小児嗜血性インフルエンザ菌肺炎

　　一、発病原因

　　ハイブリッドインフルエンザバクテリアはグラムネガティブの短小桿菌で、6つの荚膜型に分類されます。その中でb型が最も病原性が強く、臨床で約95％の重症ヒブリッドインフルエンザバクテリア感染がb型によるものです。

　　年齢が若いほど、ヒブ感染の危険性が高まり、その発病率も高まります。ヒブは主に空気中の飛沫や分泌物の接触を通じて感染します。新生児は母親の産道を通じて感染することができます。感染は多くの場合散発的であり、年中発生しますが、秋から始まり、冬にピークに達します。その原因となった感染では、呼吸器感染が最も多く、遺伝的要因が比較的重要な役割を果たします。さらに先天性免疫欠乏症、先天性または機能的な無脾症、早产、栄養不良などの病態要因も、ヒブ感染の危険性を増加させる要因となります。近年、広範囲な抗生物質の使用、白血病や他の悪性リンパ腫の患者が長期にわたって免疫抑制薬を使用する、気管挿管の増加などの要因により、ヒブ感染の増加傾向があります。

　　二、発病機構

　　最も攻撃を受けやすいのは乳幼児、老人、免疫機能が低い人（がん、糖尿病の患者など）です。これらの人々はしばしばヒブ性肺炎、敗血症などの全身感染が発生します。

　　1、病原機構

　　ヒブはその糸状菌毛を通じて口腔および鼻咽部上皮細胞に付着し、IgAプロテアーゼを分泌し、SIgAの作用を防ぎます。ヒブは内毒素の類脂A成分（脂質ポリサッカールLOS）、糖タンパク質関連因子または低分子グリコシドと呼ばれるものを産生し、上皮細胞の繊毛運動を抑制し、ヒブが気道から排出されないようにします。b型菌株の荚膜多糖は吞噬作用を有し、ヒブが宿主の吞噬細胞の清除作用を逃れることを可能にします。さらに糸状菌毛や結合因子を通じて呼吸器上皮細胞の腺と結合します。ヒブが定着すると、呼吸器上皮細胞のバリアを穿ち、局所で増殖繁殖し、周辺組織に拡散し、呼吸器疾患を引き起こします。さらに血流に侵入し、敗血症を引き起こし、全身的な変化を引き起こします。さらに中枢神経系に血行侵入し、髄膜炎を引き起こすこともあります。

　　2、免疫反応

　　荚膜抗原の殺菌抗体、補体、吞噬細胞および中性球は抗感染免疫において重要な役割を果たします。

　　（1）抗体

　　局所的なSIgAは、ヒブが呼吸器粘膜に付着するのを阻止するのに重要な役割を果たします。抗ヒブ荚膜多糖の殺菌抗体、抗LOS抗体および抗OMP抗体は細菌と結合し、そのFc領域は吞噬細胞と結合し、吞噬細胞の吞噬殺菌作用を調理作用にします。ヒブ感染後誘導された抗荚膜殺菌抗体のレベルは、

　　（2）補体

　　ヒブは補体の古典経路と代替経路の作用を有しています。補体は調理作用を通じて吞噬細胞の殺菌作用を促進します。感染の早期では代替経路の活性化が主であり、感染の後期では古典経路の作用に依存しています。先天性補体成分欠乏症の子供、例えばC2、C3、C4またはC3b不活化因子欠乏症の子供では、インフルエンザブドウ菌感染に対する感受性が高まります。

　　（3）吞噬細胞

　　中性球とマクロファージが協力して、インフルエンザハイブリドバクテリアを排除します。体内では主にマクロファージ系が作用します。脾臓切除された小児では、インフルエンザハイブリドバクテリア感染に対する感受性が高まります。

　　乳児では膿胸、心包炎、敗血症、髄膜炎、化膿性関節炎が合併することが多く、後遺性の支気管拡張症や化膿性支気管炎に発展することがあります。支気管粘膜上皮細胞の壊死や一部の粘膜と基底膜の分離が見られ、細気管支及其周囲のリンパ球や中性球が浸潤し、細気管支炎を引き起こします。細菌は肺胞に侵入し、肺胞内で増殖繁殖し、肺毛細血管の拡張や充血症、肺胞の浮腫や渗出が引き起こし、中性球の化学引き寄せ活性が強化され、炎症性渗出物の生成に伴って肺実変が引き起こされます。

　　発病は緩やかで、亜急性の経過を呈し、発病前には上気道感染の既往があります。その後、発熱、咳、痰、呼吸困難、紫绀などの症状が現れます。さらに、筋攣性咳や重い全身中毒症状が多く見られ、体格検査では支気管肺炎や肺実変の所見が見られます。管状呼吸音や湿性ロ音が聞こえることがあります。膿胸や髄膜炎、敗血症、心包炎などの合併症が多く、経過は数週間に及びます。重症例では心不全や心包塞栓の症状が現れます。X線胸画像では支気管肺炎、大葉性肺炎、肺葉実変が見られ、約20％が膿胸となります。肺炎の吸収後には肺大疱が形成されることがあります。

　　1、嗜血流感杆菌ワクチン

　　ワクチン接種は感染予防の主な措置です。その中で、b型インフルエンザハイブリドバクテリアのカプセル多糖ワクチンは最も広く使用されている新型の結合ワクチンです。世界保健機関はこのワクチンの予防効果と安全性を確認し、全世界の乳幼児に対して広範囲に使用を推奨しています。ヒブカプセル多糖ワクチン（PRP）はアメリカで承認されており、2歳以上の小児に対して安全で効果的であることが証明されています。幼児の体内でPRPに対する抗体の合成能力は不完全であり、初めて嗜血流感杆菌に感染して治癒した後も、第2回や第3回の再感染が起こる可能性があります。また、PRP百日咳バクテリアワクチン、PRP百日咳破傷風百日咳組み合わせワクチン（PRP-DTP）、PRP-百日咳毒素組み合わせワクチンなど、さまざまなヒブカプセル多糖タンパク質ワクチンが試験および評価の段階にあります。その開発目的は、抗体反応性を高めることにあります。

　　2、抗生物質

　　ヒブ感染症患者との接触者に対してリフォプリムの投与が予防効果があると主張する著者がいます。用量は1日あたり20mg/kg、4日間連続投与です。また、γ-グロブリンを筋肉注射したり、細菌多糖免疫グロブリン（BPIG）を用いることで、b型菌株感染に対する効果的な保護が得られます。侵入性ヒブ感染症の小児全員に対して、抗生物質治療の前または後でリフォプリムを服用する必要があります。なぜなら、抗生物質治療後でも鼻咽部の細菌を完全に除去することが確証できないからです。

　　1、血液画像

　　白血球数は減少することも増加することもあり、(20～70)×10^9/Lに達することがあるが、多くの場合、(1.5～2)×10^9/Lであり、リンパ球が相対的または絶対的に増加する。

　　2、病原学検査

　　実験室検査では病原学検査が最も重要であり、血液、咽分泌物、痰、髄液、胸腔積液、心包液、関節液、気管吸引物などから標本を取って細菌を検出する。また、Levinthol原液を含む特別なHi培地を使用して培養することも可能であり、Hib抗血清、α-f多価抗血清を使用してさらに分類することもできる。特に痰の検査が最も一般的な方法であり、通常は2回以上の痰培養が必要であり、インフルエンザハモリバクテリア肺炎の診断には痰培養が重要であり、血液または胸腔積液の培養が陽性であればさらに有意である。乳児は痰を咳出しにくいため、消毒されたカニューレを使用して気管支分泌物を吸引して培養することができる。血液培養は診断において重要であり、血液培養の結果から菌血症の有無を知ることができ、予後を推測することもできる。報告によると、ハモリバクテリアの血液培養の陽性率は60％であり、胸腔積液検査や肺穿刺液の病原学検査も診断価値がある。また、ラテックス微量化凝集(LPA)や対流免疫電泳技術(CIE)もハモリバクテリアの抗原検査に用いられ、ハモリバクテリア肺炎の迅速診断に役立つ。

　　3、細菌抗原検査

　　インフルエンザハモリバクテリアが上気道の常在菌であるため、呼吸道Hib感染の診断時には鼻咽部の標本で抗原検査を行うべきではありません。鼻窦穿刺液、気管支吸引液、支气管肺泡灌洗液を使用して検査することができるが、これらの標本は採取が難しいので、一般的には血液および尿の標本で検査を行うことが多い。

　　4、血清学検査

　　ELISAなどの方法でb型多糖殻抗体を測定することができる。放射免疫法でHib多糖(Hib-PRP)抗体を測定することも可能であり、間接ELISA法でHibの特異性抗OMPのIgG、IgMを測定することもできる。感染の急性期では、抗OMP-IgMのレベルが同齢者の平均値より2標準偏差以上高く、または血清抗体が3～4倍以上上昇するとHib感染と診断される。

　　5、分子生物学検査

　　DNA分子交差技術を用いて、PCR法で臨床標本のインフルエンザハモリバクテリアDNAの特異性断片を測定し、特異性及び感度が高い。X線胸片では、支气管肺炎、大葉性肺炎または肺段の実変化が見られ、下葉の肺が多く受累し、弥漫性の支气管肺炎または毛細気管炎の変化も見られる。胸腔積液が多く、約20％が膿胸に進行し、肺炎の吸収後には肺大嚢が形成されることがある。

　　合理的な栄養と十分な水分補給に注意してください。肺炎患者は高熱、食欲不振、食事を好まないことが多く、したがって、軽やかで消化しやすい食事を摂ることが推奨され、一定の優れたタンパク質を確保する必要があります。発熱がある場合、流質食（人乳、牛乳、米湯、卵の花湯、牛肉湯、野菜スープ、ジュースなど）を与え、発熱が下がったら半流質食（ご飯、パスタ、ケーキなどの食品）を追加することができます。肺炎患者は通常よりも水分が蒸発するため、適量の糖盐水を補給する必要があります。.

　　1. 治療

　　1. 抗生物質療法

　　インフルエンザハモリバクテリウムはグラム陰性菌であるため、ペニシリンに耐性がありません。したがって、アミカシリン（アミカシン）とシクロシクリンまたはシクロマイシンと併用が推奨されます。用量はアミカシリン（アミカシン）は1日あたり100～200mg/kg、シクロマイシンは新生児は1日あたり15mg/kg、年長児は1日あたり30～50mg/kg、シクロシクリンは初回投与量は1日あたり2.5mg/kg、以降は1日あたり5mg/kg、治療期間は10～14日です。筋肉注射または静脈投与、静脈投与が最適です。アミカシリン（アミカシン）に耐性が生じた場合、セファロスポリン類（例えばセファレキシンナトリウム）を用いることができます。用量は50～150mg/(kg/d)、静脈点滴です。セファクロックス、セファフルオキシン、シプロフロキサシン、ドキシサイクリン、クラリスロマイシン、アミカシリンなどを選択することもできます。

　　2. 免疫療法

　　Hib外膜蛋白マルチクロン抗体、細菌多糖免疫グロブリンおよび正常人血の免疫グロブリンなどの使用が可能です。

　　3. 一般療法

　　肺炎球菌肺炎に対する对症療法を参照してください。

　　2. 予後

　　一般的には適切な治療を受け、予後が良いですが、Hibは子供に重篤な感染症を引き起こすことがあります。これには髄膜炎、敗血症、重症肺炎があり、子供の死亡原因の主要なものです。Hib髄膜炎は適切な治療を受けた場合でも、3％～25％の患者が死亡し、生存者の中には30％～50％が生涯にわたる障害を残します。これには耳鳴り、学習障害、運動障害などがあります。