anziani o con funzione polmonare e cardiaca debole, è necessario monitorare le variazioni della pressione polmonare arteriosa (PAP) e della pressione polmonare di punta (PAWP). Durante l'uso di fluidi coloidi (albumina umana), a causa dell'aumento della permeabilità vascolare polmonare dopo infezione sistemica, aumenta il numero di colloidi che si infiltrano nel tessuto interstiziale polmonare, e l'infusione massiccia di albumina umana può causare edema polmonare, quindi durante l'infusione massiccia di fluidi, mantenere il volume di emoglobina corpuscolare al livello desiderato.35circa il 70%, e rafforzare la diuresi.

　　(4Supporto nutrizionale: a causa dell'impatto della malattia preesistente e dell'impossibilità di mangiare dopo la malattia, i pazienti con peritonite acuta sono già in carenza di nutrizione fin dall'inizio, e l'infiammazione diffusa della parete peritoneale mette l'organismo in uno stato di metabolismo di alta degradazione, quindi i pazienti si trovano rapidamente in una crisi energetica, hanno bisogno di supporto di substrati energetici esterni, generalmente forniti tramite metodi di alimentazione enterale completa.

　　The energy substrate should be provided by dual energy, that is, using glucose and fat emulsion injection to provide calories. If a large amount of high-concentration glucose solution is used to supplement energy, it may cause more complications. Crystalline amino acid solution is used as a supplement to nitrogen source, and it needs to provide up to20g/kg can maintain nitrogen balance and increase protein synthesis to compensate for protein decomposition. In addition, water-soluble and fat-soluble vitamins, trace elements, and electrolytes are also needed. For patients with long-term fasting, attention should be paid to the supplementation of phosphorus.

　　(5）Application of antibiotics: Peritonitis is an absolute indication for the use of antibiotics. The pathogenic bacteria of abdominal surgical infectious diseases are mostly mixed infections of aerobic bacteria and anaerobic bacteria. Peritonitis is often caused by aerobic bacteria in the early stage, while anaerobic bacteria are predominant in the later stage. According to drug sensitivity tests, although aerobic bacteria are very prone to produce drug resistance, at present, most are sensitive to third-generation cephalosporins, while anaerobic bacteria have less drug resistance and are most sensitive to metronidazole or tinidazole. Therefore, it is better to use combined medication in clinical practice. At present, China attaches great importance to the prophylactic use of antibiotics before surgery, which has reduced the incidence of abdominal infection caused by surgery.

　　It is common to have respiratory dysfunction and renal function changes in the treatment of acute diffuse peritonitis, so it should be avoided to use nephrotoxic antibiotics.

　　(6）Organ function support: such as respiratory function support, renal function protection, and prevention of acute stress ulcer bleeding, etc.

　　2、Surgical treatment

　　including repairing organ perforation, clearing abdominal lesions, bacteria, and infectious matter, decompression to avoid the occurrence of abdominal compartment syndrome (abdominal compartmentsyndrome), and preventing persistent and recurrent peritonitis.

　　(1）Timing of surgery: The complete removal of purulent exudates in the abdominal cavity is extremely important for preventing the formation of late abdominal abscesses. Therefore, most patients require emergency surgical treatment. In cases where the primary lesion is not diagnosed or there is no exclusion of abdominal visceral necrosis and perforation, or the infection is severe, laparotomy should also be performed to avoid delaying treatment. In patients with septic shock, after active preparation, it is not necessarily required for the condition to be completely stable, and emergency surgery should be performed to remove the infected focus, clean the abdominal cavity, and reduce the absorption of toxins. Some patients with clear diagnoses, such as acute perforation of peptic ulcer when in a fasting state, with localized peritonitis and a tendency for pain relief, may not need surgery temporarily; acute necrotizing pancreatitis without evidence of infection may also not need surgery, but peritoneal puncture and drainage can be performed to reduce the absorption of cytokines; certain pelvic inflammatory diseases or acute diffuse peritonitis that have exceeded48～72h, and there is a tendency of limitation. Surgery can also be postponed and closely observed. In summary, whether emergency surgery is required should be determined according to the condition.

　　(2）Surgical method:

　　① Incision: According to the location of the primary lesion, the corresponding incision is used. In cases where the diagnosis is unclear, unless there is a more obvious peritonitis on the left side, a small right rectus muscle incision is generally used. After exploration, the incision may be extended upwards or downwards as needed. The incision should be close to the lesion site and long enough.

　　② Esplorazione: dopo l'apertura, il fluido di esudato addominale deve essere aspirato il più possibile, e se si vedono grossolani tessuti di omentum o fluidi torbidi, è solitamente la sede dell'episodio primario. A meno che non ci siano sospetti di altre lesioni (come ferite), generalmente non si esegue una ricerca estesa per evitare la diffusione dell'infezione o l'aumento dell'assorbimento di tossine.

　　③ Pulizia della lesione: l'episodio primario è la fonte di infezione della peritonite acuta suppurativa. La pulizia della lesione è il metodo più fondamentale e importante per trattare la peritonite. Di principio, la gestione della lesione deve essere basata sulla tolleranza del paziente, e per quelli che non tollerano, può essere eseguita una fistola o una riparazione, e un drenaggio locale può essere posizionato. Non dovrebbe essere perseguita la rimozione completa della lesione al fine di evitare di mettere a rischio la vita del paziente.

　　L'operazione deve essere delicata durante l'intervento, riducendo il danno ai tessuti intestinali e la trazione del mesentere. La cisti appendicolare gangrenosa e la colecisti devono essere rimosse di principio, ma se l'infiammazione è grave, i livelli anatomici non sono chiari, e la condizione del paziente è grave, può essere eseguita una drenaggio o una fistola cistica, e poi operata di nuovo dopo che la condizione del paziente è stabilita. Se l'obstruizione intestinale o la gangrena intestinale è grave e non può essere rimossa, viene eseguita prima l'estrazione esterna del segmento intestinale gangrenoso.

　　④ Pulizia addominale: dopo la rimozione dell'episodio primario, il fluido di esudato, il pus, i residui alimentari, le feci, gli oggetti estranei e altri devono essere rimossi e aspirati il più possibile. Per la peritonite limitata, è sufficiente aspirare il pus, senza lavaggio addominale, per evitare la diffusione dell'infezione; per la peritonite diffusa, la contaminazione addominale è grave, o ci sono contenuti gastrici e altri oggetti estranei, se la condizione del paziente lo permette, si può utilizzare una grande quantità di soluzione salina fisiologica per lavare l'addome, aspirare il tutto. Se necessario, si può utilizzare 0.1％Iodopovidone1000ml di lavaggio addominale, ma è proibito per chi soffre di ipertiroidismo, insufficienza renale o allergia all'iodio. Durante il processo di lavaggio, si dovrebbe prestare attenzione alla respirazione del paziente per vedere se viene soppressa. Se necessario, si può applicare l'infusione continua addominale.

　　⑤ Drenaggio addominale: c'è ancora una discussione su quando posizionare il drenaggio post-peritonite. L'autore ritiene che non sia necessario posizionare un drenaggio addominale in caso di peritonite acuta diffusa trattata completamente per l'episodio primario. Il drenaggio è utilizzato solo per chi ha already sviluppato un ascesso, o ha resti di lesioni, tessuto necrotico, emorragie e fistole digestive non trattati.

　　Tra molte tipi di drenaggio, si raccomanda di utilizzare il tubo di Li (aspirazione negativa a doppio tubo). Indicazioni per il drenaggio addominale postoperatorio:

　　A, lesione che non può o non dovrebbe essere immediatamente rimossa dall'organo interessato.

　　B, possibilità di perdite dopo la suture della lesione in un organo cavo.

　　C, residui di tessuto necrotico o tessuto inattivo nel sito della lesione.

　　D, intervento che coinvolge la pancreas.

　　E, infezione delle strutture retroperitoneali o contaminazione retroperitoneale.

　　L'applicazione della tecnica laparoscopica: la terapia mirata viene eseguita secondo la sede della lesione, mentre l'operazione a cielo aperto non può fare la diagnosi precisa e l'intervento terapeutico attraverso una piccola incisione. È stato riportato che è possibile eseguire la chiusura e la riparazione delle perforazioni di ulcere gastriche e duodenali sottocutaneamente, che può evitare la situazione di cambiamento o estensione della ferita dell'operazione a cielo aperto a causa di diagnosi errata, quando è difficile distinguere tra ulcere perforate e appendicite. Durante la conversione dell'operazione a cielo aperto, può anche guidare la scelta della ferita. Durante l'operazione laparoscopica, il tessuto infiammato rimosso può essere estratto attraverso un sacchetto sterile, evitando di contaminare direttamente l'apertura di iniezione, riducendo significativamente le opportunità di infezione delle ferite. Poiché l'intervento è di minima interferenza con la cavità addominale, è possibile lavare completamente la cavità addominale e pelvica sotto controllo visivo, riducendo anche la frequenza di aderenze intestinali e di accumulo di pus nella cavità addominale e pelvica dopo la chirurgia.

　　Ma l'esplorazione laparoscopica non può ancora sostituire completamente la chirurgia addominale tradizionale: primo, perché la laparoscopia può vedere solo la superficie degli organi, non può effettuare palpazione delle strutture profonde; in secondo luogo, il chirurgo laparoscopico deve avere una vasta esperienza di chirurgia addominale tradizionale, e deve essere in grado di trasferire prontamente e deciso alla chirurgia addominale tradizionale quando la situazione clinica non può essere spiegata, per esaminare completamente la causa della malattia.

　　(3Trattamento post-operatorio: in base a APACHE-II (Sistema di punteggio di valutazione fisiologica acuta e valutazione della salute cronica II) determina se adottare la terapia intensiva. Dopo il recupero dall'anestesia, assumere una posizione semi-decumbente per far defluire il fluido sieroso verso la pelvi. Mantenere un drenaggio gastrointestinale, fino a quando le funzioni gastrointestinale sono ripristinate. Prestare attenzione alla supplementazione di acqua e sali minerali, fornire tempestivamente supporto nutrizionale extraintestinale, ma durante il periodo di stress, è necessario iniziare con metà della dose e passare gradualmente alla dose completa. Fortificare l'uso di antibiotici e apportare necessarie modifiche in base alla situazione. Per i pazienti operati per fistola colica, fistola extra-intestinale e fistola ileale, in genere durante l'intervento3dopo mesi, in base alla situazione, eseguire interventi chirurgici curativi o definitivi.

　　Secondo503Previsione continua di 0 casi gravi di pazienti per APACHE-Il numero di punti II è24Il tasso di mortalità è50%; oltre42Chi ha un punteggio di9Oltre il 0%.

　　Secondo, prognosi

　　La mortalità del peritonite secondaria grave è molto alta, raggiungendo2Oltre il 0%. La maggior parte dei pazienti muore precocemente a causa di insufficienza multiorgano, e pochi pazienti muoiono dopo diversi giorni di infezione residua addominale, specialmente ascesso sottocostale o multipli ascessi, che si protrae fino alla morte per esaurimento cronico e catabolismo. Alcuni pazienti possono sviluppare aderenze intestinali o tratti aderenti nel fluido sieroso della peritonite, causando ostruzione intestinale acuta, che può anche persistere come sintomi di ostruzione intestinale incompleta cronica, difficile da curare.