Peritonite secundária

　　1. Causas de desenvolvimento

　　1、causas patogênicas

　　A peritonite secundária é frequentemente causada por lesões agudas dos órgãos intra-abdominais, entre as quais estão:

　　(1A infecção aguda: A infecção aguda dos órgãos intra-abdominais é a causa mais comum de peritonite supurativa secundária.

　　① Infecção do trato digestivo e das glândulas digestivas: como apendicite aguda, peritonite de divertículo de Meckel, peritonite de divertículo do cólon, enterite necrótica, doença de Crohn aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, abscesso hepático, etc.

　　② Infecção ascendente do aparelho reprodutivo feminino: como salpingite gonocócica, infecção pós-parto, aborto induzido, salpingite aguda, etc.

　　③ Infecção do umbigo do bebê.

　　④ Peritonite também pode ser causada por abscesso pleural.

　　(2（Perforação aguda do trato digestivo: durante a perfuração do trato digestivo, o líquido digestivo e o sangue entram no peritoneu, estimulando o peritônio a desenvolver infecção secundária de peritonite supurativa. A peritonite aguda mais comum é a apendicite aguda com perfuração, seguida pela perfuração aguda de úlcera gástrica e duodenal, perfuração intestinal de vermes, peritonite gangrenosa da cistite biliar, peritonite de divertículo do intestino delgado e cólon, etc. A perfuração de câncer gástrico e cólon também pode resultar em peritonite secundária.

　　(3（Obstrução intestinal estrangulante: como torsão intestinal, obstrução de fecho de anel intestinal, etc., a mucosa intestinal devido à isquemia aumenta a permeabilidade, bactérias no intestino passam pela parede intestinal e transudam para o peritoneu intra-abdominal, resultando em infecção.

　　(4（Doenças vasculares obstrutivas: como trombose da artéria mesentérica, enterocolite isquêmica, infarto de baço, etc., a grande quantidade de líquido transudado durante a isquemia pode estimular o peritônio, resultando em mudanças inflamatórias.

　　(5（Sangramento intra-abdominal: rompimento espontâneo do baço, rompimento da aneurisma da artéria esplênica, rompimento do câncer de fígado, rompimento de tumores malignos metastáticos intra-abdominais (como tumores de células germinativas), rompimento de ectópico da gravidez, rompimento da folículo ovariano, etc.)

　　(6（Trauma: seja lesão causada por objeto brando ou afiado, pode causar lesão de órgãos intra-abdominais. A perfuração de órgãos cavitários como estômago, intestino delgado, cólon e bexiga resulta rapidamente em peritonite bacteriana. A perfuração da bexiga resulta em estímulo urinário, resultando em peritonite química, seguida por infecção bacteriana. A perfuração de órgãos sólidos, como lesões de fígado e baço, embora a estimulação do peritônio seja leve, pode resultar em peritonite letal se infectada.)

　　(7（Médica: como a extravasação de conteúdo intestinal durante o processo cirúrgico, especialmente a extravasação do conteúdo do cólon que resulta na contaminação da cavidade peritoneal; a anastomose gastrointestinal não ser suficientemente apertada ou a fuga da linha de anastomose; objetos estranhos deixados no abdômen; lesões acidentais de intestino, bile ducto, ducto pancreático e ureter, resultando em fístulas intestinais, fístulas biliares, derrame pancreático e derrame da ureter; hemorragia ou sangramento intra-abdominal imediato após a cirurgia, etc.)

　　2、bactéria patogênica

　　As bactérias que causam peritonite secundária pertencem às espécies bacterianas comuns na mucosa intestinal e na superfície da pele humana, este é o caractere bacteriológico da infecção peritoneal. Além disso, a peritonite secundária é frequentemente uma infecção mista de bactérias aeróbicas e anaeróbicas, sua taxa de ocorrência atingindo58% acima.

　　As bactérias anaeróbicas mais comuns são as bactérias do gênero Bacteroides, devido às bactérias aeróbicas que absorvem oxigênio do ambiente onde estão, a redução do potencial redox, permitindo que as bactérias anaeróbicas cresçam e se reproduzam em ambientes sem oxigênio. As bactérias anaeróbicas também podem liberar enzimas, fatores de crescimento e inibidores da resposta do hospedeiro que são favoráveis à reprodução das bactérias aeróbicas. As bactérias aeróbicas podem fornecer uma grande quantidade de vitamina K necessária para a reprodução das bactérias anaeróbicas, e a ação sinérgica das duas aumenta significativamente a virulência e patogenicidade. Como as bactérias como Streptococcus faecalis e Bacteroides fragilis não são patogênicas, mas quando infectadas em combinação, há frequentemente uma ação sinérgica entre elas, resultando em um aumento da toxicidade.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　O peritoneu é extremamente sensível a várias estimulações, após a entrada de bactérias ou conteúdo gastrointestinal no abdômen, o organismo responde imediatamente. A gravidade da reação inflamatória está relacionada à força da estimulação recebida. Se o pH do suco gástrico for <3.O, que é extremamente estimulante para o peritoneu, a perfuração aguda de úlcera gástrica pode ocorrer peritonite química imediatamente; alguns componentes dos sais biliares estimulam fortemente os vasos microvasculares subperitoneais, quando ocorre peritonite biliosa, há mais exsudado no abdômen e é mais propenso a infecção anaeróbia concomitante; as células epiteliais do peritoneu contêm o fator de ativação da plasmorrenina, quando os órgãos ou vasos são rompidos, o sangue coletado no abdômen não coagula facilmente, embora a estimulação do peritoneu seja fraca, mas a hemoglobina pode interferir na resposta imunológica do organismo, afetar a eliminação de bactérias, portanto, é fácil de desenvolver infecção secundária.

　　Na peritonite aguda, a peritoneite está congestada e inchada, perdendo brilho. Em seguida, é produzido um grande volume de líquido seroso claro para diluir os toxinas intra-abdominais; e aparecem muitos macrófagos e neutrófilos, bem como substâncias biológicas ativas e fatores celulares, como tumor necrose factor no sangue e no líquido exsudado abdominal.-α (TNF-α）、 interleucina-1(IL-1）、 interleucina-6(IL-6e elastase etc. aumentam; o fibrinogênio no líquido exsudado se torna fibrina sob a ação da tromboplastina liberada pelas células epiteliais peritoneais.

　　À medida que os leucócitos continuam a morrer, ocorre a lesão e a descamação das células epiteliais da superfície da peritoneite e das membranas serosas viscerais, a deposição e a agregação de fibrinogênio, e o líquido exsudado se torna gradualmente opaco e se torna pus.

　　A patologia da peritonite depende da natureza da fonte de infecção, do tipo de bactéria, da quantidade e da virulência; da capacidade de defesa do sistema imunológico geral e local da peritoneite; do tempo e da eficácia do tratamento inicial. O desenvolvimento da peritonite aguda depende da capacidade do paciente de combater infecções, do destino do foco primário de doença e da gravidade da infecção bacteriana, podendo evoluir para peritonite purulenta generalizada, ou ser limitada pela envolvimento do intestino e do mesentério com adesões fibrinosas, ou ser absorvida gradualmente e curada espontaneamente, ou formar abscessos. A peritonite generalizada geralmente está associada a obstrução intestinal paralisante, além da congestão e inchaço da serosa intestinal, ou seja, da camada visceral da parede abdominal, que afeta a função peristáltica, a supressão dos reflexos nervosos viscerais, a desordem do equilíbrio hídrico-eletrólito, especialmente a hipokaliemia, e a desregulação da secreção de hormônios digestivos estão relacionados com o desenvolvimento da obstrução intestinal paralisante. A dilatação generalizada do intestino, com acumulação de líquidos digestivos, agravou a perda de fluidos corporais. Devido ao grande volume de exsudado intra-abdominal e ao grande volume de líquido no lúmen intestinal, o líquido extracelular diminui abruptamente, formando choque de volume sanguíneo baixo e acidose metabólica. A distensão abdominal, elevação do diafragma, dificuldade na troca de gases pulmonares, agravaram a acidose. Devido à redução do volume sanguíneo e ao choque, a função renal também é danificada. Durante todo o processo, o sistema endócrino, como a glândula suprarrenal, também participa ativamente da reação, e se não for tratado a tempo e corretamente, a condição pode piorar ainda mais, levando à morte do paciente.

　　1Anemia a peritônio está gravemente congestada, com edema generalizado e grande exsudação de líquido, resultando em desidratação e desequilíbrio eletrolítico, a redução da proteína plasmática agravada pela anemia.

　　2A área da mesentéria é ampla e a capacidade de absorção é forte, a absorção em grande quantidade de toxinas bacterianas pode levar a choque de baixa volêmia e choque septicémico. Os pacientes apresentam pulso fraco, pressão arterial baixa, agitação ou apatia, suor frio, olhos caídos, mãos e pés frios, respiração acelerada e superficial, temperatura não aumentada, etc.

　　3A peritonite secundária pode causar o que de complicações-α(TNF-α) interleucina-1(IL-1) IL-6Esses fatores de crescimento celular têm o efeito de lesar os órgãos, além dos fatores bacterianos, esses mediadores tóxicos não são removidos, e o mediador terminal NO bloqueia o ciclo tricíclico tricarboxílico, resultando em hipóxia celular e asfixia, levando a falência de múltiplos órgãos e morte.

　　1. Sintomas clínicos

　　1Dor abdominal

　　A dor abdominal é o sintoma mais comum da peritonite secundária, caracterizado por:

　　(1A doença começa subitamente, a dor é intensa e persistente: assim que a peritonite secundária ocorre, a dor abdominal torna-se persistente, pois a peritônio é inervada por nervos somáticos, a dor abdominal é intensa, mas devido à causa diferente, a intensidade da dor abdominal pode variar, a dor abdominal causada pela peritonite química é a mais intensa, e a dor abdominal causada por hemorragia abdominal é a mais leve.

　　(2O local de início e o local da lesão primária da doença são consistentes, espalhando-se rapidamente, mas a dor abdominal é mais intensa no local da lesão primária: quando a doença abdominal secundária à peritonite se agrava, a dor abdominal pode ser limitada a um local ou se espalhar para todo o abdômen, mesmo que a peritonite difusa secundária, a dor começa primeiro no local da lesão primária, embora se espalhe para todo o abdômen, a dor abdominal é mais intensa no local da lesão primária.

　　(3Tosse e viragem podem agravar, a respiração profunda ou a atividade física podem agravar a dor abdominal, portanto, os pacientes não se atrevem a respirar profundamente ou virar.

　　Em algumas situações, a manifestação da dor abdominal causada pela peritonite pode ser afetada por vários fatores, como perfuração aguda de úlcera gástrica, inicialmente devido ao extravasamento de suco gástrico ácido, resultando em peritonite química, com dor abdominal extremamente intensa. No entanto, após o extravasamento em grande quantidade do suco gástrico, a quantidade residual de suco gástrico diminui ou a perfuração se fecha, não havendo mais extravasamento de suco gástrico, e o suco gástrico extravasado é diluído por líquido exsudado, a dor abdominal pode diminuir temporariamente, aumentando novamente após várias horas devido à infecção, e a dor abdominal pode aumentar novamente. Além disso, a obstrução intestinal estrangulada, devido à dor isquêmica, também é extremamente intensa e persistente, frequentemente escondendo a dor abdominal causada pela peritonite. Pacientes idosos e debilitados, com doença grave, constituição ou fraqueza e pacientes submetidos a cirurgia, devido a uma reação ruim, a manifestação da dor abdominal pode não ser típica.

　　2Náusea, vômito

　　No início, é reflexo, relativamente leve, posteriormente, devido à reação de infecção e intoxicação ou obstrução intestinal paralisante secundária, tende a ser mais frequente, se a peritonite for secundária a uma lesão infecciosa intra-abdominal, pode haver sintomas como náusea e vômito que já existiam, neste momento, ainda mais graves, após a peritonite aguda, devido à diminuição da peristalse intestinal, os pacientes geralmente não têm evacuações ou fezes, a peritonite pélvica ou o reto, ao serem estimulados por secreções ou pus, os pacientes também podem ter sensação de peso e desejo de defecar, ou apenas podem evacuar pequenas fezes mucosas, após a evacuação, ainda não se sentem aliviados.

　　3Temperatura, frequência cardíaca

　　As mudanças estão relacionadas à gravidade da inflamação, começando normal, gradualmente aumentando a temperatura, a frequência cardíaca gradualmente aumentando, se a lesão inicial for inflamatória, como apendicite, a temperatura já está aumentando antes da peritonite, após a peritonite, a temperatura aumenta ainda mais, se o paciente idoso e fraco não aumentar a temperatura, a frequência cardíaca geralmente aumenta, se a frequência cardíaca for rápida e a temperatura cair, isso é um sinal de piora da doença.

　　4Sinais de infecção e intoxicação

　　O paciente pode apresentar febre alta, taquicardia, respiração superficial e rápida, suor excessivo, boca seca, se a doença se agravar, pode aparecer pele pálida, fraqueza, fossetas dos olhos caídas, pele seca, membros frios, respiração rápida, lábios cianóticos, língua seca e espessa, pulso fraco e leve, temperatura subitamente alta ou baixa, pressão arterial baixa, confusão ou inconsciência, indicando que há desidratação grave, acidose metabólica e choque.

　　Segundo, sinais

　　1Posição forçada

　　A peritonite secundária é uma emergência grave, o paciente apresenta um aspecto de doença aguda, frequentemente com queixas de dor, para evitar o agravamento da dor abdominal, fica em repouso e não se move, preferindo dobrar as pernas.

　　2Sinais abdominais

　　Aumento significativo do abdômen, a respiração abdominal diminui ou desaparece, o aumento do abdômen é um sinal importante de piora da doença, a dor no abdômen, a tensão muscular abdominal e a reação de rebote são sinais característicos de peritonite, especialmente no local do foco primário, o aumento do abdômen, a tensão muscular abdominal, a gravidade varia conforme a causa e a condição geral do paciente, nos pacientes com úlcera péptica aguda, devido ao estímulo forte do peritônio, ocorre espasticidade reflexa da musculatura abdominal, aparecendo como 'madeira'; nos bebês, idosos ou pacientes extremamente debilitados, a tensão muscular abdominal não é evidente e pode ser ignorada; os pacientes magros podem apresentar abdômen cavitado, mas a peritonite causada por obstrução intestinal, especialmente a obstrução intestinal baixa, o abdômen então está inchado, e há dor no abdômen.

　　Durante a percussão abdominal, o aumento de gás gastrointestinal produz som de tábuas, quando há perfuração gástrica e duodenal, uma grande quantidade de gás no intestino se move para a axila, reduzindo ou desaparecendo a margem sonora do fígado, quando há muita líquido acumulado no abdômen, pode-se percussar som móvel, ao auscultar, o som do borboreio intestinal é fraco, e pode desaparecer completamente no caso de paralisia intestinal.

　　3Exame digital retal

　　A fosa pré-rectal está cheia e dolorida, indicando que a pelve já está infectada ou formou abscesso pélvico, nas pacientes femininas, pode-se julgar a localização do foco primário e a situação ginecológica com base na dor ao exame pélvico cervical.

　　A doença é secundária a lesões intra-abdominais, a mais comum é a perfuração aguda da apendicite, seguida pela perfuração da úlcera gástrica e duodenal, a perfuração da colecistite aguda, a pancreatite hemorrágica necrótica aguda, a obstrução intestinal causada pela necrose intestinal, feridas de吻合 na cirurgia abdominal, infecção purulenta do sistema reprodutivo feminino e outras, também podem causar a doença. Portanto, a chave para a prevenção da doença é tratar corretamente a doença primária que causa peritonite, para reduzir ao mínimo a taxa de ocorrência da doença. Quando a peritonite ocorre sem causa e fonte de doença clara, não use analgésicos para evitar mascarar a condição, interrompa imediatamente a alimentação, vá para um hospital com condições adequadas para o tratamento, uma vez diagnosticada a gravidade da peritonite, deve-se buscar cirurgia precoce após preparação adequada, a fim de tratar adequadamente a lesão primária, e limpar e drenar o líquido transudado no peritônio.

　　1Exame de sangue

　　O contagem de células brancas geralmente aumenta, quanto maior a área de inflamação, mais evidente é o aumento da contagem de células brancas.

　　2Tomografia computadorizada

　　É mais fácil de observar do que o raio-X, e mais preciso, a tomografia computadorizada, além de mostrar imagens comuns semelhantes ao raio-X, pode ainda mostrar certas manifestações específicas de imagem devido a diferentes causas de peritonite aguda, como cálculos biliares, inflamação, perfuração, a acumulação de líquido peritoneal está principalmente no espaço subhepático direito, no espaço subhepático direito e no sulco paracólon direito, pode encontrar cálculos biliares no fígado ou na área mencionada acima, geralmente não há pneumoperitoneu; a perfuração posterior da úlcera gástrica causada pela peritonite generalizada geralmente está associada a líquido e sinais de gás no saco omentário, a perfuração da apendicite aguda causada pela peritonite limitada na parte inferior direita do abdômen pode mostrar que o apêndice está inchado, com cálculos fecais ou deslocamento, a tecido adiposo adjacente está infiltrado pela inflamação e a densidade aumenta, até mesmo podem ser vistos sinais de pequenas bolhas na área inflamatória, portanto, o exame de tomografia computadorizada é muito útil para o diagnóstico de lesões dos órgãos pélvicos, e também ajuda a avaliar a quantidade de líquido transudado no peritônio.

　　3Ultrassonografia

　　Guia da punção peritoneal para remoção de líquido ou lavagem peritoneal, pode ajudar no diagnóstico.

　　4Exame digital retal e punção retrovesical

　　Descobrir que a parede anterior do reto está inchada e dolorida, sugerindo que a pelve já está infectada ou formou abscesso pélvico, as pacientes casadas podem fazer exame pélvico ou punção retrovesical.

　　5Exploração laparoscópica

　　A exploração laparoscópica pode alcançar todo o peritônio abdominal, podendo ser observada claramente sob visão televisionada o fígado, a vesícula biliar, o estômago, o duodeno, o cólon, a apendice, o útero e os seus anexos, a bexiga, especialmente para a diagnóstico de peritonite aguda, abscesso perianal, lesões inflamatórias pélvicas, a taxa de precisão é mais alta.

　　Restrições dietéticas para a peritonite secundária:

　　1Os pacientes com peritonite devem comer mais alimentos refrigerantes e diuréticos, como espinafre, amêndoas, pepino, sementes de pepino, pepino grande, abóbora, algas wakame, arroz glutinoso, feijão verde, grama-d'água, folhas de baco, etc.

　　2Os pacientes com peritonite podem beber mais sucos de vegetais e frutas refrigerantes e anti-inflamatórios, como suco de pêra, suco de maçã, suco de melancia, suco de laranja, suco de laranja amarga, chá de gramínea aquática, etc.

　　3A quantidade de água que os pacientes com peritonite devem beber diariamente2520ml acima.

　　4A peritonite deve evitar alimentos picantes e irritantes, como pimenta, molho picante, cebola, pimenta da terra, pó de cúrcuma ... que agravam a inflamação.

　　5Evite comer alimentos frios e crus, como alimentos congelados.

　　Primeiro, tratamento

　　Adote o tratamento não cirúrgico ou cirúrgico com base em diferentes causas, estágios de lesão e constituição do paciente. Geralmente, é adotado um tratamento combinado com o tratamento cirúrgico como principal, e apenas em alguns casos é permitido usar o tratamento não cirúrgico, e se houver piora, é rapidamente transferido para o tratamento cirúrgico.

　　1Tratamento não cirúrgico

　　É principalmente aplicável a observação de curto prazo de pacientes que ainda não podem ser diagnosticados; peritonite limitada com condições gerais boas e doença leve; a peritonite já ultrapassou48h ou72h e já está limitado, com sintomas de intoxicação leves.

　　(1Posição: Pacientes sem choque devem adotar uma posição semi-ereta. Essa posição é benéfica para a acumulação de líquidos extravasados na pelve, facilitando a reabsorção limitada, mesmo que forme abscesso pélvico-rectal ou abscesso uterino-rectal. Pode evitar a acumulação de líquidos extravasados sob o diafragma, que pode causar sintomas de intoxicação ou abscesso. A posição semi-ereta pode relaxar os músculos abdominais, evitar a compressão do diafragma; pode relaxar os músculos abdominais do paciente submetido a cirurgia. No entanto, é necessário mover as pernas regularmente e mudar a posição de pressão de vez em quando para evitar a formação de trombose venosa profunda nas pernas.

　　(2Afastamento da alimentação e descompressão gastrointestinal: Uma das medidas importantes no tratamento da peritonite. A descompressão gastrointestinal pode aliviar o inchaço abdominal do paciente, evitar que o conteúdo gastrointestinal continue a extravasar e promover a recuperação da peristalse, mas um tempo prolongado pode aumentar o sofrimento do paciente e afetar o equilíbrio hídrico-eletrolítico ou causar certas complicações. Colocar um tubo nasogástrico para descompressão contínua para evitar ou aliviar o engrossamento intestinal, reduzir ou deter a extravasação de líquidos digestivos no furto do tubo digestivo superior e desempenhar um papel terapêutico.

　　(3Corrigir a hipovolemia e a hipoperfusão tecidual: Durante a peritonite difusa aguda, pode haver uma grande quantidade de fluido no espaço intersticial, dentro e ao redor da cavidade abdominal, dos órgãos e do trato gastrointestinal, resultando em uma redução da quantidade de sangue circulante e uma redução acentuada do líquido intersticial funcional. Além disso, devido a vômitos em grande quantidade e incapacidade de comer continuamente, os pacientes podem apresentar desidratação grave, acidose metabólica, oligúria e, em casos graves, hipotensão ou choque. O líquido perdido nessa situação é um líquido hipotônico contendo eletrólitos e líquido extracelular. Devido a essa característica, a infusão de solução salina equilibrada pode proporcionar um efeito melhor.

　　Para determinar a condição de reidratação, é necessário monitorar continuamente as funções dos órgãos vitais, incluindo a pressão arterial, a frequência cardíaca, a pressão venosa central (CVP), a urina urinada a cada hora e a densidade da urina, o volume de hemácias, a creatinina sérica e a ureia, entre outros. Nos pacientes idosos ou com função cardíaca e pulmonar deficiente, deve-se monitorar as mudanças na pressão arterial pulmonar (PAP) e na pressão de balão pulmonar (PAWP). Ao usar fluidos coloides (albumina humana), devido ao aumento da permeabilidade vascular pulmonar após infecção sistêmica, há um aumento do colóide que penetra no interstício pulmonar, resultando em edema pulmonar quando há uma grande infusão de albumina humana. Portanto, ao infundir grandes volumes de fluidos, é necessário manter a hematócrito em35por cento, e reforçar a diurese.

　　(4A suporte nutricional: Devido ao impacto da doença prévia e à incapacidade de comer após a doença, os pacientes com peritonite aguda têm uma deficiência nutricional desde o início. Além disso, a inflamação difusa da peritônio coloca o organismo em um estado de metabolismo de alta degradação, resultando rapidamente em uma crise energética. Portanto, é necessário suporte de substrato energético exógeno, geralmente fornecido por via total parenteral.

　　A fonte de energia deve ser fornecida por duas fontes de energia, ou seja, usar injeções de solução de glicose e emulsão de lipídio para fornecer calor, se usar apenas grandes quantidades de solução de glicose alta-concentração para suplementar energia, pode levar a muitos efeitos colaterais. A solução de aminoácidos cristalizados é usada como suplemento de fonte de nitrogênio, precisando fornecer diariamente até20g/kg para manter o equilíbrio nitrogenado, aumentar a síntese proteica para compensar a degradação proteica. Além disso, é necessário vitaminas solúveis em água e gordura, minerais e eletrólitos, etc. Para pacientes com jejum prolongado, deve-se prestar atenção à suplementação de fósforo.

　　(5）Uso de antibióticos: A peritonite é um indicador absoluto para o uso de antibióticos. A maioria das doenças infecciosas cirúrgicas abdominais é uma infecção mista de aeróbio e anaeróbio. A peritonite geralmente é dominada por infecção aeróbia no início e por infecção anaeróbia no final, com base no teste de sensibilidade antibiótica, embora os aeróbios sejam altamente susceptíveis à resistência, a maioria é sensível aos antibióticos de terceira geração de cefalosporinas, enquanto os anaeróbios têm uma pequena resistência, são mais sensíveis a metronidazol ou tinidazol. Portanto, a combinação de medicamentos é melhor clínicamente. Atualmente, a China presta muita atenção ao uso preventivo de antibióticos antes da cirurgia, reduzindo a taxa de infecção abdominal decorrente da cirurgia.

　　A ocorrência de disfunção respiratória e alteração renal durante o tratamento de peritonite difusa aguda é comum, portanto, deve ser evitado o uso de antibióticos nefrotóxicos.

　　(6）Suporte funcional de órgãos: como suporte respiratório, proteção renal, prevenção de hemorragia ulcerativa aguda estressante, etc.

　　2、Tratamento cirúrgico

　　Incluem a reparação de perfuração de órgãos, remoção de lesões intra-abdominais, bactérias e material infeccioso, descompressão para evitar o síndrome de compartimento abdominal (abdominal compartments syndrome), prevenção de peritonite persistente e recorrente.

　　(1）Tempo da cirurgia: A remoção completa de exsudato purulento intra-abdominal é extremamente importante para prevenir a formação de abscesso intra-abdominal tardio. Portanto, a maioria dos pacientes precisa de tratamento cirúrgico de emergência. Em caso de diagnóstico incerto do foco primário ou suspeita de necrose e perfuração de vísceras intra-abdominais, ou infecção grave, também deve ser feita laparotomia exploratória para evitar a demora no tratamento. Pacientes com choque séptico, após preparação ativa, não é necessário que a situação esteja completamente estável para a cirurgia de emergência, removendo o foco de infecção, lavando o abdômen e reduzindo a absorção de toxinas. Alguns pacientes com diagnóstico claro, como perfuração aguda de úlcera gástrica no estado de jejum, peritonite mais limitada, tendência à diminuição da dor abdominal, podem não operar temporariamente; A pancreatite necrótica aguda, sem evidências de infecção, também pode não operar temporariamente, mas pode realizar drenagem peritoneal para reduzir a absorção de citocinas; Alguns casos de peritonite pélvica ou peritonite difusa aguda que já passaram48～72h e já com tendência à limitação. Também pode ser adiada a cirurgia, observando de perto. Em resumo, a decisão sobre a cirurgia de emergência deve ser baseada na situação da doença.

　　(2）Método cirúrgico:

　　① Incisão: De acordo com a localização do foco primário, a incisão correspondente é adotada. Em caso de diagnóstico incerto, exceto quando a peritonite lateral esquerda é mais evidente, geralmente é adotada a incisão pequena na musculatura reto abdominal direito, explorada e estendida para cima ou para baixo conforme necessário. A incisão deve estar próxima do foco do paciente e com comprimento suficiente.

　　② Exploração: após a abertura do abdômen, o líquido exsudado no abdômen deve ser aspirado o mais possível, e a presença de mesentéria envolvida ou líquido opaco acumulado geralmente indica a localização do foco primário. Exceto em casos suspeitos de outros focos (como trauma), geralmente não é feita exploração ampla para evitar a disseminação da infecção ou agravamento da absorção de toxinas.

　　③ Remoção do foco da lesão: o foco primário é a fonte de infecção da peritonite aguda supurativa. A remoção do foco da lesão é o método mais básico e importante no tratamento da peritonite. Segundo o princípio, o tratamento do foco da lesão deve ser feito com base na tolerância do paciente, e para aqueles que não podem suportar, pode-se fazer fístula ou reparação, e drenagem local. Não deve-se arriscar a vida do paciente para “remover completamente” o foco da lesão.

　　A manipulação durante a cirurgia deve ser gentil, para minimizar o dano ao intestino e a tração da mesentéria. De acordo com o princípio, apendicite gangrenosa e cistohepático devem ser removidos, mas se a inflamação for grave, a camada anatômica não estiver clara e a condição do paciente for grave, pode-se realizar drenagem ou cistohepaticostomia, aguardando a estabilização da condição para nova cirurgia. Em casos graves de obstrução intestinal ou gangrena intestinal que não podem ser removidos, deve ser realizada a cirurgia de exteriorização do segmento intestinal gangrenoso.

　　④ Limpeza abdominal: após a remoção do foco da lesão, os fluidos exsudados, pus, resíduos alimentares, fezes e corpos estranhos no peritonite devem ser removidos e aspirados o mais possível. Para peritonite limitada, é suficiente aspirar o pus; para peritonite difusa, com contaminação abdominal grave ou presença de conteúdo gastrointestinal ou corpos estranhos, se a condição do paciente permitir, pode-se usar grande quantidade de soro fisiológico para lavar o abdômen e aspirar completamente. Em caso necessário, pode-se usar 0.1％Iodo-povidona1000ml de lavagem abdominal, mas é proibido para pacientes com hiperfunção tireoidiana, insuficiência renal ou alergia ao iodo. Durante o processo de lavagem, deve-se prestar atenção à respiração do paciente para verificar se há supressão. Caso necessário, pode-se usar infusão contínua abdominal.

　　⑤ Drenagem abdominal: há controvérsias sobre a colocação de drenos pós-abdominalite peritonítica. O autor acredita que, para peritonite difusa aguda cujo foco primário já foi tratado completamente, geralmente não é necessário o uso de drenos abdominais. A drenagem é usada apenas para casos com abscesso formado, ou quando há focos não tratados, tecidos necróticos, hemorragias e fístulas digestivas no abdômen.

　　Entre várias opções de drenagem, recomenda-se o uso do cateter de Li (aspiração negativa com dois cateteres). Indicações para a drenagem abdominal pós-operatória:

　　A, lesão que não pode ou não deve ser removida imediatamente do órgão afetado.

　　B, possibilidade de vazamento após a sutura da lesão em órgãos cavitários.

　　C, presença de tecidos necróticos ou inervados no foco da lesão.

　　D, cirurgia envolvendo a pancreática.

　　E, infecção de tecidos retroperitoneais ou contaminação retroperitoneal.

　　⑥ A aplicação da técnica laparoscópica: trata-se de uma abordagem específica para o local da lesão, enquanto a cirurgia abdominal convencional não permite a exploração de pequenas incisões para a identificação clara da causa e a realização de cirurgias terapêuticas. Atualmente, já foram relatados casos de obstrução e reparação de perfurações de úlceras gástricas e duodenais sob laparoscopia, o que evita a situação de troca de incisões ou extensão para cima devido a diagnósticos errôneos na cirurgia abdominal convencional, além de guiar a escolha da incisão em cirurgias de transição para cirurgia abdominal. Durante a cirurgia laparoscópica, as partes necróticas removidas podem ser extraídas através de sacos estéreis, evitando a contaminação direta da abertura da agulha, reduzindo significativamente as chances de infecção das feridas. Além disso, devido ao pequeno impacto no peritônio, é possível lavar completamente a cavidade abdominal e pélvica sob visão direta, reduzindo a ocorrência de aderências intestinais e de abscesso pélvico abdominal após a cirurgia.

　　Mas a laparoscopia ainda não pode substituir completamente a cirurgia abdominal convencional: primeiramente, porque a laparoscopia só pode ver a superfície dos órgãos, não pode fazer palpação de estruturas profundas; em segundo lugar, o operador da laparoscopia deve ter experiência rica em cirurgia abdominal cirúrgica, e deve fazer a transferência de cirurgia abdominal aberta decididamente e oportuna quando a mudança da condição clínica não pode ser explicada durante a cirurgia, para investigar completamente a causa da doença.

　　(3Tratamento pós-operatório: De acordo com APACHE-II (Sistema de pontuação de avaliação fisiológica aguda e saúde crônica II) decide se deve ser realizada a监护. Após a recuperação da anestesia, adote uma posição semi-ergônica para que o líquido exsudado flua para a pelve. Mantenha a ventilação gastrointestinal aberta até que a função gastrointestinal seja restaurada. Preste atenção à suplementação de água e eletrólitos, forneça suporte nutricional extraintestinal completo o mais cedo possível, mas durante o período de estresse, note que deve começar com metade da dose e gradualmente passar para a dose completa. Fortaleça o uso de antibióticos e ajuste conforme necessário.3após o mês, de acordo com a situação, realize cirurgia curativa ou cirurgia definitiva.

　　De acordo com503Predição contínua de 0 casos graves de pacientes, APACHE-O número de pontos II é24a taxa de mortalidade é50%; acima de42Os casos de mortalidade são9Mais de 0%.

　　II. Prognóstico

　　A taxa de mortalidade de peritonite secundária grave é muito alta, atingindo2Mais de 0%. A maioria dos casos fatais ocorre devido a falência múltipla de órgãos no estágio inicial, alguns pacientes devido a infecções residuais abdominais, especialmente abscessos subdiaphragmáticos ou abscessos múltiplos, que se prolongam por vários dias, resultando finalmente em cansaço crônico e falência. Alguns pacientes podem desenvolver adesões intestinais ou bandas adesivas devido à formação de fibrina no líquido exsudado da peritonite, causando obstrução intestinal aguda, que pode também existir como sintomas crônicos incompletos de obstrução intestinal, difíceis de serem curados.