Tuberculose chez l'enfant

　　1、les formes des bactéries tuberculeuses

　　Les bactéries tuberculeuses sont longues et légèrement courbées, les deux extrémités sont arrondies, elles se présentent souvent sous forme de branches. Leur longueur est d'environ2～4μm，largeur environ 0.2～0.5μm; sous le microscope électronique, on peut voir que la couche externe de la bactérie est la membrane cellulaire, à l'intérieur se trouve la membrane cytoplasmique, qui contient du cytoplasme, avec de nombreux grains, qui pourraient être des substances de type mitochondrie. Les bacilles tuberculeux, après coloration avec des composés d'aniline, ne sont pas facilement décolorés par les agents décolorants acides, donc ils sont également appelés bacilles acido-résistants.

　　2、Caractéristiques de croissance des bacilles tuberculeux

　　Les bacilles tuberculeux se développent lentement, leur cycle de division et de reproduction est d'environ14～22heures, les besoins principaux en nutriments sont le glycérol, l'asparagine ou l'acide glutamique, ainsi que des sels inorganiques tels que le phosphore, le potassium, le soufre, le magnésium et une petite quantité de fer. C'est une bactérie aérobie, l'environnement de croissance le plus approprié est pH7。4、PO213。3～18。7kPa (100 à140 mmHg), lorsque le pH n'est pas approprié et que la PO2Lorsque le niveau est faible, par exemple, la métabolisation des bacilles tuberculeux dans les foyers fermés et les macrophages est inactive, la croissance et la reproduction sont lentes ou stagnent, mais elles ne sont pas facilement tuées par les médicaments antituberculeux et deviennent ainsi une source de rechute future.

　　3、Classification des bacilles tuberculeux

　　Les bacilles tuberculeux peuvent être divisés en4Types: humains, bovins, aviaires et musculaires. Les types pathogènes pour l'homme sont principalement humains, suivis des types bovins, les infections par des types aviaires sont rares, et en Chine, il n'y a pas encore de rapports. L'infection par les bacilles tuberculeux bovins est principalement due à une mauvaise gestion du lait et à une désinfection insuffisante, à la consommation de produits laitiers provenant de vaches malades, ce qui est rarement vu aujourd'hui. Selon le rapport de l'Institut de tuberculose de Pékin, à partir de50 souches de bacilles tuberculeux isolées, après identification, il a été découvert que3Les souches sont des bacilles tuberculeux bovins (comptant6％). L'Hôpital pour enfants de Pékin1979ans avait16Cas de méningite tuberculeuse chez les enfants, la séparation des liquides cérébrospinaux pour les bacilles tuberculeux a été effectuée, et il a été découvert que1Les souches sont des bacilles tuberculeux bovins, les autres15Les souches sont des bacilles tuberculeux humains, ce qui signifie que bien que l'infection bactérienne bovine soit rare, elle peut également causer la méningite tuberculeuse, ce qui mérite d'être noté.

　　4、résistance des bacilles tuberculeux

　　Les bacilles tuberculeux ont une forte résistance, ils peuvent survivre en intérieur sombre et humide pendant six mois. Les bacilles tuberculeux peuvent survivre sous le rayonnement direct du soleil2heures pour mourir, l'exposition aux rayons ultraviolets10～20 minutes. Lors de l'utilisation de l'ultraviolet, il faut noter la taille de la portée d'exposition et la distance de l'exposition pour déterminer le temps d'exposition, comme la distance1m, la portée1m2, le temps d'exposition20 minutes, peut tuer les bacilles tuberculeux. Les bacilles tuberculeux ont une forte résistance à l'acide, à l'alcali et à l'alcool, etc., et la chaleur humide a une forte capacité de stérilisation. Dans65℃30 minutes,70℃10minutes,80℃5minutes, la cuisson1minutes pour tuer. La chaleur sèche100℃ doit être2plus de 0 minutes pour tuer, donc la stérilisation par chaleur sèche doit avoir une température élevée et une durée plus longue. En règle générale, le temps de désinfection des bacilles tuberculeux dans les expectorations doit être plus long, car les mucoprotéines dans les expectorations forment une couche protectrice autour des bactéries, ce qui rend difficile pour les rayons et les désinfectants de pénétrer, donc les expectorations désinfectées doivent utiliser50,1% de phénol ou20% de blanchâtre, la désinfection doit être24heures de traitement sont plus sûrs.5％～12Contact avec 0,1% de solution de Lysol2～12heures7Contact avec 0% d'alcool2minutes peuvent tuer les bacilles tuberculeux.

　　5、résistance des bacilles tuberculeux

　　Les médicaments antituberculeux doivent être utilisés à long terme, lorsque leur utilisation est irrégulière ou que le médicament est utilisé seul et que la dose est insuffisante, les souches résistantes sont facilement développées. Les expériences et les pratiques cliniques montrent que l'utilisation simultanée de médicaments peut retarder ou réduire l'apparition de la résistance. Au cours des dernières années, l'infection tuberculeuse due aux souches résistantes primaires a attiré de plus en plus d'attention. Le taux de prévalence est rapporté différemment dans différentes régions, et environ 10% des souches résistantes à l'isoniazide sont décrites.1％～18％左右，原发耐链霉素菌2％～14Pourcent environ, la résistance primaire aux bactéries résistantes à la streptomycine1％～13Pourcent environ, la résistance primaire aux bactéries résistantes à l'aminosalicylate1974） : tuberculose infantile79cas1/3depuis lors, une résistance primaire à un ou plusieurs médicaments antituberculeux a été observée. L'Hôpital des enfants de Pékin a signalé1963～1967ans et1973～1977ans d'observation de la résistance primaire aux médicaments antituberculeux chez les enfants atteints de tuberculose cérébrale, la résistance primaire a augmenté de1fois (40.8Pourcent par rapport à19。7Pourcent). Les souches résistantes à l'isoniazide sont généralement moins virulentes, et selon les observations cliniques, l'effet du traitement par l'isoniazide peut toujours être obtenu.

　　1、hémoptysie

　　L'hémoptysie est la complication la plus courante de la tuberculose pulmonaire, avec un taux de2Pourcent à9Pourcent. La quantité de sang expectoré peut varier, les patients avec une hémoptysie massive peuvent développer des complications graves telles que une pneumonie aspirée, une atélectasie, la propagation bronchique de la tuberculose, le choc hémorragique, et même l'asphyxie. L'hémoptysie tuberculeuse est généralement due à des lésions exsudatives ou cavitaires, ou à des lésions bronchiques tuberculeuses et des lésions tuberculeuses locales causant la déformation, la torsion et l'expansion des bronches.

　　[Traitement] Dans la plupart des cas, le saignement de la gorge indique une activité et une progression des lésions tuberculeuses, par conséquent, tous les patients atteints de tuberculose avec hémoptysie doivent consulter un hôpital en temps opportun pour un traitement antituberculeux régulier. Pour les patients avec une hémoptysie moyenne à sévère, il est nécessaire de traiter activement le saignement, de maintenir la perméabilité des voies respiratoires, et de prévenir l'asphyxie et le choc hémorragique.

　　2、pneumothorax spontané

　　Le taux de pneumothorax spontané chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire est d'environ1。4Pourcent, les patients peuvent présenter des symptômes soudains tels que la douleur thoracique, la toux, la dyspnée et la cyanose. Le pneumothorax est plus fréquent dans les situations suivantes : les lésions sous-pulmonaires ou les cavités tuberculeuses brisées dans la cavité thoracique ; la fibrose ou la cicatrisation des lésions tuberculeuses entraînant la pneumopathie interstitielle et la rupture des bullae pulmonaires ; la tuberculose en grains de millet entraînant la rupture des bullae pulmonaires gazeuses interstitielles.

　　[Traitement] Pour les pneumothoraces simples, sans symptômes cliniques évidents, on peut adopter des thérapies conservatrices telles que le repos au lit, l'oxygénothérapie à haute flux, etc. Pour les pneumothoraces de tension, les pneumothoraces communicantes et les pneumothoraces simples2Si les brûlures ne guérissent pas après une période de plus d'une semaine, une drainage thoracique fermé est souvent nécessaire.1Si les brûlures ne guérissent pas après une période de plus d'une semaine ou si elles sont associées à une hydrothorax ou une pleurite purulente, il est nécessaire d'utiliser une aspiration sous vide intermittente ou une aspiration sous vide constante.

　　3、cardiopathie pulmonaire chronique

　　Les patients atteints de tuberculose pulmonaire sévère, en raison de la destruction extensive des tissus pulmonaires, entraînent des troubles de la ventilation et de l'échange gazeux pulmonaires, et peuvent développer une hypertension artérielle pulmonaire et une cardiopathie pulmonaire à un stade avancé. Les patients peuvent présenter des symptômes tels que la cyanose, les palpitations, l'essoufflement, les œdèmes des jambes inférieures, etc.

　　[Traitement] En raison de la difficulté de traitement de la cardiopathie pulmonaire chronique, il est nécessaire de contrôler activement les lésions de la tuberculose pulmonaire, de prévenir l'aggravation de la maladie et de retarder l'atteinte cardiaque. Pour les patients atteints de tuberculose pulmonaire qui ont déjà développé une cardiopathie pulmonaire, il est impératif de consulter un hôpital pour un traitement hospitalier en temps opportun.

　　4、infection pulmonaire secondaire

　　Les cavités de tuberculose pulmonaire (en particulier les cavités fibroses), l'épaississement de la pleure, les lésions fibroses tuberculeuses causent l'expansion des bronches, l'atélectasie et la tuberculose bronchique entraînant l'obstruction des voies respiratoires, constituent la base pathologique de l'infection secondaire bactérienne par la tuberculose. Les bactéries pathogènes infectieuses sont le plus souvent des bacilles à Gram négatif, et en raison de l'utilisation à long terme des antibiotiques, une infection fongique secondaire peut survenir, donc elle se manifeste souvent comme une infection mixte.

　　[Traitement] Lors de l'infection secondaire, il faut utiliser des antibiotiques ou des médicaments antifongiques appropriés en fonction des bactéries pathogènes différentes.

　　1、Fièvre : Les malades peuvent présenter une fièvre élevée irregulière au début de la maladie.1-2semaines après avoir progressivement diminué la fièvre. Il s'agit généralement d'une fièvre basse l'après-midi, la température est généralement38de température en dessous, il y a1de température

　　2La sueur nocturne : elle apparaît souvent avec de la fièvre. Elle se manifeste par une sueur pendant la nuit ou avant de se réveiller le matin. Elle se produit souvent dans la poitrine, la tête ou les aisselles.

　　3、Les malades peuvent présenter de la fatigue, une absence de vitalité, une tendance à pleurer et à se comporter de manière anormale, une diminution de l'appétit et une perte de poids pour des raisons inconnues.

　　4、Les malades peuvent présenter des conjonctivites herpétiques à répétition, des symptômes systémiques apparaissent en même temps que les symptômes de lésions au site de la maladie, par exemple des maux de tête, de la toux, des douleurs abdominales, de la diarrhée, etc.

　　Premièrement, renforcer les soins primaires

　　Il faut dépendre de la force du réseau de soins primaires urbains et ruraux, et jouer pleinement le rôle des médecins à tous les niveaux, y compris les médecins ruraux. Les preuves cliniques montrent que l'incidence de la tuberculose est étroitement liée à l'état de santé des enfants et à leur environnement de vie, il faut donc accorder de l'attention à une nutrition raisonnable, de bonnes habitudes d'hygiène, et aux mesures de prévention telles que la prévention de la rougeole et de la coqueluche.

　　Deuxièmement, la détection précoce et la prévention précoce des cas

　　La détection précoce est une condition préalable pour le traitement précoce des malades. Faire des examens de santé réguliers pour détecter les maladies à un stade précoce. Les enfants en contact avec les patients atteints de tuberculose active ont une incidence, une prévalence et une infection plus élevées que les enfants en général. Selon l'Hôpital pour enfants de Pékin1962～1965ans d'enquête, le taux de prévalence des enfants en contact est de6。5％, tandis que le taux de prévalence des enfants collectifs pendant la même période est de 0.15％. Selon l'enquête moyenne sur les enfants en contact avec la tuberculose active13ans de suivi et d'observation, le taux de prévalence cumulé est de6％, par conséquent, vérifier les enfants pour la tuberculose ou l'infection par contact est une importante voie pour la détection précoce de la tuberculose. Deuxièmement, il faut faire attention à la détection précoce chez les enfants avec une réaction OT fortement positive. Bien que la tuberculose soit une maladie infectieuse chronique et extrêmement résistante, elle peut être guérie complètement si elle est traitée à temps et suivie de manière sérieuse.

　　Troisièmement, la sensibilisation et l'isolement sont importants

　　Il faut mener des activités de sensibilisation et d'éducation en matière de santé publique pour que le public ait une bonne compréhension de la tuberculose. Faire bien le travail de désinfection et d'isolement dans les familles des malades de la tuberculose, protéger les enfants pour qu'ils ne soient pas infectés. Les gardiens et les enseignants des établissements collectifs tels que les crèches, les jardins d'enfants et les écoles primaires doivent inspecter régulièrement s'il y a des malades de la tuberculose, et une fois qu'ils trouvent des malades actifs, ils doivent quitter leur poste de travail et être traités de manière active et complète. Pour les employés de famille ou les enseignants supplémentaires employés à domicile, il faut d'abord faire une radiographie thoracique pour s'assurer qu'il n'y a pas de tuberculose. De plus, il faut prêter attention à d'autres mesures de prévention, telles que la gestion des vaches laitières, la désinfection des produits laitiers, les examens médicaux avant le mariage, les examens prénatals, la campagne pour ne pas cracher au sol, etc.

　　Quatrièmement, le vaccin BCG (BCG) est administré

　　1908ans, Callmette et Guérin ont utilisé le bacille tuberculeux bovin5％ sur le milieu de culture de pâtes de pomme de terre à 20% de glycérine et de bile, après13ans23Après des反复培养 de la génération 0, les bactéries ont perdu leur capacité pathogène, puis elles sont devenues des vaccins (vaccin BCG, BCG), injectés dans le corps humain pour que le receveur développe une immunité contre la tuberculose. Selon les rapports, l'efficacité protectrice du BCG est de14％～80％。BCG自1921年开始应用至今已有70余年，经验证明，BCG接种可以降低结核病的患病率和死亡率。中国解放后才普遍推行BCG接种，效果显著。今将3种接种方法分述于下。

　　1、皮内法

　　结核菌素试验阴性者用0.1mlBCG（内含菌量0.05～0.075mg）在左臂三角肌下端外缘皮内注射（切忌皮下注射）。2个月内的新生儿无结核病接触史者可免作结素试验。接种后6周内应避免小儿与结核病患者接触，以防在未产生免疫力前遭受传染的危险。接种BCG后3～4周，接种处可发生坚实的红色丘疹，逐渐形成小脓疱或小溃疡，逐渐干枯结痂，至1～2月后可愈合。反应较重的丘疹中心可有坏死，局部淋巴结可发生寒性脓肿，破溃后形成较深溃疡，愈合较慢。

　　2、皮上划痕法

　　用每1ml内含菌量50 à75mg的BCG一滴滴在左臂三角肌外缘下端，在皮上划一个各长1～1。5cm的"井"字划痕，以不出血而呈红痕为宜，划后将菌苗在划痕处轻轻涂匀。待菌苗干后（10分钟左右）再穿衣袖，此法操作简便，易于普及推广，局部反应轻，淋巴结反应较少。

　　3、口服法

　　只限于出生后2个月以内的婴儿。卡氏最初发明BCG，即采用新生儿口服法，因为新生儿肠粘膜组织尚未完全发育，BCG容易通过而进入肠系膜淋巴系统而发生免疫力。BCG口服法现已很少应用。

　　4、复种

　　接种BCG后免疫力可持续数年，在初种后宜每隔3～4每年复种一次（当结素试验转为阴性时）。近有趋势延展到每隔6～7每年复种一次。一般在成年后不需复种。

　　五、化学预防

　　即服用异烟肼预防结核病，在下列情况可考虑：

　　1、接触开放性肺结核父母的婴幼儿；

　　2、近期结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿；

　　3、结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童；

　　4、结素阳性并有早期结核中毒症状，但肺部X光检查尚属正常的小儿；

　　5、结素阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者；

　　6、结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后。

　　结核菌素试验：

　　是一种诊断结核的工具。它是世界上两个主要的结核菌素皮肤试验之一，在很大程度上取代了多种穿刺试验，如蒂内测试(Tinetest)。

　　1、提供充足的高蛋白质和足够的热能，患儿的蛋白质摄入量以每公斤体重2。5～4grammes. Énergie100 à120 calories par jour et par kilogramme de poids corporel, pour compenser la consommation.

　　2de graisse par kilogramme de poids corporel1～2grammes, avec une combinaison appropriée de viande et de légumes, sans être trop gras, afin de ne pas affecter la digestion.

　　3、La diète doit être riche en sels minéraux et en vitamines. Il est favorable à la calcification des foyers et à la guérison du patient.

　　4、Les enfants qui ont des hémoptysies doivent augmenter leur apport en fer.

　　5、Les enfants souffrant de fièvre basse à long terme peuvent manger plus de lait, d'œufs, de viande maigre, de poisson, de tofu, etc., pour compenser la consommation de métabolisme des protéines.

　　traitement précoce
　　Les bactéries des lésions précoces sont dans un état de croissance et de reproduction, métaboliquement actives, et les médicaments sont les plus faciles à agir, et les lésions précoces sont plus faciles à guérir.
　　dose appropriée
　　Il peut non seulement exercer une action maximale de bactéricide ou de bactériostatique, mais aussi que les patients puissent le tolérer, avec peu d'effets secondaires. Si la dose est insuffisante, non seulement le traitement est inefficace, mais il est facile de développer une résistance aux médicaments.
　　traitement combiné
　　C'est parce que : ① Les bactéries de la flore ont une sensibilité aux médicaments différente, il existe des variations naturelles de résistance aux médicaments à différentes proportions, l'utilisation combinée des médicaments peut prévenir la résistance. ② L'utilisation combinée des médicaments peut cibler les bactéries dans divers états métaboliques, choisir des médicaments pour la flore intracellulaire et extracellulaire, afin de renforcer l'effet thérapeutique. L'utilisation combinée des médicaments doit choisir ceux qui ont une action synergique, tels que l'INH combiné avec RFP ou PAS, RFP combiné avec EB. Mais dans certaines situations, il est préférable de ne pas utiliser certains médicaments ensemble : ① Ceux qui ont des effets secondaires similaires ; ② Ceux qui ont une résistance croisée ; ③ Ceux qui ont un effet antagoniste ; ④ Ceux qui sont trop faibles.
　　traitement régulier
　　L'utilisation des médicaments ne doit pas être interrompue à la légère, sinon il est facile de produire des souches résistantes aux médicaments. En ce qui concerne la chimiothérapie intermittente, elle a des avantages déterminants en termes de dose et d'intervalle, et une certaine régularité dans l'utilisation, qui ne relève pas du problème d'interrompre à la légère.
　　suivre le traitement complet
　　Pour éliminer les bactéries persistantes et prévenir la récidive, la chimiothérapie doit être suivie jusqu'au bout. Au cours des dernières décennies, la chimiothérapie à court terme est apparue, que ce soit9mois ou6mois, il est toujours nécessaire de suivre le traitement complet.
　　traitement en segments
　　Que ce soit la méthode de traitement à long terme traditionnelle ou la chimiothérapie à court terme apparue récemment, elles doivent être traitées en phases, à savoir : ① Phase de renforcement. Utiliser une combinaison de médicaments puissants pour éliminer rapidement les bactéries sensibles et les bactéries en croissance et division active, et pour que les bactéries résistantes potentielles soient efficacement traitées. La phase de renforcement de la chimiothérapie traditionnelle dure généralement six mois, et la chimiothérapie à court terme est2～3mois. C'est une phase clé de la chimiothérapie. ② Phase de consolidation (continuation). Le but est de supprimer les bactéries persistantes, de consolider l'effet thérapeutique et de prévenir la récidive. La chimiothérapie traditionnelle dure généralement six mois, voire4mois.
　　La chimiothérapie à court terme est une nouvelle méthode apparue ces dernières décennies. Son efficacité dépend de deux facteurs, à savoir l'effet du médicament sur les bactéries en croissance rapide, métaboliquement actives et non bactéricides à un stade précoce de la tuberculose, pour prévenir la résistance aux médicaments; et l'effet du médicament sur les bactéries en croissance lente et métaboliquement lent (bactéries persistantes) qui a un effet bactéricide, pour prévenir la récidive. Par conséquent, le principe de sélection des médicaments pour la chimiothérapie à court terme est le suivant : ① Utiliser des médicaments puissants pour les bactéries en croissance rapide et métaboliquement actives, tels que SM, INH, RFP ; ② Considérer l'utilisation de médicaments bactéricides efficaces contre les bactéries tuberculeuses persistantes pour prévenir la récidive, tels que PZA, RFP et INH ; ③ Utiliser des médicaments bactériostatiques tels que EMB, PAS, ETH, TB1n'est pas adapté à la chimiothérapie courte.
　　Les médicaments sélectionnés pour la chimiothérapie courte pour les enfants tuberculeux devraient prendre en compte les points suivants : ① La tuberculose infantile est souvent une infection récente, en particulier une infection hémorragique, donc la prévention et le traitement de l'invasion du méninge cérébral sont très importants. Il faut d'abord choisir des médicaments qui peuvent pénétrer le méninge cérébral et atteindre le liquide cérébrospinal, tels que l'INH, l'RFP et l'ETH, et ne pas utiliser l'EB. ② Lors de l'épidémie aiguë hémorragique, il est préférable d'utiliser des médicaments qui peuvent tuer les bactéries en croissance active, tels que l'SM. ③ Lors de la méningite tuberculeuse, il faut envisager d'utiliser des médicaments antituberculeux injectables, tels que l'SM. ④ L'infection tuberculeuse primaire résistante à l'INH et à l'SM est plus fréquente chez les enfants que chez les adultes. En plus de choisir des médicaments basés sur l'effet thérapeutique du source de contamination, il faut choisir des médicaments qui peuvent être sensibles, tels que l'RFP et le PZA ou l'ETH et l'EB. ⑤ Lors de l'infection tuberculeuse aiguë, les monocytes sont souvent touchés, donc il faut accorder de l'importance à l'utilisation de médicaments qui peuvent entrer dans les cellules (comme le PZA). ⑥ Le cycle de reproduction des bacilles tuberculeux est14～22heures, donc elle peut être prise quotidiennement1La prise en une seule dose. Il a été prouvé que la concentration maximale de INH prise en une seule dose est plus importante que la concentration constante de la méthode conventionnelle de prise multiple par jour. Par conséquent, la dose totale quotidienne1La prise en une seule dose peut non seulement améliorer l'effet thérapeutique, mais aussi garantir l'exécution et la persévérance dans l'utilisation des médicaments.
　　Type de médicament
　　Les médicaments antituberculeux sont classés en catégories A, B et C par ordre de préférence.3Catégorie :
　　Les médicaments de catégorie A incluent l'isoniazide et la rifampicine.
　　Les médicaments de catégorie B incluent la streptomycine, la pyrazinamide, l'ethambutol, le kanamycin, l'ethionamide, la cysostatine, la colistin et le colistimine.
　　Les médicaments de catégorie C incluent le sodium salicylate de para-aminobenzoïque et la thiosemicarbazone.
　　Selon l'expérience clinique, l'effet de la chimiothérapie pour la tuberculose infantile est bon. Selon l'effet thérapeutique et la toxicité des médicaments, l'évaluation des médicaments antituberculeux est la suivante : ① Premier niveau, isoniazide et rifampicine ; deuxième niveau, streptomycine, pyrazinamide, ethionamide et ethambutol. ② Deuxième niveau : sodium salicylate de para-aminobenzoïque, kanamycin, capreomycin, colistimine, colistin et cysostatine. ③ Troisième niveau : thiosemicarbazone.