腸出血

　　腸出血を引き起こす変化は以下の通りです：

　　1、動脈硬化：血管の管腔が狭くなり、血流が悪くなり、対応する部位への血流が減少します。

　　2、塞栓：高血圧性心臓病、関節リューマチ性心臓病、感染性心内膜炎、心肌梗塞、心房細動、外傷骨折、長期の寝たきりなど、腸系膜動脈の主幹が大きく、腹主动脉と斜めに接続しているため、心臓からの塞栓を容易に受け入れ、塞栓が発生します。その発病率は急性腸塞栓の約50％を占めます。

　　3、全身性血管障害：局所的な症状の一つでもあります。結節性多動脈炎、系统性紅斑狼瘡などの免疫系疾患では、腸の小動脈が侵され、対応する腸管への血流が悪化し、缺血性変化が生じます。

　　出血の臨床症状は出血の性質、部位、失血量と速度、患者の年齢や心機能、腎機能などの全身的な状態にも関係しています。合併症には、1)失血性周囲循環不全：消化管からの大量の出血が急性の周囲循環不全を引き起こします。失血量が多く、出血が止まらず、または治療が遅れると、組織への血液供給が減少し、細胞の酸素消費が増加し、欠氧が発生します。代謝性アシドーシスや代謝産物の蓄積が原因で、周囲血管が拡張し、毛細血管が広範囲で損傷し、大量の体液が腹腔内の臓器や周囲組織に停滞し、有効な血容量が急激に減少し、心臓、脳、腎臓への血液供給が著しく影響し、最終的には不可逆のショックが発生し、死亡に至ることがあります。2)窒素血症：腸原性、腎性、腎前性の3種類に分けられます。3)発熱：大量の出血後、多くの患者が24時間以内に低熱が発生します。

　　腸缺血は腸の血液供給が減少したり失われたりし、腸の生理的な活動に必要な血液を供給できず、腸壁に血栓、腫れ、または潰瘍が発生します。重症の場合、壊死、出血、穿孔、腹膜炎が発生する可能性があります。缺血性腸病（ischemicboweldisease）は、腸壁の缺血や酸素不足が原因で最終的に梗塞を引き起こす病気です。この病気は、動脈硬化や心機能不全を持つ高齢の患者に多く見られます。変化は主に結腸の脾曲を中心に節段的に発生します。腸系膜動脈や静脈、特に腸系膜上動脈の粥状硬化や血栓形成による血管閉塞や狭窄が直接的な原因です。心不全やショックによって血圧が低下し、腸の局所的な血流不足も発病原因となります。一般的な症状は腹痛で、通常は拡散性、持続的なものです。食欲不振、嘔吐などがあります。

　　食事は節制に注意し、暴飲暴食を避け、血栓の形成を防ぐために脂肪が高い食事を控えましょう。普段から運動を多く行い、血管を拡張させ、血管の弾性を増し、血流を促進し、血管の塞栓を避けることができます。腸出血後の食事療法は、胃潰瘍と同様ですが、長期的に慎重な食事を心がけ、以下の食品を避けなければなりません：(1)刺激食品：酒、コーヒー。

　　食事は節制に注意し、暴飲暴食を避け、血栓の形成を防ぐために脂肪が高い食事を控えましょう。普段から運動を多く行い、血管を拡張させ、血管の弾性を増し、血流を促進し、血管の塞栓を避けることができます。腸出血後の食事療法は、胃潰瘍と同様ですが、長期的に慎重な食事を心がけ、以下の食品を避けなければなりません：(1)刺激食品：酒、コーヒー、カレー、胡椒、唐辛子、ゴマ粉。(2)燥熱食品：荔枝、羊肉などの湿補品。(3)冷涼食品：カニ、ハマグリ、牡蠣、水鴨、昆布、緑豆、苦瓜、柿。(4)酸味食品：酢、トマト、レモン、梅、山椒。(5)硬く消化しにくい食品：イカ、ハマグリ、魚介類、花生、アーモンドなど、鶏、鴨、肉類は噛んでから残渣を吐き出し、強く飲み込まないようにしましょう。(6)極端に冷たい飲料や熱い飲料：どちらも避け、食事の温度は冷たくも熱いも避けましょう。

　　缺血性腸病の症状は特異的ではありませんので、早期診断は難しいです。

　　缺血性腸炎の基礎病変がある場合、持続的または突然の腹痛が発生し、検査で異常が見られない場合、缺血性腸炎の可能性を考慮してください。腸内分泌物の潜血が陽性または血便、外周血の白血球が増加などが診断に役立ちます。劇的な腹痛、急腹症または休克的徴候が見られる場合は、腸穿孔の可能性に注意してください。緊急の内視鏡検査は診断に重要で、特に便血期間中に早期診断の鍵となります。また、病変の範囲と段階を特定し、組織学的検査を行い、他の炎症性腸病や大腸癌との鑑別診断に役立ちます。内視鏡検査の注意点：

　　1、持続的な腹痛、便血および腹膜炎の徴候がある場合、壊疽性を考慮してください。内視鏡検査は禁忌です。

　　2、盲目滑鏡、鋸引、解袢などの手法は使用しないでください。これらは出血を悪化させ、穿孔に至ることもあります。

　　3、結腸鏡下での空気注入圧が3.9kPa（30mmHg）を超えると、過度な腸内圧が腸壁を薄くし血流を減少させ、結腸の血流を悪化させるため、CO2ガスを注入することで血管を拡張し、結腸の血流を有利にします。

　　4、粘膜下出血は通常、発病後72時間以内に吸収されるか、潰瘍に置き換わるため、その間に内視鏡検査が非常に重要です。この病気を疑う場合、必要に応じて血清学、CT、血管造影、色彩多普勒および内視鏡などの検査が行われます。色彩多普勒検査は非侵襲的で相対的に敏感な検査手段です。ある学者[4]は24例の缺血性腸病に対して色彩多普勒検査を行い、腸壁の厚さ、腸動脈の血流を測定し、缺血性腸病の診断に対する感度が82％、特異度が92％、正確予測値が81％であることを発見しました。したがって、彩超は缺血性腸病の早期診断および予後監視に重要な意味があります。

　　刺激的な食べ物や粗粮、繊維が豊富な食物など、一切避けるべきです。腸内酸を分泌させるスープ、鶏汁、濃茶などは飲まないべきです。腸内酸を中和し、腸の負担を減らすために少食多餐を取りましょう。病気の程度によって、異なる食事法を取り入れましょう。

　　一期食事：朝7時から始まり、2時間ごとに食事をとります。一日に8回食事をとります。食事内容は基本的に流質食事と似ていますが、肉汁、鶏汁、濃茶を避けることができます。胃酸を中和し、栄養を補給するために、一日に牛乳を2～3回飲用します。牛乳に不適応する患者は、豆乳を使用し、一日に3～4回食事を取ります。また、豆腐花、米湯、藕粉、煮卵スープ、果物水、トマトジュース、野菜スープを食べることができます。

　　二期食事：朝7時から始まり、2～2.5時間ごとに食事をとります。一日

　　一日に7回食事をとります。食事内容は基本的に半流質食事と似ていますが、野菜泥や新鮮なスープを避けることができます。一日に牛乳または豆乳を1～2回、または豆乳を2～3回飲用します。他には、半流質食事に適する食事を追加で食べることができます。

　　三期食事：一日に6回食事をとります。朝食、昼食、夕食の他に、3回の軽食を加えます。一日に牛乳または豆乳を1回飲用します；少食多餐；食事内容は基本的に少渣食事と同じですが、3回の軽食の中で果物水、野菜スープ、トマトジュースを1回加えることができます。

　　この病気の原因や発病メカニズムはまだ明らかにされていません。内科治療の目的は、急性発作を制御し、症状を緩和し、再発を減少させ、合併症を防止することです。現在では根治はできませんが、治療は病変範囲と重症度によって決定され、一般的な治療、栄養サポート治療、对症治療、薬物療法が含まれます。薬物療法には、アミノ水楊酸系、アスコルビン酸水楊酸、糖質皮質ホルモン、免疫抑制薬、漢方薬などがあります。近年の内科治療の新進歩は以下の通りです：腸内栄養すなわち要素食の適用、新型アミノ水楊酸製剤の適用、他の新剤型の適用、免疫抑制薬の適用などです。

　　この病気は消化器系栄養との関係が密接であり、患者はたとえばタンパク質、ビタミン、電解質、微量元素など、さまざまな栄養素の不足が見られます。また、栄養不良はその一方で、薬物療法の効果に影響を与えます。したがって、近年では無脂無渣の要素食は重要な補助治療方法となっており、消化しやすい、繊維が少ない、栄養豊富な食事を提供し、牛乳や乳製品を避けることが推奨されます。発作期には流汁食を与え、重症の場合は食事を禁じ、静脈経由で栄養治療を行い、腸の休息を得ることが重要です。

　　急性発作期の患者は安静に床に横になり、精神的に過度に緊張している場合は適切な鎮静薬を投与することができます；腹痛や下痢が明らかな場合は、アトピン、山莨菪碱（654-2）などの少量の薬剤を投与することができますが、大量投与は急性結腸拡張を引き起こすリスクがあります。

　　貧血、脱水、栄養不良などの重症または長期患者に対しては、適宜輸血、補液および全身的な支持療法を行う必要があります。タンパク質合成ホルモンは、一般的な状態を改善し、食欲を増進し、潰瘍の癒合を加速させることができます。特に水分および電解質のバランスに注意し、多種のビタミンを補給し、病変の回復および全身の状態の改善に有利です。

　　サンアミド系：消化器系への吸収が難しいサンアミド系薬剤をまず選択します。その中で、サルサジン（アセトサリチル酸偶数サルサジン）が最も効果的です。この薬は腸内で細菌により分解され、サルサジンおよびメサラシンに変わります。後者は主成分で、結腸壁組織に対して特異的な親和力があり、消炎作用があります。新しい5-アミノ水楊酸製剤には、主に2種類があり、一つは腸溶包膜を含み、薬物を遅延解放します（例：メサラシン（エディサ））；もう一つは持続性剤型で、メサラシン（ポーデサン）などが該当し、消化器系内での解放は時間依存性で、十二指腸から始まり、結腸まで続きます。どちらの制剤形態でも、結腸内の薬物濃度は小腸内の薬物濃度よりも高くなります。メサラシン（5-アミノ水楊酸）は、軽症または中等症の潰瘍性大腸炎の活動期および緩解期の治療に主に用いられます。特に、サルサジンに耐性がないまたはアレルギーを持つ患者に適用できます。アミノ水楊酸系薬剤の効果は、変化部位の薬物濃度に依存しており、したがって、近年、遠端潰瘍性大腸炎患者に対して局所治療（例：薬物灌腸または栓剤治療）が推奨されています。これにより、効果が向上し、副作用が顕著に低下します。特に、メサラシン（5-アミノ水楊酸）栓剤は、直腸肛门炎に対して優れた効果があり、副作用は軽微です。

　　抗生物質：二次感染がある場合、ペニシリン、クラリスチン、シクロマイシン、セファロスポリンなどを使用できます。消化器系の症状を悪化させないために、一般的には静脈投与を選択します。メトニダゾールまたはテノニダゾールは、腸内厌氧菌を抑制し、免疫抑制や白血球の遊走を影響する作用があります。この薬は里急後重症状を顕著に軽減すると考えられており、肛門周囲の病気や瘻管を持つ患者に対して明らかな効果があります。1回0.4g、3回/日、経口、治療期間は3～6ヶ月で、1年以上の経過がある場合の効果率は60％～70％です。

　　ステロイドホルモンおよびコルチコトロピン（コルチコステロイドホルモン）：最近の効果が良いで、効果率は90％に達する可能性があり、炎症と免疫反応を抑制し、中毒症状を緩和することができます。一般的には、サンアミド系抗生物質が効果がない場合、急性発作期または暴発型の症例に適用されますが、腹膜炎や腹腔内膿瘍が形成されている場合には適用しないことが推奨されます。一般的には、プレドニソン（強力のピル）40～60mg/dを3～4回分に口服します。病状が制御された後は徐々に減量し、10～15mg/dに至り、通常6ヶ月程度維持後停薬します。停薬後の再発を減らすために、減量中または停薬後にメサラシン（5-ASA）を口服します。暴発型および重篤発作期では、副腎皮質ホルモンまたはステロイドホルモンを静脈投与することができます。一般的には、前者の効果が良いで、用量は25～50U/dです。ヒドロコルチゾンの用量は200～300mg/dで、またはメトピロン（メチルの強力のピル琥珀酸ナトリウム）40～80mg/dです。治療期間は一般的に10～14日で、病状が制御された後は徐々に減量し、以降はプレドニソン（強力のピル）などの製剤を口服して維持します。

　　免疫調節薬：一部の患者が糖質皮質激素治療に反応しないか、または糖質皮質激素に依存している場合、免疫抑制薬の使用を検討することができます。免疫調節薬の巯基ピリミジン（6-巯基ピリミジン）と硫唑嘌呤は選択的にTリガーセルに作用しますが、効果が緩やかで、通常は投与開始から3～6ヶ月後に効果が現れますが、副作用が大きいです。サルファ薬やステロイド治療に反応しない場合、慎重に試用することができます。6-巯基ピリミジンの用量は1.5mg/(kg・d)で、分次経口投与；硫唑嘌呤は1.5～2.5mg/(kg・d)で、分次経口投与、治療期間は約1年です。糖質皮質激素と併用する場合、両者の用量は適宜減らします。シクロスポリンは骨髄に抑制作用がなく、重症の活動性壊死性大腸炎に対して効果が良く、ステロイド治療が失敗した場合に多用されます。初回投与量は2～4mg/(kg・d)で、静脈持続静注または8mg/(kg・d)の経口投与です。

　　その他の薬：例えば、アスコルビン酸（アスコルビン酸ナトリウム）は肥大細胞、好酸球の脱粒を防ぎ、5-HTやアレルギー反応物の放出を抑制し、抗原-抗体反応を減少させ、症状を軽減することができます；カルシウムチャネル拮抗薬、例えば、カルバミン（アプロプリン）、ナフトチアジン、ケイリンなどは腸分泌を減少させ、下痢を軽減することができます；漢方の黄連（黄連エキス）、苦参、白蔺、雲南白薬、錫類散などは局所治療で一定の効果があります。