小児急性血行播散型肺結核

　　1、発病原因

　　原発性結核病は結核菌が体に初めて侵入したときに引き起こされる病気です。結核菌には4種類があり、人型、牛型、鳥型、鼠型があります。しかし、人体に病原性を持つのは人型結核菌と牛型結核菌です。中国の小児結核病のほとんどは人型結核菌が原因です。結核菌は抵抗力が強く、酸、塩基、アルコールに耐性があり、冷、暖、乾燥、光、化学物質などに対しても強い耐性があります。湿热は結核菌の殺菌力が強く、65℃で30分、70℃で10分、80℃で5分で殺菌できます。乾熱の殺菌力は低く、乾熱100℃では20分以上必要です。乾熱殺菌では、温度が高く、時間が長い必要があります。痰の中の結核菌は直射日光下で2時間以内に殺菌されますが、紫外線では10分で十分です。逆に暗闇では数ヶ月も生き延びることができます。痰の中の結核菌が5％の石炭酸（苯酚）または20％の漂白粉液で消毒されると、24時間で効果があります。

　　2、発病機構

　　小児の体がアレルギー状態が高いことが多く、特に血管系の高度なアレルギー状態で血管壁の透過性が強化されます。体の免疫力が弱くなると、主に原発灶または気管支周囲の乾酪性リンパ節が血管に侵入し、大量の結核菌が血中に侵入し、その侵入経路、量、回数及び間隔時間の長さによって菌血症が発生し、血管壁と血管内膜を通じて肺間質と肺実質に侵入し、粟粒結節を形成します。結核菌が血流に侵入する経路が異なるため、発生部位やタイプも異なります。結核菌が肺動脈、支气管動脈を通じて右心から小循環に入ると、粟粒性肺結核が引き起こされます。結核菌が肺静脈に侵入し、左心から大循環に入ると、肺、脳、肝臓、脾臓、腎臓、腸、脳膜、胸膜、腹膜、心包膜など全身の器官に拡散し、全身性粟粒結核が引き起こされます。さらに、急性感染症の後、体の免疫力が低下したり、長期間にわたって免疫抑制剤を大量に使用したりすると、結核病灶が悪化し、進行し、変化が血管に侵食し、大量の結核菌が血流に侵入する機会が増加し、この病気の原因となります。

　　急性血行播散型肺結核は肺だけではなく、全身に粟粒性の変化を引き起こすことができます。最も一般的な合併症は結核性脳膜炎で、結核性脳膜炎は結核菌が原因の血管性脳病です。近年、結核性脳膜炎の発病率は増加する傾向にあります。治療が遅れれば、重篤な後遺症を引き起こし、患者の生命に影響を与えることがあります。また、肝臓、脾臓、腎臓、骨などに粟粒性の結節性病变が引き起こされることもあります。脳膜刺激症状、明らかな中毒症状、栄養失調、心不全、紫斑や出血などの症状が見られます。

　　急性血行播散型肺結核は結核菌が原因の敗血症であり、発病が急激で、明らかな結核中毒症状が見られます。高熱が持続するか、弛張熱型が一般的で、一部の患者では盗汗、痩せ細り、倦怠感、食欲不振、全身の不快感などの症状が見られます。呼吸器症状としては咳、痰、一部の患者では喀血、胸痛などの症状が見られます。消化器症状としては食欲不振、腹部膨満、下痢、便秘などの症状が見られます。特に女性患者では月経停止などの症状が見られます。結核性脳膜炎が合併すると、頭痛、嘔吐などの高圧性脳症、脳膜刺激症状が見られ、重症例では昏睡、意識喪失などの意識変化が見られます。慢性または亜急性血行播散型肺結核は発病が遅く、経過が長引きます。临床症状としては発熱、盗汗、倦怠感が見られ、結核中毒症状は急性よりも軽いですが、呼吸器症状が明らかに見られます。

　　一、感染源の制御と感染機会の減少

　　結核菌塗片陽性の患者は小児結核の主要な感染源です。塗片陽性の結核患者を早期に発見し、適切な治療を行うことは小児結核を予防する根本的な措置です。乳幼児が活動性結核を患った場合、家族は詳細な検査（胸部X線撮影、PPDなど）を受けるべきです。小学校や保育施設の職員は定期的な健康診断を受けるべきで、感染源を早期に発見し隔離することで、小児が結核に感染する機会を効果的に減少させることができます。

　　二、結核菌苗接種の普及

　　実験が証明しているように、結核菌苗の接種は小児結核を予防する効果的な手段です。結核菌苗はフランスの医師、カルメットとゲリンが1921年に発明し、B.C.Gと呼ばれています。中国では新生児期に結核菌苗を接種することが規定されており、規定に従って結核菌苗は左上腕の三角筋上端に皮内注射され、用量は0.05mg/回です。さび法は現在ほとんど使用されていません。厚生省は1997年に7歳と12歳の結核菌苗再接種計画を廃止しましたが、必要に応じて、その年齢の結素反応陰性の子供には再接種が可能です。新生児期の結核菌苗は乙肝ワクチンと別の手首で同日に注射することができます。

　　三、予防的な化学療法

　　主に以下の対象者に使用されます：

　　1、3歳未満の乳幼児で結素試験が陽性で、結核ワクチン（BCG）を接種していない場合。

　　2、開放性肺結核患者（多くの場合、家族の一員）と密接に接触している場合。

　　3、結素試験で最近陰性から陽性に変わった場合。

　　4、結素試験で強陽性反応がある場合。

　　5、結素試験が陽性で、長期間にわたって副腎皮質ステロイドや他の免疫抑制剤を使用する必要がある小児。

　　1、X線胸画像

　　早期には拡散性の網状陰影を示し、発病から2週間後には細かい結節状の陰影が現れ、大きさや形は基本的に一貫しています。両肺全体に広がり、多くの急性血行播散型肺結核は典型的な「三均一」を示します。つまり、大きさ、密度、分布が均一な粟粒結節で、一部が斑状、条索状および/または空洞の陰影を伴います。

　　2、肺のCT

　　急性血行播散型肺結核は直径1～3mmの均一な密度と分布の粟粒結節を示し、亜急性および慢性患者では主に中肺野を中心に3～7mmの均一でない結節を示します。結節の境界は多くの場合は明確ですが、境界がぼやけた場合もあります。結節は肺小葉、小葉間隔、胸膜下に無秩序に分布します。一部の患者ではCTで斑状、繊維条索状および/または空洞の陰影が見られ、縦隔や/および肺門リンパ節の腫大、さまざまな程度の胸水や胸膜炎が見られます。

　　3、痰結核菌の塗片や培養

　　痰結核菌の塗片や培養が陽性であるのは肺結核の確定診断のための金標準です。しかし、血行播散型肺結核の痰菌陽性率は約30％程度です。さらに痰菌の陽性は多くの要因に影響されます。例えば、痰の標本の選択が適切でない場合や、痰の採取回数が少ない場合、病変が間歇的に排菌している場合、引流枝が塞がれている場合などです。ファイバースコープ検査は、病変の周囲から直接掃除や生検を行うことができ、その結果、細菌学的診断の根拠を高めます。

　　4、結素試験

　　結核菌感染の総合診断の一つの補助診断方法です。3歳未満の患者で強陽性反応がある場合、最近の活動性結核菌感染と見なされます。結素試験の陰性反応は結核菌感染がないことを示すだけでなく、以下の状況も考慮すべきです：結核菌感染後4～8週間かけて十分な変異反応が成立するため、その変異反応が発生する前に結素試験は陰性になることがあります。糖質皮膚ステロイドなどの免疫抑制薬を使用している場合や栄養不良などの患者では、結素反応も一時的に消失することがあります。重症結核病やさまざまな重篤患者では結素に反応しない場合や、わずかな陽性反応のみが見られることがありますが、これは人体の免疫力や変異反応が一時的に抑制されているため、病状が改善すると陽性反応に変わることがあります。他にもリンパ球免疫系の欠損（敗血症、リンパ腫、結節性甲状腺炎、エイズなど）や、高齢者の結素反応もしばしば陰性です。

　　5、IFN-γの体外放出検査

　　結核分枝杆菌が人体に感染すると、免疫系を活性化し、結核分枝杆菌に対する効果的Tリガーセルと記憶Tリガーセルを生成します。これらの特異的Tリガーセルが結核分枝杆菌抗原に再び遭遇した場合、活性化され、細胞因子（例えばIFN-γ）を分泌します。したがって、特異的抗原を刺激した後、患者の全血や体液のIFN-γを検出することで、陰性肺結核の診断に役立ちます。

　　6、他の検査

　　血液検査、結核菌TaqMan-PCR、PPD皮試、結核抗体、赤血球沈降率などが、診断に一定の参考价值があります。

　　小児急性血行播散型結核患者に適した食事は次の通りです：1、組織免疫機能を高める食べ物を食べること；2、タンパク質が豊富な食べ物を食べること；3、アミノ酸が豊富な食べ物を食べること。

　　一、治療

　　1、全身治療

　　栄養を強化し、ビタミンとタンパク質を合理的に与え、体質が弱くて貧血がある場合、少量多次に新鮮な血液を輸入し、体の抵抗力を強化します。

　　2、結核治療薬の化学療法

　　一般的にはSm20～30mg/kg（総量）が適用できます。

　　3、副腎皮質ステロイドの使用

　　一般的な状態の改善と中毒症状の軽減、変化の吸収を促進します。プレドニゾン（強力の松）1～2mg/(kg・d)が適用できます。

　　4、脳膜炎が合併した場合

　　結核性脳膜炎の治療法に従って治療します。

　　5、肺の病变が重い

　　広範囲の融合が心機能不全を伴う場合、洋地黄製剤やインホール吸入用のイソニコチン(INH)とデキサメタソンを適宜使用し、心肺機能を改善します。

　　二、予後

　　この病気は早期発見され、適切で効果的で持続的な併用療法が積極的に行われれば、良好な予後があり、治癒の見込みがあります。しかし、診断や治療が遅れて肺外結核が合併した場合、予後は悪化します。