腹内疝

　　腹腔内に孔があるため、内疝の環が形成できます。これは腹内疝の形成の基礎です。腹内疝の環孔は原発性と二次性の2種類があります。

　　1、原発性腹内疝

　　先天性の腹部の孔から引き起こされます。胚胎形成過程で、腸の転位時、腸の系膜と後腹部の壁層の間に残る孔、回転異常および結腸の固定不良により、小腸、遊動性の盲腸、橫腸および乙状腸などの遊走性腸段の系膜に先天性の裂孔が生じ、内疝の環を形成します。正常な後腹部にはいくつかの隠窝がありますが、一般的には浅く小さいため、内疝を引き起こしません。腹膜の隠窝が深すぎると、腸管が後に入ると簡単には復位しないため、隠窝疝が形成されます。

　　（1）裂孔疝と食道裂孔疝：胃や横腸など腹部の臓器が横隔の先天性欠損を通じて胸腔に突き出るものを裂孔疝と呼びます。消化管の閉塞の他、このような裂孔疝は通常、心臓や肺などの胸内臓器の圧迫症状を併発します。食道裂孔疝は比較的よくある裂孔疝です。

　　（2）網膜孔疝：遊離した小腸襻は、時々長い腸系膜の横结肠が網膜孔を通じて小網膜囊に進入し、網膜孔疝と呼ばれます。疝囊口の前壁が肝十二指腸リンクであるため、多くの場合、閉塞が発生します。

　　（3）腹膜隠窝疝：腹膜隠窝が深すぎると、腸管が入って簡単に自己复位ができず、隠窝疝が形成されます。十二指腸空腸曲の周囲の十二指腸旁窝、腸系膜腹壁窝、結腸系膜間窝、回腸盲腸窝、盲腸後窝、乙状腸後窝、膀胱旁などが考えられます。

　　（4）腸系膜裂孔疝：小腸系膜には時々先天性の欠損や裂孔があり、横结肠系膜も時々欠損することがあります。小腸襻はこの孔を通じて閉塞や嵌頓が発生することがあります。

　　2、二次性腹内疝

　　手術や外傷の後に形成される腹内疝を指し、創傷性横隔疝を除き、一般的には以下のようなものがあります：

　　（1）胃大部分切除術後の孔：BillrothⅡ式や胃空腸吻合後、吻合口後の孔が存在すると、腹内疝の原因になることがあります。特に大腸前吻合を行い、輸入空腸襻が長く、空腸系膜と橫结肠系膜の間の隙間が縫合されていない場合、時には輸出襻や腸管がこの孔を通じて内疝が形成されることがあります。輸入襻が長いと大きな吻合口後の孔が形成され、これが内疝発生の重要な原因となります。

　　（2）大腸癌根治術後の孔：大腸癌の腹会陰切除術後、腹腔内に2つの孔が形成されます。その一つは、腹壁造口に引っ張られた腸管とその左側腹壁の間に孔が形成され、手術中に縫合されていない場合や術後の腸膨張により、小腸が造口の側方に疝入し内疝を引き起こすことがあります。もう一つの孔は、盆底腹膜の縫合が不適切である場合や術後の腸膨張により盆底腹膜が裂けて隙間が形成され、腸管が進入して内疝が形成されることがあります。

　　（3）胆道手術及び胆腸内引流術後の孔：胆総管のT管引流や消化管用の導管造口後、导管の位置が適切でない場合、腸曲がこれらの引流管と側腹壁の間の隙間に進入する可能性があり、内疝が形成されます。

　　腹内疝の一般的な合併症は、大量の腸系膜や腸管が孔に疝入し、自己复位ができず、腸閉塞が合併します。この時、腸腔内の内容物の通過と腸壁の循環が障害されます。患者は明らかに腸膨張があり、水電解質代謝障害と酸塩基平衡異常が見られます。重篤な腹膜炎や毒血症の表現があり、腸壊死が起こると、中毒性ショックがさらに明確になります。

　　新生児から高齢者まで、腹内疝が発生することがあります。臨床的には消化管閉塞が引き起こす一連の症状と徴候が表れます。

　　1、腹痛

　　腹部手術の後の内疝は激しい腹痛があり、緊縮性の腸閉塞症状を伴い、腹痛は持続性で発作性に悪化します。網膜囊疝、隠窝疝は慢性単純性の腸閉塞を引き起こすことがあります。これは往復する軽い腹痛が多く見られます。

　　2、嘔吐と便秘

　　十二指腸外疝、胃大部分切除術後などの高位内疝では頻繁な嘔吐と便秘が見られます。隠窝疝、網膜囊疝などの非嵌頓性腹内疝では、嘔吐や便秘はほとんど見られません。

　　3、腹部膨張及び腫块

　　低位の腸管の嵌頓性腹内疝は腹部膨張を引き起こすことがあります。網膜囊疝、十二指腸外疝は時折上腹部に腫块と限局性の腹部膨張を形成し、打診では鼓音が聞こえ、他の型の内疝では腫块が触れることが多いです。

　　4、腹部手術後の内疝

　　主に腸機能の回復と食事を始める際に多く発生し、急激な腹痛、嘔吐、排便・排气の停止、顔色の白い、脈率の速い、四肢の冷えなどの休 止症状と腹膜刺激症状が見られます。

　　先天性（典型的な疝）の腹内疝は予防できませんが、手術によって引き起こされる非典型的な疝には一部が予防可能で、例えば胃大部分切除術の毕II式吻合、胆管と腸のRoux-Y吻合、結腸造口、Mile術などです。医源性の創傷によって形成された異常な解剖構造は二次性腹内疝の重要な原因となり、腸閉塞の発生を促進することがあります。したがって、効果的な対策を講じる必要があります：手術部位の創面は、臓器が長時間腹腔外に露出しないように湿布をかけて保護し、創面を滑らかに縫合し、孔を残さないようにします。各吻合口は生理的要求に合ったものであり、緊張がないようにします。腹部手術前の準備と術後の効果的な処置を整備し、胃腸减压がスムーズであることを確保します。胃腸術後は短時間内に暴飲暴食や重い負担を避け、長時間の卧床を避け、早めに活動することもできます。また、腹部手術では粘着防止薬を使用することもできます。

　　一、X線検査

　　腹部の透視、腹部平片またはCTスキャンなど、一般的な腸閉塞の兆候に加えて、腹腔内に異常な積気のある特定の部位が見られ、一つに集まった小腸巻きが動かないようで、袋に入れたように見える。一方、腹部の他の部位の小腸巻きは少ない。Wislow孔疝では、胃が左側に後方に移動し、結腸が下方に移動し、一つの小腸液平面积が小網膜囊の領域に集まり、腸系膜は下腔静脈と肝門静脈の間に位置し、小網膜囊内に気液平面があり、肝下空間には複数の腸巻きの影が見られる。

　　十二指腸外疝では、小腸が一つに巻きつかって疝囊内に集まり、中線に位置し、動かないもしくは解消しない。胃体が下に引きずられる。結腸は小腸の巻きつかった腫块の後ろに位置し、疝囊内の小腸は拡張し、停滞状態になる。左側の十二指腸外疝では、胃と膵臓の間に腸巻きが束縛されており、Treitzs靭帯水準または膵臓の後ろに位置し、腸巻きが正常な腸巻き間の指状突起の間隔が欠けている（inter-digitation）。腸管が拡張し、気液平面がある。右側の十二指腸外疝では、右側の中腹部に拡張した腸管と気液平面が見られ、空腸動脈と静脈の枝が腸系膜動脈の後ろに位置する。

　　二、超音波検査

　　腹腔の特定部位に異常な腫块の回声が見られ、内蔵の蠕動は存在するか存在しないかのどちらかで、腫块内部の管状または嚢状の形態は時間と食事によって変わる。

　　三、他の検査

　　選択的な腸系膜血管造影検査で腸系膜血管の流向や分布が異常であることが見られると、診断に役立ちます。

　　患者はビタミンCを多く摂取し、キウイ、オレンジ、トマト、アスパラガスなどの果物や野菜を多く摂取することができます。患者は高繊維の主食を多く摂取し、排便状況を改善するために多くの高蛋白食品を摂取することができます。例えば、卵、ウナギ、シイラ、カメ、ヨーグルト、ミルクなどです。疝瘍患者は便秘や腹部膨張を引き起こす可能性のある食物、冷たいものや刺激的な食物、ビールや炭酸飲料を避ける必要があります。

　　内臓疝瘍が引き起こす急性腸閉塞は短期間で腸管の绞窄や壊死に至ることがあります。この病気を疑う場合、すぐに手術を行う必要があります。

　　1、手術前の準備：胃腸减压、十分な補液、水分と電解質、酸碱平衡の乱れを矯正します。

　　2、手術のポイント：疝瘍を軽く柔らかく拡張し、圧迫と引っ張りを組み合わせた手法で、慎重にゆっくりと腸襲を再配置します。腸管が大幅に膨張している場合、疝瘍を切開し、腸襲内のガスや液体を吸引し、粘连を分離して再配置を助けることができます。疝瘍や縁膜孔を修復します。

　　内臓疝瘍はすべての手術が必要です。先天性の内臓疝瘍の疝瘍の縁には重要な血管や臓器が多く、腸管を再配置する際には強く広げたり、任意に切ったり剪ったりすることはできません。Winslow孔疝はKocher切開を行い、十二指腸を十分に解放し、疝瘍を拡大することができます。十二指腸側疝瘍は疝瘍の下方にのみ切開することができ、特に右側の十二指腸側疝瘍では疝瘍の前縁の靭帯の血管を傷つけないように特に注意する必要があります。要するに、手術中は疝瘍の周囲の解剖学的関係に十分注意する必要があります。

　　真性、先天性の内臓疝瘍は血管に豊富な腹膜、大腸袋、または靭帯であり、血管のないまたは血管の主要な幹にのみ切り開き、収縮した腸管を戻し、検査することができます。壊死がなく、拡張した腸管を再配置するのが難しい場合、感染を防ぐために厳重に注意して腸减压を行い、再配置します。すでに绞窄し壊死した場合、疝瘍の入口部の正常な腸管の部分を切断し、疝瘍内から壊死した腸管を取り出し、切端を吻合します。先天性または後天性の内臓疝瘍の手術の原則は、疝瘍内容物を再配置した後、再発を防ぐために粘连带を切除したり、すべての裂け目を縫合する必要があります。