小児消化性潰瘍

　　小児の消化性潰瘍では、急性消化性潰瘍が慢性潰瘍よりも多く、二次性が一次性よりも多いです。通常、重い酸素不足や重い感染症（敗血症、肺炎、腸炎、脳膜炎）、重度の栄養失調、長期間にわたって大量にアドレナリンコルチコイドを使用した後、広範囲の火傷、神経学的損傷などに二次的に発生します。一次性では、胃酸分泌が過剰であることが主な原因です。正常な新生児は48時間で胃酸分泌がピークに達し、1歳まで高いレベルを保ちますが、1～4歳では少し低くなり、4歳以降は再び上昇します。次に精神要因があり、85％が学習に取り組む年長児で、感情が波動しやすい子供が精神的な刺激や傷害を受けると、発作を引き起こすことが多いです。遺伝の問題についてはまだ確定されていませんが、3分の1の症例では家族歴があり、常染色体優性遺伝の特徴があります。O型血が発症しやすいです。近年、消化性潰瘍の子供の胃底部粘膜に幽門螺旋菌が存在することが発見され、これは本疾患の原因と考えられます。銀染色、電子顕微鏡、培養で確認でき、再発にも重要な役割を果たします。

　　出血と貧血は小児の消化性潰瘍の最も典型的な合併症で、重い出血は出血性休克に至ることがあります。

　　1、出血：溃疡が胃壁や十二指腸壁の血管を破壊すると出血が発生します。出血量が少ない場合、潜血が陽性になります。大血管が破壊された場合、大出血が発生し、嘔血や黒い便が見られます。胃酸の作用により、嘔血した血液は多く、すぐに赤い色になりますが、その後、焦げたオイルのような便が排出されます。重い場合、出血性休克に至ることもあります。

　　2、貧血：消化性潰瘍の子供は長期間にわたって食事が悪く、吸収も悪く、さらに潰瘍の炎症が消費するため、急性または慢性の失血が原因で貧血が発生します。多くは栄養性小細胞性貧血で、鉄欠乏性貧血とも呼ばれます。これらの子供は体力が弱く、さまざまな感染症を合併しやすいです。

　　3、穿孔：潰瘍が重い場合、胃壁や十二指腸壁を貫通して穿孔が発生します。胃や十二指腸内の物質（胃酸、食物、細菌、空気など）が腹腔に流入し、拡散性腹膜炎を引き起こします。これにより、子供は非常に焦燥し、顔色が白く、劇的な腹痛が発生し、休克に至ることもあります。

　　4、幽門狭窄：年長の子供に多く見られます。胃の潰瘍が胃の幽門に近づくと、炎症反応の刺激により、括約筋が痙攣し、または潰瘍周囲の炎症性浮腫が発生し、食物が幽門を通過するのを妨げることがあります。これにより一時的な幽門狭窄が発生します。潰瘍が繰り返し発作を起こし、徐々に癒着して疤痕が形成され、周囲の組織と粘连して持続的な幽門狭窄を引き起こします。

　　小児の消化性潰瘍の症状は様々で、異なる年齢によって症状の違いが大きいです。

　　1、新生児期：突発的な上消化道の出血や穿孔が主な特徴で、通常急性発病し、嘔血、便血、腹部膨満、腹膜炎の症状が主で、誤診されやすいです。この時期は主に急性ストレス性潰瘍で、死亡率が高いです。出生後24～48時間が発病が最も多いです。

　　2、乳幼児期：この回の患者は、急性発病が多く、不安定で焦燥し、食欲が悪く、突然嘔血し、黒い便がでます。前期には食欲減退や繰り返し嘔吐、腹痛、成長発育遅延などがあります。

　　3、学齢前期：原発性潰瘍は増加し、この時期には腹痛の症状が明確で、お腹の周りに多く、間欠性の発作が特徴で、食事との関係は明確ではありません。嘔気、嘔吐、酸反り、貧血や上消化道出血もよく見られます。

　　4、学齢期：十二指腸潰瘍が最も多く、年齢が上がるにつれて、成人に近い症状が現れ、主に上腹部やお腹の周りの痛みが主症状で、夜間の痛みや嘔酸、風邪気味や慢性貧血が見られ、少数の人は無痛性の黒便やめまい、甚至はショックを示します。

　　二次性消化性潰瘍

　　二次性消化性潰瘍はストレス要因や非ステロイド性抗炎症薬の使用に関連しており、小児でよく見られるストレス要因には重篤な全身性感染、ショック、敗血症、手術、外傷などがあります。重篤な火傷によって引き起こされる潰瘍はcurling潰瘍と呼ばれ、脳外科によって引き起こされるものはcushing潰瘍と呼ばれます。ストレス要因によって引き起こされる潰瘍のメカニズムはまだ明らかではありませんが、胃粘膜下の小動脈の収縮による表面粘膜の酸素不足が関係していると推測され、一部は胃粘膜バリアの破壊によるH+の逆流や胃酸分泌の異常、プロスタグランジンに関連していると考えられます。一般的に、二次性潰瘍は症状が重く、学者が報告した54例の小児二次性潰瘍では、出血が55.5％（30/54）、穿孔が14.8％（8/54）、ショックが11.1％（6/54）、痛みや嘔吐が9％（5/54）、終末期の潰瘍が62.9％（34/54）で、死亡率は10％～77％に達します。

　　小児の消化性潰瘍は通常急性潰瘍であり、出血や穿孔が合併することが多く、発症率は約15％で、年齢が低いほど重く、特に新生児期が最も危険です。穿孔が合併すると死亡率が高くなります。子供は修復能力が強いため、潰瘍病は成人よりも軽く、多くの患者が内科療法で3～4週間で迅速に治癒します。約50％の症例で再発が見られ、約25％の症例で局所的な瘢痕性狭窄が生じ、幽門狭窄を引き起こし、手術が必要です。

　　予防のための具体的な措置は：

　　1、定期的に定量的に食事を取る：3食は栄養バランスの良い食事でなければなりません。食事の際にはよく噛んでゆっくりと食べ、噛むと唾液が大量に分泌され、胃酸を中和する役割も果たします。偏食をせず、子供が食べながら遊んだり、読書やテレビを見ながら食事をしないようにしましょう。

　　2、食事の過食や過食を避け、好きな食べ物を食べ過ぎたり、好みのない料理を食べないで食べないり、胃腸の負担が軽い時も重い時も変わるようにしましょう。

　　3、高栄養を一面的に強調しないでください。科学的な食事のバランスを保ち、高タンパク質で低脂肪、消化しやすい食物を多く摂取してください。

　　4、刺激の強い食べ物を長期間食べないでください。冷たい飲み物、特にアイスクリームなどは過量に飲まないでください。

　　5、休憩と労働のバランスを取り、子供の学習と生活を適切に計画し、子供が過度に疲労しないようにし、精神的な緊張を避けましょう。

　　6、出血症状のある消化性潰瘍の子供に対して、具体的な状況に応じて食事を変え、禁食から流質、半流質を経て普通の食事に徐々に移行します。

　　7、慢性の潰瘍に対する食事は玄米が良いです。胃酸分泌が多い食品、例えばコーヒーやいもを避け、精白穀物や特製の精白粉など細かい食品を避けます。動物性食品は白肉や魚が中心です。タンパク質は大豆や豆製品から多く摂取することが推奨されます。黄色や緑色の野菜を多く食べることを奨励します。

　　8、潰瘍の活動期の子供は流質または少渣の半流質を摂取し、病状が改善した後は普通の食事に移行します。少食多餐を要求することはありません。なぜなら、食事は胃酸を中和し、胃を刺激して胃酸分泌を増加させるからです。ゆっくりと噛み、唾液が大量に分泌されると胃酸を中和し、また荒い食事が潰瘍面を刺激するのを避けることができます。

　　つまり、消化性潰瘍の子供に対して、食事は「個別化」を強調し、各子供の習慣や耐性に応じて好きな食品を提供し、リラックスした快適な雰囲気で食事をすることも重要です。

　　小児の消化性潰瘍の症状や徴候は成人ほど明確ではなく、誤診や漏診がよくあるため、胸骨下に焼け通り感や空腹痛があり、反復する上腹部痛、食後に軽減、夜間及び朝の症状が明らかな場合、食事に関連する嘔吐、粪便の隠血試験が陽性の貧血児、反復する消化器の不快感があり、特に十二指腸潰瘍の家族歴がある場合、原因不明の嘔血や便血がある場合など、消化性潰瘍の可能性に注意し、早期に上部消化管内視鏡検査を行い、早期に診断を明確にすることが重要です。

　　一、幽門螺旋菌の検査

　　1、侵襲的方法：胃鏡を通じて胃粘膜の生体組織を取り、Hpの培養、尿素酵素の迅速測定、細菌染色検査を行います。

　　2、非侵襲的方法：血清中のHp-IgGをHpのスクリーニング指標として測定し、尿素呼気試験を行います。呼気試験が陽性の場合は、活動性のHp感染があると示唆されますが、13C-呼気試験は一定の設備が必要で、高価であり、臨床での使用は制限されています。一方で、14C-呼気試験はコストが低いですが、放射性核種であるため、子供に対して使用は避けられます。

　　二、胃酸分泌試験

　　小児では胃酸分泌試験が難しく、この試験は多くの消化性潰瘍の診断において重要ではありませんので、稀に臨床的に使用されますが、難治性の潰瘍では胃酸分泌機能を測定することができます。持続的に上昇する場合は、胃泌素腫（ゾリンジャー＝エリソン症候群）があるかどうか注意する必要があります。

　　三、大腸内視鏡検査

　　それは簡単で非常に意味のある検査であり、少量の出血や出血の活動状態を判断するための実用的な価値があります。

　　四、内視鏡検査

　　内視鏡検査は消化性潰瘍の診断において最も重要な手段であり、潰瘍は内視鏡下で円形または楕円形の病変として見られ、少数が線形で、境界が明確で、中央には灰白色の苔状物が被覆し、周辺の粘膜は軽微に隆起しているか同一平面にあり、病気の経過に応じて、潰瘍は3つの期間に分けられます：活動期、癒合期、瘢痕期。

　　五、X線バリウム検査

　　X線は胃壁を透過しますが、バリウムは透過しません。したがって、患児がバリウムを摂取した後、荧光屏で胃と十二指腸の輪郭が見えるため、胃や十二指腸の壁に溝影が見つかった場合、潰瘍病の診断が確定できます。これを直接徴候といいます。溝影とは、バリウムが潰瘍部位に充填された影であり、透视下に胃と十二指腸の壁に現れる突出した影です。小児の潰瘍灶は浅く小さいため、典型的な潰瘍の溝影は見つかりにくく、多くの潰瘍患者は間接的な徴候に基づいて推測する必要があります。十二指腸球部の痙攣が過敏に、バリウムが球部を通過する速度が速すぎると、幽門の痙攣が局所的に痛みを伴います。バリウム食の透視では、十二指腸潰瘍の検出率は約75％、胃潰瘍の検出率は40％未満です。したがって、バリウム食の透視が陰性であれば、患児に潰瘍病の可能性がないとは言えません。バリウムは吸収されず、身体に害をなさず、操作方法も簡単で、患児が受け入れやすいです。したがって、現在でもバリウム食の透視は小児における潰瘍病の診断に最も選ばれる検査方法です。

　　六、内視鏡検査

　　この検査ではHP感染の検出と胃液の分析が同時にできるため、超小口径の胃鏡が臨床に使用されているため、子供の咽頭反射が弱く、胃鏡が咽頭を通過しやすくなり、成功率が高くなります。異常が発生することはありませんので、年長児がこの検査方法を受け入れやすくなります。胃鏡を通じて、直接潰瘍の位置、数、形状、病変の周囲の変化を観察できるため、潰瘍病の検出率は90％～95％に達し、病変の生検や螺旋菌検査を行うことができます。誤診が発生することはありません。

　　七、胃电图検査

　　心電図や脳電図と同様に、電極を使って胃の電気活動を胃电图器で記録しますので、患児は苦痛を感じず、どの年齢層の患児も受け入れられます。胃电图と胃鏡検査を比較すると、一致率は53％～60％です。この検査は潰瘍病のスクリーニングのみを行い、診断を確定するものではありません。

　　消化性潰瘍の子供は特に食事において飢えと満腹を避けることが重要であり、これにより消化器に大きな損傷が加わる。

　　一、定時定食：三食とも栄養バランスの良い食事でなければなりません。食事をする際には丁寧に噛み砕き、噛む際に唾液が大量に分泌され、胃酸を中和する効果があります。偏食をしないこと、子供が食べながら遊んだり、読書やテレビを見ながら食事をしないように。

　　二、過食や過食を避け、好きな食べ物に当たると過食し、好みのない料理は食べないまたは少なからず食べないようにし、消化器の負担が軽い時と重い時に変化するように。

　　三、高栄養を一面的に強調しないようにし、科学的な食事の組み合わせを行い、高蛋白質で低脂肪で消化しやすい食物を多く食べる。

　　四、刺激の強い食物を長期間にわたって食べないようにし、冷たい飲料やアイスクリームなど過量に食べないように。

　　五、労逸のバランスを取ることを注意し、子供の学習と生活を合理的に計画し、子供が過度に疲労したり、精神的に緊張したりしないように。

　　六、出血症状のある消化性潰瘍の子供に対して、具体的な状況に応じて、禁食から流質、半流質を経て通常の食事に徐々に移行させる。具体的には：

　　1、冷流質食事は局所の血管を収縮させ、止血に有利です。吐血が止まらず、または休克的子供は食事を中止しますが、他の子供は多次少量の冷流質食事を取ることができます。例えば冷たいミルク、冷たい藕粉、冷たい薄い粥などです。

　　2、少しずつ始め、胃の空腹性収縮を避けるために。

　　3、止血2日後、半流質食事に移行します。

　　七、慢性潰瘍の食事は玄米が良いです。胃酸分泌を多くする食品、例えばコーヒー、甘いいもを避けることが重要です。精白米や特製の精白粉などの繊細な食品を避けることが重要です。動物性食品は白肉、魚が主です。タンパク質は大豆や豆製品から多く摂取することが推奨されます。黄色や緑色の野菜の使用を奨励します。

　　八、潰瘍病の活動期の子供は流質または少渣の半流質を摂取することができます。病状が改善された後は普通の食事に移行します。食事を少しずつ多く回に分ける必要はありません。食事は胃酸を中和し、胃を刺激して胃酸分泌を増加させるためです。よく噛んでゆっくりと食べることで、唾液が大量に分泌され、胃酸を中和し、荒い食物が潰瘍面に刺激を与えないようにします。

　　小児の消化性潰瘍治療の目的は、症状の緩和と消除、潰瘍の癒合、再発の防止、および合併症の予防です。

　　一、一般的な治療：急性出血時は積極的な監視治療を行い、失血性ショックを防ぐために重要です。血圧、心拍数、末梢循環などの生命体征を監視します。食事を中止し、十分な血容量を補充します。失血が深刻な場合には迅速に輸血を行います。消化道の局所的な止血（如喷薬、胃鏡下硬化、電凝固療法）および全身的な止血を積極的に行います。

　　良い生活習慣を育成し、食事を定期的かつ定量に行い、過度の疲労や精神的な緊張を避け、適切な休憩を取ることで有害な要因を排除します。刺激性や胃粘膜に損害を与える食品や薬を避けることが重要です。

　　二、薬物治療

　　原則として胃酸分泌を抑制し、胃酸を中和し、粘膜の防御能力を強化し、幽門螺旋菌治療を行います。

　　1、胃酸抑制治療は攻撃的要因を除去する主な手段です。

　　(1)H2受容体拮抗剤(H2R1)：組織アミンを直接抑制し、アセチルコリンや胃泌素の分泌を阻害して、酸分泌を抑制し、潰瘍の癒合を加速する目的を達成します。シミダチン、レニダチン、ファモテダチンが一般的です。

　　(2)質子ポンプ阻害剤(PPI)：胃粘膜の壁細胞に作用し、壁細胞内のH+-K+-ATPアーゼ活性を低下させ、H+が細胞質から胃腔に移行することを阻害して胃酸分泌を抑制します。オメプラ唑が一般的です。

　　(3)胃酸中和の抗酸剤：症状の緩和と潰瘍の癒合を促進する作用があります。カルシウム炭酸、アルミニウム水酸化物、マグネシウム水酸化物などが一般的です。

　　(4)胃泌素受容体阻害剤：例えばプログラスチンは、潰瘍病の後期に主に用いられ、他の制酸剤を中止した後の維持治療として、胃酸の反跳を防ぐために使用されます。

　　2、胃粘膜保護剤：

　　(1)硫糖铝：酸性の胃液でタンパク質と大分子複合物を形成し、潰瘍表面に糊状物を凝集して保護作用を発揮し、内源性プロスタグランディン合成を強化し、潰瘍の癒合を促進します。

　　(2) キシリン酸ビスマス：酸性環境で沈殿し、潰瘍面のタンパク質と結合し、その上に覆い、凝固した隔離バリアを形成します。プロスタグランディンの分泌を促進し、幽門螺旋菌に対する作用もあります。この薬は神経系の不可逆的な損傷や急性腎機能不全などの副作用があるため、長期にわたる大剂量の使用には慎重に行い、最好は血中ビスマスのモニタリングを行う必要があります。

　　(3) 粘土状の粉末、麦滋リン-S顆粒剤：胃粘膜を保護し、潰瘍の癒合を促進する効果があります。

　　(4) ミソプロステール：プロスタグランディン様作用があり、粘液や炭酸水素ナトリウムの分泌を刺激したり、胃粘膜上皮の完整性を直接保護する可能性があります。しかし、副作用のため、臨床応用は少なく、稀に小児に使用されます。

　　3、幽門螺旋菌に対する治療：幽門螺旋菌感染のある消化性潰瘍は、抗生物質療法が必要です。オメプラゾールも幽門螺旋菌の成長を抑制する効果が証明されています。幽門螺旋菌が居住する環境が特別なため、根絶が難しいです。現在、多くの場合、複数の薬剤を組み合わせた治療が推奨されています。

　　4、治療の実施

　　初期治療：H2受容体拮抗剤および粘膜保護剤を第一選択の薬物として用い、オメプラゾールを年長児および難治性潰瘍に対して、幽門螺旋菌陽性の児童に対しては正規の幽門螺旋菌に対する治療を行います。

　　維持療法：複数回の再発、症状が重く合併症や危険因子（胃酸の過剰分泌、非ステロイド抗炎症薬の継続的な服用、幽門螺旋菌感染など）を持つ子どもに対して、H2受容体拮抗剤またはオメプラゾールの維持療法が適用されます。

　　(1) 正規の日々の小剂量治療、小剂量のH2受容体拮抗剤またはロセレックを用い、1～2年またはそれ以上の治療期間。

　　(2) 间歇的完全投与量：重篤な症状または胃鏡で潰瘍の再発が確認された場合、一疗程の完全投与量の治療を行います。

　　(3) 必要に応じて自己監視治療：症状が再発した場合、短期間の治療を行い、症状が消失したら薬を中止します。

　　消化性潰瘍が大出血した場合、内科的な救急措置（薬物による止血、内視鏡下止血、輸血など）を講じ、失血性ショックを防ぐ必要があります。

　　以下の状況がある場合、個々の状況に応じて手術療法を検討してください：出血量が多い、薬物療法が無効；潰瘍穿孔を合併；幽門狭窄；または再発が頻繁で難治性の潰瘍、薬物療法の効果が悪い場合。