小児囊性線維化

　　1、原因

　　囊性線維化は常染色体隐性遺伝性疾患であり、約70％の患者で原因遺伝子が第7対染色体の長腕に位置しており、一般的には250kb以上のDNAを持ち、1480個のアミノ酸からなる囊性線維化透膜調節因子の遺伝子がコードされています。その中で一箇所が欠けており、△F508位置でフェニルアラニンが欠けています。実際には約100種類以上の遺伝子変異がCFの表現型を引き起こすことが知られています。現在では、雑合子を検出し、△F508欠失の個体に対して出生前診断が可能です。この疾患は主に上皮組織に影響を与え、分泌と吸収機能に影響を与えます。CFTRタンパク質は主に塩素イオンの輸送に関連しており、臨床的には99％の患者で汗液中の塩素イオン濃度が上昇していますが、一部の学者はCFTRが塩素イオン透過に関連する分子であると考えています。異常な塩素イオン輸送がCFの臨床症状をどのように説明できるかについては、まだ十分に明らかではありません。

　　2、発病機構

　　20世紀80年代の研究は、CF患者の呼吸器上皮内および外の負電位差が正常人よりも大きいことを確認しました。同様の現象は、汗腺管上皮にも見られます。その後の研究では、CFTRの機能は環状リン酸アデノシン(cAMP)の刺激下で、塩素イオンの輸送分泌を行うことが明らかになりました。しかし、CF患者ではこの機能が欠けています。CF患者の呼吸器分泌物は大量で異常に濃いもので、これにより反復的な呼吸器感染症および不可逆的な肺損傷が引き起こされます。CFTRの機能は、cAMPが上皮細胞の塩素イオンチャネルに対する作用を調節し、気道表面液の量と成分に影響を与えます。CFTRの欠損は、気道表面および粘膜下腺の生理機能を変化させ、ナトリウムイオンの再吸収を増加させます。これにより、水分の分泌が減少し、細胞外液の吸収が増加します。これらは分泌物の脱水和燥きを引き起こし、乾燥した分泌物は粘りがあり弾力性が高くなり、粘液嚢毛や他の機構で容易に除去されにくくなります。これらの分泌物は気道に滞留し、最初は小気道を塞ぎ、毛細気管炎を引き起こし、小気道の血流が阻害されます。同様の病理生理学的変化が膵臓および胆道にも見られ、タンパク質性分泌物が乾燥し、管道が塞がれます。汗腺管の機能は塩素イオンの吸収であり、分泌は行わないため、汗が皮膚表面に分泌されると、等張性の汗液中の塩分が回収されません。したがって、皮膚表面の塩素およびナトリウムの濃度が高くなります。CF患者の慢性呼吸器感染症は、支气管内に限定されています。感染は最初に吸入した細菌が迅速に除去されないために引き起こされ、その後、細菌が長期にわたって定着し、気道壁に炎症反応が生じます。CFTRの異常が患者に炎症状態を既に存在させていると提案されたこともあります。初めて感染した後、炎症反応が悪化します。慢性的な毛細気管炎および支气管炎は最初の肺の症状ですが、数ヶ月または数年後、細気管支拡張および支气管拡張に進行します。肺の病変が進むにつれて、感染が周囲の肺実質に拡がる可能性があります。炎症物質、特にプロテアーゼが、気道粘液の分泌を過剰にし、慢性気道疾患の特徴となります。黄色ブドウ球菌および緑色細菌が気道に定着する割合が高いのは、CFの気道上皮細胞または気道表面の液体がこれらの微生物に良い粘着力を提供しているためです。また、CF患者の気道上皮自体の防御機能に損傷があることもあります。栄養不足、特に脂肪酸の不足は、呼吸器感染症のリスク要因です。10％～15％のCF患者は、汗液中の塩素の含有量が低く、緑色細菌感染が遅れ、肺機能の悪化が遅いです。しかし、栄養状態は一部の役割を果たすに留まり、膵臓機能の存在は肺疾患の可能性を除外するものではありません。

　　1、肺合併症

　　支気管拡張、支気管炎、細気管炎、肺炎、肺不全膨張、咯血、気胸、鼻息肉、鼻窦炎、反応性呼吸器疾患、肺原性心臓病、呼吸不全、支気管粘液詰塞、過敏性支気管肺真菌症。

　　2、消化器合併症

　　胎粪性腸閉塞、胎粪性腹膜炎、胎粪性腸閉塞に類する病気（新生児期外の閉塞）、肛门脱出、腸套疊、腸捻転、盲腸炎、小腸閉塞、膵炎、胆汁性肝硬変（門脈高圧、食道静脈拡張、脾腫大および機能亢進）、新生児の阻塞性黄疸、肝脂肪化、胃食道逆流、胆石、腹股溝ヘルニア、成長遅延、ビタミン欠乏（ビタミンA、K、E、D）インスリン不足、症状性高血糖。

　　3、その他の合併症

　　浮腫-低蛋白血症、脱水-中暑虚脱、肥厚性骨関節変化-関節炎、青春期遅延、アミロイド変性

　　1、呼吸器症状

　　90％以上の患儿は上下呼吸器の慢性感染が繰り返し発生し、慢性支气管炎、肺萎縮および肺炎が含まれます。膿胸、慢性鼻咽炎および支気管拡張が伴います。感染菌は铜绿假单胞菌や金葡菌が多く、死亡例では病理検査で培養陽性率が90％以上です。咳は最も一般的な症状で、最初は乾咳から始まり、次第に痰音が加わります。年齢が高い患者では朝起きるときや活動後に咳が強くなり、粘痰は粘液質が多いです。一部の患者では長期間症状が見られない場合や長期的な急性呼吸器感染が見られます。また、生後1週間以内に慢性咳や肺炎が繰り返す場合もあります。小児気管支炎は喘息を伴い、1歳以内に最もよく見られます。咳、持続的なまたは間発性的な喘息音および呼吸が速くなります。肺の病変が進行したり、再び悪化すると、咳が持続し、痰が多く、粘り気があり咳き出しにくくなります。活動を制限される、息切れおよび成長発達の遅れが見られます。繰り返し感染による発熱、睡眠障害および食欲減退により、患儿は次第に痩せ細ります。最終的には肺原性心臓病が発生し、呼吸不全により死亡することがあります。

　　2、消化器症状

　　新生児CFでは、15％～20％が胎便性腸閉塞と腹膜炎を発症し、腸張り、嘔吐および胎便の排泄遅延が見られます。X線では拡張した腸管、液面および結節影が見られ、中下腹部に毛玻璃状の影が見られます。膵機能不全の症状は80％の患儿に見られます。患儿は食欲がよく、十分なミルクおよび副食を摂取しても体重が増えないことが多く、飢えを感じて泣くことがよくあります。便の回数は多く、量も多く、脂肪便が顕著で臭いがあります。四肢は痩せ細りで、腸の腫れ張りと対照的に腹が膨らんでいます。頻繁に直肠脱垂が見られます。新生児CFの患儿では、胆汁性黄疸と肝機能低下が見られ、年長児では硬化症、門脈高圧および脾機能亢進が発生します。致命的な内臓出血や、低蛋白血症、浮腫、栄養不良性貧血、成長発達遅延、脂溶性ビタミン欠乏症、低脂血症および低コレステロール血症などの吸収不良の二次的な現象が発生します。

　　3、その他

　　胆管硬化の症状として黄疸、腹水、食道静脈瘤による吐血および脾機能亢進が2％～3％の患者に見られます。膵外分泌機能不足に加えて、高血糖、糖尿病、多尿および体重減少が見られます。性腺発達は平均で2年遅れています。約95％の男性はWolffian管の発達不全のため無精子症です。腹股沟ヘルニア、鞘膜積水および精巣下降不全の発生率は正常人よりも高く、女性では子宮頸炎があります。幼児は汗をかきすぎて塩分を失い、皮膚に「塩霜」が見えたり、皮膚に不快な臭いがする場合があります。この病児は低クロロ性アルカローシスを呈すことがあります。

　　囊性線維症性肺病变は遺伝性疾患であり、特徴は頻繁な呼吸器感染、呼吸困難、最終的には永続的な肺損傷です。この症候群の産前診断が可能であり、遺伝子変異の検出は産前検査および新生児期のスクリーニングモニタリングで行われます。羊水から胎児の脱落細胞を取得し、特異的なDNAプローブでCF遺伝子の変異（△F508）を検出することで、胎児がCFを持つかどうかを知ることができます。検査結果が陽性の場合、妊娠を中止する必要があります。

　　1、血液ガス分析

　　肺胞-動脈酸素分圧差が高くなり、動脈のPO2が低下し、二酸化炭素が蓄積されます。

　　2、汗塩素試験

　　患者の汗液のナトリウムが増加します。汗液の収集方法は、毛果芸香碱（ピロカート品）のイオン透入法が最も正確です。汗腺を刺激して汗液を収集します（少なくとも0.1～0.5ml）。次に滴定法で塩素を測定し、フレームワーク光度計でナトリウムおよびカリウムを測定します。副腎皮質機能不全を除外できる場合、汗塩素値が60mmol/L以上で陽性とされ、汗塩素試験が2回陽性になる必要があります。

　　3、膵機能異常

　　十二指腸液の量が少なく濃厚で、pHが低下し、炭酸水素イオンが低下し、トリプシンが不足しているか非常に少ない、トリプシン試験が陰性で、アミラーゼ、リパーゼ、タンパク質酵素が低下しています。

　　1、山药薏米芡実粥を空腹時に摂取すると、脾胃を強化し、肺を清し、腎を補う効果があります。消化吸収も非常に容易です。

　　1、B群ビタミンが豊富な食物：B群は協力して戦うビタミンであり、B群全体をバランスよく摂取することが最も効果的です。ビタミンBはすべて水溶性ビタミンであり、代謝を調節し、皮膚や筋肉の健康を維持し、免疫系や神経系の機能を向上させ、細胞の成長と分裂を促進します。赤血球の生成を促進し、貧血の発生を予防し、顔色や唇の色が白く、B群の不足と関係があります。

　　一、治療

　　治療計画は十分に整備され、モニタリングと密接に結びつき、早期に積極的に介入する必要があります。入院してしばらくの間、診断を確定し、関連する基本的な検査や治療を行い、肺の病変を除去し、患者に対する教育を行うことを推奨します。

　　1、肺の病変の治療

　　気道の分泌物を除去し、感染を制御する目的です。超音波霧化や支气管肺灌洗術で薬剤を注入し、アセチルシステインや抗生物質を用いることができます。支气管拡張薬を吸入し、胸部の物理療法や体位引流を行うこともあります。特に肺萎縮や粘液栓が発生した場合、支气管鏡吸引や灌洗も行えます。必要に応じて適切な抗生物質治療を用いることができます。囊性線維症性肺病变の患者は緑膿菌感染が容易に発生し、多価緑膿菌菌苗を用いて予防することができます。分泌物を希釈し、粘液栓の形成を防止し、感染を減少させるために、重组デオキシリボ核酸酵素（DNA酵素）の霧化吸入も使用できます。また、肺部の合併症の治療も行われます：肺萎縮、咯血、気胸、過敏性肺曲菌病、肥大性肺骨関節症、呼吸不全、右心不全などです。

　　2. 消化器系の病変の治療

　　（1）食事療法：①年齢に応じたカロリーを30％～50％上回る高カロリー食事を提供する必要があります。②タンパク質は1日あたり6～8g/kg増加させる必要があります。③脂肪量は少し低くする必要があります。④食事は果糖、葡萄糖、蔗糖などの単純糖を含み、澱粉を含まないようにする必要があります。熟したバナナは早めに使用することができます。⑤多様なビタミンを提供する必要があります。特にビタミンAは1日1万IU、ビタミンB群とビタミンEは1日100～200IUを十分に摂取する必要があります。2歳未満の乳児や凝血因子時間が延長している患者はビタミンKを摂取する必要があります。⑥塩素の損失を補うために、食事に塩を追加する必要があります。

　　（2）薬物療法：パンクリアシン製剤を1日2～5g服用し、身長と体重の増加に満足するかどうかによって、人によって異なります。効果が満足すると、腹部の膨張が軽減し、消化吸収機能が改善し、便の頻度が減少し、形状が良くなり、悪臭が軽減し、食欲が正常になり、体重が増加します。重症または急性発作の場合は酸素吸入を提供する必要があります。

　　（3）消化器系合併症の治療：胎便性腸閉塞、遠位腸管閉塞症候群、その他の原因による腹痛、胃食道逆流、直肠脱垂、肝疾患、胰腺炎、高血糖の治療などが含まれます。

　　3. 基因治療

　　最近の国外の研究では、CFTRを発現できる正常な遺伝子を気道に導入してCFを治療する方法が提案され、現在は臨床試験段階であり、実際に治療に使用されるまでには時間がかかります。

　　4. 他

　　鼻ポリープ、塩欠乏、低塩素性アルカリ中毒の治療などが含まれます。

　　2. 予後

　　経過が長い場合、予後が悪く、多くの合併症が発生します。過去には、多くの子供が幼児期に二次感染、呼吸不全、心不全で死亡していました。20年以上にわたって早期診断と適切な治療により、子供の死亡率が顕著に低下し、生存期間が大幅に延び、多くの患者が30～40歳まで生きることができます。