Peritonitis secundaria

　　一、causas

　　1、causas

　　La peritonitis secundaria se debe generalmente a lesiones agudas de órganos viscerales del abdomen, las causas comunes incluyen:

　　(1La infección aguda: La infección aguda de los órganos viscerales del abdomen es la causa más común de peritonitis supurativa secundaria.

　　① Infección del tracto digestivo y de las glándulas digestivas: como la apendicitis aguda, la enteritis de Meckel, la enteritis de colon, la enteritis necrotizante, la enfermedad de Crohn aguda, la colecistitis aguda, la pancreatitis aguda, el absceso hepático, etc.

　　② Infección ascendente del sistema reproductivo femenino: como la salpingitis gonocócica, la infección posparto, el aborto inducido, la salpingitis aguda, etc.

　　③ Infección del cordón umbilical del bebé.

　　④ La empiema también puede causar peritonitis.

　　(2（消化道急性穿孔：消化道穿孔时，消化液和血液进入腹腔，刺激腹膜继发性化脓性感染。其中急性阑尾炎合并穿孔最多见，其次为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，蛔虫肠穿孔、坏疽性胆囊炎、小肠和结肠憩室等的穿孔少见，胃癌及结肠癌穿孔亦可致继发性腹膜炎。）

　　(3（绞窄性肠梗阻：如肠扭转、闭襻型肠梗阻等，肠黏膜因缺血通透性增强，肠管内的细菌通过肠壁渗出至腹腔内，引起感染。）

　　(4（血管闭塞性疾患：如肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等，其缺血时产生的大量渗出液，可刺激腹膜发生炎症改变。）

　　(5（腹腔内出血：自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌破裂、腹腔转移性恶性肿瘤（如精原细胞瘤）破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。）

　　(6（外伤：无论是钝器或锐器造成的外伤均可引起腹膜腔内的脏器破损。空腔脏器如胃、小肠、结肠以及膀胱等穿破后很快引起细菌性腹膜炎。膀胱破裂后尿液刺激引起化学性腹膜炎，随之转为细菌感染。实质性脏器破裂，如肝、脾破裂，虽然血液对腹膜的刺激较轻微，但一旦感染同样可发生致命的腹膜炎。）

　　(7（医源性：如手术过程中肠内容物的外溢，特别是结肠内容物的外溢而致腹膜腔污染；胃肠道吻合不够严密或吻合线的漏泄；异物遗留于腹腔；误伤肠管、胆管、胰管和输尿管后所引起的肠瘘、胆瘘、胰漏、输尿管漏等；术后近期腹腔内渗血或出血等。）

　　2、病原菌

　　Las bacterias que causan peritonitis secundaria pertenecen a las especies comunes de la mucosa intestinal y la superficie de la piel humana, lo que es una característica bacteriológica de la infección peritoneal. Además, la peritonitis secundaria es generalmente una infección mixta de bacterias aerobias y anaerobias, con una tasa de incidencia de58% por encima.

　　Entre los bacterias aerobias, E. coli es el más común, seguido de Klebsiella, Proteus, Streptococcus faecalis, bacterias productoras de gas, Pseudomonas aeruginosa y otros. Las bacterias anaerobias son más comunes en el género Bacteroides fragilis. Debido a que las bacterias aerobias extraen oxígeno del entorno en el que se encuentran, reduciendo la potencialidad redox, las bacterias anaerobias pueden crecer y reproducirse en condiciones de hipoxia. Las bacterias anaerobias pueden liberar enzimas, factores de crecimiento y factores inhibidores de la respuesta del anfitrión que son beneficiosos para la reproducción de las bacterias aerobias. Las bacterias aerobias pueden proporcionar una gran cantidad de vitamina K necesaria para la reproducción de las bacterias anaerobias, y la acción sinérgica de ambas incrementa significativamente la virulencia y patogenicidad. Por ejemplo, Streptococcus faecalis y Bacteroides fragilis tienen una baja patogenicidad, pero en infecciones mixtas, a menudo hay una acción sinérgica entre ellas, lo que hace que la toxicidad aumente.

　　Dos, mecanismo de desarrollo

　　La peritoneum es muy sensible a varios estímulos, cuando las bacterias o los contenidos gastrointestinales entran en el abdomen, el organismo reacciona inmediatamente. El grado de la reacción inflamatoria está relacionado con la fuerza del estímulo recibido. Si el pH del jugo gástrico es <3.O, tiene un efecto muy fuerte en la peritoneum, la perforación aguda de la úlcera gástrica puede causar peritonitis química inmediatamente; ciertos componentes de la bilis gástrica tienen un fuerte efecto de estimulación en los vasos microvasculares subperitoneales, cuando ocurre peritonitis biliosa, hay más líquido exudativo en el abdomen y es más propenso a la infección anaeróbica concomitante; las células mesoteliales peritoneales contienen factor de activación de la plasminógeno, cuando los órganos o los vasos se rompen, la sangre en el abdomen no se coagula fácilmente, aunque el efecto de estimulación en el peritoneum es débil, pero la hemoglobina puede interferir con la respuesta inmunitaria del organismo, afectar la eliminación de bacterias, por lo que es fácil de desarrollar infección secundaria.

　　En la peritonitis aguda, el peritoneum se congestiona y edema, pierde brillo. A continuación, se produce una gran cantidad de líquido exudativo seroso claro para diluir los venenos en el abdomen; y aparecen una gran cantidad de macrófagos y neutrófilos, así como sustancias biológicamente activas y factores celulares, como el factor necrosante tumoral en la sangre y el líquido exudativo peritoneal.-α (TNF-α）、la interleucina-1(IL-1）、la interleucina-6(IL-6）、el elastasa y otros aumentan; el fibrinógeno en el líquido exudativo se convierte en fibrina y se deposita bajo la acción de la trombina liberada por las células epiteliales del mesotelio peritoneal.

　　Con la muerte continua de los leucocitos, la lesión y desprendimiento de las células epiteliales del peritoneum y del mesotelio visceral, la sedimentación y agregación de fibrinógeno, el líquido exudativo se vuelve cada vez más turbio y se convierte en pus.

　　Las alteraciones patológicas de la peritonitis dependen de: la naturaleza de la fuente de infección, la especie, la cantidad y la virulencia de los gérmenes; la capacidad de defensa del sistema inmunológico y local de la peritoneum; el tiempo y la eficacia del tratamiento inicial. El desarrollo de la peritonitis aguda depende de la capacidad del paciente para combatir la infección, el curso de la enfermedad primaria y la gravedad de la infección bacteriana, que puede evolucionar a peritonitis purulenta difusa, puede limitarse por el envoltura de los intestinos y la omentum mayor y la adhesión de fibrina, o puede curarse gradualmente por absorción, o puede formar abscesos. La peritonitis difusa a menudo se acompaña de obstrucción intestinal paralizante, además de la congestión y edema del peritoneum visceral, que afecta la función peristáltica, la inhibición de los reflejos nerviosos viscerales, la desequilibrio de electrolitos, especialmente el bajo nivel de potasio, y la desregulación de la secreción de hormonas gastrointestinales están relacionados con la aparición de obstrucción intestinal paralizante. La dilatación generalizada del intestino, la acumulación de líquidos digestivos, agravan la pérdida de líquidos corporales. Debido a la gran cantidad de exudado intraabdominal y la acumulación de líquidos en el intestino, la disminución brusca del líquido extracelular se convierte en shock de volumen bajo y acidosis metabólica. El aumento del abdomen, el ascenso del diafragma, la dificultad en la intercambio de gases pulmonares, agravan la acidosis. Debido a la disminución del volumen sanguíneo y el shock, la función renal también se ve afectada. Durante todo el proceso, el sistema endocrino, como las glándulas suprarrenales, también participa activamente en la reacción, y si no se trata de manera oportuna y correcta, la condición de los pacientes puede empeorar, lo que puede llevar a la muerte del paciente.

　　1、anemia La peritoneum está gravemente congestada, hay edema generalizado y se exuda una gran cantidad de líquido, lo que provoca deshidratación y desequilibrio de electrolitos, la disminución de la proteína plasmática agrava la anemia.

　　2、shock La superficie de la mesentérica es amplia, tiene una fuerte capacidad de absorción, la absorción masiva de toxinas bacterianas puede causar shock de volumen bajo y shock séptico. Los pacientes se presentan con pulsos débiles, presión arterial baja, ansiedad o apatía, sudor frío, ojos hundidos, manos y pies fríos, respiración acelerada y superficial, la temperatura no aumenta.

　　3、fallo multiorgánico Las toxinas bacterianas y sus productos (endotóxicos) estimulan el mecanismo de defensa celular del paciente, activando muchos cytokines como el factor necroso tumoral-α(TNF-α)、 interleucina-1(IL-1)、IL-6Estos cytokines tienen el efecto de dañar los órganos, además de los factores bacterianos, estos mediadores tóxicos no se eliminan, el mediador terminal NO bloqueará el ciclo tricíclico ácido y causará hipoxia celular, lo que llevará a fallo multiorgánico y muerte.

　　一、síntomas clínicos

　　1、dolor abdominal

　　El dolor abdominal es el síntoma más común de la peritonitis secundaria, sus características son:

　　(1La aparición es repentina, el dolor es intenso y persistente: una vez que ocurre la peritonitis secundaria, el dolor abdominal se convierte en persistente, debido a que la peritoneum está bajo el control del sistema nervioso somático, el dolor abdominal es intenso, pero debido a diferentes causas, el grado de dolor abdominal también varía, el dolor abdominal causado por peritonitis química es el más intenso, y el dolor abdominal causado por hemorragia abdominal es el más leve.

　　(2La ubicación de inicio y el sitio de lesión de la enfermedad primaria son consistentes, se difunden rápidamente, pero el dolor abdominal es más intenso en el sitio de la lesión primaria: cuando la enfermedad abdominal secundaria se acompaña de peritonitis, el dolor abdominal se intensifica, puede limitarse a un solo lugar o extenderse a todo el abdomen, incluso si se acompaña de peritonitis difusa, el dolor también comienza en el sitio de la lesión primaria, aunque se extiende a todo el abdomen, el dolor abdominal en el sitio de la lesión primaria es el más intenso.

　　(3La tos, el cambio de posición, pueden empeorar, el dolor abdominal se intensifica durante la respiración profunda o la actividad, por lo que el paciente no se atreve a respirar profundamente o cambiar de posición.

　　En ciertas circunstancias, la presentación del dolor abdominal causado por la peritonitis puede estar influenciada por varios factores, como la perforación aguda de la úlcera gástrica, que en el principio debido al derrame de líquido gástrico ácido, produce peritonitis química, el dolor abdominal es extremadamente intenso, pero cuando el líquido gástrico se derrama en gran cantidad, el líquido gástrico residual disminuye, o la perforación se cierra, ya no hay derrame de líquido gástrico, el líquido gástrico derramado se diluye con el líquido exudativo, el dolor abdominal puede aliviarse temporalmente, después de varias horas se combina con infección, el dolor abdominal aumenta nuevamente, por ejemplo, la obstrucción intestinal estrangulada, debido al dolor isquémico también es extremadamente intenso y persistente, a menudo oculta el dolor abdominal causado por la peritonitis, los pacientes ancianos débiles, graves, con constitución débil o pacientes sometidos a cirugía, debido a una menor respuesta, la presentación del dolor abdominal puede no ser典型.

　　2Náuseas, vómitos

　　Al principio es reflejo, bastante leve, luego se vuelve más frecuente debido a la reacción de intoxicación por infección o obstrucción intestinal secundaria, como la peritonitis secundaria a una lesión infecciosa intraabdominal, puede empeorar los síntomas como náuseas y vómitos, después de que se desarrolla la peritonitis aguda, debido a la disminución de la peristalsis intestinal, la mayoría de los pacientes no tienen排气 o defecación, la peritonitis pélvica o el recto pueden estar irritados por la secreción o pus, y el paciente también puede tener sensación de pesadez o deseo de defecar, o solo pueden defecar heces mucosas en pequeñas cantidades, después de defecar, no se sienten aliviados.

　　3Temperatura, pulso

　　Sus cambios están relacionados con la gravedad de la inflamación, al principio es normal, luego la temperatura corporal aumenta gradualmente, el pulso se acelera gradualmente, si la lesión original es inflamatoria, como apendicitis, la temperatura ya ha aumentado antes de que se desarrolle la peritonitis, y después de que se desarrolla la peritonitis, aumenta aún más, en pacientes ancianos y débiles, la temperatura corporal puede no aumentar, el pulso se acelera, y si el pulso se acelera y la temperatura corporal disminuye, es uno de los signos de empeoramiento de la enfermedad.

　　4Síntomas de infección y intoxicación

　　El paciente puede presentar fiebre alta, taquicardia, respiración superficial y rápida, sudoración excesiva, boca seca, y si la enfermedad progresa, puede aparecer palidez facial, debilidad, ojos hundidos, piel seca, extremidades frías, respiración acelerada, labios cianóticos, lengua seca y espesa, pulso débil y frágil, aumento o disminución repentino de la temperatura corporal, disminución de la presión arterial, confusión o inconsciencia, lo que indica que ya hay deshidratación grave, acidosis metabólica y shock.

　　Segundo, signos

　　1Posición forzada

　　La peritonitis secundaria es una enfermedad abdominal aguda grave, el paciente se presenta con una apariencia de enfermedad aguda, a menudo con lamentos, por miedo a que el dolor abdominal se agrave, se mantiene en reposo y no se mueve, y prefiere doblar las piernas.

　　2Signos del abdomen

　　Se observa una distensión abdominal significativa, la respiración abdominal se debilita o desaparece, el aumento de la distensión abdominal es un signo importante de empeoramiento de la enfermedad, el dolor en el abdomen, la tensión de los músculos abdominales y el reflejo de enfermedad son signos característicos de peritonitis, especialmente en la ubicación del foco primario, la distensión abdominal, la tensión de los músculos abdominales, su grado varía según la etiología y la condición general del paciente, en pacientes con perforación aguda de úlcera péptica, debido a la estimulación fuerte del peritoneo, se produce espasticidad refleja de los músculos abdominales, presentando un estado de 'tablero'; en niños, ancianos o pacientes extremadamente débiles, la tensión de los músculos abdominales no es evidente y es fácil de pasar por alto; en pacientes delgados, el abdomen puede presentar una depresión, pero en el peritonitis causada por obstrucción intestinal, especialmente en la obstrucción intestinal baja, el abdomen se hincha, y hay dolor en el abdomen.

　　Al golpear el abdomen, la distensión gástrica y intestinal produce un sonido de tambor, cuando hay perforación de la vejiga gástrica y duodeno, una gran cantidad de gases en el intestino se desplazan hacia la axila, haciendo que el límite de la hepatoesis sea más pequeño o desaparezca, cuando hay una gran cantidad de líquido en el abdomen, puede oírse un sonido de líquido que se mueve al golpear, al escuchar, el sonido de los intestinos se debilita, y cuando hay parálisis intestinal, el sonido de los intestinos puede desaparecer completamente.

　　3Examen de tacto rectal

　　El surco anterior del recto está lleno y doloroso, lo que indica que la pelvis ya tiene infección o formación de absceso pélvico, en pacientes femeninas, se puede juzgar la ubicación del foco primario y是否存在 ginecológicas mediante el dolor en la cervix.

　　Esta enfermedad es secundaria a lesiones intraabdominales y la más común es la perforación de la apendicitis aguda, seguida de la perforación de la úlcera gástrica duodenal, la perforación de la colecistitis aguda, la pancreatitis necrótica hemorrágica aguda, la obstrucción intestinal que conlleva a la necrosis intestinal, etc.; las lesiones abdominales, las fístulas de anastomosis gastrointestinal después de la cirugía y la inflamación supurativa del aparato reproductor femenino también pueden causar esta enfermedad. Por lo tanto, la prevención de esta enfermedad radica en el tratamiento correcto de la enfermedad primaria que causa la peritonitis, lo que puede reducir al mínimo la tasa de aparición de esta enfermedad. Cuando ocurre peritonitis y no se conoce la causa y la etiología, no se debe usar medicamentos analgésicos para evitar la ocultación de la enfermedad, debe detenerse inmediatamente el consumo de alimentos y acudir a un hospital con condiciones para el tratamiento, los pacientes con peritonitis grave deben ser diagnosticados y tratados de manera temprana y activa, con preparativos adecuados, se debe luchar por la cirugía temprana para poder manejar adecuadamente la lesión primaria y eliminar y drenar el líquido exudativo peritoneal.

　　1Examen de la hematología

　　El recuento de leucocitos generalmente aumenta, cuanto más amplia es la extensión de la inflamación y más grave es la infección, más obviamente aumenta el recuento de leucocitos.

　　2Tomografía computarizada

　　Es más fácil de observar que la radiografía de rayos X y más precisa, la tomografía computarizada, además de mostrar imágenes comunes similares a la radiografía de rayos X, también puede mostrar ciertas imágenes específicas de la etiología, como las lesiones de cálculos biliares, inflamación, perforación, la acumulación de líquido peritoneal se distribuye principalmente en el espacio subhepático derecho, el espacio subhepático derecho y el surco lateral del colon derecho, en la vesícula biliar o en la región mencionada anteriormente se pueden encontrar cálculos biliares, generalmente sin pneumoperitoneo; la perforación posterior de la úlcera gástrica causada por peritonitis generalizada a menudo con la acumulación de líquido en la bursa ognácea y signos de acumulación de gas; la peritonitis limitada en la parte inferior derecha del abdomen causada por la perforación de la apendicitis aguda puede mostrar el apéndice hinchado, con cálculos fecales o con desplazamiento, la grasa adyacente está infiltrada por la inflamación y la densidad aumenta, incluso se pueden ver signos de burbujas en la región inflamatoria, por lo tanto, la tomografía computarizada es muy útil para el diagnóstico de lesiones de órganos pélvicos internos, también ayuda a evaluar la cantidad de líquido peritoneal.

　　3B ultrasonido

　　La guía de la punción peritoneal para la aspiración de líquido o lavado peritoneal puede ayudar en el diagnóstico.

　　4Exploración rectal y punción del foramen de Douglas

　　Se encontró que la pared anterior del recto estaba hinchada y dolorosa, lo que sugiere que la pelvis ya tiene infección o formación de absceso pélvico, las mujeres casadas pueden realizarse un examen vaginal o punción del foramen de Douglas.

　　5Exploración laparoscópica

　　La exploración laparoscópica puede alcanzar toda la cavidad peritoneal y puede observarse claramente el hígado, la vesícula biliar, el estómago, el duodeno, el colon, el apéndice, el útero y los órganos adyacentes, la vejiga, especialmente para la diagnóstico de la apendicitis aguda, la absceso perianal, las lesiones inflamatorias pélvicas, la tasa de precisión del diagnóstico es más alta.

　　Recomendaciones dietéticas para la peritonitis secundaria:

　　1La peritonitis debe comer más alimentos que refrescan y desinflaman, como col rizada, amaranth, calabaza, semillas de calabaza, pepino, calabaza, kombu, job's tears, mungo, hierba de loto, hojas de bambú, hierba de medicago, etc.

　　2La peritonitis se puede tratar con jugos de vegetales y frutas que tienen propiedades para refrescar, desinflamar e inflamar, como el jugo de pera, el jugo de manzana, el jugo de sandía, el jugo de naranja, el jugo de naranja de China y el té de hierba de loto, etc.

　　3La cantidad de agua que debe beber un paciente con peritonitis diariamente es25más de 00ml.

　　4La peritonitis debe evitar alimentos picantes y irritantes, como pimientos, salsas picantes, cebolla, pimienta, polvo de curry, etc., que pueden agravar la inflamación.

　　5La peritonitis debe evitar comer alimentos fríos y crudos, como alimentos congelados.

　　Primero, el tratamiento

　　En función de las diferentes causas, etapas de la lesión, constitución del paciente, etc., se adopta el tratamiento no quirúrgico o quirúrgico, el primero es la etapa de preparación del segundo. En general, se realiza un tratamiento integral basado en la cirugía, y solo en algunas circunstancias se permite la utilización de métodos no quirúrgicos, y si hay empeoramiento, se cambia rápidamente al tratamiento quirúrgico.

　　1y el tratamiento no quirúrgico

　　Se aplica principalmente a la observación a corto plazo de pacientes que aún no pueden ser diagnosticados; la peritonitis limitada con condiciones generales buenas y enfermedad leve; la peritonitis ha superado48h o72h, y ya se ha limitado, los síntomas de intoxicación son leves.

　　(1La posición: Los pacientes sin shock deben adoptar una posición semi-erecta. Esta posición favorece la acumulación del líquido exudado peritoneal en la pelvis para limitar la absorción, incluso si se forma un absceso en el surco pélvico vesical o rectal o en el surco rectouterino uterino, es fácil de drenar; puede evitar la acumulación del líquido exudado subcostal, lo que puede causar síntomas de intoxicación o la formación de un absceso; la posición semi-erecta puede relajar los músculos abdominales, evitar la presión sobre el diafragma; puede relajar los músculos abdominales superiores en los pacientes postoperatorios. Pero mientras se está en la posición semi-erecta, se debe mover las piernas con frecuencia y cambiar el punto de presión de vez en cuando para evitar la formación de trombos venosos en las piernas.

　　(2El ayuno y la descompresión gastrointestinal: Son una de las medidas importantes en el tratamiento de la peritonitis. La descompresión gastrointestinal puede aliviar el aumento de volumen abdominal del paciente, evitar la fuga continua de contenido gastrointestinal y promover la recuperación de la motilidad gastrointestinal, pero un tiempo demasiado largo puede aumentar el dolor del paciente y afectar el equilibrio de electrolitos y ácido-base o causar ciertas complicaciones. Colocar un tubo nasogástrico y realizar una descompresión continua para prevenir o aliviar la dilatación intestinal, reducir o detener la salida de líquidos digestivos en el perforación del tracto gastrointestinal superior, y desempeñar un papel terapéutico.

　　(3Corregir la hipovolemia y la hipoperfusión de los órganos: Durante la peritonitis difusa, hay una gran cantidad de líquidos corporales que se pueden acumular en el espacio intermedio intraabdominal, periaórtico, órganos internos y en el tracto gastrointestinal, lo que resulta en una disminución de la cantidad de sangre circulante y una disminución aguda del líquido intersticial funcional. Además, debido a la gran cantidad de vómitos y la incapacidad para comer de manera continua, los pacientes pueden presentar deshidratación grave, acidosis metabólica, oliguria y, en casos graves, hipotensión o shock. Todos estos líquidos perdidos son líquidos hipotónicos que contienen electrolitos y líquidos extracelulares. Según esta característica, la administración de soluciones de sales equilibradas puede obtener un buen efecto.

　　Para determinar la condición de rehidratación, es necesario monitorear continuamente la función de los órganos vitales, incluyendo la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la presión venosa central (CVP), la cantidad de orina por hora y la densidad urinaria, el volumen de hematocrito, la creatinina sérica y el nitrógeno ureico en sangre, etc. Para los pacientes ancianos o con una función cardíaca y pulmonar deficiente, se debe monitorear los cambios en la presión arterial pulmonar (PAP) y la presión de la vena oclusiva pulmonar (PAWP). Al aplicar líquidos coloidales (albúmina humana), debido a la mayor permeabilidad de los vasos sanguíneos pulmonares después de la infección generalizada, aumenta la cantidad de coloides que penetran en el intersticio pulmonar. La administración masiva de albúmina humana puede causar edema pulmonar, por lo que durante la administración masiva de líquidos, se debe mantener el volumen de hematocrito en35por ciento, y se fortalece la diuresis.

　　(4El apoyo nutricional: Debido al impacto de la enfermedad preexistente y la incapacidad para comer después de la enfermedad, los pacientes con peritonitis aguda tienen desde el principio una deficiencia nutricional. Además, la inflamación difusa de la peritoneo coloca al organismo en un estado de metabolismo de alta descomposición, lo que resulta en una crisis energética rápida. Se requiere un soporte de sustrato energético exógeno, generalmente mediante métodos de alimentación parenteral total.

　　La fuente de energía debe ser proporcionada por dos fuentes energéticas, es decir, mediante la inyección de soluciones de glucosa y emulsiones de grasas para proporcionar calorías, y si se utiliza únicamente una gran cantidad de soluciones de glucosa de alta concentración para suplementar energía, puede llevar a más complicaciones. La solución de aminoácidos cristalizados se utiliza como suplemento de fuente de nitrógeno, y se necesita proporcionar hasta20g/kg para mantener el equilibrio nitrogenado, aumentar la síntesis de proteínas para compensar la degradación de proteínas. Además, se necesitan vitaminas solubles en agua y grasas, microelementos y electrolitos, etc. Para los pacientes con ayuno prolongado, se debe prestar atención a la suplementación de fósforo.

　　(5）Uso de antibióticos: La peritonitis es una indicación absoluta para el uso de antibióticos. La etiología de las enfermedades infecciosas quirúrgicas abdominales es generalmente una mezcla de infecciones bacterianas aerobias y anaerobias. La peritonitis a menudo es causada por infecciones aerobias en las primeras etapas y por infecciones anaerobias en las etapas posteriores, según las pruebas de sensibilidad a los medicamentos, aunque las bacterias aerobias son muy susceptibles a la resistencia a los antibióticos, la mayoría de ellas son sensibles a los antibióticos de la tercera generación de cefalosporinas, mientras que las bacterias anaerobias tienen una menor resistencia a la resistencia, y son más sensibles a metronidazol o tinidazol. Por lo tanto, es mejor usar medicamentos combinados clínicamente. Actualmente, China presta mucha atención al uso preventivo de antibióticos antes de la cirugía, lo que ha reducido la tasa de infección abdominal debido a la cirugía.

　　La aparición de disfunción respiratoria y cambios en la función renal en el tratamiento de la peritonitis difusa aguda es bastante común, por lo que se debe evitar el uso de antibióticos con toxicidad renal.

　　(6）Soporte de función de órganos: como el soporte de la función respiratoria, la protección de la función renal, la prevención de la hemorragia por úlcera estressante aguda, etc.

　　2、Tratamiento quirúrgico

　　Incluyen la reparación de perforaciones de órganos, la eliminación de lesiones, bacterias e infecciones intraabdominales, la descompresión para evitar el síndrome de compartimentos abdominales (abdominal compartments syndrome), la prevención de peritonitis persistente y recurrente.

　　(1）Tiempo de cirugía: La aspiración completa de la secreción purulenta intraabdominal es extremadamente importante para prevenir la formación de abscesos intraabdominales tardíos. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes necesitan someterse a tratamiento quirúrgico de emergencia. Para los casos de diagnóstico no claro del foco primario o que no se puede excluir la necrosis y perforación de órganos intraabdominales, o que la infección es grave, también se debe realizar una laparotomía para evitar la demora en el tratamiento. Para los pacientes con shock séptico, después de la preparación activa, no es necesario que la condición sea completamente estable, y se debe realizar una cirugía de emergencia para eliminar el foco de infección, lavar el abdomen y reducir la absorción de toxinas. Algunos pacientes con diagnóstico claro, como en el caso de una perforación aguda de úlcera péptica en estado de ayuno, con peritonitis más limitada y una tendencia a la disminución del dolor abdominal, se puede posponer la cirugía; en el caso de pancreatitis necrosante aguda sin evidencia de infección, también se puede posponer la cirugía, pero se puede realizar una punción abdominal para drenaje para reducir la absorción de citocinas; ciertas inflamaciones pélvicas o peritonitis difusa aguda que han superado48～72h y ya tienen una tendencia limitada. También se puede posponer la cirugía y observar de cerca. En resumen, la decisión de realizar una cirugía de emergencia debe basarse en la condición del paciente.

　　(2）Método quirúrgico:

　　① Incisión: Según la ubicación del foco primario, se adopta la incisión correspondiente. Para los casos de diagnóstico no claro, a menos que la peritonitis lateral izquierda sea más evidente, generalmente se utiliza una incisión pequeña en el músculo rectus abdominis derecho, se realiza una exploración y, según sea necesario, se extiende la incisión hacia arriba o hacia abajo. La incisión debe estar cerca del foco del problema y su longitud debe ser suficiente.

　　② Exploración: después de abrir el abdomen, primero se debe extraer lo más posible el líquido de drenaje en la cavidad abdominal, y si se ve que hay red de granulación o líquido turbio acumulado, generalmente es la ubicación del foco primario. Además de sospechar otros focos de enfermedad (como lesiones), generalmente no se realiza una exploración general para evitar la propagación de la infección o el aumento de la absorción de toxinas.

　　③ Eliminación del foco de enfermedad: el foco primario es la fuente de infección de la peritonitis aguda supurativa. La eliminación del foco de enfermedad es el medio más fundamental y más importante para tratar la peritonitis. En principio,应根据患者的耐受程度处理病灶，对于不能耐受的患者，可进行造瘘或修补，局部置管引流。切勿为“彻底”清除病灶而危及患者生命。

　　La operación debe ser suave en el transcurso de la cirugía, reducir el daño a los intestinos y la tracción de la mesentérica. El apéndice gangrenoso y la vesícula biliar deben ser extirpados en principio, pero si la inflamación es grave, la capa anatómica no está clara y la condición del paciente es grave, se puede realizar un drenaje o una fístula gástrica, y se operará nuevamente después de que la condición esté estable. En el caso de obstrucción intestinal o gangrena intestinal grave que no se puede extirpar, primero se realiza la colocación externa del segmento intestinal gangrenoso.

　　④ Limpieza abdominal: después de eliminar el foco de enfermedad, se debe limpiar y extraer lo más posible la secreción, pus, residuos de alimentos, heces, cuerpo extraño y otros en la peritonitis. Para la peritonitis limitada, se puede extraer el pus lo más posible sin lavar la cavidad abdominal para evitar la propagación de la infección; para la peritonitis difusa, la contaminación abdominal es grave, o hay contenido gastrointestinal y otros cuerpos extraños, y si la condición del paciente lo permite, se puede usar una gran cantidad de solución salina fisiológica para lavar la cavidad abdominal y extraerla. En caso necesario, se puede usar 0.1％Iodopovidona1000ml lavar la cavidad abdominal, pero se prohíbe su uso en pacientes con hiperfunción tiroidea, insuficiencia renal o alergia a yodo. Durante el proceso de lavado, se debe prestar atención a si la respiración del paciente se ve inhibida. En caso necesario, se puede aplicar inyección continua abdominal.

　　⑤ Drenaje abdominal: hay controversia sobre si se debe colocar un tubo de drenaje después de la cirugía de peritonitis. El autor considera que la peritonitis difusa aguda con el foco primario completamente tratado no generalmente requiere la colocación de un drenaje abdominal. El drenaje solo se utiliza para aquellos con absceso formado, o con focos de enfermedad, tejido necrótico, hemorragia y fístula gastrointestinal no tratados en el abdomen.

　　Entre muchas drenajes, se recomienda usar el tubo de Li (aspiración de vacío con doble tubo). Las indicaciones para el drenaje abdominal postoperatorio:

　　A、no se puede o no se debe eliminar el órgano afectado con el foco de enfermedad inmediatamente.

　　B、posible fuga después de coser el foco de enfermedad en el órgano cavidad.

　　C、existen tejidos necróticos o inactivos残留 en el foco de enfermedad.

　　D、la cirugía afecta a la pancreas.

　　E、infección de tejido retroperitoneal o contaminación en retroperitoneo.

　　⑥ La aplicación de la técnica laparoscópica: se realiza un tratamiento específico según la ubicación de la lesión, mientras que la cirugía abdominal no puede lograr una exploración de pequeña incisión clara de la etiología y la realización de cirugía terapéutica. Se ha informado que es posible realizar la obstrucción y reparación de perforación de úlcera gástrica y duodenal bajo laparoscopia, lo que puede evitar la situación incómoda de cambio de incisión o extensión hacia arriba de la incisión abdominal debido a un diagnóstico erróneo en la diferenciación de úlcera perforada y apendicitis. Además, puede guiar la elección de la incisión en la cirugía de derivación abdominal. Durante la cirugía laparoscópica, se puede extraer la tejido supurativo eliminado a través de una bolsa estéril, sin contaminar directamente la incisión de punción, lo que reduce significativamente la oportunidad de infección de la herida. Además, debido a que la interferencia con la cavidad abdominal es pequeña, se puede lavar completamente la cavidad abdominal y pélvica bajo visión directa, lo que también reduce la tasa de adhesión intestinal y la acumulación de pus en la cavidad abdominal y pélvica después de la cirugía.

　　Pero la exploración laparoscópica aún no puede reemplazar completamente la cirugía abdominal tradicional: primero porque la laparoscopia solo puede ver la superficie de los órganos, no puede realizar un tacto de estructuras profundas; en segundo lugar, el operador de laparoscopia debe tener una rica experiencia en cirugía abdominal abdominal, y debe cambiar a la cirugía abdominal abierta de manera oportuna y decisiva cuando la situación en la cirugía no se puede explicar, para investigar completamente la causa de la enfermedad.

　　(3Tratamiento postoperatorio: según APACHE-II (Sistema de Puntuación de Evaluación Física Aguda y Salud Crónica II) decide si se realiza cuidados intensivos. Después de la recuperación del anestésico, adopte una posición semi-acerca para que el líquido de derrame se dirija a la pelvis. Mantenga el alivio gastrointestinal, hasta que se recupere la función gastrointestinal. Preste atención a la suplementación de agua y electrolitos, y proporcione apoyo nutricional extragastrointestinal a tiempo. Pero durante el período de estrés, debe comenzar primero con la mitad de la cantidad, y gradualmente transitar a la cantidad completa. Fortalecer el uso de antibióticos y ajustar según sea necesario.3Después de meses, según la situación, se realiza una cirugía curativa o cirugía definitiva.

　　Según503Predicción continua de 0 casos graves de pacientes, APCHE-El número de puntos II es24La tasa de mortalidad es5Por encima del 0 %;42Las personas con9Por encima del 0 %.

　　II. Pronóstico

　　La tasa de mortalidad de la peritonitis secundaria grave es muy alta, alcanza2Por encima del 0 %. La mayoría de las muertes tempranas son debido a fallo múltiple de órganos, y algunos pacientes debido a infecciones residuales en la cavidad abdominal, especialmente abscesos subdiafragmáticos o abscesos múltiples, pueden prolongarse varios días, y finalmente morir debido a desgaste crónico y agotamiento. Algunos pacientes pueden desarrollar adhesiones intestinales o bandas de adhesión debido a la formación de fibrinógeno en el líquido de derrame peritonítico, lo que puede causar obstrucción intestinal aguda, y también puede existir síntomas crónicos incompletos de obstrucción intestinal, difíciles de curar.