Péritonite secondaire

　　一、causes de la maladie

　　1、causes pathogènes

　　La péritonite secondaire est souvent causée par des lésions aiguës des organes internes de l'abdomen, les causes courantes incluent :

　　(1L'infection aiguë : l'infection aiguë des organes internes de l'abdomen est la cause la plus fréquente de péritonite purulente secondaire.

　　① Infections des voies digestives et des glandes digestives : telles que l'appendicite aiguë, l'entérite de Meckel, l'entérite colique, la colite nécrosante, la maladie de Crohn aiguë, la cholécystite aiguë, la pancréatite aiguë, l'abcès hépatique, etc.

　　② Infections ascendantes des organes génitaux féminins : telles que l'ovidie tubaire gonococcique, l'infection post-partum, l'avortement médicamenteux, l'ovidie tubaire aiguë, etc.

　　③ Infection du cordon ombilical des nourrissons.

　　④ La péritonite peut également être causée par une empyème.

　　(2）Perforation aiguë de l'intestin grêle : lors de la perforation de l'intestin grêle, les sécrétions digestives et le sang entrent dans l'abdomen, stimulant le péritoine et entraînant une infection nécrosante secondaire. Parmi eux, l'appendicite aiguë avec perforation est la plus courante, suivie de la perforation aiguë des ulcères gastriques et du duodénum, des perforations rares des intestins parasites, de la cholécystite nécrotique, des diverticules intestinaux et coliques, etc. La perforation des cancers gastro-intestinaux, tels que le cancer gastrique et le cancer colique, peut également entraîner une péritonite secondaire.

　　(3）Obstruction intestinale strangulée : comme la torsion intestinale, l'obstruction intestinale en anneau, etc., la muqueuse intestinale voit sa perméabilité augmentée en raison de l'ischémie, et les bactéries dans l'intestin peuvent passer à travers la paroi intestinale et se répandre dans l'abdomen, provoquant une infection.

　　(4）Maladies obstructives vasculaires : comme l'embolie de l'artère péritonéale, la colite ischémique, l'infarctus splénique, etc., les grandes quantités de sécrétions qui en résultent peuvent stimuler le péritoine et entraîner des changements inflammatoires.

　　(5）Hémorragies péritonéales : comme la rupture spontanée de la rate, la rupture d'un anévrisme de l'artère splénique, la rupture d'un cancer hépatique, la rupture d'un cancer métastatique péritonéal (comme un carcinome de cellules germinales spermatogonales), la rupture d'une grossesse ectopique, la rupture d'un follicule ovarien, etc.

　　(6）Blessures : que ce soit des blessures causées par des objets contondants ou tranchants, elles peuvent entraîner des lésions des organes péritonéaux. Les organes creux tels que l'estomac, l'intestin grêle, le côlon et la vessie, lorsqu'ils sont percés, entraînent rapidement une péritonite bactérienne. Après la rupture de la vessie, la stimulation de l'urine entraîne une péritonite chimique, qui devient ensuite une infection bactérienne. La rupture des organes solides tels que le foie et la rate, bien que la stimulation du péritoine par le sang soit mineure, peut entraîner une péritonite mortelle si elle est infectée.

　　(7）Iatrogénique : comme le reflux des contenus intestinaux pendant la chirurgie, en particulier le reflux des contenus coliques, entraînant la contamination péritonéale; l'insuffisance de l'étanchéité des anastomoses gastro-intestinales ou des fuites des lignes d'anastomose; la présence d'étrangers dans l'abdomen; les fistules intestinales, cholédoques, pancréatiques et urétérales après blessures accidentelles des intestins, des cholécystes, des voies biliaires et des voies urinaires; des saignements péritonéaux ou des hémorragies récentes après la chirurgie, etc.

　　2、bactéries pathogènes

　　Les bactéries causant la péritonite secondaire appartiennent à des espèces bactériennes communes sur la surface intestinale et cutanée de l'homme, ce qui est une caractéristique bactériologique de l'infection péritonéale. De plus, la péritonite secondaire est généralement une infection mixte d'aérobies et d'anaérobies, avec une incidence de58au-dessus de ce pourcentage.

　　Les bactéries aérobies les plus courantes dans les infections bactériennes sont les Escherichia coli, en plus des Klebsiella pneumoniae, des Proteus, des Streptococcus faecalis, des Bacillus prodigiosus et des Pseudomonas aeruginosa. Les anaérobies sont principalement des Bacteroides fragilis. En raison de l'oxygène absorbé par les bactéries aérobies de leur environnement, la potentiel réducteur est réduit, ce qui permet aux anaérobies de croître et de se multiplier dans un environnement hypoxique. Les anaérobies peuvent également libérer des enzymes, des facteurs de croissance et des inhibiteurs de la réaction hôte qui sont favorables à la reproduction des bactéries aérobies. Les bactéries aérobies peuvent fournir une grande quantité de vitamine K nécessaire à la reproduction des anaérobies, et leur synergie augmente considérablement la virulence et la pathogénicité. Par exemple, Streptococcus faecalis et Bacteroides fragilis sont faiblement pathogènes, mais dans les infections mixtes, ils ont souvent une synergie, ce qui augmente la toxicité.

　　Deuxièmement, mécanisme de développement de la maladie

　　Le péritoine est très sensible aux stimulations diverses, après que les bactéries ou les contenu gastro-intestinaux entrent dans la cavité péritonéale, l'organisme réagit immédiatement. L'importance de la réaction inflammatoire dépend de la force de la stimulation. Si le pH du liquide gastrique est inférieur à3.O, qui est extrêmement irritant pour le péritoine, une perforation aiguë d'ulcère gastrique peut entraîner une appendicite chimique immédiate ; certains composants des sels biliaires irritent fortement les vaisseaux microscopiques sous-péritonéaux, lors de l'appendicite biliaire, il y a plus de sécrétions péritonéales, et il est facile de développer une infection anaérobie ; les cellules épithéliales péritonéales contiennent l'activateur du plasminogène, lorsque les organes ou les vaisseaux sont brisés, le sang péritonéal ne coagule pas facilement, bien que l'irritation pour le péritoine soit faible, mais l'hémoglobine peut interférer avec la réaction immunitaire de l'organisme, affecter l'élimination des bactéries, donc il est facile de développer une infection secondaire.

　　Lors de l'appendicite aiguë, le péritoine est congestionné, enflé, et perd son éclat. Puis, une grande quantité de sécrétions serosanguines claires est produite pour diluer les toxines dans la cavité péritonéale ; et une grande quantité de cellules macrophages et de granulocytes, ainsi que des substances biologiques et des facteurs cellulaires, tels que le facteur de nécrose tumorale dans le sang et le liquide péritonéal, sont présents.-α (TNF-α）、 interleukine-1(IL-1）、 interleukine-6(IL-6) et la protéase élastique augmentent ; la fibrinogène dans le liquide séreux est transformé en fibrine et dépose sous l'action de la thromboplastine libérée par les cellules épithéliales péritonéales.

　　Avec la mort continue des leucocytes, la lésion et la déshydratation des cellules épithéliales de la surface péritonéale et viscérale, la déposition et la coagulation de la fibrine, le liquide séreux s'épaissit progressivement et devient du pus.

　　Les changements pathologiques de l'appendicite aiguë dépendent de : la nature de la source d'infection, la souche, la quantité et la virulence des bactéries ; la capacité de défense générale et locale du péritoine ; le temps et l'efficacité du traitement initial. Le développement de l'appendicite aiguë dépend de la capacité d'antibiose du patient, le devenir de la lésion primitive et la gravité de l'infection bactérienne, qui peut évoluer en appendicite purulente diffuse, ou être limitée par l'entourement des intestins et des graisses péritonéales ainsi que par l'adhésion fibrineuse, ou progressivement absorbée et guérie, ou former une abcès. L'appendicite purulente diffuse est souvent accompagnée d'une obstruction intestinale paralytique, en plus de la congestion et de l'oedème du péritoine viscéral, qui affecte la fonction de péristaltisme, l'inhibition des réflexes des nerfs viscéraux, le déséquilibre hydrique et électrolytique, en particulier l'hypokaliémie, ainsi que la sécrétion déséquilibrée des hormones digestives sont liés à l'obstruction intestinale paralytique. Une dilatation extensive de l'intestin grêle, avec une accumulation de sécrétions digestives, aggrave la perte de fluide corporel. En raison de la grande quantité de sécrétions péritonéales et de la grande accumulation de liquide dans l'intestin, la déshydratation extracellulaire diminue brusquement, formant un choc hypovolémique et une acidose métabolique. L'augmentation de l'abdomen, la hausse du diaphragme, et la difficulté de l'échange gazeux pulmonaire aggravent l'acidose. En raison de la réduction du volume sanguin et du choc, la fonction rénale est également endommagée. Pendant tout ce processus, le système endocrinien, comme l'adrenal, participe également activement à la réaction, et si le traitement n'est pas traité à temps et correctement, l'état des malades peut se détériorer davantage, pouvant entraîner la mort du patient.

　　1、anémie la péritonée est gravement congestionnée, avec une énorme édème et une grande quantité de sécrétions, ce qui entraîne une déshydratation et un déséquilibre des électrolytes, une diminution des protéines plasmatiques aggravant l'anémie.

　　2、shock la surface de la membrane intestinale péritonéale est large, avec une forte capacité d'absorption, l'absorption massive de toxines bactériennes peut entraîner un choc hypovolémique et un choc sépticémique. Les patients se manifestent par une pulsation fine, une hypotension, une agitation ou une apathie, des sueurs froides, un affaissement des yeux, une sensation de froid dans les mains et les pieds, une augmentation et une shalluité de la respiration, une température corporelle non augmentée, etc.

　　3、insuffisance multorgungaire les bactéries et leurs produits (endotoxines) stimulent le mécanisme de défense cellulaire du patient, activant de nombreux cytokines tels que le facteur de nécrose tumorale-α(TNF-α)、interleukine-1(IL-1)、IL-6Ces cytokines ont une action néfaste sur les organes, en plus des facteurs bactériens, ces médiatrices toxiques ne sont pas éliminées, et le médiateur terminal NO bloquera le cycle tricarboxylique, entraînant une insuffisance en oxygène cellulaire et une asphyxie cellulaire, conduisant à une insuffisance multorgungaire et à la mort.

　　一、symptômes cliniques

　　1、douleur abdominale

　　La douleur abdominale est le symptôme le plus commun de la péritonite secondaire, ses caractéristiques sont :

　　(1La maladie commence soudainement, la douleur est intense et persistante: dès que la péritonite secondaire se développe, la douleur abdominale devient persistante, car la péritonée est innervée par les nerfs somatiques, la douleur abdominale est assez intense. Mais en raison de la différence des causes, l'intensité de la douleur abdominale peut varier, la douleur abdominale due à la péritonite chimique est la plus intense, et la douleur abdominale due à la hémorragie腹腔内出血所致腹痛最轻。

　　(2Le point de départ et le site de la lésion primaire sont identiques, ils se propagent rapidement, mais la douleur abdominale est la plus intense au site de la lésion primaire: lorsque la péritonite secondaire se développe à la suite d'une maladie腹腔内疾病继发腹膜炎时，腹痛加重，范围可局限于一处或弥漫至全腹，即使继发弥漫性腹膜炎，疼痛也是先由原发病灶处开始，虽扩散至全腹，仍以原发病灶处腹痛最剧烈。

　　(3La toux et le renversement peuvent aggraver les symptômes, la douleur abdominale s'aggrave lors de la respiration profonde ou de l'activité, donc le patient n'ose pas respirer profondément ou se renverser.

　　Dans certains cas, les symptômes douloureux dus à la péritonite peuvent être influencés par divers facteurs, tels que la perforation aiguë d'une ulcère, à l'origine de la péritonite chimique due à l'écoulement du suc gastrique acide, entraînant une douleur abdominale extrêmement intense. Mais après l'écoulement massif du suc gastrique, la quantité restante diminue ou la perforation se ferme, et il n'y a plus d'écoulement de suc gastrique; le suc gastrique déjà échu est dilué par les sécrétions, et la douleur abdominale peut temporairement diminuer. Après quelques heures, une infection se développe, et la douleur abdominale s'aggrave à nouveau. Par exemple, une obstruction intestinale strangulée, en raison de la douleur ischémique, est également extrêmement intense et persistante, souvent masquant la douleur abdominale due à la péritonite. Chez les patients âgés et fragiles, gravement malades, ou après une opération, en raison de la réaction médiocre, les symptômes douloureux peuvent ne pas être typiques.

　　2、nausées, vomissements

　　Au début, c'est une réaction réflexe, assez légère, puis elle devient plus fréquente en raison de la réaction de toxémie infectieuse ou de l'obstruction intestinale paralytique secondaire, si la péritonite secondaire est due à une infection focale dans l'abdomen, les symptômes tels que les nausées et les vomissements peuvent être plus graves, après la péritonite aiguë, en raison de la diminution de la peristaltisme intestinal, les patients ne peuvent souvent pas émettre d'air ou d'excréments, la péritonite pelvienne ou la rectite peut être irritée par les sécrétions ou le pus, les patients peuvent également avoir des sensations deWeight ou de besoin d'évacuer, ou ne peuvent éjecter que des petites selles mucopurulentes, et ne se sentent pas légers après l'évacuation.

　　3、température, fréquence cardiaque

　　Ces changements dépendent de la gravité de l'inflammation, ils commencent normalement, puis la température corporelle augmente progressivement, la fréquence cardiaque s'accélère également, si la lésion primitive est inflammatoire, comme l'appendicite, la température corporelle augmente avant la péritonite, et augmente davantage après la péritonite. Chez les personnes âgées et faibles, la température corporelle peut ne pas augmenter, la fréquence cardiaque s'accélère souvent, et si la fréquence cardiaque est rapide et la température corporelle diminue, c'est un signe de détérioration de l'état de santé.

　　4、symptômes d'infection et de toxémie

　　Les patients peuvent présenter de la fièvre élevée, une fréquence cardiaque rapide, une respiration superficielle, une transpiration abondante, une bouche sèche, une détérioration de l'état de santé peut entraîner une pâleur, une faiblesse, un creux orbital, une peau sèche, des membres froids, une respiration rapide, une cyanose des lèvres, une langue sèche et épaisse, une pulsation mince et faible, une augmentation ou une diminution soudaine de la température corporelle, une diminution de la pression artérielle, un trouble de la conscience ou une confusion, ce qui indique une déshydratation grave, une acidose métabolique et un choc.

　　Deuxièmement, les signes

　　1、posture forcée

　　La péritonite secondaire est une urgence médicale grave, les patients présentent un aspect de maladie aiguë, avec souvent des plaintes de douleur, pour éviter une aggravation de la douleur abdominale, ils préfèrent rester couchés et éviter tout mouvement, et aiment se plier les jambes.

　　2、signes abdominaux

　　Une distension abdominale évidente, une respiration abdominale affaiblie ou disparue, une augmentation de la distension abdominale est un signe important de détérioration de l'état de santé. La douleur abdominale, la tension des muscles abdominaux et la réaction de rebond sont des signes caractéristiques de la péritonite, surtout dans la zone de l'hyperplasie primaire. La distension abdominale et la tension des muscles abdominaux, dans une mesure différente selon la cause et l'état général du patient, peuvent varier. Les patients atteints de maladie ulcéreuse aiguë de穿孔, en raison de la stimulation forte du péritoine, peuvent développer une rigidité musculaire abdominale réflexe, présentant une apparence de «bois». Les enfants, les personnes âgées ou les patients extrêmement faibles peuvent ne pas présenter de tension musculaire abdominale, ce qui peut être négligé. Les patients maigres peuvent présenter une cavité abdominale, mais lors de la péritonite causée par l'obstruction intestinale, en particulier l'obstruction intestinale basse, l'abdomen peut être tumide, avec une douleur abdominale.

　　Lors de la percussion abdominale, la distension gastro-intestinale présente un son de cloche, lorsque la perforation gastro-duodénale se produit, une grande quantité de gaz dans l'intestin se déplace sous les aisselles, réduisant ou disparaissant la limite du bruit fongé du foie, et lorsque la quantité de liquide dans l'abdomen est suffisante, la sonorité mobile peut être perçue. Lors de l'auscultation, le bruit intestinal est affaibli, et lors de l'obstruction intestinale, le bruit intestinal peut disparaître complètement.

　　3、rectal examination

　　L'excavation antérieure du rectum est pleine et douloureuse, ce qui indique une infection pelvienne ou la formation d'un abcès pelvien. Chez les patientes féminines, il est possible de juger de la localisation de l'hyperplasie primaire et de la présence ou non de conditions gynécologiques en fonction de la douleur du col utérin.

　　Cette maladie est une complication d'une lésion abdominale, la plus courante étant la perforation aiguë de l'appendice, suivie de la perforation des ulcères gastro-duodénaux, de la perforation de l'acné biliaire aiguë, de la pancréatite nécrosante hémorragique aiguë, de la nécrose intestinale due à l'obstruction intestinale, etc. ; les blessures abdominales, les fuites gastro-intestinales post-opératoires et les infections périnéales gynécologiques peuvent également causer cette maladie. Par conséquent, la prévention de cette maladie consiste à traiter correctement la maladie primitive qui cause la péritonite, ce qui peut réduire au minimum l'incidence de cette maladie. Lorsqu'une péritonite se produit sans cause connue et sans source, il ne faut pas abuser des analgésiques pour ne pas masquer la maladie, il faut arrêter immédiatement de manger, aller à l'hôpital avec des conditions appropriées pour le traitement, et pour les cas graves de péritonite, une fois diagnostiqués, il faut chercher à opérer tôt après une préparation suffisante, afin de traiter correctement la maladie primitive et de nettoyer et drainer les liquides péritonéaux.

　　1L'examen hémodynamique

　　Le comptage des leucocytes est généralement élevé, plus l'inflammation est large et plus l'infection est grave, plus le comptage des leucocytes est élevé.

　　2L'examen par tomodensitométrie

　　C'est plus facile et plus précis que le film radiographique en X, en plus de montrer des images communes similaires au film radiographique en X, les symptômes radiologiques spécifiques dus à diverses causes d'appendicite aiguë peuvent également être montrés, tels que les abcès péritonéaux principalement distribués dans l'espace sous-hépatique droit, l'espace supérieur hépatique droit et le sillon latéral droit colique chez les patients avec des calculs biliaires, une inflammation, une perforation, sans abdomen aérien généralement; les abcès péritonéaux complets causés par une ulcère gastro-duodénal postérieur perforé sont souvent accompagnés de liquide ascite dans la vésicule péritonéale et des signes de gaz; une appendicite aiguë perforée causée par une appendicite aiguë peut montrer une appendicite épaissie, des calculs fécaux ou une déplacement, une infiltration inflammatoire des tissus adipeux adjacents et une augmentation de la densité, même des petites bulles dans la zone inflammatoire, etc., donc l'examen par tomodensitométrie est très utile pour le diagnostic des lésions des organes pelviens, et aide également à évaluer la quantité de liquide péritonéal.

　　3L'échographie

　　La ponction péritonéale pour aspirer le liquide ou l'irrigation péritonéale peut aider au diagnostic.

　　4L'examen rectal et la ponction de la穹隆 postérieure

　　La paroi antérieure du rectum est pleine et douloureuse, ce qui indique une infection pelvienne ou la formation d'un abcès pelvien. Les femmes mariées peuvent faire une examination vaginale ou une ponction de la穹隆 postérieure.

　　5L'exploration laparoscopique

　　L'exploration laparoscopique peut atteindre tout l'abdomen, et les organes tels que le foie, la vésicule biliaire, l'estomac, le duodénum, le côlon, l'appendice, l'utérus et ses appendices, la vessie peuvent être observés clairement sous la télévision, ce qui augmente la précision du diagnostic des maladies inflammatoires pelviennes, en particulier pour l'appendicite aiguë, l'abcès périappendiculaire, et les maladies inflammatoires pelviennes.

　　Repas et interdictions de l'appendicite secondaire :

　　1L'appendicite devrait consommer plus de légumes et de fruits pour refroidir et drainer l'inflammation, tels que les épinards, les amarantes, les melons d'eau, les graines de melon d'eau, les concombres, les épinards, les pois, le concombre, les épinards, les graines de mungo, le concombre, le concombre, le concombre, etc.

　　2L'appendicite peut boire plus de jus de légumes et de fruits pour refroidir et drainer l'inflammation, tels que le jus de poire, le jus d'apple, le jus de pastèque, le jus d'orange, le jus de pamplemousse, le thé de la herbe de l'oreille de singe, etc.

　　3L'appendicite nécessite une consommation d'eau quotidienne appropriée25au-dessus de 00ml.

　　4L'appendicite avoids les aliments piquants et irritants, tels que le piment, la sauce piquante, l'oignon, le poivre de Cayenne, le curry en poudre, etc., qui aggravent l'inflammation.

　　5、Il est déconseillé de manger des aliments froids et crus pour la péritonite, tels que les aliments congelés.

　　Premièrement, le traitement

　　Selon les différentes causes, les stades de la maladie, la constitution du patient, etc., adopter un traitement non chirurgical ou chirurgical, le premier est la phase préparatoire du second. Souvent, un traitement combiné axé sur la chirurgie est pratiqué, à l'exception de quelques cas où il est permis d'utiliser une thérapie non chirurgicale, et en cas de détérioration rapide, il est rapidement passé à la chirurgie.

　　1、traitement non chirurgical

　　Il est principalement applicable à l'observation à court terme des patients non encore diagnostiqués ; les péritonites limitées avec une bonne condition générale et une maladie légère ; la péritonite a dépassé48Heures ou72Heures, et déjà localisée, les symptômes de toxicose sont légers.

　　(1Position : les patients sans choc doivent adopter une position semi-allongée. Cette position favorise l'accumulation des fluides péritonéaux dans la cavité pelvienne pour limiter l'absorption, même si un abcès de la vessie, du rectum ou de l'utérus rectum se forme, il est facile à drainer ; il peut éviter l'accumulation des fluides péritonéaux sous le diaphragme, provoquer des symptômes de toxicose ou former un abcès ; la position semi-allongée peut relaxer les muscles abdominaux, éviter la compression du diaphragme ; elle peut relaxer les muscles abdominaux des patients opérés. Cependant, il est nécessaire de bouger les jambes fréquemment et de changer de position de compression de temps en temps pendant la position semi-allongée, pour prévenir la thrombose veineuse des membres inférieurs.

　　(2Jeûne et décompression gastro-intestinale : l'une des méthodes importantes pour traiter la péritonite. La décompression gastro-intestinale peut soulager l'œdème abdominal du patient, prévenir la fuite continue des contenus gastro-intestinaux et promouvoir la récupération de la motilité gastro-intestinale, mais un temps trop long peut augmenter la douleur du patient et affecter l'équilibre hydrique et électrolytique ou entraîner certaines complications. Placer un tube nasogastrique, décompresser en continu, pour prévenir ou soulager l'obstruction intestinale, réduire ou arrêter le reflux des sécrétions digestives dans les perforations gastro-entériques supérieures, et jouer un rôle thérapeutique.

　　(3Corriger la hypovolémie et l'hypoperfusion des organes et des tissus : lors de la péritonite aiguë diffuse, une grande quantité de liquide corporel peut rester dans la troisième cavité abdominale dans les tissus intracavités abdominales, périabdominaux, organes et dans l'intestin grêle, ce qui réduit la quantité de sang circulant et réduit fortement le liquide interstitiel fonctionnel; en plus, des vomissements massifs, l'impossibilité de manger en continu, etc., entraînent une déshydratation grave, une acidose métabolique, une oligurie, et dans les cas graves, une hypotension ou un choc. Ces fluides perdus appartiennent tous à des liquides hypotoniaux contenant des sels et des liquides extracellulaires, en fonction de cette caractéristique, l'administration de solutions de sel équilibrées peut obtenir un bon effet.

　　Pour déterminer la situation d'hydratation, il est nécessaire de surveiller en continu les fonctions des organes importants, y compris la pression artérielle, le rythme cardiaque, la pression veineuse centrale (CVP), la quantité d'urine et la densité urinaire par heure, le volume hémocytaire, la créatinine sérique et l'azote uréique, etc. Chez les patients âgés ou souffrant de fonctions cardiaques et pulmonaires déficientes, il convient de surveiller les changements de la pression artérielle pulmonaire (PAP) et de la pression veineuse pulmonaire (PAWP). Lors de l'utilisation de fluides colloïdaux (albumine humaine), en raison de l'augmentation de la perméabilité des vaisseaux sanguins pulmonaires après une infection systémique, la quantité de colloïdes pénétrant dans l'espace interstitiel pulmonaire augmente, et une injection massive d'albumine humaine peut entraîner l'apparition d'oedème pulmonaire, par conséquent, lors de l'administration massive de fluides intraveineux, il est nécessaire de maintenir le volume hémocytaire.35et renforcer l'urination diurétique.

　　(4Le soutien nutritionnel : en raison de l'impact de la maladie existante et de l'impossibilité de manger après la maladie, les patients atteints de péritonite aiguë sont dès le départ en carence nutritionnelle, et une inflammation péritonéale diffuse met le corps dans un état de métabolisme hypercatabolique, ce qui entraîne rapidement une crise énergétique chez le patient, nécessitant un soutien exogène des substrats énergétiques. Souvent, la méthode de nutrition parentérale totale est utilisée pour fournir.

　　The energy substrate should be provided by dual energy, that is, using glucose and fat emulsion injection to provide calories. If only a large amount of high-concentration glucose solution is used to supplement energy, it may bring more complications. Crystalline amino acid solution as a supplement to nitrogen source needs to provide up to20g/kg can maintain nitrogen balance and increase protein synthesis to compensate for protein decomposition. In addition, water-soluble and fat-soluble vitamins, trace elements, and electrolytes are also needed. For patients with long-term fasting, attention should be paid to the supplementation of phosphorus.

　　(5）Application of antibiotics: Peritonitis is an absolute indication for the use of antibiotics. The pathogenic bacteria of abdominal surgical infectious diseases are mostly mixed infections of aerobic bacteria and anaerobic bacteria. Peritonitis is often caused by aerobic bacteria in the early stage, while anaerobic bacteria become the main cause in the later stage. According to drug sensitivity tests, although aerobic bacteria are very prone to produce drug resistance, at present, most of them are sensitive to third-generation cephalosporins, while anaerobic bacteria have less drug resistance and are most sensitive to metronidazole or tinidazole. Therefore, it is better to use combined medication in clinical practice. At present, China attaches great importance to the preventive application of antibiotics before surgery, which has reduced the incidence of abdominal infection caused by surgery.

　　It is common to have respiratory dysfunction and renal function changes in the treatment of acute diffuse peritonitis, so it should be avoided to use nephrotoxic antibiotics.

　　(6）Organ function support: such as respiratory function support, renal function protection, and the prevention of acute stress ulcer bleeding, etc.

　　2、Surgical treatment

　　including the repair of organ perforation, the removal of intra-abdominal lesions, bacteria, and infectious matter, decompression to avoid the occurrence of abdominal compartment syndrome (abdominal compartmentsyndrome), and the prevention of persistent and recurrent peritonitis.

　　(1）Timing of surgery: The complete aspiration of purulent exudate in the peritoneal cavity is extremely important for preventing the formation of late-stage intraperitoneal abscesses. Therefore, most patients require emergency surgical treatment. For patients with unclear diagnosis of the primary lesion, or who do not exclude the necrosis and perforation of intra-abdominal organs, or severe infection, laparotomy should be performed to avoid delaying treatment. For patients with septic shock, after active preparation, it is not necessarily required that the condition be completely stable, and emergency surgery should be performed to remove the infected focus, clean the peritoneal cavity, and reduce the absorption of toxins. Some patients with clear diagnoses, such as acute perforation of peptic ulcer disease when in a fasting state, with localized peritonitis and a trend of reduced abdominal pain, can temporarily not undergo surgery; acute necrotizing pancreatitis without evidence of infection can also temporarily not undergo surgery, but peritoneal puncture and drainage can be performed to reduce the absorption of cytokines; certain pelvic inflammatory diseases or acute diffuse peritonitis that have exceeded48～72h, and there is a tendency towards limitation. Surgery can also be postponed and closely observed. In summary, whether to perform emergency surgery should be determined according to the condition.

　　(2）Surgical method:

　　① Incision: According to the location of the primary lesion, the corresponding incision is adopted. For cases with unclear diagnosis, unless there is a more obvious peritonitis on the left side, a small right rectus muscle incision is generally used. After exploration, the incision can be extended upwards or downwards as needed. The incision should be close to the lesion site, and the length should be sufficient.

　　② Exploration : après l'incision, les sécrétions péritonéales doivent être aspirées le plus possible. Si des membranes péritonéales enroulées ou des fluides turbides sont observés, il s'agit généralement de la localisation de l'abcès primaire. Sauf s'il y a suspicion d'autres foyers (comme des blessures), une exploration extensive n'est généralement pas effectuée pour éviter la propagation de l'infection ou l'aggravation de l'absorption des toxines.

　　③ Élimination des foyers : l'abcès primaire est la source d'infection de la péritonite aiguë purulente. L'élimination des foyers est la méthode la plus fondamentale et la plus importante pour traiter la péritonite. En principe, le traitement des foyers doit être basé sur la tolérance du patient, et pour ceux qui ne peuvent pas tolérer, une fistule ou une réparation peut être effectuée, et un drainage local peut être mis en place. Ne jamais mettre en danger la vie du patient pour une élimination complète des foyers.

　　Les manipulations pendant la chirurgie doivent être douces pour réduire les dommages aux intestins et la traction des membranes péritonéales. Les appendices nécrotiques et les vésicules biliaires doivent être enlevés principalement, mais si l'inflammation est grave, les plans anatomiques ne sont pas clairs, et la situation du patient est grave, une drainage ou une fistule cholédoque peut être effectuée, et une nouvelle opération peut être réalisée après que la situation de la maladie est stabilisée. Lorsque l'obstruction intestinale et la nécrose intestinale sont graves et ne peuvent pas être enlevées, une exérèse externe du segment nécrotique intestinal est effectuée d'abord.

　　④ Nettoyage péritonéal : après l'élimination des foyers, les sécrétions, le pus, les résidus alimentaires, les matières fécales, les corps étrangers et autres doivent être éliminés et aspirés le plus possible. Pour la péritonitite limitée, il suffit d'aspirer le pus pour éviter la propagation de l'infection ; pour la péritonitite diffuse, la pollution péritonéale est grave, ou il y a des corps étrangers tels que des contenus gastro-intestinaux, et si la situation du patient le permet, une lavage péritonéal avec une grande quantité de sel gemme physiologique peut être utilisé pour aspirer le plus possible. Si nécessaire, 0 peut être utilisé.1％Iodophore1000ml de lavage péritonéal, mais interdit aux patients souffrant d'hypertrophie de la thyroïde, de dysfonction rénale ou d'allergie à l'iode. Il faut faire attention à la respiration du patient pendant le processus de lavage. Si nécessaire, l'infusion péritonéale continue peut être appliquée.

　　⑤ Drainage péritonéal : il y a encore des controverses sur l'installation de tubes de drainage après la péritonitite. L'auteur pense que pour une péritonitite aiguë diffuse dont l'origine primaire a été traitée de manière complète, il n'est généralement pas nécessaire d'installer un drainage péritonéal. Le drainage est utilisé uniquement pour les cas où il y a une collection de pus, ou des foyers non traités, des tissus nécrotiques, des hémorragies et des fuites gastro-intestinales dans la cavité péritonéale.

　　Parmi divers types de drainage, il est recommandé d'utiliser le tube de Li (aspiration par deux tubes sous vide). Les indications pour le drainage péritonéal après la chirurgie péritonitique :

　　A, impossibilité ou non-indication de l'élimination immédiate de l'organe atteint par la lésion.

　　B, risque de fuite après suture des foyers dans les organes creux.

　　C, présence de tissus nécrotiques ou dévitalisés dans les foyers.

　　D, chirurgie impliquant la pancréas.

　　E, infection des tissus rétropéritonéaux ou contamination rétropéritonéale.

　　L'application de la technique laparoscopique : le traitement est ciblé en fonction de la localisation de la lésion, tandis que la chirurgie ouverte ne permet pas une exploration de petite incision pour déterminer la cause et réaliser une chirurgie thérapeutique. Il a été rapporté que sous laparoscopie, il est possible d'effectuer des opérations de bouchage et de réparation des穿孔 des ulcères gastro-duodénaux, ce qui permet d'éviter la situation désagréable de la modification de l'incision ou de l'extension vers le haut de l'incision due à une mauvaise diagnose lors de la chirurgie ouverte, et de guider la sélection de l'incision lors de la chirurgie ouverte. Lors de la chirurgie laparoscopique, les tissus nécrotiques enlevés peuvent être extraits dans un sac stérile, sans polluer directement l'orifice puncé, ce qui réduit considérablement les chances d'infection des plaies. En raison de la faible interférence avec la cavité péritonéale, le péritoine et la cavité pelvienne peuvent être lavés complètement sous contrôle direct, réduisant ainsi les taux d'adhésions intestinales postopératoires et de formation de pus dans la cavité péritonéale et pelvienne.

　　Mais l'exploration laparoscopique ne peut pas encore complètement remplacer la chirurgie ouverte traditionnelle : d'abord, car la laparoscopie ne peut voir que la surface des organes, elle ne peut pas palper les structures profondes ; ensuite, le manipulateur de laparoscopie doit avoir une expérience riche de la chirurgie abdominale ouverte, et il doit être capable de transférer rapidement et fermement à la chirurgie ouverte si la situation observée ne peut pas expliquer les changements de la maladie, pour découvrir complètement la cause.

　　(3) Traitement post-opératoire : en fonction de l'APACHE-II (Système de notation de l'évaluation physique aiguë et de la santé chronique II) détermine si une surveillance intensive est nécessaire. Après la récupération anesthésique, prenez une position semi-allongée pour que le liquide séreux s'écoule vers la pelve. Gardez le débit gastro-intestinal en bonne condition jusqu'à ce que les fonctions gastro-intestinales soient restaurées. Notez l'ajout d'eau et d'électrolytes, et fournissez un soutien nutritionnel extracorporel complet dès que possible, mais dans la période de stress, il est nécessaire de commencer par une moitié de la dose, puis de passer progressivement à la dose complète. Renforcez l'utilisation des antibiotiques et ajustez les nécessaires en fonction de la situation. Les patients opérés de stoma colique, de fistule extra-intestinale et de stoma de l'intestin grêle, généralement après l'opération3mois après, selon la situation, une opération curative ou une opération définitive est effectuée.

　　Selon les informations sur503Prévisions continues de 0 cas graves de patients pendant 0 mois, APACHE-Le nombre de points II est24Les taux de mortalité sont50% ; plus de42Les patients atteints de ce point, le taux de mortalité atteint90% et plus.

　　Deuxième partie : Pronostic

　　Le taux de mortalité du péritonite secondaire grave est très élevé, atteignant20% et plus. La plupart des décès précoces sont dus à une insuffisance multiviscérale, et un petit nombre de patients décèdent après plusieurs jours de retard en raison d'une infection résiduelle péritonéale, en particulier d'abcès sous-diaphragmatique ou de multiples abcès. Certains patients peuvent développer une adhésion intestinale ou une adhésion intestinale due à la formation de fibrine dans le liquide séreux de la péritonite, ce qui peut entraîner une obstruction intestinale aiguë ou des symptômes chroniques d'obstruction intestinale incomplete, qui sont difficiles à guérir.