小児の阻塞性睡眠呼吸暂停

　　1、発病原因

　　OSAの原因は解剖学的要因、先天性疾患、その他の要因に分類されます。多くの小児OSAは扁桃腺や腺样体の肥大が原因で、これらは小児OSAの最も一般的な原因です。乳児のOSAでは、塞がれた場所の52％が上顎、48％が舌の後ろにあります。

　　2、発病機序

　　小児OSASは、鼻、鼻咽、口咽の病気や顎骨の発育異常が原因で、夜間睡眠中に舌の根が後退し、上呼吸道が狭くなることに起因しています。上気道の解剖学的な狭窄と呼吸調節機能の障害により、上気道を開く力は主に咽頭拡張筋の張力で、顎舌筋、咽顎筋、舌顎筋を含みます。睡眠中、特に急速眼球運動（REM）期には、咽頭拡張筋の張力が顕著に低下し、咽頭の狭窄も加わり、閉じやすくなり、OSAが発生します。OSAの主な病理生理学的変化は、睡眠中に呼吸停止が繰り返し発生し、低酸素血症と高二酸化炭素血症を引き起こすことです。これにより、神経調節機能の不均衡、カテコールアミン、レニン-血管紧张素、エンドスチリン分泌の増加、内分泌機能の乱れ、血流動態の変化、微循環の異常などが引き起こされ、組織器官の酸素不足と欠血が発生し、多臓器機能障害が引き起こされます。特に心、肺、脳への損傷が顕著です。高血圧、肺高血圧、夜間不整脈、心不全などを引き起こすことがあります。脳機能障害は、日中の倦怠感、眠気、記憶力の低下、さらには認知能力の低下などが表現されることがあります。

　　OSAS児童は長期的な酸素不足のために、成長発育に影響を与えることがあります。30％～40％の児童が成長遅延を示します。高血圧、肺水腫、肺心症、不整脈、充血症の心不全、呼吸不全、さらには乳児突然死症候群が合併することがあります。成長遅延、神経機能障害、肺動脈高圧、充血症の心不全、肺心症、呼吸不全が見られ、颅内圧亢進の報告もあります。赤血球增多症は稀です。上呼吸道の阻塞を正しくすると、多くの児童は自然に軽減されます。しかし、肥大した扁桃体や腺様体が最も一般的な原因であり、これらが萎縮すると自然に軽減される場合があります。

　　1、夜間の症状

　　夜間最も顕著な症状は、打ち声です。ほぼすべてのOSAS児童が打ち声をし、多くの打ち声は大きく、しかし重篤なOSASでは打ち声がなく、または睡眠中に高い咕噜咕噜音が聞こえることがあります。上呼吸道感染時には打ち声が強くなります。OSASの児童では、OSASや睡眠関連の肺通气不足が主です。児童は主に2つの形の打ち声を示します：連続的な打ち声と断続的な打ち声で、断続的な打ち声には静かな期間があり、この静かな期間は通常、大きな喘息声やうなり声で終わります。

　　ほぼすべてのOSAS児童が呼吸困難の表現があります。睡眠中の気道阻塞児童の食道圧は-4.90～-6.87kPaの範囲です。呼吸困難は肋間、胸骨、胸骨上、鎖骨上の内陷、肋縁の外展、補助呼吸筋の動きが感じられます。さらに、吸気時の胸廓内収が異常性に見られますが、新生児、乳児、大きい児童のREM睡眠では吸気時の胸廓内収が正常です。OSASの呼吸停止発作は周期性で、自発的に中止されることがあります。発作時には突然の打ち声が停止し、吸気に力を入れますが、口鼻からは呼吸道に空気が流入しません。長時間持続すると紫張りや心拍数の低下が見られ、打ち声が再び聞こえると発作が停止し、呼吸が回復し、大きな噴き声が聞こえ、目覚め、姿勢が変わります。

　　2、昼間の症状

　　OSAS児童の朝の覚醒時の症状は、口を開いて呼吸、朝起きると頭痛、口が乾き、方向感覚障害、迷いやすく易怒になることがあります。学齢児では、授業中の集中力が落ち、白日夢、倦怠感、学習成績の低下が見られ、8％～62％の児童では昼間の過度な眠気症状も見られます。OSASの児童では、昼間の行動問題が比較的よく見られ、主に学校での悪い行動、多動性障害、低知能、情緒問題、羞恥心や後退的な行動、攻撃的な行動、学習問題が見られます。OSASの小児では、多くの児童が成長遅延があり、成人のOSASでは注意力、記憶力、警覚性、運動技能が損なわれることが明らかになっていますが、小児の昼間の認知能力に対する影響についての研究は多くありません。ほとんどのOSAS小児が肥大した扁桃体や肥大した腺様体があり、ほとんどの児童が口呼吸をし、中には食べ物や嚥下困難、口臭も見られ、ある程度の言語障害も見られます。

　　3、並行症状

　　低酸素血症は多くのOSASの小児に見られ、特に重篤なOSASの小児ではSaO2が50％以下に達することがあります。部分阻塞が続く患者では、阻塞が始まったときからSaO2が低下し、長期間低レベルを保ちます。高炭酸血症も小児OSASの特徴で、高炭酸血症の半分（終末潮気二酸化炭素が6.0kPa以上）はOSASや持続的な部分阻塞に関連しています。体重低下は大部分の阻塞性肺通気不良の小児に見られ、特に睡眠中に気道阻塞が起こる小児では胃食道逆流や突然の目覚め、大声で泣く、尖叫するなどの症状が見られます。また、OSASの小児では、攻撃的、反抗的、または異常に恥ずかしい行動や社会的退縮などの行動障害が見られることがあります。

　　4、所見

　　呼吸困難、鼻の扇動、肋間と鎖骨上の凹陷、吸気時の胸腹部の矛盾運動が含まれます；夜間の汗（特に頸背部に限定される）で、親が子が夜中に覆わないことを気づき、呼吸停止後に喘息が起こり、典型的な睡眠姿勢は腹臥位で、頭が片側に回り、首が過剰に伸び、口を開けて膝が胸に曲がっています。

　　睡眠中に口内矯正器や舌支持装置を装着することで、簡単で穏やかで低コストなどの利点があります。治療適応症の選択が適切で、最近の効果率は約70％です。装着することで下顎や舌が前方に移動し、上気道を拡大または安定化し、軟口蓋と咽頭の尖った部分の後方の気道間隔を大きくし、舌の下陷を防ぎ、OSASをさまざまな程度に軽減します。軽症から中等症の患者に適しており、合併症の発生を予防するために使用されます。しかし、患者に不快な感覚が強く、50％以上の患者が耐えられないことがあります。

　　1、多導睡眠図

　　睡眠呼吸障害の診断の金標準とされるもので、Marcusらは、1歳以上の子供の阻塞性睡眠呼吸暂停の診断基準は、毎時間の睡眠中の阻塞性睡眠呼吸暂停の回数が1回以上、SaO2が253mmHg以上、または60％以上の睡眠時間でPETCO2が45mmHg以上が異常とされ、一晩中の多導睡眠図は6～7時間以上の夜間連続監視が必要で、それには脳電図、眼動電図、下顎筋電図、下肢動作図、心電図が含まれ、同時に血中酸素飽和度、潮気末二酸化炭素分圧、胸腹部の動き、口鼻の気流、血圧、鼾声、食道pH値または圧力なども監視される。

　　2、自動持続気道正圧システム

　　診断と治療の2つのモードがあり、診断では脳電図、眼動電図、筋電図、心電図を監視しません。胸腹部の呼吸運動、鼻からの気流と血中酸素飽和度のみを監視し、呼吸停止、鼻息、上気道抵抗を同時に監視表示できます。

　　3、静電荷敏感ベッド

　　この方法は、標準の泡マットレスの下に静電荷負荷層及び運動センサーを設置し、患者がベッドに寝て、血中酸素飽和度のみを測定し、どんな電極も貼らずに、元の運動信号が前線増幅および周波数フィルタリングされた後、以下の3つの導連に分別に入り、呼吸抵抗が増加するパターンに基づいてOSA患者を4つの周期性呼吸に分類します。現在、この方法は、阻塞性および中枢性睡眠呼吸暂停の初期検査および上気道抵抗が高い重症の打ち合わせのために主に使用されています。

　　4、他の検査

　　有鼻咽側位相X線、CT及MRI検査、鼻咽鏡検査等、上気道の構造を理解し、狭窄と阻塞部位及び程度を示す、多次睡眠潜伏期試験（multiplesleepplatencytest、MSLT）は、日中の眠気の程度の判断及び発作性睡眠病の区別に役立つ、50％の肥満者、52％の甲状腺機能低下症、42.6％の肢端肥大症がOSASを合併している可能性があるため、睡眠呼吸暂停症候群の診断の際には、全身の他の病気の診断にも注意を払う必要があります。

　　1、饮食原則

　　合理选择膳食，控制总热量摂入，以减轻体重。男性患者的总热量控制在1200~1500千カロリー/日、女性患者的总热量控制在1000~1200千カロリー/日。注意饮食要定量，不暴饮暴食，睡前勿饱食。饮食总脂肪应不超过总热量的30％，蛋白质摄入占总热量的15％~20％，其餘为炭水化物，但需限制甜食。平时以清淡饮食为主，少吃动物肥肉，内脏等，选择鱼类豆类及牛奶瘦肉等。蔬菜选用高维生素富繊維的新鮮蔬菜。

　　2、饮食宜忌

　　宜食用有降脂作用的含碘食物，如海带紫菜等。忌食腌制品，限制钠盐摄入每日

　　一、治疗

　　1、内科治疗

　　（1）一般治疗：包括改变饮食、睡眠习惯，晚餐不宜过饱，采取侧卧位入睡，不宜取仰卧位，避免服用镇静药物等，肥胖病人应减肥，减肥可使咽部的横截面积增加，从而有效地减少夜间呼吸暂停和减轻低氧血症。

　　（2）酸素療法：研究によると、酸素吸入は小児OSAS患者の夜間の低酸素血症を効果的に緩和し、阻塞性呼吸暂停指数を低下させ、微覚醒の回数を減少させると報告されています。しかし、研究によると、OSAS患者の呼吸暂停時間を延長することができるとされています。

　　（3）薬物療法：アレルギー性鼻炎による鼻腔狭窄と塞栓が原因のOSASでは、鼻内吸入ステロイド、第二世代抗ヒスタミン薬（第一世代抗ヒスタミン薬は中枢鎮静作用があり、OSAを悪化させるため、選択しないことが推奨されます）および鼻内収縮血管薬などの治療が行われます。これにより、鼻息を軽減し、気道塞栓を改善することができます。他の薬物には炭酸アニオン還元酵素阻害薬（アセトアミノプリルなど）、エストロゲン（メトロプロステロンなど）、抗うつ薬（プロトピリンなど）、テオフィリン系薬物などがありますが、現在までのところ、確定的で統一された臨床効果は得られていません。

　　（4）鼻からの持続的な気道内正圧治療（n-CPAP）：成人OSASの治療として広く認められた首选治療法であり、夜間の鼻息をなくし、睡眠構造を改善し、夜間の呼吸暂停と低換気を改善し、夜間の低酸素血症を是正することで日中の症状を改善します。しかし、小児OSASの主な原因は扁桃体や腺様体の肥大であり、そのため、増殖した扁桃体や腺様体の切除術が主要な治療法であり、n-CPAPは他の原因によるOSASの小児の首选治療法です。

　　2、外科的治療

　　扁桃体や腺様体肥大による小児OSASの首选治療法は、扁桃体や腺様体切除術です。他の原因に応じて採用される他の外科的治療法には、鼻手術（鼻中隔矯正術、鼻ポリープ摘出術、鼻甲切除術など）、垂嚥垂軟口蓋咽形成術、レーザー補助咽形成術、プラズマ低温射频消融術、顎骨前移術または上顎骨と下顎骨の移行術などがあります。気管切開術や気管造口術は現在ほぼ廃止されています。アメリカのPadmanらの報告によると、双水平気道正圧通气（BiPAP）は睡眠呼吸暂停症候群の小児の呼吸暂停指数を低下させ、最低動脈血酸素饱和度を向上させ、小児阻塞性睡眠呼吸暂停の治療として効果的です。

　　2、予後

　　軽症では患者に明らかな影響はありませんが、重症では成長発達の遅延、認知機能障害および心理行動異常が引き起こされ、特に重症では心臓肺機能不全および知能低下が見られます。