胆汁性腹膜炎

　　一、発病原因

　　1、胆汁性腹膜炎は、胆汁が直接流入または外漏して腹膜腔内に急性または慢性の二次性腹膜炎を引き起こす様々な原因によるものです。その原因は以下の通りです：

　　（1）胆嚢穿孔は最も頻繁に以下に見られます：

　　①急性胆嚢炎：胆汁性腹膜炎の原因は結石性、無結石性および伝染性熱です。

　　②外傷：突進性および鈍性を含みます。

　　③腫瘍：胆嚢癌、胃または大腸癌が侵犯。

　　④突進性消化性潰瘍。

　　⑤クローン病。

　　⑥特発性。

　　⑦血栓性血小板減少性紫斑症など。

　　（2）肝臓/胆道系の損傷、特に以下に見られます：

　　①肝臓生検。

　　②皮膚内肝胆道造影術。

　　③手術後の合併症。

　　④T型管移位。

　　⑤損傷：突進性および鈍性を含みます。

　　（3）自発性胆道胆嚢穿孔は以下に見られます：

　　①子供は発達性です。

　　②成人：75％が胆管結石、胆道嚢腫破裂および胆道感染、胆道憩室があります。

　　（4）特発性。

　　①胆嚢穿孔は胆汁性腹膜炎が最も一般的な原因です。約10％の急性胆嚢炎患者は胆嚢穿孔に進行します。胆嚢穿孔は3つの型に分けられます、Ⅰ型：遊離穿孔、30％を占めます。最も頻繁に胆嚢底で発生し、局所が保護的な粘连が不足しているため胆汁が腹膜腔内に流入し、胆汁性弥漫性腹膜炎が形成されます。Ⅱ型：限定性穿孔、50％を占めます。胆汁が近隣の臓器（如肝脏、胃、十二指腸、結腸または小腸）に溢れ出し、大網膜が包まれたり粘连したりして、限定性膿瘍が引き起こされます。Ⅲ型：慢性穿孔、20％を占めます。これは通常ゆっくりと胆嚢腸瘻が進行します。

　　②胆道の手術や腹部の外傷も胆汁性腹膜炎の一般的な原因である。外科手術では、胆囊や胆管の直接的な損傷、または手術後の胆囊、胆管の残端結びの脱落、吻合部の漏れ、引流管の移位による損傷などが原因で胆汁性腹膜炎を引き起こすことがある。腹腔鏡下胆囊切除術が行われるようになってから、胆管の損傷の発生率が増加し、大規模な症例研究ではその発生率は0.5％に達し、開放性胆囊切除術では0.2％である。

　　③胆汁性腹膜炎は肝臓の生検、皮膚内肝胆道造影術、皮膚内肝胆道引流術などで稀な合併症である。主に肝穿刺時に胆囊や胆道系統に損傷や刺傷が生じ、穿孔や貫通を引き起こすことがある。特に肝内、外の胆道系統の機械的な狭窄により胆管が拡張する患者で見られる。

　　2、胆道の自発性穿孔は成人の胆汁性腹膜炎で非常に稀な原因である。発病因子は以下の要因に関連している可能性がある：

　　（1）オディ括約肌の痙攣や結石の塞ぎ、十二指腸乳頭部の狭窄などにより胆管内の圧力が高くなる。

　　（2）結石が肝管または胆総管を塞ぎ、管壁の一部が圧迫性壊死になる。

　　（3）胆管の炎症により管壁内の感染が起きる。

　　（4）胆道の憩室や嚢腫。

　　（5）肝管または胆総管の壁内の血管で血栓が形成され、胆管の一部が壊死する。

　　（6）肝硬変により肝臓が縮小する。

　　（7）膵管と胆管の共通経路からの开口部で膵液が逆流し、胆総管の組織が消化され、侵食される。

　　（8）解剖学的な構造の特徴、例えば胆総管が胆嚢管入口部での動脈血供が不足している場合など。

　　二、発病機構

　　胆汁性腹膜炎は通常無菌の胆汁が腹腔内に流入し、胆汁の刺激や化学的な毒性によるものである。胆汁が汚染された場合や原発性の疾患に感染が存在する場合、二次性の細菌性腹膜炎を引き起こすことがある。最も一般的な感染菌は大腸菌、溶連菌、インフルエンザ菌、クロース菌、ブドウ球菌などであり、細菌の含有量は通常105/mlを超える。

　　1、早期合併症：代謝性多系統の変化、低カリウム血症、休克、DIC、腸閉塞、急性腎機能不全、成人呼吸困難症候群、肺機能不全、敗血症など。腹膜炎の早期には、代謝の変化と体液の腹腔内への漏出により、電解質の乱れが生じる。腸閉塞時には、体液が腸腔に流入することも増加する。これらの変化は、細胞内液のカリウムが大量に細胞外液に移行し、ナトリウムが細胞内に移行することを促進し、低カリウム血症を引き起こす。血清の糖鋪激素、アレルギン、カテコラミン水準は通常高くなる。

　　2、後期合併症：腹腔内膿瘍形成（骨盤内、横隔下間隙、腸系膜間など）、瘻管形成（吻合部断裂、癒着、腸閉塞など）。

　　胆汁性腹膜炎の臨床症状と所見は、外渗した胆汁が腹膜腔内に限定されるか拡散されるか、細菌に汚染されるかによって異なります。症状は大きく変動し、軽い腹痛から明らかな激しい腹痛、腸閉塞、腹部の腫瘤、発熱、少尿、休克などの重篤な症状が現れることがあります。突然発作することがありますが、徐々に始まることもあります。腹痛や腹膜炎の刺激症状は、腹膜炎が刺激された後、その漏出液が急速に蓄積し、胆汁およびその化学的毒性を希釈および中和することで一時的に症状と所見が軽減します。特に输液治療中には明らかです。胆汁の刺激作用により、腹腔の漏出液が増加し、大量の血液が腹腔内に浸透します。腹部には可動性の水泡音が叩き、腹痛は体位の変化に伴い、特に垂頭仰位から平躺に変わると、腹痛は右上腹部から右下腹部に移動することがあります。腸音が弱くなったり消えたりすることがあります。

　　手術後の消化管减压を行う場合、成人は体重1kgあたり1日に40mlの液体を補給する必要があります。それに引流液の量を加えます。したがって、1日の一般的な輸液量は2500～3000mlで、計画に従って定期的に適量を提供し、水・電解質のバランスを乱すことや代謝の乱れを避ける必要があります。失血が多い場合、血液とプラズマを補給します。重篤な患者で静脈注射が難しい場合、深静脈（頸外静脈など）に挿管を行い、長期間維持することができます。深静脈挿管の注意点：

　　1、局所を清潔に保ち、新洁尔灭エタノールで消毒し、敷料を交換します。

　　2、輸液の前後で生理食塩水10mlでシリコン管を洗浄し、詰まりを防ぎます。

　　3、深静脈内に血液を吸引したり、他の薬剤を注入することは避けます。前者はシリコン管が詰まりやすく、後者は注入された薬液が右心房に流れ込み、不整脈などの重篤な並行症を引き起こす可能性があります。

　　4、輸液が終わったら、針座に栓を締め、しっかりと締めて消毒のガーゼで包帯し、首の部分に適切に固定します。

　　5、患者に協力させて、管が滑り出したり、栓が落ちて大量の出血が起こらないようにします。一般的には48～72時間で腸の動きが回復し、胃管を取り外して消化管の减压を解除することができます。飲食を提供する際には、通常胃管を取り外し、まず流汁を進め、次第に食事の質を高めます。

　　6、肺炎の予防：暖房に注意し、治療や看護を行う際には必要な部位のみを露出させ、状況に応じて、患者に深呼吸を1日2回、各5～10分間お願いします。夜間の看護では、患者に背を叩いて咳を助けたり、霧化吸入を行って痰の排出をスムーズにし、肺の气体交換を良くします。

　　7、口腔や皮膚のケアを通常に行います。

　　1、患者は白血球数が高くなることが多く、血胆紅素とアルカリ性リン酸アシダーゼのレベルが高くなります。時には血液濃縮現象が起こることもあります。

　　2、腹腔穿刺術は胆汁性腹膜炎の診断に意味があり、腹腔穿刺吸引液から深黄色の液体が見つかり、胆紅素レベルは通常102.6μmol/L（6mg/dl）以上で、腹水胆紅素/血清胆紅素＞1.0です。

　　17、腹腔鏡検査、外科手術または解剖の際に、腹膜が胆汁で染色された兆候が見られれば、胆汁性腹膜炎の金テストとされ、静脈から131I-四碘化四塩素フロレシンを注入した後、腹水からこの物質が見つかれば、患者が活動性の胆汁漏れを持っているかどうかの診断に役立ちます。

　　16、ERCPや手術中の胆道造影で造影剤が腹腔内に漏れることがあれば、胆汁漏れや胆道穿孔の場所を見つけるのに役立ちます。

　　15、腹部のX線検査は非特異的であり、他の原因による腹痛を除外することができます。さらにCT、超音波、MRIなどの画像検査は、腹部の腫瘍の鑑別診断に役立ちます。

　　一、胆汁性腹膜炎の食療法

　　11、芋頭（皮を剥き）、生姜を同じ量で、芋頭を潰して泥状にし、生姜を潰して汁を絞り、芋頭に混ぜ合わせ、適量の粉を加えて糊状にし、患部の大きさに合わせて布に広げて患部に貼ります（冬は温めてから貼ります）。一日に一度交換します（この薬は当日に作成する必要があります）。胸膜炎、腹膜炎、盲腸炎などの症状に効きます。

　　10、苦菜莱菔湯。苦菜100グラム、金银花20グラム、蒲公英25グラム、青萝卜200グラム。これらの4つの成分を一緒に煎じて、薬を取り除いて、萝卜を食べ、湯を飲みます。1日1回、清熱解毒の効果があり、金银花は葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大腸菌、緑膿菌など多くの細菌に対して抑制効果があり、腹膜炎の治療に非常に効果的です。

　　9、銀花冬瓜仁蜜湯。冬瓜の種子20グラム、金银花20グラム、黄連2グラム、蜂蜜50グラム。まず金银花を煎じて、沈殿物を取り除いて汁を取り出し、その汁で冬瓜の種子を15分間煎じて、黄連と蜂蜜を加えて完成します。1日1回、1週間連続して服用します。

　　8、皮红花茶。青皮10グラム、红花10グラム、青皮を乾燥させ、細かく切って、红花と一緒に鍋に入れ、水で30分浸し、30分間煎じて、清浄な綿布で濾して、沈殿物を取り除き、汁を取り出して飲みます。お茶のように頻繁に飲んでください。

　　二、胆汁性腹膜炎の際に良い食品

　　1、腹膜炎患者は禁食が必要で、特に胃腸穿孔で腹膜炎が発生した場合には、絶対に禁食し、胃腸内の内容物がさらに漏れるのを防ぐ必要があります。一般的な患者は、腸の蠕動（またはガスの放出）が回復し、医師の同意を得た後に食事を始めることができます。まずは白开水を少しずつ飲んでみて、咳や他の不快な症状がなければ、流質、軽い食事、米湯、野菜スープ、粉条、卵スープなどを食べ始めることができます。

　　5、流食以外に、米粥、素麺、素うどん、素餃子、パン、クッキー（少油）、少量の柔らかい野菜なども含まれます。

　　4、体が回復する際には、魚、瘦肉、蛋白、豆腐など栄養豊富な食品を多く摂取しましょう。

　　三、胆汁性腹膜炎の際に避けるべき食品はどのようなものか

　　1、油の多い食べ物を食べないようにし、胆汁の分泌が増え、逆流や病気の症状が悪化しないようにしましょう。

　　2、生冷食品を避けましょう。生冷食品を過剰に摂取すると、中腹や腹部に冷えが入り、气血が凝縮し、吐き出すものが清水や酸水になり、胃の痛みが強くなります。炭酸水やコーラ、辛辣な刺激的な食べ物を飲むのを避けましょう。

　　3、煙、酒及び刺激的な食べ物を避ける。

　　4、発酵、油煎、煙熏、塩漬けの食物を避ける。

　　5、硬く、粘り強く消化しにくい食物を避ける。

　　1、薬物治療

　　静脈高栄養療法を積極的に採用し、熱量、液体、電解質などを補充して、血圧や尿量を維持します。麻痺性結腸梗塞の場合、腸管挿管で减压が必要です。

　　二次感染を予防および治療するために広範囲の抗生物質を使用し、特に腸内主要細菌に対して効果があり、胆汁中の濃度が高く、毒性が低い抗生物質を選択することが重要です。現在、最も適切なのは第3世代のセファロスポリン抗生物質です。これらは胆道に移行した濃度が高いため、胆汁中の濃度は第3世代セファロスポリン抗生物質が第2世代セファロスポリン抗生物質が第1世代セファロスポリン抗生物質の順序で高くなります。セファロキシン（先進必）は胆道中の濃度が高く、β-リパーゼも安定しており、がん菌に対する効果は明らかに低いですが、メトロニダゾールなどの組み合わせで効果が得られます。胆汁中の濃度が高い抗生物質には、ペニシリン系、テトラサイクリン系、キノリン系などがありますが、時には耐性が生じることがあります。パラセファロシン（オキセファロシンペニシリン）は広範囲のペニシリンで、胆道中の細菌に対する治療効果があり、胆汁から排泄され、腎毒性がなく選択可能です。さらに、シプロフロキサシンは肝胆汁中でも高い濃度があります。シプロフロキサシン200mgを投与した後、65～70分で肝胆汁の平均濃度は（56.7±21.6）μg/mlで、これは血清の平均値の40倍に相当します。

　　2、手術治療

　　胆汁性腹膜炎は通常迅速な手術治療が必要ですが、手術の指征は個別化されるべきです。患者の临床症状が急速に悪化した場合、手術治療を迅速に検討する必要があります。外科手術は主に損傷した胆管の修復、腹腔の引流や洗浄などを行います。外傷的な胆汁が包まれた範囲が限られている場合や胆汁膿瘍の場合、皮膚穿刺による引流が可能です。胆嚢切除後の囊性胆管漏は、内視鏡下のOddi括約肌切開術またはOddi括約肌に支架を設置することで、胆管内の圧力を低下させ、胆汁の引流を促進し、Oddi括約肌から十二指腸への胆汁の流れを促進し、胆管漏が癒着します。