小児重症急性呼吸症候群

　　一、発病原因

　　人冠状病毒は呼吸器と消化器の疾患を引き起こすことができ、人間の呼吸道冠状病毒は風邪の主な病原体の一つであり、鼻閉、鼻水、喉の痛み、咳、下呼吸器の感染を引き起こすことができます；人間の腸道冠状病毒は下痢を引き起こします；冠状病毒による風邪と下痢はすべて自己限定的です。冠状病毒は主に呼吸器に感染し、少数が腸道に感染し、非常に少数が神経症状を引き起こします。したがって、呼吸器の分泌物は主な伝播経路であり、糞口経路や直接接触でも伝播することができます。

　　二、発症機序

　　SARSウイルスはこのSARSを引き起こす主な病原体です。現在のところ、SARSウイルスの特徴は感染力が高く、病原性が強く、新しいコロナウイルスまたは高度に変異した株であるとされています。新型コロナウイルスは以下の経路で伝播することができます：

　　1、目、鼻、口を通じて感染する。

　　2、患者と密接に接触し、適切な予防措置を講じない。

　　3、患者の分泌物や汚染された物に直接接触する。

　　4、空気を介してまたは不明な経路で伝播することができます。このウイルスは新しい病原体であり、ウイルスの分類、構造と機能、病原性、病原学診断、流行病学特性及び予防・治療について多くの研究が必要です。

　　呼吸困難、呼吸循環不全、多臓器機能不全、休克などが起こります。

　　筋肉震顫などが伴うことがあります。肺疾患による呼吸不全は脳浮腫を引き起こし、中枢性呼吸不全を引き起こすことがあります。心拍数が速くなると、缺氧が始まると血圧が上昇し、その後低下します。腸麻痺、消化管潰瘍や出血、肝機能障害が起こることがあります。代償性呼吸性アシドーシスが発生し、重症の場合は少尿または無尿、さらには急性腎機能不全を引き起こすことがあります。

　　1、年齢、性別、流行病学歴

　　3ヶ月から13歳までの年齢で、3歳以上の小児に多く発生し、発病には明確なSARS接触歴があります。

　　2、临床症状、徴候

　　成人と同様に急激に発症し、主に発熱と咳が見られ、熱が高いことで知られており、腋下の体温は39℃以上が多いです。発熱の持続期間は平均で1週間以上で、不規則な発熱、持続的な発熱、弛緩的な発熱があり、特に不規則な発熱が多いです。これは退熱薬の使用により熱型が不規則になる可能性があります。多くの小児は咳と発熱が同時に見られ、少数の小児は発熱数日後に咳が始まります。咳は痰が絡む咳が多いですが、少数は乾咳で、さらに一部の小児は病気の全過程で咳がないこともあります。多くの小児は咽頭痛、鼻閉や鼻水などの典型的な上気道のウイルス感染の症状はなく、胸痛や頭痛を訴える年長児は一部に限られます。ほとんどの小児は筋肉痛や寒気、頭痛、胸痛などの症状はありません。成人の報告とは異なり、陽性の体徴は主に呼吸系に表れます。多くの小児は肺にロ音が聞こえ、ロ音は病気の早期または中期に現れ、主に細かい湿性ロ音で、ロ音の出現部位は胸部X線写真で肺実変部位と一致することが多いです。両側または一侧で現れ、病気の改善とともに消失します。少数の小児はロ音がなく、呼吸音が弱くなったり、管状呼吸音などの病理性呼吸音が現れることがあります。

　　一、一般的な予防措置

　　非典型肺炎の予防は、5つの面で予防保護措置を講じ、感染を避けます：

　　1、生活、仕事の環境の空気の流通を保ちます；

　　2、食用酢酸で空気消毒を行うことができます；

　　3、手をよく洗います；

　　4、患者と接触した人々はマスクを着用し、手の清潔さと消毒に注意してください；

　　5、天候の変化に注意して、暖かさを保ち、運動を多く行い、病気に対する自己の抵抗力を強化し、病気の発生を防ぎます。

　　（1）空気の消毒：窓を10～30分間開けて、空気の流れを良くし、細菌を外に出します。また、条件が許せば、衛生行政機関が認可した空気消毒剤を使用し、その使用説明に従ってスプレーまたは蒸気消毒を行うことができます。

　　（2）床面の消毒：湿式掃除を行い、埃が舞い上がって空中に細菌が飛び散るのを防ぎます。同時に床面を乾燥させることに注意してください。

　　（3）物体の消毒：テーブル、椅子、热水瓶、ハンドル、スイッチ、床面、トイレ、浴室などは500mg/Lの効果的な塩素消毒剤でスプレーまたは拭き掃除し、蛇口、トイレのドアハンドルや比較的湿気の多い場所など、細菌が簡単に付着し繁殖しやすい場所は特に消毒します。

　　（4）食器の消毒：残飯と一緒に10～20分間沸騰消毒します。食器は500mg/Lの効果的な塩素消毒剤で消毒し、または0.5％の過酸化水素エタノールで0.5～1時間消毒浸漬します。食器消毒時は完全に水中に浸します。消毒時間は沸騰時から計算します。

　　（5）手の消毒：流水と石鹸で手を洗い、食事前、排泄後、汚染物に触れた後は、250～1000mg/Lの1210消毒剤または250～1000mg/Lの効果的な碘の碘酢または認可された市販の手消毒剤で消毒します。

　　（6）衣服、毛布、タオルなどの消毒：綿布やおむつなどは10～20分間沸騰消毒し、または0.5％の過酸化水素エタノールで0.5～1時間消毒浸漬、一部の化学繊維製品、絹織物などは化学浸漬消毒方法のみを使用します。

　　二、漢方予防措置

　　一般健康人群服用的中药：処方一：新鮮芦根20g、銀花15g、連翹15g、蝉衣10g、僵蚕10g、薄荷6g、生甘草5g、湯煎代茶飲、連続服用7～10日。処方二：苍術12g、白術15g、黃芪15g、防風10g、藿香12g、沙参15g、銀花20g、贯众12g、湯煎、2回/日、連続服用7～10日。処方三：贯众10g、銀花10g、連翹10g、大青葉10g、蘇葉10g、葛根10g、藿香10g、苍術10g、太子参15g、佩蘭10g、湯煎、2回/日、連続服用7～10日。非典型肺炎の症例や疑似症例と接触した健康な人々は、医師の指導の下で服用する漢方処方：生黃芪15g、銀花15g、柴胡10g、黄芩10g、板藍根15g、贯众15g、苍術10g、生苡仁15g、藿香10g、防風10g、生甘草5g。湯煎、2回/日、連続服用10～14日。

　　③本病の予防管理

　　この病気の発病時期は冬春期であり、この季節は呼吸器感染症の高発期です。流行病学の表現は、近距離での呼吸器飛沫、患者の分泌物の接触による伝播が主です。したがって、伝染病の拡散を阻止するためには、早期診断、早期隔離患者だけでなく、患者の排泄物、分泌物及び患者が接触する環境、物品の消毒隔離も不可欠な措置です。この種の患者を収容する隔離病棟と専門外来を設ける必要があります。専用病棟は病棟の端に設けられ、病棟内は汚染区、半汚染区、清潔区、重篤救急室などに分けられます。各病室には他の施設も普通の病室と同じですが、ドアには専用の服、体温計、血圧計、聴診器などの用具が設けられており、医療従事者用の消毒液が用意されており、水栓は電動感应式です；疑似的な患者と確認された患者は異なる病室に収容されます。病室の換気は良く、病棟に入る際には12層の綿織口罩、帽子、服、隔离靴、一次性靴下を着用する必要があります。病棟の出入口には消毒液に浸したマット（有効塩素2000mg/L）が設けられ、出入時の靴底の消毒を行い、消毒液を定期的に補充して湿気を保ちます。入院患者は全員口罩を着用し、厳重な隔離と管理を行い、病室を離れることはできません。厳格な訪問制を設け、原則として付き添いは設けず、できるだけ訪問しないようにしますが、患者の状態が重篤な場合など、訪問者は口罩、帽子、服、靴下を着用する必要があります。

　　（1）病棟の消毒隔離：

　　①空気消毒：病室は毎日定期的に空気消毒を行い、4時間ごとに1回；紫外線照射を用いて、1回は1時間以上（患者がいない病室）、塩素消毒剤の蒸気消毒、スプレー消毒（使用量：有効塩素20～30ml/m3、1500mg/Lの塩素消毒剤、作用時間30分）を行います。病室は毎日十分な時間を開窗、開扉して換気を行い、空気の流通を保つ必要があります。

　　②地面および物体表面の消毒：毎日、塩素消毒剤（有効塩素1500mg/2000ml）で床を拭き掃除し、24時間の清掃を保つことができます。汚染が発生した場合は、いつでも床を拭き掃除します。テーブル、ベッドサイドテーブル、ドアノブ、カルテなど、物は塩素消毒剤で拭きます。専用病棟の各患者の検査結果やカルテは、オゾン発生器で消毒した後（30分～1時間）、病院のカルテ室に返却することができます。

　　③患者が使用する物品の消毒：A.患者が使用する物品は、500～2500mg/Lの有効消毒液で消毒後、患者のトイレに流すことができます。B.患者が使用する被服は、1000mg/Lの有効塩素消毒液で30分間浸漬した後、清掃処理を行うことができます。生活廃棄物は、二重のゴミ袋に詰め、迅速かつ効果的に処理する必要があります。C.患者が退院または死亡した後、物品は最終消毒を行う必要があります。

　　（2）医療従事者の個別保護：医療従事者の自己保護措置は厳格で、密封性が高くなければなりません。効果的な保護設備を備え、さらに医療従事者の保護措置を充実させる必要があります。毎日清熱解毒の漢方薬を飲み、抗ウイルス薬の予防用量を経口投与し、含み漱ぎを行います。具体的な措置は：

　　①医療従事者が病区に入る際に診療看護を行う場合、12層の綿素材のマスク及びN95マスクを着用し、着用時間は4時間以内とし、湿気や汚染がある場合は即座に交換します。近接操作を行う際には、保護眼鏡を着用します。

　　②病室に入る際は、全員が3層の綿素材の隔離衣、2層の綿素材の隔離ズボン、作業帽を着用する必要があります。

　　③医療従事者が患者に接触した後は、直ちに手の消毒および清掃を行い、または速効型手消毒剤を使用します。

　　④作業服は毎日交換し、汚れた場合は即座に交換します。

　　⑤医療従事者が患者に接触した後及び就業の終わりには、アセト酢酸クロレート含漱液または複方クロレート含漱液で口を洗います。就業の終わりには、手や顔、鼻の清掃を行い、シャワーを浴び、衣服を替えてから病棟を離れます。

　　⑥医療従事者の勤務時間の合理的な管理に注意し、過度の疲労を避けます。医療従事者は栄養を取り入れ、体力を高め、病気に対する抵抗力を向上させる必要があります。隔離病室で働く医療従事者の人員配置は、一般病棟よりも2倍多く行われます。

　　臨床的に通常行われる実験室検査
　　(1)血液検査：1～2日に1回実施し、必要に応じて1日1回、回復期には適切な間隔を延ばします。血液検査の動態的変化は、本症の特徴の1つであり、重要な診断基準です。典型的な症例では、病情進行期に周囲血の白血球が進行的に低下し、リンパ球数が減少することがよくあります。
　　(2)咽拭子のコロナウイルス抗原の測定および血液のコロナウイルス抗原の測定：RT-PCR検査でコロナウイルス抗原の検出を確立します。その臨床診断価値は、多くの臨床実践を通じて検証される必要があります。発熱の早期、ウイルス血症期に標本を収集します。咽拭子で呼吸器合胞ウイルス、A型インフルエンザウイルス、B型インフルエンザウイルス、腸病毒、ラサ熱ウイルス、ハンタンウイルス、アデノウイルス、咽拭子での支原体PCR検査、血液で支原体抗体（MP-IgM）、クラミジア抗体（CP-IgM）の検査は、他の病原性肺炎の排除に必要です。
　　(3)痰の細菌培養および薬剤耐性試験、血液培養の病原性ボウリア菌に対する薬剤耐性試験：細菌感染の排除または診断に役立ちます。
　　(4)下痢患者に対して、排泄物中のコロナウイルス、ロタウイルス、アデノウイルス抗原の測定を行います。
　　(5)PPD皮試験：肺結核感染の排除または診断に役立ちます。
　　(6)血沈、C反応蛋白、冷凝固試験を実施し、1週間以上の発熱の場合には、肥達試験、外斐試験、抗溶血素ブドウ球菌「O」、関節リウマチ因子（RF）も検査を行い、診断の区別に役立ちます。
　　(7)免疫機能：T細胞機能および免疫グロブリンレベルの検査により、患者の免疫機能の変化を理解するのに役立ちます。
　　(8)心、肝、肾功能相关检查：起病初期查脏器功能指标并定期复查，包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白比值、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素、葡萄糖、尿素氮、尿酸、肌酐、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶、淀粉酶。
　　(8)心臓、肝臓、腎臓機能関連の検査：発病初期に臓器機能指標を調べ、定期的に再検査を行い、アミノトランスフェラーゼ、アスパラトーゲナーゼ、アルカリ性リン酸アシダーゼ、γ-グリタミルトランスペプチダーゼ、総タンパク質、アルブミン、グロブリン、アルブミン/グロブリン比、総ビリルビン、間接ビリルビン、直接ビリルビン、葡萄糖、尿素窒素、尿酸、クレアチニン、クレアチニン酸キナーゼ（CK-MB）、リボースデヒドロゲナーゼ、アミラーゼを含みます。

　　小儿重症急性呼吸綜合症患者の食事の宜忌

　　1、医師の指示に従って高濃度酸素吸入または呼気終末正圧呼吸（PEEP）を使用し、動脈血ガス分析値の変化に応じて酸素濃度を調節します。医師の指示に従って利尿薬を使用し、肺間質および肺胞水腫を軽減します。

　　2、翻身や背中を叩く協力を行い、2時間ごとに1回、分泌物の排出を促進します。ベッドシートを乾燥させ、平らに保ち、清潔にします。必要に応じて、気枕または骨隆起部に空気球を設置します。

　　4、栄養を強化し、高タンパク質、高ビタミンの食事を提供します。

　　一、治療

　　1、治療方針

　　2003年5月全国儿童重症呼吸綜合症診療方針（試行）は以下の通りです：

　　（1）一般的な治療：環境の換気、休息、多水分摂取、栄養の強化。

　　（2）高熱：発熱が38.5℃を超える場合、全身が痛むことが明らかな場合、物理的冷却措置を使用するか、解熱鎮痛薬（38.5℃未満の場合は半量）を投与することができます。アスピリンは使用禁止です。

　　（3）咳と痰を取り除く。

　　（4）抗ウイルス：リバビリン10～15mg/(kg・d)、静脈内注射または経口7～10日間。

　　（5）抗生物質：マクロライド系抗生物質、例えばアジスロマイシン10mg/(kg・d)、静脈内注射5日間、3日間休薬し、1コースとなります；病気の状況に応じて、1～2コース再使用を考慮します。他の細菌感染が発生した場合、状況に応じて第1世代または第3世代のセファロスポリンを選択します。

　　（6）免疫調節薬：人間の血液免疫グロブリン400mg/(kg・d)、静脈内注射3～5日。

　　（7）副腎皮質ステロイド：禁忌症を厳しく除外した後、重症の子供（高熱、咳が重い、呼吸困難、胸部のX線写真が明らかに変化し、進行が速い、または他の臓器損傷を伴う）は、強化されたサポート治療の下で選択できます。例えばメトピロニドン2mg/(kg・d)、2～3日間使用；またはデキサメソン0.1～0.2mg/(kg・d)を選択します。

　　（8）他の：栄養心臓薬、例えばエネルギー剤およびビタミンC；肝保護薬など。

　　2、注意事項

　　臨床治療過程では、総合治療、個別化治療の原則を掌握する必要があります。

　　（1）カスケード反応の阻害：SARSの病理生理学的過程の鍵は、全身炎症反応症候群（SIRS）が絶えず拡大し、カスケード反応（cascade）が発生し、「細胞因子嵐」および「炎症介質の滝」が引き起こされます。また、「腸内細菌移行」および「腸源性内毒素血症」が発生し、感染性ショックおよび組織器官損傷が引き起こされ、MODSおよびMOFに至ります。したがって、治療の鍵はカスケード反応を阻害し、「腸内細菌移行」および「腸源性内毒素血症」を予防することです。したがって、炎症因子の抑制薬および腸内抗生物質の使用を強調します。

　　（2）呼吸器の看護：CTおよび成人SARS患者の解剖学的検査により、SARS患者の肺繊維化は間質繊維化ではなく、肺内炎症および過敏反応が原因で生じた繊維粘液性分泌物が気管に詰まったためです。副腎皮質ステロイドは詰まりを軽減することができますが、大きな意味はありません。鍵は早期の強力な呼吸器の看護と支持療法です。大量の副腎皮質ステロイドは、機体のストレス状態を悪化させ、重篤な二次感染を引き起こし、病状を悪化させる可能性があります。早期に副腎皮質ステロイドを使用することは、多器官障害症候群（MODS）や多器官不全症候群（MOF）を予防する効果はありません。したがって、小児の症例に応じて、ステロイドの一般的な使用は避けられます。副腎皮質ステロイドの使用を推奨する指征は次の通りです：①重篤な中毒症状；②重症病例基準に達した場合。具体的な用量および使用時間は病状に応じて調整します。他の治療手段が効果がある場合、可能な限り糖質ステロイドを使用しないようにします。肺実変期では、力を使った咳や激しい咳を避けます。一般的には、患児に咳を促し、翻身拍背を行い、呼吸器の分泌物を排出するよう努めます。

　　（3）支援助成療法：できるだけ1部屋に1人の患児を確保し、休憩を保障します。適切な液体およびビタミンを補給し、果物やタンパク質を豊富な食事を推奨します。患児の栄養状態が悪い場合、静脈栄養支持療法を提供し、特に幼児の餌付けが難しい場合には、特に静脈栄養支持療法に注意し、ビタミン、アミノ酸および脂肪乳を適切に補給します。脂肪乳の使用では、患児の肝機能に注意します。特に小さな赤ちゃんは、一部の患者が肝機能障害を合併することがあります。咳や痰がある場合、イプロフェン（非那根）などの鎮咳、祛痰薬を提供します。

　　（4）酸素療法：胸部X線写真および心臓、肝臓、腎臓機能などの定期的な再確認。皮膚透過血酸素饱和度を毎日監測します。早期十分な酸素療法を強調します。多くの患者は発病後14日以内に進行期に属する可能性がありますが、特に病気の経過が2週間に入ると、患児の発熱や咳の症状が重くない場合でも、肺の病変が進行し、急激な変化が起こる可能性があります。一般的には鼻导管酸素療法（1L）が行われ、小さな赤ちゃんにはヘルメット酸素療法（3～5L）が行われます。酸素饱和度は97％以上を確保します。呼吸困難や軽度の低酸素血症がある場合、早期に持続的な鼻导管酸素吸入を提供します。酸素療法では、患児の服従性を注意し、状況に応じて一時的な酸素療法を行うことができます。一時的な酸素療法の継続期間は、病気の回復期までです。

　　（5）発熱に対する治療：発熱が38.5℃を超える場合、解熱鎮痛薬、非ステロイド性抗炎症薬（イブuprofen）などの使用ができます。アスピリンは小児には禁忌で、Reye症候群を引き起こす可能性があります。高熱の場合、冷布、アルコール拭き取りなど、物理的な冷却措置が行われます。心臓、肝臓、腎臓などの臓器機能に損傷がある場合、適切な処置が必要です。難治性の高熱、肺の病変が急速に進行し、呼吸困難、低酸素血症、ショックやARDSやMODSに進行する傾向がある場合の患者には、迅速に大用量の静脈注射人血免疫グロブリン（IVIG）400mg/(kg・d)、3日間連続使用が必要です。IVIGを使用した後、高熱の患者は多くが2日目に体温が下がり、少数の患者は3日目に、個別の患者は4日目に体温が下がります。一般的な患者では、IVIGを使用した後、4日以内に体温が正常に戻ります。IVIGの明らかな効果は以下の要因に関連しています。①IVIGは攝取調整作用を持ち、攝取細胞の機能を増加させます。②IVIGは特異的な抗体作用を持ちます。中国の人口の過去の冠状病毒中和抗体の陽性率は30％～60％であり、今回の病原体が冠状病毒変異株である場合でも、IVIGには冠状病毒の共通の抗原決定子に対する抗体が含まれます；③IVIGは細胞因子を封鎖し、細胞因子のバフラーを阻害します。

　　2. 預後

　　現在までに入手した非典型肺炎の感染経路について見ると、非典型肺炎患者の感染性は特に急性期（発病初期）に強く、特に発病直後が強いです。非典型肺炎患者が隔離され、抗ウイルス薬、免疫機能の向上などの治療措置が講じられた後、体がウイルスを認識し、SARSに対する特異的な免疫反応を引き起こしてウイルスを抵抗し中和します。病気の回復に伴い、SARSウイルスは次第に体から排除され、感染性も消えます。重症例では合併症が発生しやすく、死亡に至ることがあります。積極的で正しい治療を受けた場合、小児のSARSの予後は良好で、死亡例の報告はありません。