腹膜後嚢胞

　　一、発病原因

　　一般的に腹膜後臓器の炎症や穿孔に続発し、特に腹膜後前空間内の消化管部分が原因で、一部は血源性感染に続発し、少数は原因不明です。

　　1、胆道穿孔胆嚢管の下2/3が膈下空間に位置し、結石が胆嚢管壁を圧迫し壊死を引き起こすか、胆嚢切除や胆嚢管探査の石取り時の損傷により胆汁が漏れ、胆汁性膈下嚢胞が形成されます。

　　2、十二指腸の外傷または後壁の潰瘍穿孔十二指腸の大部分が膈下に位置し、損傷または潰瘍穿孔後、診断治療の遅延により大量の消化液が膈下空間に蓄積し、感染を引き起こし、膈下嚢胞が形成されます。十二指腸損傷の漏診や十二指腸破裂の手術処理の不適切が原因で十二指腸瘻が発生し、膈下空間の重篤な感染を引き起こすことがあります。また、内視鏡検査や挿管時（鼻胆管引流を含む）に十二指腸後方の軽微な損傷が発生する可能性があり、特に内視鏡検査時にはねじれや圧迫などの現象が避けられず、十二指腸に軽重の損傷を与えやすくなります。十二指腸液が膈下に漏れることで膈下空間の感染が引き起こされます。

　　3、結腸炎では、損傷穿孔した昇結腸および降結腸が膈下に位置し、その炎症や外傷穿孔が膈下感染を引き起こし、しばしば膈下嚢胞が形成されます。

　　4、盲腸炎は特に盲腸が回腸結腸系膜の後方または盲腸の後方に位置する場合、盲腸炎の症状は典型的ではなく、診療の遅延により周囲の盲腸嚢胞が形成され、さらに膈下嚢胞に拡散することがあります。

　　5、腎周囲炎、腎周囲の膿瘍が拡散したり、腎外伤による尿外漏などが原因で腹膜後の感染が引き起こされ、それが腹膜後の膿瘍に進行します。

　　6、急性壊死性膵炎では、膵臓および膵周囲の組織が壊死し、二次的な感染が引き起こされると、非常に容易に膵周囲に侵攻し、小網膜囊、腸系膜根、両側の腎周囲の間隙、後腸間隙、臀部、さらには全体の腹膜後の間隙に達することができます。これは腹膜後の膿瘍の最も一般的な原因の1つであり、雷道雄らは1993年から2000年の間にB超やCT検査で確認された腹膜後の膿瘍の約23例を報告しており、そのうち急性壊死性膵炎が18例で、全体の78.3％を占めました。

　　病原菌は大腸や泌尿系から多く、主に大腸菌、変形菌、次に葡萄球菌、链球菌、厌氧菌などの感染が考えられます。

　　二、発病機構

　　腹膜後の間隙の解剖学的特徴により、腹膜後の感染や化膿が拡散しやすく、腹膜腔よりも細菌に対する抵抗力が低いため、腹膜後の膿瘍が発生する生理的要因です。腹膜後の間隙感染の経路は、主に以下の3つの方法にまとめられます。

　　1、直接侵入、例えば腎痈、腎表面の膿瘍などが、腹膜後の間隙に直接侵入し、周囲の組織に膿瘍を引き起こすことがあります。

　　2、周囲の組織や臓器の感染が拡散する、例えば直腸感染が原因で骨盤直腸間隙の膿瘍が発生し、腹膜後の間隙に向上して拡散することがあります。

　　3、血液循環やリンパ循環を通じて腹膜後の間隙に拡散する感染、例えば敗血症などが、非常に稀ですが見られます。

　　腹膜後の間隙は深く、腔隙が大きく、組織が緩らかいため、一旦感染が発生すると、潜在する間隙に拡散しやすくなります。

　　1、泌尿系の化膿性感染膿瘍が腎臓、輸尿管または膀胱に侵及すると、尿意、頻尿、膿尿などの泌尿系感染症状が現れます。

　　2、腹腔内の臓器および組織の拡散性感染膿瘍は、胸腔、腹腔、縦隔、前腹部壁、腰大筋、臀部または大腿部などに破壊し、膿胸、腹膜炎などの化膿性変化を引き起こすことがあります。

　　3、消化管出血または腸瘻の急性壊死性膵炎が腹膜後の膿瘍を合併する場合、膵臓の後方、橫腸および小腸系膜根、腎周囲の間隙など、範囲が広がるため、腹膜後の拡散性変化の中には多くの壊死組織、炎症性分泌物、細菌毒素が含まれており、急性膵炎の病情を悪化させるだけでなく、常によく胃肠道出血や腸瘻などが引き起こされます。

　　4、急性呼吸障害症候群（ARDS）および急性腎不全の腹膜後の拡散性変化では、壊死組織、炎症性分泌物、細菌毒素の大量の吸収が引き起こされ、機体の拡散性凝固、出血、腎機能不全、さらには多臓器不全などの重篤な合併症が引き起こされます。

　　早期診断が鍵となります。疑診中は、一方で栄養サポート治療を強化し、もう一方で抗感染、抗ショック治療を強化し、同時に各種検査を完璧にする必要があります。腹膜後間隙の手術での引流物の配置は、腹膜後間隙での二次感染の拡散を防ぐ効果的な措置です。

　　一、腹膜後膿瘍に適した食事

　　1、消化しやすいタンパク質を多く摂取する必要があります。例えば、ミルク、卵、魚、豆製品など。

　　2、ビタミンA、ビタミンB群およびビタミンCを豊富に含む食物、例えばオレンジ、リンゴ、トマトなどの果物や野菜を多く摂取する。

　　3、患者に十分な栄養素を提供する必要があります。例えば、瘦肉、鶏肉、鴨のスープなど。

　　二、腹膜後膿瘍が避けるべき食事

　　傷口の癒合に不利な食物、例えば鹿肉、腐乳、葱、唐辛子、菜の花などは感染を引き起こしやすく、傷口の癒合に不利であるため、避けるべきです。

　　一、手術治療：

　　1、原発性疾患の治療。

　　腹膜後の感染が膿瘍を形成した後、膿腔内には通常多くの壊死組織があり、腹膜後間隙は巨大な潜在性腔隙であり、組織が緩らかく、明確な分離はなく、感染が拡散しやすいです。効果的な引流をしない場合や、抗生物質治療のみを行う場合、死亡率は時々100％に達することがあります。したがって、一旦診断が明確になったら、できるだけ早く膿瘍の低い部分で適切な引流を行う必要があります。引流方法は、B超やCTの下での穿刺置管引流を選択することもできますし、手術を開始して探査引流を行うこともできます。これらは患者の全身状態、膿瘍の部位、大きさ、範囲によって決定されます。

　　3、手術切開引流

　　(1)腹腔引流：伝統的な腹腔経由の引流は初回手術の症例に適しています。例えば、盲腸炎、十二指腸や結腸の損傷穿孔によって引き起こされる後腹膜膿瘍は、腹腔経由の消化管穿孔引流や造口術を行い、同時に膿瘍引流を行い、一般的には多管引流を行います。

　　(2)後腰部腹膜後経路引流：この経路は腹腔への汚染を避け、術後の患者の腸胃機能の回復が早く、手術が直接腹膜後空間に到達し、操作が簡単で、低位短路の原則に従っています。また、効果的な治療効果が確かです。したがって、中国以外の多くの学者は、膿瘍が腹腔に破れ入っていない場合、腹腔経由の引流を避け、後腰部腹膜後経路引流が最善であると考えています。手術中は各膿瘍空間を通過し、蔓延した部位の膿瘍も効果的に引流する必要があります。

　　4、B超やCTのガイド下で後腰部経由の穿刺置管引流は、手術引流に比べて傷害が少なく、失血量が少なく、局所麻酔だけで済む、B超のガイド下で後腰部経由の穿刺置管引流はベッドサイドで行えるなど多くの利点があります。特に全身状態が悪く手術引流に耐えられない患者にとって、最初に穿刺置管引流を選択することができます。その治療効果は膿瘍とその病変の特性に関連しており、単発、単房、膿汁が薄いものは効果が良く、膿汁内に半固体状の壊死組織がある場合、完全な引流は難しく、繰り返し洗浄が必要です。また、膿汁が粘稠で膿汁内に半固体状の壊死組織がある場合、この方法の引流は適していないとされています。多発性膿瘍や繰り返し穿刺置管引流が効果が悪い場合、迅速に後腰部切開多管引流に移行する必要があります。

　　二、薬物治療：

　　1、膿汁の細菌培養と薬剤耐性結果に基づいて効果的な抗生物質を選択します。

　　2、栄養サポート治療は後腹膜感染が原因で腸麻痺を引き起こし、腸機能障害を引き起こし、食事に影響を与えます。また、後腹膜膿瘍は診断が遅れがちで、長期間の感染と消費は患者に貧血、低蛋白血症、免疫機能の低下を引き起こすことがあります。したがって、栄養サポート治療を強化し、患者の栄養状態と免疫機能を改善し、組織の回復を促進し、感染を制御し、感染を限定するための治療を行う必要があります。腸機能障害が回復する前に腸外栄養サポートを用いることで、感染が制御され、腸機能障害が回復した後は腸内栄養に移行し、次第に通常の食事に戻ります。