小儿严重急性呼吸综合征

　　一、发病原因

　　人冠状病毒可致呼吸和消化道疾病，其中人呼吸道冠状病毒是引起感冒的主要病原之一，可致鼻塞、流涕、喉痛及咳嗽，也可引起下呼吸道感染；人肠道冠状病毒引起腹泻；冠状病毒所致感冒和腹泻均是自限性的。冠状病毒主要以感染呼吸道为主，少数感染肠道，极少数有神经症状。故呼吸道分泌物是其主要的传播途径，亦可经粪-口途径和直接接触传播。

　　二、发病机制

　　SARS病毒是引起这次SARS的主要病原体。目前的了解，SARS病毒的特点有传染性高，致病性强，是全新的一种冠状病毒或高度变异株。新冠状病毒可能通过以下途径传播：

　　1、通过眼、鼻、口途径被感染。

　　2、与患者密切接触，而未采取相应的防护措施。

　　3、直接接触患者的分泌物或被污染的物体。

　　4、可能通过空气和尚不明确的途径传播。该病毒是一种新的病原，在病毒的分类、结构与功能、致病性、病原学诊断、流行病学特征及防治均需大量的研究。

　　呼吸窘迫、呼吸循环衰竭、多器官功能障碍、休克等。

　　可伴有肌肉震颤等。因肺部疾患引起的呼吸衰竭可导致脑水肿，发生中枢性呼吸衰竭。心率增快、缺氧开始时血压可升高，继则下降。可有肠麻痹，消化道溃疡、出血，肝功能受损。代偿呼吸性酸中毒，严重者少尿或无尿，甚至造成急性肾功能衰竭。

　　1、年龄、性别、流行病史

　　возраст3месяцев ~13лет, часто встречается в3лет и старше, у детей нет明显 различий по половой принадлежности, в общем, у них есть четкая история контакта с SARS.

　　2、临床症状、体征

　　как у взрослых, внезапное начало, основные симптомы - лихорадка и кашель, высокая температура, температура подмышкой часто превышает39℃ и выше, продолжительность лихорадки в среднем превышает1недели, может быть不规则ным повышением температуры, стойким или лабильным повышением температуры, но в основном不规则ным повышением температуры, что может быть связано с применением жаропонижающих препаратов, вызывающих нерегулярный тип повышения температуры, большинство детей кашляют одновременно с лихорадкой, у некоторых детей кашель появляется через несколько дней после лихорадки, кашель в основном влажный, у некоторых сухой, также у некоторых детей в течение всего курса заболевания не наблюдается кашля, большинство детей не имеют болей в горле, насморка или выделений из носа и других типичных симптомов вирусной инфекции верхних дыхательных путей, кроме отдельных старших детей, жалуясь на боли в груди и головные боли, большинство детей не имеют мышечных болей, озноба, головных болей, болей в груди и т.д., в отличие от сообщений взрослых, положительные симптомы в основном проявляются в дыхательной системе, большинство детей могут слышать хрипы в легких, хрипы могут出现 в ранней или средней стадии заболевания, в основном влажные хрипы, место возникновения хрипов часто совпадает с участками легкого, показанными на рентгеновских снимках, может быть双侧ним или односторонним, исчезает с улучшением состояния, у некоторых детей хрипы не исчезают, появляется ослабление дыхания или патологические звуки дыхания, такие как трубчатый звук.

　　I. Общие меры профилактики

　　профилактика атипичной пневмонии начинается с5всех аспектах принимать меры по предотвращению и защите, чтобы избежать инфицирования:

　　1、сохранять воздухообмен в жилых и рабочих помещениях;

　　2、можно использовать пар для дезинфекции воздуха с уксусной кислотой;

　　3、часто мойте руки;

　　4、все, кто контактирует с больными, должны носить маски, внимание к чистоте рук и дезинфекции;

　　5、в зависимости от изменения погоды,注意保暖，多参加锻炼，增强自身抵抗疾病的能力，防止疾病的发生。

　　(}1）Дезинфекция воздуха: каждый раз открывайте окна10～30мин, чтобы обеспечить циркуляцию воздуха, выведение бактерий за пределы помещения. При наличии возможности можно использовать некоторые дезинфицирующие средства для воздуха, одобренные санитарно-эпидемиологическими行政部门, и проводить опрыскивание или熏蒸 дезинфекции в соответствии с инструкциями по их использованию.

　　(}2）Дезинфекция пола: проводить влажную уборку, чтобы избежать поднимания пыли и занесения бактерий в воздух, в то же время应注意, чтобы пол оставался сухим.

　　(}3）Дезинфекция предметов: столы, стулья, термосы, ручки, выключатели, пол, ванная комната, ванна и т.д. можно использовать500 мг/Lактивного хлора дезинфицирующего средства для опрыскивания или протирания, например, краны, ручки унитазов и места, где много влаги, где бактерии легко прилипают и размножаются, их нужно重点 дезинфицировать.

　　(}4）Дезинфекция столовых приборов: можно варить вместе с оставшимися продуктами.10～20мин. Столовые приборы можно500 мг/Lактивного хлора, или использовать 0.5％перекиси водорода для дезинфекции 0.5～1h. При дезинфекции столовых приборов их нужно полностью погружать в воду, время дезинфекции начинается с момента кипения.

　　(}5）Дезинфекция рук: часто мойте руки проточной водой и мылом, лучше всего использовать их перед едой, после дефекации и после контакта с загрязненными предметами.250～1000 мг/L1210дезинфицирующее средство или250～1000 мг/Lактивного йода йодопovidon или использовать одобренные на рынке дезинфицирующие средства для рук.

　　(}6）Дезинфекция одежды и полотенец: хлопчатобумажные ткани и подгузники можно дезинфицировать кипячением.10～20мин, или использовать 0.5％перекиси водорода для дезинфекции 0.5～1h, для некоторых синтетических тканей, шелковых тканей и т.д. можно использовать только метод дезинфекции химическим погружением.

　　二、中医预防措施

　　一般健康人群服用的中药：处方一：鲜芦根20g、银花15g、连翘15g、蝉衣10g、僵蚕10g、薄荷6g、生甘草5g，水煎代茶饮，连续服用7～10天。处方二：苍术12g、白术15g、黄芪15g、防风10g、藿香12g、沙参15g、银花20g、贯众12g，水煎服，2次/d，连续服用7～10天。处方三：贯众10g、银花10g、连翘10g、大青叶10g、苏叶10g、葛根10g、藿香10g、苍术10g、太子参15g、佩兰10g，水煎服，2次/d，连续服用7～10天。与非典型肺炎病例或疑似病例有接触的健康人群，在医生指导下，服用的中药处方：生黄芪15g、银花15g、柴胡10g、黄芩10g、板蓝根15g、贯众15g、苍术10g、生苡仁15g、藿香10g、防风10g、生甘草5g。水煎服，2次/d，连续服用10～14дней.

　　三、本病的防治管理

　　本病的发病时间是在冬春季，这个季度也是呼吸道传染病的高发期。流行病学的表现主要是以近距离呼吸道飞沫、接触病人分泌物传播。因此，制止传染病的扩散，除早期诊断，早期隔离病人外，对病人的排泄物、分泌物及病人接触的环境、物品进行消毒隔离，也是必不可少的措施。要建立收治该类病人的隔离病房和专科门诊。专用病区设在病区的一端，病区内分污染区、半污染区、清洁区、危重抢救室等。每间病房内其他设施与普通病房相同，但门口设有专门的隔离衣、体温计、血压计、听诊器等用具，另外备有消毒液供医护人员洗手消毒，水龙头是电动感应开关；疑似病人和确诊病人分别收入不同的病房。病房通风良好，进入病区均要求戴12层棉纱口罩，帽子，换好隔离衣、隔离裤、一次性袜子、鞋套。病区出入口设脚垫(经含氯消毒液浸湿，有效氯2000mg/L，以供出入时消毒鞋底)，并不定时补充喷洒消毒液以保持湿润。住院病儿均戴口罩，严格隔离和管理，不得离开病房。严格探视制度，原则上不设陪护，尽量不探视，如果病儿病情危重等情况，探视者必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、鞋套。

　　(}1）病区的消毒隔离：

　　①空气消毒：病房每天定期进行空气消毒，每4часов1次；采用紫外线照射，每次不少于1h(无病人病房)，含氯消毒剂熏蒸，喷雾消毒(用量：有效氯20～30 мл/m3，1500 мг/L含氯消毒剂，作用30min)。病房每天要有充分时间开窗、开门通风，保持空气流通。

　　②地面和物体表面消毒：每天用含氯消毒剂(有效氯1500 мг/2000m1)拖地2次，24小时保洁。有污染出现，随时拖地。桌椅、床头柜、门把手、病历夹等物品，用含氯消毒液擦拭。专用病区每个病人的化验单、病历只用臭氧发生器消毒30min～1h后，方可送院病案室归档。

　　③病人使用的物品消毒：A.病人使用的物品用500～2500 мг/L有效消毒液消毒后，可倒入病人厕所。B.病人使用的被服用1000 мг/L有效氯消毒液浸泡30min后，才可清洁处理。生活垃圾要用双层垃圾盛装，及时有效处理。C.病人出院或死亡后，用物须进行终末消毒。

　　(}2）医护人员个人防护：医务人员的自身防护措施要严格、严密。除配备有效的防护设备外，还应不断完善对医护人员的保护措施。每天喝清热解毒中药，并口服预防量抗病毒药及漱口，具体措施：

　　①医护人员进入病区进行诊疗护理时，需戴12层棉纱口罩及N95口罩，佩戴时间不超过4h，潮湿或污染随时立即更换。进行近距离操作时，佩戴防护眼镜。

　　②进入病室者，均需穿三层棉质隔离衣，二层棉质隔离裤，工作帽。

　　③医护人员每次接触病人后，必须立即进行手的消毒和清洗，或使用快速手消毒剂。

　　④工作服每天更换，有污染即时更换。

　　⑤医护人员接触病人后及下班前可用醋酸氯乙定含漱液或复方氯乙定含漱液漱口。下班前认真做好个人清洗(洗手、洗脸、清洁鼻腔)，洗澡更衣后才离开病区。

　　⑥工作中注意合理安排医护人员作息时间，避免过度劳累。医护人员要加强营养、增强体质，提高抵抗疾病能力。对在隔离病房工作的医护人员的人力安排应较普通病区多一倍。

　　临床常规进行的实验室检查
　　(1血常规：应每1～2天1次，必要时1次/d，恢复期适当延长间隔时间。血常规的动态变化是本病的特点之一，是重要的诊断依据，典型病例其外周血白细胞在病情进展期呈进行性下降，常有淋巴细胞计数减少。
　　(2咽拭子冠状病毒抗原测定及血冠状病毒抗原测定：建立RT-PCR检测冠状病毒抗原。其临床诊断价值有待更多临床实践验证。注意在发热早期，病毒血症期留标本。咽拭子病毒分离查呼吸道合胞病毒、A型流感病毒、B型流感病毒、肠道病毒、拉萨热病毒、汉坦病毒、腺病毒、咽拭子支原体PCR，抽血查支原体抗体(MP-IgM)、衣原体抗体(CP-IgM)对排除其他病原肺炎是必要的。
　　(3痰细菌培养加药敏、血培养致病性球杆菌加药敏：有助于排除或诊断细菌感染。
　　(4腹泻病人：加做大便冠状病毒、轮状病毒、腺病毒抗原测定。
　　(5PPD皮试：有助于排除或诊断肺部结核感染。
　　(6)Проверка скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, тест на холодный агглютинацию, температура выше1недели добавьте тест на肥达、外斐试验、抗溶гемический стрептококк “O”, факторы风湿关节炎 (RF), что помогает дифференцировать диагноз.
　　(7)Проверка функции иммунитета: проверка функции Т-лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов помогает понять изменения функции иммунитета у пациентов.
　　(8)Проверка функции сердца, печени и почек: проверка показателей функции органов в начале заболевания и регулярное повторное исследование, включая трансаминазу аланина, трансаминазу аспартата, щелочную фосфатазу, γ-глутамилтрансфераза, общее белковое количество, альбумин, глобулин, альбумин/глобулиновый индекс, общая билирубинemia, прямая билирубинemia, непрямой билирубинemia, глюкоза, мочевина, мочевая кислота, креатинин, изофермент креатинфосфокиназы (CK-МБ), лактатдегидрогеназа, амилаза.
　　(9)Анализ артериальной крови и электролитов: помогает судить о респираторной недостаточности и нарушении электролитов. Обратите внимание на хранение двух проб сыворотки в остром и восстановительном периодах для тестирования на антитела к коронавирусу.

　　1、Следовать рекомендациям врача для высококонцентрированного вдыхания кислорода или использования положительного давления в конце выдоха (PEEP), и регулировать концентрацию кислорода в зависимости от изменений артериального газоанализа. Использовать мочегонные средства по рекомендации врача для уменьшения интерстициального и альвеолярного отека легких.

　　2、Содействие повороту, постукивание по спине, каждые2часов1раз, чтобы способствовать выделению секрета. Убедитесь в том, что простыни сухие, гладкие и чистые. В случае необходимости предоставьте газонаполнительное ложе или установите подушки в местах костных наростов.

　　3、Успокоение пациентов,解除 пациентов от тревоги. Применение релаксационной терапии, массажа и т.д. Убедитесь в тщательном уходе за полостью рта в утренние и вечерние часы, до и после еды, чтобы обеспечить наилучшую гигиену полости рта и улучшить аппетит.

　　4、Укрепление питания, предоставление высокопротеиновой, высоковитаминной пищи.

　　I. Лечение

　　1、Лечение

　　2003Год5Месяц национальный план диагностики и лечения серьезных респираторных синдромов у детей (испытательный) таков:

　　(}1）Общее лечение: вентилирование помещения, отдых, употребление большого количества жидкости, усиление питания.

　　(}2）Гипертермия: температура выше38.5℃ с明显的 общим мышечным болевым синдромом, можно использовать физические меры для снижения температуры или давать анальгетики, такие как ибупрофен (ниже38.5℃ получают половину дозы). Запрещено использовать аспирин.

　　(}3）Успокаивающее и отхаркивающее.

　　(}4）Антивирусное: можно использовать рибавирин10～15мг/(кг·д), внутривенное введение или перорально7～10дней.

　　(}5）Антибиотики: макролиды, такие как азитромицин10мг/(кг·д), можно внутривенно вводить5дней, прекратить прием3дней, чтобы1курсов; в зависимости от состояния можно рассмотреть повторное использование1～2курсов. Если возникает другая бактериальная инфекция, в зависимости от ситуации выберите первое или третье поколение цефалоспоринов.

　　(}6）Иммуностимуляторы: человеческий иммуноглобулин400 мг/(кг·д), внутривенное введение3～5дней. В случае тяжелых больных可以考虑使用血浆,10～20 мл/(кг·день), продолжайте использовать3～5дней.

　　(}7）Гормоны коры надпочечников: после строгого исключения противопоказаний, тяжелые больные (свыше высокой лихорадки, сильным кашлем, затрудненным дыханием, значительными изменениями на рентгене грудной клетки и быстрым прогрессированием, или с повреждением других органов) могут быть выбраны при условии усиленной поддерживающей терапии. Например, метилпреднизолон2мг/(кг·д), использовать2～3дней; или использовать дексаметазон 0.1～0.2мг/(кг·д)

　　(}8）其他：营养心肌药物，如能量合剂和维生素C；护肝药物等。

　　2、注意问题

　　临床治疗过程中，应掌握综合治疗，个体化治疗原则。

　　(}1）阻断级联反应：SARS病理生理过程的关键是全身炎症反应综合征(SIRS)的不断放大，发生级联反应(cascade)，导致“细胞因子风暴”和“炎症介质瀑布”；也可能发生“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”，进而发生感染性休克和组织器官损伤，导致MODS和MOF。所以治疗的关键就是想办法阻断cascade及预防“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”，因此强调抑制炎症因子的药物和肠道抗生素的应用。

　　(}2）呼吸道护理：CT及成人SARS患者尸解表明，SARS患者的肺纤维化不是间质的纤维化，而是肺内炎症及超敏反应产生纤维黏液性渗出所致的气管内的堵塞，肾上腺皮质激素可轻度减轻堵塞，但意义不大，关键是早期的强有力的呼吸道护理和支持治疗。大量给予肾上腺皮质激素还可能加重机体的应激状态，也会造成严重的继发性感染使病情加重。而且早期使用肾上腺皮质激素无预防多器官损伤的作用，故根据儿科病例的情况，不宜常规使用激素。建议应用肾上腺皮质激素的指征为：①有严重中毒症状；②达到重症病例标准者。具体剂量及应用时间根据病情来调整。如果其他治疗措施有效，尽量不用糖皮质激素。在肺实变期，避免用力和剧烈咳嗽。一般情况下，应鼓励患儿咳嗽，注意翻身拍背，尽力促使呼吸道分泌物排出。

　　(}3）支持治疗：尽量保证一个患儿一间病房，以保障其休息。适当补充液体及维生素，鼓励患儿多吃水果及富含蛋白质的食物。如果患儿营养状态较差，应给予静脉营养支持治疗，尤其对于婴幼儿喂养困难者，要特别注意静脉营养支持治疗，适当补充维生素、氨基酸及脂肪乳。脂肪乳的运用，要注意患儿的肝功能。尤其是小婴儿，因为部分患儿可并发肝损害。咳嗽、咳痰者给予异丙嗪(非那根)等镇咳、祛痰药。

　　(}4）氧疗：定期复查胸部X片及心、肝、肾功能等。每天监测经皮血氧饱和度。强调早期足量全程给氧。多数病人在发病后14天内都可能属于进展期，尤其是在病程进入第2周，即使患儿的发热、咳嗽症状不重，肺部病变仍可继续进展，并有发生突然变化的可能。一般给予鼻导管给氧(1L)，小婴儿给予头罩给氧(3～5L)，保证氧饱和度>97．气促明显、轻度低氧血症患者应尽早给予持续鼻导管吸氧。给氧应注意患儿的依从性，根据病情可间断给氧。间断给氧持续时间应到疾病恢复期。

　　(}5лечебные меры: при лихорадке, превышающей38.5℃ можно использовать жаропонижающие и анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, такие как ибупрофен. Детям противопоказан аспирин, так как он может вызывать синдром Рея. У пациентов с лихорадкой следует использовать физические降温措施, такие как компрессы и растирание спиртом. При повреждении сердца, печени, почек и других органов функциональные нарушения должны быть соответствующими. Для пациентов с стойкой лихорадкой, быстрým прогрессированием легочных изменений, затрудненным дыханием, гипоксией и тенденцией к развитию шока, ARDS или MODS应及时给予 высокие дозы внутривенного введения человеческого иммуноглобулина (IVIG),400 мг/(кг·день), продолжайте использовать3внутренняя температура снизится.2внутренняя температура снизится, некоторые пациенты в возрасте3внутренняя температура снизится, отдельные пациенты в возрасте4внутренняя температура снизится.4внутренняя температура снизится до нормы. Очевидное лечебное действие IVIG может быть связано с следующими факторами. ①IVIG обладает фагоцитарной регуляцией, которая может увеличить функцию фагоцитов. ②IVIG обладает специфическими антителами. В связи с тем, что в Китае в прошлом положительная частота нейтрализующих антител к冠状病毒ам у населения30% ~60%, если в этом случае патоген —变种 коронавируса, IVIG все еще содержит антитела, направленные против общих抗原ных детерминант коронавирусов;③IVIG обладает способностью блокировать фактор цитокинов, останавливать цитокиновый каскад.

　　第二节：预后

　　На основе текущих знаний о процессах передачи атипичной пневмонии,传染性主要在急性 периоде (в начале заболевания), особенно в начале заболевания. После изоляции пациентов с атипичной пневмонией и применения антивирусных и иммуностимулирующих мер, организм начинает распознавать вирус и出现 специфические иммунные реакции для борьбы и нейтрализации вируса. С康复， SARS-вирус постепенно выводится из организма, и его传染性也随之消失. Серьезные случаи легко вызывают осложнения, что может привести к смерти. При активном и правильном лечении прогноз для детей с SARS благоприятный, не было сообщений о смертельных случаях.