小児結核病

　　1、結核菌の形態

　　結核菌は細長く、わずかに曲がっており、両端が丸みを帯びており、しばしば枝分かれした並び方をしています。長さは約2～4μm、幅は約0.2～0.5μmです；電子顕微鏡で細菌の最外層が細胞膜、その内側が細胞質膜で、細胞質が含まれており、多くの粒が存在し、それはミトコンドリアのような物質かもしれません。結核菌はアニリン系染色後、酸性的脱色剤で脱色しにくいため、抗酸菌とも呼ばれます。

　　2、結核菌の成長特性

　　結核菌は成長が遅く、分裂増殖周期は約14～22時間で、主な栄養要因はグリセリン、アスパラギン酸またはグリシン、そしてリン、カリウム、硫黄、マグネシウムなどの無機鹽類、そして少ない鉄などです。酸素を必要とする細菌であり、最も適した成長環境はpH7.4、PO2 13.3～18.7kPa（100～140mmHg）です。pHが不適切でPO2が低い場合、例えば閉鎖性病変や巨噬細胞内の結核菌の代謝が不活発で、成長増殖が遅いかまたは停止すると、抗結核薬で容易に殺されず、後に再発の原因となります。

　　3、結核菌の分類

　　結核菌は4つの型に分類される：人型、牛型、鳥型、鼠型。人に対して病原性を持つのは主に人型であり、次に牛型であり、鳥型に感染するのは非常に少なく、中国では報告されていない。牛型結核菌の感染は主に牛乳の管理や消毒が不十分であるためであり、病牛の乳製品を飲用することで得られるが、現在は稀である。北京結核病研究所の報告によると、50株の結核菌から分離され、鉴定された結果、そのうち3株が牛型結核菌であることが判明し（6％）、北京児童医院は1979年に16例の結核性脳膜炎患者の脊髄液から分離された結核菌について菌型を鉴定し、そのうち1株が牛型結核菌で、残りの15株が人型結核菌であることが判明し、牛型感染は稀であるが、結核性脳膜炎の発生にも原因となることが示され、注意を要する。

　　4、結核菌の抵抗性

　　結核菌は抵抗性が強く、室内の暗く湿気の高い場所で半年以上生き延びることができる。結核菌は直射日光の下で2時間で死に、紫外線の照射で10～20分で死ぬ。紫外線を使用する際は、照射範囲の大きさと照射距離の遠近に応じて照射時間を決定する必要がある。例えば、距離が1m、範囲が1m2の場合、照射時間は20分で結核菌を殺すことができる。結核菌は酸、塩基、アルコールなどに対して強い抵抗性があり、熱湿の殺菌力が強い。65℃で30分、70℃で10分、80℃で5分、沸騰で1分で殺菌できる。乾熱で100℃以上で20分以上必要で、そのため乾熱殺菌では温度を高く、時間を長くすることが必要である。一般的には、痰内の結核菌の消毒時間は長く、痰内の粘蛋白が菌体の周りに保護層を形成し、放射線や消毒剤が難しく透過するため、消毒のためには5％の炭酸水素ナトリウムまたは20％の漂白粉を使用し、消毒は24時間の処理が必要であり、安全である。

　　5、結核菌の耐性

　　結核菌治療薬は長期使用が必要であり、不規則な使用や単剤投与および用量不足の場合、耐性菌が発生しやすい。実験および臨床実践により証明されたように、併用療法は耐性の発生を遅らせたり減少させることができる。近年、原発性耐性菌による結核感染にますます注目が集まっている。その発生率は各地で報告されているが、原発性耐異烟肼菌は約1％から18％、原発性耐リンゴリン菌は約2％から14％、原発性耐パラアミノ安息香酸菌は約1％から13％である。国外のSteiner（1974年）は、結核病79例のうち、1/3以上が1種類または複数の抗結核薬に対して原発性耐性を持っていると報告した。北京児童医院は1963年から1967年および1973年から1977年まで、小児結核性脳膜炎の原発性耐性率を観察し、後者の段階では前者の2倍の原発性耐性率が増加した（40.8％比19.7％）。耐異烟肼菌は一般的に毒性が弱まり、異烟肼の継続使用の場合、効果が期待できる。

　　1、咯血

　　咯血は肺結核で最も一般的な合併症で、発症率は20％～90％です。咯血量は異なりますが、大咯血の場合、吸入性肺炎、肺萎縮、結核性支気管播散、失血性ショック、窒息などの重篤な合併症が見られます。結核の咯血は、浸出性や空洞性の病変、または支気管結核および局所性結核病変が原因で、支気管の変形、歪み、拡張が引き起こされることが多いです。

　　[処置]ほとんどの情况下、咯血は結核病変の活動や進行を示唆しており、したがって、咯血を伴う結核患者は必ず医療機関を訪れ、正規の抗結核治療を受ける必要があります。中量または大量の咯血の場合、止血治療を積極的に行い、気道を確保し、窒息や失血性ショックを防ぐ必要があります。

　　2、自発性気胸

　　結核患者における自発性気胸の発症率は約1.4％で、患者は突然の胸痛、咳、呼吸困難、紫斑などの症状が見られます。気胸は以下の状況で多く見られます：胸膜下の病変や空洞が胸腔に破砕される；結核病変の繊維化や瘢痕化が原因で肺気腫や肺大腸が破裂；粟粒性結核が原因で間質性肺気腫性肺大腸が破裂。

　　[処置]単純性気胸で、臨床的には明らかな症状がない場合、安静卧床、高流量酸素療法などの保存療法を取ることができます。緊張性、交通性気胸および単純性気胸が2週間以上治癒しない場合、胸腔閉鎖吸引が多くの場合が必要です。持続的な閉鎖吸引が1週間以上経過しても切開部が癒合しない場合や、胸腔積液、膿胸が合併している場合、断続的な負圧吸引または持続的な恒定負圧吸引を用いることが望ましい。

　　3、慢性肺原性心臓病

　　重症肺結核患者は肺組織が広範囲に破壊されるため、肺の通気と換気機能が障害され、後期には肺動脈高圧や肺心症が合併することがあります。患者は紫斑、心悸、呼吸困難、両下肢の浮腫などの症状が見られます。

　　[処置]慢性肺心症の治療は難度が高いため、肺結核の変化を積極的に制御し、病状の進行を防ぎ、心臓への影響を遅らせる必要があります。肺結核が肺心症を合併している患者は、必ず迅速に入院治療を受ける必要があります。

　　4、二次性肺感染

　　結核空洞（特に繊維空洞）、胸膜炎性肥厚、結核性繊維変性が原因で、支気管拡張、肺萎縮および支気管結核による気道塞栓が生じ、これが結核の二次性細菌感染の病理的基础となります。感染病原菌はG-菌が多く、長期にわたる抗生物質の使用により真菌感染が引き起こされるため、混合性感染が一般的です。

　　[処置]二次感染に対しては、異なる病原菌に応じて、適切な抗生物質または抗真菌薬を用いることが望ましい。

　　1、発熱：発病初期には不規則な高熱が見られます。1-2週間後には徐々に低熱に移行します。多くの場合、午後の低熱で、体温は38度以下、1度以上の体温変動が見られます。

　　2. 盗汗：多くは発熱と同時に現れます。夜中や朝の目覚め前に汗をかくことが多いです。胸部、頭部、腋下などに汗をかくことが多いです。

　　3. 患児は倦怠感、精神萎靡、泣き泣き、性質の変化、不明原因の食欲減退や体重減少などの全身的な症状が現れます。

　　4. 患児は時々、水疱性結膜炎が再発し、全身症状が現れると同時に、発症部位の損傷症状も現れます。例えば、頭痛、咳、腹痛、下痢などがあります。

　　1. 初級保健の強化

　　都市と農村の基層医療ネットワークの力を活用し、各級の医師、特に農村の医師の役割を最大限に発揮することが重要です。臨床経験によると、結核の発病は子供の健康状態や生活環境と密接に関連しています。合理的な栄養、良い衛生習慣、麻疹や百日咳の予防などの措置に注意を払う必要があります。

　　2. 病例の発見と早期の予防

　　早期の発見は早期治療の先決条件です。定期的な体格検査を行い、早期に病気を発見します。活動性の肺結核患者に接触している子供は、感染率、発病率、罹患率が一般的な子供よりも著しく高いです。北京児童医院の1962～1965年の調査によると、接触者の子供の罹患率は6.5％であり、同時期の集団児童の罹患率は0.15％でした。また、活動性肺結核の接触児に対する平均13年間の随访観察では、累積罹患率は6％でした。したがって、接触者を通じて子供の結核感染や罹患を検出することは、結核の早期発見の重要な手段です。次に、OT反応が強陽性の子供に対しては、早期発見の作業に特に注意を払う必要があります。結核は慢性で非常に強固な伝染病ですが、早期治療と適切な随访を行えば、完治することができます。

　　3. 教育と隔離に重きを置く

　　広範囲な衛生教育を行い、市民に対して結核菌について正しい認識を持たせるために努力します。結核患者の家族に対する消毒隔離作業を適切に行い、子供を感染から守ります。保育園、幼稚園、小学校などの集団機関では、保育士や教師が定期的に結核の有無を検査し、活動性の患者が発見された場合には、職場を離れ、積極的かつ徹底的な治療を行うべきです。家庭内で家政婦を雇用したり、補習教師を招いた場合には、まず胸部X線透視を行い、結核菌の有無を確認する必要があります。また、その他の予防措置にも注意を払い、乳牛の管理、乳製品の消毒、結婚前の検査、妊娠中の検査、不適切な吐き痰の宣伝などを行います。

　　4. カ介苗（BCG）接種

　　1908年、カールメッテ（Callmette）とゲリン（Guérin）の二人が牛型結核菌を使用し、5％のグリセリン胆汁サツマイモ培地で13年間、230回以上の反復培養を行い、病原菌は感染力を失った後、菌苗（カ介苗、BCG）として製造され、人体に接種され、接種者に対する結核菌の免疫力を引き起こしました。報告によると、BCGの効果的な保護力は14％から80％です。BCGは1921年から現在まで70年以上が経過しており、経験が示すように、BCGの接種は結核の罹患率と死亡率を低下させることができます。中国の解放後、BCGの接種が一般的に行われ、効果は顕著です。以下に3つの接種方法を説明します。

　　1、皮内注射法

　　結核菌素試験が陰性の者には、0.1mlのBCG（菌量は0.05～0.075mg）を左腕の三角筋下端外縁の皮内に注射します（皮下注射を避ける必要があります）。2ヶ月以内の新生児で結核接触歴がない者は結素試験を省略できます。接種後6週間以内は、免疫力が生成される前に感染のリスクを避けるために、小児と結核患者との接触を避ける必要があります。BCG接種後3～4週間、接種部位に堅固な赤い丘疹が発生し、徐々に小さな膿疱や小さな潰瘍に成長し、徐々に乾燥し、1～2ヶ月後に治癒します。反応が重い丘疹の中心には壊死があり、局所リンパ節には冷性膿瘍が発生し、破砕後には深い潰瘍が形成され、治癒が遅れます。

　　2、皮上刺し方

　　BCG（1mlあたりの菌量は50～75mg）を左腕の三角筋外縁の下端に1滴垂らし、皮膚に各長さ1～1.5cmの「井」の字の傷を入れ、出血せずに赤い跡になるようにします。傷を入れた後、菌苗を軽く塗り広げます。菌苗が乾いた後（約10分後）に袖を着用します。この方法は操作が簡単で、普及しやすく、局所反応が軽く、リンパ節反応も少ないです。

　　3、経口投与法

　　出生後2ヶ月以内の乳児に限られます。カッサールが最初にBCGを発明した際には、新生児の経口投与法が採用されていました。なぜなら新生児の腸粘膜組織はまだ完全に発達していないため、BCGは容易に通過し、腸膜リンパ節系に到達して免疫力を発揮します。BCGの経口投与法は現在はほとんど使用されていません。

　　4、再接種

　　BCG接種後の免疫は数年間持続し、初回接種後は3～4年ごとに再接種することをお勧めします（結素試験が陰性に変わった場合）。最近は6～7年ごとに再接種する傾向があります。成人になるまで再接種は一般的に必要ありません。

　　五、化学予防

　　即ち、異烟肼を結核予防として服用する場合、以下の状況を考慮することができます：

　　1、開放性肺結核の親と接触した乳幼児；

　　2、最近結素反応が陰性から陽性に変わった自然感染児；

　　3、結素が強陽性反応を示す乳幼児や学齢前児；

　　4、結素陽性で早期の結核中毒症状があり、しかし肺のX線検査では正常である小児；

　　5、結素陽性反応があり、他の病気のために副腎皮質ステロイドを投与する必要がある場合；

　　6、結素陽性反応を持つ小児が麻疹や百日咳を発症した場合。

　　結核菌素試験：

　　結核の診断のためのツールの一つです。それは世界で最も主要な結核菌素皮膚試験の2つの一つであり、多くの穿刺試験、例えばティネテスト（Tinetest）を大きく置き換えています。

　　1、十分豊富な高タンパク質と十分なエネルギーを提供し、患児のタンパク質は体重1kgあたり2.5～4グラム、エネルギーは100～120キロカロリー（1日あたり体重1kgあたり）を補給する。

　　2、脂肪の摂取は過剰にしないようにし、体重1kgあたり1～2グラム、肉と野菜を適切にバランスよく摂取し、過度に脂質が多い食事を避け、消化に悪影響を与えないようにしましょう。

　　3、食事は豊富な無機塩とビタミンを含むべきで、病灶の石灰化や病体の回復に有利です。

　　4、痰に血液が含まれる子供は、鉄の摂取を増やす必要があります。

　　長期にわたって低熱を持つ子供は、ミルク、卵、肉、魚、豆腐など、タンパク質代謝の消費を補うために食事を取るべきです。

　　早期治療
　　早期の病变細菌は成長繁殖状態にあり、代謝が活発で、薬物が最も効果的に作用します。早期の病变は比較的簡単に修復できます。
　　適切な用量
　　最大の殺菌または抑菌効果を発揮し、同時に患者が耐えられる範囲で、毒性反応が少ないようにすることができます。用量が不足すると、治療が効果的ではなく、耐性菌が生じやすくなります。
　　複数の薬物を併用する
　　その理由は以下の通りです：①細菌の種類ごとに薬物に対する感受性が異なり、自然な耐性変異菌が存在するため、複数の薬物を併用することで耐性の発生を防ぐことができます。②複数の薬物を併用することで、さまざまな代謝状態の細菌、細胞内および細胞外の細菌に適切な薬物を選択し、効果を強化することができます。併用する場合には、INHとRFPやPAS、RFPとEBなどの相乗効果のある薬物を併用しますが、以下の状況では併用を避けるべきです：①副作用が同じもの；②交叉耐性があるもの；③拮抗作用があるもの；④効果が非常に弱いもの。
　　規則正しい使用
　　薬の使用は自由に中断することはできません。そうしないと耐性菌が生じやすくなります。一方、間歇療法では、用量や間隔に明確な要求があり、使用方法にも一定の規則がありますが、自由に中断することには属しません。
　　全ての期間を通じて行う
　　持存菌を排除し、再発を防ぐためには、化疗を全ての期間行う必要があります。近年、短程化疗が登場しましたが、9ヶ月や6ヶ月まで短い期間であっても、全ての期間を通じて行う必要があります。
　　分断療法
　　伝統的な長期療法や新しく登場した短程化疗に関わらず、段階的に治療を行う必要があります。具体的には以下の通りです：①強化段階。強力な薬物を組み合わせて治療を行い、敏感菌や成長分裂が活発な細菌を迅速に消滅させ、耐性菌も効果的に伝統的な化疗の強化段階は半年間、短程化疗では2～3ヶ月間です。これは化疗の鍵となる段階です。②安定（継続）段階。持存菌を排除し、治療効果を確実にし、再発を防ぐことを目的としています。伝統的な化疗では半年間、または4ヶ月間です。
　　短程化疗は近年に登場した新しい方法です。その効果は、薬物が成長繁殖が活発で代謝が活発な結核菌に対する早期殺菌作用と、耐性菌の発生を防ぐ、薬物が成長繁殖が低い代謝が遅い結核菌（持存菌）に対する殺菌作用と、再発を防ぐという二つの要因に依存しています。したがって、短程化疗の選薬原則は以下の通りです：①分裂活動が活発で代謝が活発な細菌に対しては、SM、INH、RFPなどの強力な殺菌薬を使用します；②持存結核菌に対する効果のある殺菌薬を用いて再発を防ぐために、PZA、RFP、INHなどの薬を使用します；③EMB、PAS、ETH、TB1などの抑菌薬は短程化疗に適していません。
　　小児短期間化学療法の選択に際して、以下の点を考慮してください①小児結核はほとんどが新規感染であり、特に血液を介して広がることが多いので、脳膜炎の予防が最も重要です。まず、脳脊髄液に容易に透過する薬剤を選択し、INH、RFP及びETHを使用し、EBを使用しないことです。②急性血液広散時は、成長する細菌を殺すことができる薬剤を選択することが最善です。例えば、SMを使用します。③結核性脳膜炎では、注射可能な抗結核薬を使用することを考慮します。例えば、SMを使用します。④小児の原発性INHおよびSM耐性結核菌感染は成人よりも多く見られます。感染源の治療効果に基づいて薬剤を選択するだけでなく、可能な限り敏感な殺菌薬、例えばRFPおよびPZAまたはETHおよびEBを選択することが重要です。⑤急性結核感染では、単核球が多く感染しますので、細胞内に侵入できる殺菌薬（例えばPZA）の使用に注意してください。⑥結核菌の増殖周期は14～22時間であり、したがって、1日1回投与することができます。INHの一次性投与のピーク濃度は、日々の服用よりも安定した濃度よりも重要です。したがって、1日分の全量を1回に投与することで、効果を高め、継続的な投与を確保できます。
　　薬物種類
　　抗結核薬は優劣に応じて甲、乙、丙の3つのクラスに分類されます：
　　第1級薬にはニコチン酸アミドとリファンピシンがあります。
　　第2級薬にはストレプトマイシン、ピラジナミド、エチルメチルヒドロキシアミド、カナマイシン、エチルスルファニルアミド、環状システイン、アントラシン及びトウキナミンがあります。
　　第3級薬はパラアミノ水楓酸ナトリウムとアミノスルホン酸があります。
　　臨床経験に基づき、小児結核の化学療法の効果は良好です。薬物の効果と毒性反応の大きさに応じて、結核治療薬の評価は以下の通りです：①第1級第1位はニコチン酸アミドとリファンピシン；第1級第2位はストレプトマイシン、ピラジナミド、エチルスルファニルアミド、エチルメチルヒドロキシアミドです。②第2級はパラアミノ水楓酸ナトリウム、カナマイシン、トウキナミン、アントラシン及び環状システインです。③第3級はアミノスルホン酸です。