小児原発性肺結核

　　一、発病原因

　　原発性結核病は結核菌が初めて体に侵入した際に引き起こされる病気です。結核菌には4種類があります：人型、牛型、鳥型、鼠型で、そのうち人型結核菌と牛型結核菌が人間に病原性を持ちます。中国の小児結核病の大多数は人型結核菌が原因です。結核菌は抵抗力が強く、酸や塩基、アルコールに耐性があり、冷熱、乾燥、光、化学物質などに対しても強い耐性を持っています。湿熱は結核菌の殺菌力が強く、65℃で30分、70℃で10分、80℃で5分で殺菌できます。乾熱の殺菌力は低く、乾熱100℃では20分以上必要です。乾熱殺菌では温度が高く、時間が必要です。痰に含まれる結核菌は直接の太陽光下で2時間以内に殺菌されますが、紫外線では10分で殺菌できます。逆に暗闇では数ヶ月も生き残ることができます。痰に含まれる結核菌は5％の石炭酸（ベンゼン酚）または20％の漂白粉で消毒すると、24時間で効果が発揮されます。

　　二、発病機序

　　1、感染経路

　　（1）呼吸器感染：いわゆる飛沫感染であり、最も一般的な感染経路です。主に結核菌を含む飛沫や空中に浮遊する結核菌を含む埃を吸入し、肺内に原発性病巣を形成します。

　　（2）消化管感染：未消毒の結核病患者の牛乳を飲用したり、結核菌に汚染された食品を摂取したり、結核病患者と共に食器を共有したりすることで、結核菌が消化管に侵入し、咽頭や腸の原発灶を引き起こすことがある。現在の中国では、新鮮な牛乳は消毒処理を受けており、牛型結核菌の感染は非常に稀である。

　　（3）胎盤および皮膚粘膜感染：胎盤を通じての感染により、胎内結核病が引き起こされることがある。これは多くの場合、産後で発見される。母親は産前に活動性の肺結核や粟粒型結核を持っていた。先天性肺結核は非常に稀であるが、私たちは出生時に血行拡散性肺結核を発見した2例を経験した。そのうち、1例の母親は産前に空洞型肺結核を持ち、もう1例は粟粒型肺結核を持ち、それぞれを経験した。

　　2、発病機構

　　結核菌は呼吸器を通じて肺内に到達し、毛細支気管および肺胞内で増殖し、結核性の細気管炎を引き起こし、その後、結節や結核性肺炎が形成される。原発灶は肺のどこにでも発生するが、多くは肺の上葉または中部、下葉の上部に位置し、右肺が多い。胸部に近いことが多い。原発感染の過程で結核菌はリンパ管を通じて局所リンパ節に到達し、気管周囲または支気管周囲リンパ炎を引き起こす。気管周囲または支気管周囲リンパ節の病变が進行し、さらに気管支気管壁を突き破って気管内結核を形成し、侵襲、圧迫し、リンパ節の乾酪性物質が気管に破れ入ると、肺の拡散性病变を引き起こす。

　　3、免疫機構と発病

　　小児が結核菌に初めて接触した際に結核病に発展するかどうかは、主に機体の免疫力、細菌の毒性および数に依存している。結核菌素試験が陰性の小児が結核菌に初めて接触した際、結核菌が体内に侵入し、Tリガー細胞を活性化し、それが大量に増殖する。2～10週後、機体は結核菌および代謝物に対して遅発性の変異反応を引き起こす。この時、結核菌素試験を行うと陽性に変わり、同時に機体は免疫力を獲得する。体内のTリガー細胞が致敏された後、対応する抗原や結核菌を摂取したマクロファージと接触すると、さまざまなリガー因子が放出される。例えば、マクロファージ移動抑制因子、マクロファージ活性化因子などがあり、これによりマクロファージが結核菌の周囲に集まる。マクロファージ活性化因子は、マクロファージの摂取および殺菌能力を強化し、リガートキシンも結核菌を殺菌し、他の免疫機構の参加のもとで、病変を限定する。これにより、結核感染の過程では、細胞免疫が関与していることがわかる。したがって、結核感染後、機体は変異反応を引き起こすだけでなく、一定の免疫力を獲得する。一部の子供、特に幼児は、免疫力が低いため、結核菌に複数回大量に接触すると、原発性肺結核に直接発展することがある。さらに、粟粒型結核にもなる。ほとんどの小児が初感染後に特異的な免疫力を獲得し、一般的には発病しにくくなる。しかし、小児は結核菌に対して普遍的に易感であるため、機体の結核菌に対する特異的な免疫力を高めるための最も効果的な手段は、ワクチン接種である。

　　4、小児原発結核病の特徴

　　（1）組織器官が結核菌に対して高度な感受性を持ち、すなわち全身の各組織器官が結核菌に対して高度に感受性の状態にある。その表現は：

　　①肺内の病変周囲に広範囲の炎症反応があります。

　　②皮膚や粘膜は非特異的な反応を示し、例えば水疱性結膜炎；小腿の結節性赤斑；瘰疬様の顔色などがあります。

　　③関節は一過性の関節炎を呈し、結核性風湿熱とも呼ばれます。

　　④膜性炎症変化、多発性の膜性胸膜炎を示します。

　　⑤結核菌素試験が強陽性反応を示します。これらの症状は肺結核の病変が現れる前に現れることが多いので、早期に区別することが重要です。

　　（2）リンパ系が広範囲に波及し、全身のリンパ節が腫れ、長く続くと粘连し、硬くなったり乾酪性壊死の傾向が見られ、慢性結核中毒症や拡散の原因の1つとなります。リンパ節穿刺や生検で結核の病変や結核菌が見つかります。胸腔リンパ節も腫れ、X線検査で気管や支气管の周囲のリンパ節の腫れが見られ、小児原発性肺結核のよくある病型です。腸管リンパ節も波及し、病変が発生することがあります。

　　（3）全身への拡散傾向があります：リンパや血液への拡散が易く、したがって血行拡散型肺結核、結核性脳膜炎などは幼い子供に多く見られます。早期に小豆のような斑点状の皮膚疹が見られ、長く続くと瘰疬も少なくありません。

　　（4）癒合方法：石灰化で終わります。

　　1、進行

　　幼い年齢、反復感染、大量の細菌が侵入したり、免疫機能が低下すると、病変が進行し悪化することがあります。

　　2、悪化

　　細菌は血行で拡散し、小さな粒のような結核、結核性脳膜炎、または他の臓器の小さな粒のような結核を引き起こします。

　　1、症状

　　発病の程度は異なります。軽い場合には症状がなく、胸部X線検査で発見されることが多いです。軽い結核中毒症状、例えば低熱、軽い咳、食欲不振、体重減少、盗汗、疲労などがあります。急性発病で高熱、咳があり、インフルエンザや肺炎に酷似する場合もあります。皮膚や粘膜にアレルギー反応が現れることもあります。幼い子供では、腫れたリンパ節が気管を圧迫すると、圧迫症状が現れます。喉頭返還神経を圧迫すると、声が沙喉になります。気管の交叉部を圧迫すると、百日咳のような咳が現れます。支气管が圧迫されると、部分閉塞や完全閉塞が発生し、局所的な肺気腫や肺の充気不良、さらには肺萎縮が引き起こされます。静脈が圧迫されると、胸部の表面に一侧または両側の静脈網が拡張します。腫れたリンパ節が気管を圧迫し、リンパ気管瘻を引き起こすと、刺激的な咳が現れます。

　　2、体格検査

　　リンパ節の腫れが目立たない場合でも、特別な症状はなく、しかしリンパ節の腫れが明らかに気管を圧迫すると、呼吸困難や酸素不足の症状が現れることがあります。気管の主支气管を圧迫すると、肺の局所が鼓音で、呼吸音が低くなったり、気管の呼吸音が聞こえることがあります。

　　一、感染源の管理と感染機会の減少

　　結核菌塗片陽性の患者は小児結核の主要な感染源です。塗片陽性の結核患者を早期に発見し、適切な治療を行うことは、小児結核予防の根本的な措置です。乳幼児が活動性結核を患った場合、家族全員が詳細な検査（胸部X線撮影、PPDなど）を受けるべきです。小学校や保育施設の職員には定期的な健康診断を受けることが義務付けられ、感染源を早期に発見し隔離することで、小児が結核に感染する機会を効果的に減少させることができます。

　　二、BCGワクチンの普及接種

　　実際の証拠により、BCGワクチンの接種は小児結核の予防に効果的な措置であることが示されています。BCGワクチンはフランスの医師であるカルメットとゲリンが1921年に発明しました。したがって、B.C.Gと呼ばれています。中国では新生児期にBCGワクチンを接種することになっています。規定によると、BCGワクチンは左上腕の三角筋上端に皮内注射されます。用量は0.05mg/回です。刺し傷法は現在ほとんど使用されていません。厚生省は1997年に7歳と12歳のBCGワクチンの再接種計画を廃止しましたが、必要に応じて、その年齢の結核菌素試験が陰性の子供には再接種ができます。新生児期のBCGワクチンは、乙肝ワクチンと同時に片方の腕に注射することができます。

　　BCGワクチン接種の禁忌症：陽性の結核菌素反応；湿疹や皮膚病患者；急性感染症の回復期（1ヶ月）；先天性胸腺発育不全症または重篤な複合免疫不全症患者

　　三、予防的化学療法

　　以下の対象者に主に使用されます：

　　10、3歳未満の未接種のBCGワクチンで結核菌素試験が陽性の幼児

　　9、開放性肺結核患者（多くは家族）と密接に接触している者

　　8、結核菌素試験が最近陰性から陽性に変わった者

　　7、結核菌素試験が強陽性反応を示す者

　　6、結核菌素試験が陽性であり、長期間アドレナリン皮質激素または他の免疫抑制剤を使用する必要がある小児

　　一、実験室検査

　　1、塗片と培養

　　痰、胃液、脑脊液および浆膜腔液中抗酸菌の発見は結核病の診断に重要な手段ですが、陽性率は低く、20％から30％に過ぎません。幼児や小児には、朝食前の空腹状態で胃液を吸引し、厚片法または蛍光染色法で結核菌を検出し、その陽性率は一般的な方法よりも高いことがあります。また、上記の標本をラットに接種して結核菌を培養することもできます。結核菌の成長は遅く、4～6週間後に典型的な病理学的変化が現れます。近年、Bactec460迅速培養鑑定システムが使用されています。放射性栄養素（14C棕榈酸）を底物とする7H12分枝菌培養基を使用し、結核菌の成長期間を1～3週間に短縮できます。結核菌の検出には9日かかり、結核菌と非結核分枝菌を区別できます。薬物耐性試験にはさらに3～5日かかります。1991年にRocheseptichek-AFBシステムの双相培養技術が導入され、2～4週間で報告ができます。抗酸菌L型菌は細胞と培養体の形態の変異の一種であり、一般的な方法では培養が難しく、抗酸染色では見つかりにくいです。中国では改良された胰蛋白タンパク質濃縮琼脂培養基（TSA-L）、快速蛋白濃縮琼脂ブタ血清培養基、羊血培養基を使用してL型結核菌を分離培養しています。1998年に報告された260例の再治療や難治性肺結核患者からL型結核菌が培養され、陽性率は29.6％でした。

　　2、結核菌抗体検出

　　過去には天然抗原PPDなどで抗体（PPD-IgG、PPD-IgM）を検出し、感度と特異度はともに低かったが、最近10数年間で結核菌の純化または半純化された抗原が作成され、結核菌特異性抗体の検出に大きな進歩がありました。現在常用される抗原には半純化された結核菌抗原5、抗原6、AOO抗原；半純化された糖脂抗原（糖脂SAGA1、B1およびC、フェノール糖脂（PGL-Tb1）、リポアラビノガルク糖（LAM）抗原、硫脂類（SL-Ⅰ、SL-Ⅳ）、TB-C-1抗原、リポ多糖（LPS）など；純化された抗原には結核蛋白抗原（38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結核菌抗原）、リコンビネート38kDa結核蛋白があります。

　　（1）エンザイムリンキッド免疫吸附試験（ELISA）：結核患者の血清、脊髄液及び浆膜腔液から結核抗体を検出し、補助診断指標として用いられます。半純化抗原のELISAの感度は65％～85％、痰涂片陰性の肺結核の感度は53％～62％、肺外結核病の感度は34％～40％、特異度95％です。38kDa純化抗原のELISAで抗体を検出し、感度は73％、痰涂片陰性の肺結核の感度は70％、特異度98％です。抗原5のELISAで結核性髄膜炎患者の脊髄液中の特異性抗体を検出し、感度70％、特異度100％です。

　　（2）エンザイムリンキッド免疫電泳技術（ELIEP）：エリーサと電泳を組み合わせた免疫技術で、結核病の各種補助診断の血清学的な方法です。

　　3、結核菌抗原検出

　　エリーサ、ラテックス凝集試験、逆被动血漿凝集試験などの方法で体液から結核菌抗原を検出し、例えばエリーサ法で脊髄液から結核菌の34kDa細胞質蛋白（抗原5）を検出して結核性髄膜炎を診断し、感度80％、特異度100％、双抗体夹心エリーサ法で脊髄液、腹腔液、胸水から結核菌の43kDa免疫顕性抗原を検出し、感度100％、特異度96％、協同凝集試験でリポアラビノガルク糖抗原を測定し、感度85％～90％、特異度93％、免疫印迹技術（ウェスタンブロット）で結核菌抗原を検出し、感度89.7％、特異度95.7％、肺外結核、痰涂片陰性の肺結核病に対して診断上の意義があります。

　　4、結核菌構造成分測定

　　気相色谱-質量分析法を使用して、血清、髄液に含まれる結核菌の細菌体構造成分、すなわち結核硬脂酸(10-メチル十八酸)を検出し、高い特異性及び感度を持っています。髄液中の結核菌のカルボン酸を周波数パルス電子捕集気相色谱法で測定すると、感度95％、特異性91％ですが、必要な設備及び技術は複雑で高価です。

　　5、分子生物学検査

　　（1）DNAプローブ分子交差反応：DNAプローブ法で臨床標本の感度は低く、細菌数が1万/mlで陽性になるまで時間がかかります。アクリジンエステルで標識された遺伝子プローブ技術及び化学蛍光測定システムを使用してエンザイム標識蛍光システムを置き換え、感度を向上させることができます。多种分枝杆菌を識別し、結核菌を迅速に検出することができます。細菌蛍光酵素で交差反応信号を検出することで、感度を100倍に向上させることができます。

　　（2）ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)：結核菌複合体に特異性を持つMPB64タンパク質の遺伝子断片を選択的に拡増し、非常に微量のDNAサンプルを数十万倍以上に拡大することができます。数時間で結果が得られ、速く、感度が高く、特異性が強いですが、偽陽性や偽陰性の結果が容易に発生します。結核菌の特異的な挿入序列IS6110をPCRで拡大し、痰標本を検出すると、陽性率93％、偽陽性率2.9％です。中国では、ネストPCRを使用して病理標本、痰標本などの結核菌DNAを測定し、偽陽性はありません。ある人はネストPCRを使用して結核患者の末梢血の単一核細胞中の結核菌の特異的な重複挿入序列IS6110を検出し、陽性率64％で、痰塗片の32％、痰培養の35％を上回ります。

　　（3）DNA指紋技術：細菌染色体の制限酵素断片の特異的なバンドパターン、例えばDNA挿入序列IS6110を分析し、菌株を特定し、流行病学調査に使用されます。

　　（4）結核菌耐性遺伝子検出：PCR-単鎖構造多形性(PCR-SSCP)分析、PCR-制限酵素断片長多形性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列測定を用いて結核菌耐性遺伝子を研究します。

　　（5）遺伝子チップ(genechip)技術：多くのDNA探针を一定の順序及び配置で固相载体に固定し、プローブマトリックスを構成し、測定対象のDNAとハイブリッド化することで、大量の遺伝子情報を同時に得ることができます。1999年、アメリカでは分枝杆菌種間多形性を測定するための16SrRNA遺伝子チップが開発され、結核菌と他の結核以外の分枝杆菌を識別するために使用されました。もう一つは、耐性結核菌のrpoB遺伝子型を分析するための遺伝子チップで、rpoB遺伝子変異の分析に使用されます。

　　6、血沉

　　結核の活動期では血沉が速くなることがあります。抗結核治療後、血沉は徐々に低下し、これにより元々活動性の病变があったことを示します。血沉検査は特異性がなく、血沉が正常でも活動性結核を除外することはできません。

　　7、ファイバー支氣管鏡で以下の検査を行います

　　下呼吸器の分泌物や灌洗標本を採取して細菌学検査を行うことができます。また、支氣管や肺内の病灶に対して生体組織病理検査を行うことができ、B型超音波、X線またはCTの下で細針穿刺吸引法の生体組織検査を行うことができます。ファイバー支氣管鏡検査は「刺激」作用があります。手術後3～4日間連続して痰を検査し、痰塗片の細菌検出率を高めることができます。

　　原発複合征では肺内に原発灶と気管、支氣管周囲のリンパ節の腫大が見られ、その間のリンパ管炎の画像は明確ではありません。時には葉間胸膜の反応影が見られます。原発灶は円形または片状の影であり、一つの肺段または一つの肺葉を占めることがあります。密度は不均一で、時には原発灶と肺萎縮影が重なります。気管や支氣管周囲の腫大したリンパ節の境界が鋭利で均一で塊状に見える場合、腫瘤型と呼びます。周囲に炎症浸潤の影がある場合、浸潤型または炎症型と呼びます。気管結核では、肺萎縮または局所的な代償性肺気腫を引き起こすことがあります。

　　二、画像検査

　　1、X線検査

　　胸部の正位と側位のX線撮影を行い、側位撮影は腫大したリンパ節や肺門付近の病灶を見つけるのに重要です。

　　（1）原発複合征：典型的な表現は肺内の原発灶、肺門リンパ節の腫大、この两者を結ぶリンパ管炎の線状影で、鈴鐺形の二極影を形成します。肺内の原発灶は大きさが異なり、局所の炎症性リンパ節は比較的大きく、肺内の原発灶は小さいことが原発性肺結核の特徴です。乳幼児の肺内の病灶範囲は広く、一つの肺段または一つの肺葉を占めることがあります。年長児の肺内の病灶範囲は小さく、小片状または小円形の影が多く、一部の症例では局所の胸膜病变が見られます。多くの患者は肺内の病灶の炎症が軽く、範囲が小さいため、X線胸片では検出されず、または診療時には肺内の病灶が吸収されており、肺門リンパ節の腫大のみが残されています。したがって、現在、小児原発性肺結核のX線胸片で典型的な鈴鐺形の二極影が少なくなっています。

　　（2）支氣管リンパ節結核：小児原発性肺結核のX線胸片で最も多く見られるもので、3つの表現型に分けられます：

　　①炎症型：もしくは浸潤型と呼ばれる。リンパ節周囲の肺組織には浸潤性炎症があり、X線胸片では肺門から外側に拡がる高密度の影が見られ、境界がぼやけています。これは肺門リンパ節の腫大の影です。

　　②結節型：もしくは腫瘤型、腫块型と呼ばれる。リンパ節周囲の肺組織には少ないまたは吸収した浸潤性炎症があり、X線胸片では肺門部に円形または卵形の濃い影が見られ、境界がはっきりして肺門から肺野に突き出しています。

　　③微小型：軽く見過ごされがちな一型であり、肺門周囲の小結節状および小点状の陰影、肺門陰影および肺纹理の乱れが見られます。これらは歴史、臨床症状、菌素試験を組み合わせて総合的に分析・判断する必要があります。

　　2、気管支内視鏡検査

　　結核の変化が気管に拡がり、気管結核が形成されます。気管支内視鏡検査では以下のような変化が見られます：

　　(1) 腫大したリンパ結節が気管を圧迫し、管腔が狭くなるか、気管壁に粘连固定され、動きが制限されます。

　　(2) 粘膜の充血、腫脹、炎症浸潤、潰瘍または肉芽腫の形成が見られます。

　　(3) 淋巴結節穿孔の前段階では、気管腔に突き出した腫瘍が見られます。

　　(4) 淋巴結節の穿孔がリンパ結節気管支瘻を形成し、穿孔口は火山状に突き出し、赤色で乾酪性物質が排出されます。

　　結核で何を食べるのが良いですか？
　　①十分なタンパク質と鉄を供給します。食事は、瘦胎肉、動物の肝臓、豆腐、豆乳などに多く含まれています。これらの食品は、優れたタンパク質と鉄を豊富に含んでおり、痰液を増やす心配がなく、病気体質を強化し、免疫力を高め、損傷組織の修復を促進する効果があります。
　　②ビタミンA、Cおよびカルシウムを含む食事を多く摂ります。ビタミンAを含む食品は、豚の肝臓、卵黄、魚肝油、ニンジン、アスパラガス、カボチャ、アーモンドなどで、肺を潤し、気管を保護する効果があります。ビタミンCを含む食品は、抗炎症、抗癌、風邪予防の機能があります。例えば、大枣、ユズ、トマト、ピーマンなどがあります。カルシウムを含む食品は、気管のアレルギーに対する抵抗力を強化します。例えば、豚の骨、野菜、豆腐、胡麻豆腐などがあります。牛乳やその製品は痰液を濃くし、排出しにくくなるため、感染を悪化させる可能性があるため、牛乳やその製品の摂取を制限する必要があります。
　　③水分摂取量を増やします。多くの水を飲むことで痰液が希釈され、気管が通れるようになります；毎日の飲水量は少なくとも2000ml（食品内の水分も含む）です。
　　④食事に常食されるキノコ類は免疫機能を調節できます。例えば、シイタケ、エリキノコはシイタケ多糖体、エリキノコ多糖体を含んでおり、人体の抵抗力を強化し、気管支喘息の発作を減少させることができます。

　　一、治療

　　1、化学療法

　　(1) 軽症の場合、イソニアジド（INH）単独で治療し、用量は10～15mg/(kg・d)、治療期間は12ヶ月です。

　　(2) イソニアジド（INH）とSmを併用し、Smを20～30mg/(kg・d)、1～3ヶ月間使用し、イソニアジド（INH）を継続して1～1.5年間使用します。

　　(3) 病情が重い場合または耐性菌感染が考慮される場合、Sm+イソニアジド（INH）治療の上にリフォプリン（RFP）を10mg/(kg・d)、9ヶ月及びピラジノ酰胺（PZA）を20～30mg/(kg・d)、6～9ヶ月間使用します。

　　リフォプリン（RFP）に消化器系の反応がある場合、ピラジノ酰胺（PZA）を9～12ヶ月間使用できます。肝機能が異常な場合、リフォプリン（RFP）及びピラジノ酰胺（PZA）は使用せず、エチルメチルカロイン（EB）を10mg/(kg・d)、6ヶ月間使用します。

　　2、気管結核の合併

　　全身化学療法の上で、異烟肼(INH)0.1gとデキサメタゾン2mgの霧化吸入を併用することで、気管粘膜の炎症と腫脹の吸収を促進し、呼吸道的通気機能を改善し、リンパ气管瘻の癒合を促進し、肺の空気含有不良や肺不張が早く回復します。

　　3、気管鏡検査・治療

　　気管結核が呼吸困難を引き起こしたり、大葉性肺不張が発生した場合、霧化吸入に加えて、泼尼松（プレドニソン）1mg/(kg・d)を投与し、2～3週間後に徐々に減量して中止し、気管鏡検査および治療を考慮します。気管リンパ節の乾酪物が突然破砕して気管や支气管に入ると、緊急応急処置の一つとして用いることができます。

　　4、外科手術

　　単純な腫瘍型の支气管リンパ節結核が強化治療で効果が得られず、乾酪物が破砕される可能性がある場合、早期にリンパ節の切除手術を行い、突然の破砕による窒息による生命の危険を避けることが望ましいです。

　　二、予後

　　1、吸収・改善

　　原発型肺結核の予後はほとんど良好で、免疫が強く、治療が適切で迅速であれば、病灶は3～6ヶ月後に吸収を開始します。1年またはそれ以上治療を続けた場合、ほとんどのケースで2年以内に完全に吸収・癒合します。原発灶の癒合は主に石灰化で、石灰化が発生した場合、変化は少なくとも6～12ヶ月前から存在していたことを示します。石灰化は小児結核の特徴の一つです。

　　2、進行

　　年齢が若く、繰り返し感染し、大量の細菌が侵入したり、免疫が低下した場合、変化は進行し、悪化し、一連の結果を引き起こします：①結核性胸膜炎；②原発灶の拡大、空洞や乾酪性肺炎の発生；③支气管リンパ節周囲炎、リンパ節支气管瘻、粘膜結核、肺節性変化や乾酪性肺炎の形成；④支气管リンパ節の腫れ、阻塞性肺萎縮や肺気腫を引き起こします。

　　3、悪化

　　細菌は血行で拡散し、小さな粒のような結核、結核性脳膜炎、または他の臓器の小さな粒のような結核を引き起こします。

　　4、静止

　　変化は完全には吸収されていませんが、硬結もなく、活動性の症状はありません。