مرض السل عند الأطفال

　　1وصف مكورات السل

　　مكورات السل وضيقة وأفقية،مرنة،الأطراف مستديرة،غالباً تتباعد في شكل فرعي.2حتى4μm،بعرض0.2～0.5ميكرومتر؛ يمكن رؤية الطبقة الخارجية للكائن الحي هي غشاء الخلية، والطبقة الداخلية هي غشاء الخلية الخلوية، والتي تحتوي على المواد الخلوية، تحتوي على العديد من الكريستالات، قد تكون المواد المشابهة للجسم الحي. بعد染ي بالأنيلين، يصعب إزالة اللون من بكتيريا التubiكلوسيس بواسطة مبيضات الحمضية، لذا تُدعى أيضًا بكتيريا المقاومة للحمضية.}}

　　2، خصائص نمو بكتيريا التubiكلوسيس

　　بكتيريا التubiكلوسيس تنمو ببطء، مدة دورة الانقسام والنمو حوالي14حتى22ساعة، الطلب الرئيسي على التغذية هو الجليسرول، الأسبرجينيك أو الأرجينين، بالإضافة إلى المعادن غير العضوية مثل الفوسفور، البوتاسيوم، الكبريت، والمغنيسيوم وكميات صغيرة من الحديد.7.4، PO213.3حتى18.7كبا (100～140mmHg)، عندما لا يكون pH مناسبًا وPO2عندما تكون منخفضة، مثل عدم نشاط التبخر في النقاط المغلقة والخلايا الماكrophage، النمو والتنمية بطيئة أو تتوقف، ولكن من الصعب قتلها بالمضادات الحيوية ويصبح مصدرًا للإصابة في المستقبل.

　　3، أنواع بكتيريا التubiكلوسيس

　　بكتيريا التubiكلوسيس يمكن أن تُقسّم إلى4أنواع: البشرية، البقرية، الطيور والفئران. من بينها، البشرية هي السلالة التي تسبب الأمراض، تليها البقرية، والناس الذين يصابون بالطيور نادرون، لم يتم الإبلاغ عنها في الصين بعد. الإصابة البشرية البقرية ناتجة في المقام الأول عن إدارة الحليب وعدم التعقيم الجيد، واستهلاك منتجات الحليب من البقر المريض، وقد أصبحت نادرة الآن. وفقًا لتقرير مختبر التubiكلوسيس في بكين، من50 السلالات التي تم فصلها من التubiكلوسيس، بعد التحقق من النوع، وجدت3السلالة هي بكتيريا التubiكلوسيس البقرية (تشكل6مائة بالمئة). مستشفى الأطفال في بكين1979عام16من حالات التهاب الدماغ التubiكلوسي، تم فصل بكتيريا التubiكلوسيس من السائل الشوكي، وتحديد النوع، وأظهرت النتائج1السلالة هي بكتيريا التubiكلوسيس البقرية، وكل السلالات الأخرى15السلالة هي بكتيريا التubiكلوسيس البشرية، مما يعني أن الإصابة بالتubiكلوسيس البقرية، على الرغم من قلة حدوثها، يمكن أن تسبب أيضًا التهاب الدماغ التubiكلوسي، ويجب الانتباه لها.

　　4، مقاومة بكتيريا التubiكلوسيس

　　بكتيريا التubiكلوسيس مقاومة للغاية، يمكنها البقاء على قيد الحياة لمدة نصف عام في الأماكن المظلمة والمهيجة داخل المبنى. يمكن أن تبقى بكتيريا التubiكلوسيس تحت أشعة الشمس المباشرة2ساعة يمكن أن يموت، إشعاع الأشعة فوق البنفسجية10حتى2دقيقة.1متر، نطاق1متر2، وقت الإشعاع2دقيقة، يمكن قتل بكتيريا التubiكلوسيس.65درجة حرارة3دقيقة،7درجة حرارة 0 درجة مئوية.10دقيقة،8درجة حرارة 0 درجة مئوية.5دقيقة، يُسخن.1دقيقة يمكن قتلها.10درجة حرارة 0 درجة مئوية.2دقيقة على الأقل لتتمكن من قتلها، لذا يجب أن تكون درجة الحرارة عالية والزمن طويل عند التعقيم بالحرارة الجافة. في العادة، يجب أن يكون وقت تعقيم بكتيريا التubiكلوسيس في المخاط أطول، لأن البروتين الم粘ك في المخاط يكوّن طبقة حماية حول الكائنات الحية، مما يجعل من الصعب اختراق الأشعة والمعقّمات، لذا يجب استخدام معقّمات خاصة لتعقيم المخاط.5مائة بالمئة من الكاربونات.20% من بيروكسيد الهيدروجين، يجب التعقيم عبر24ساعة من المعالجة لتكون أكثر أمانًا.5％～12مائة بالمئة من سائل الليسين.2حتى12ساعة،70% الكحول.2دقيقة يمكن قتل بكتيريا التubiكلوسيس.

　　5مقاومة بكتيريا التubiكلوسيس

　　ال دواء المضاد للتسمم بالتubiكلوسيس يجب أن يستخدم لفترة طويلة، وعند استخدامه بشكل غير منتظم أو استخدام دواء واحد فقط أو عدم كفاية الجرعة، فإن بكتيريا المقاومة تتطور بسهولة. أظهرت التجارب والخبرة السريرية أن الاستخدام المتزامن للأدوية يمكن أن يطيل أو يقلل من ظهور المقاومة. في الآونة الأخيرة، ي引起了 الكثير من الاهتمام للإصابة بالتسمم بالتubiكلوسيس الناتجة عن بكتيريا المقاومة الأولية. تختلف معدلات الإصابة في مختلف المناطق، ويشكل بكتيريا المقاومة للأيزونياسيد حوالي1％～18％左右，原发耐链霉素菌2％～14％左右，原发耐对氨柳酸菌1％～13％。国外Steiner（1974）报道：儿童结核病79例中1/3以上对一种或多种抗结核药物有原发耐药性。北京儿童医院于1963حتى1967年及1973حتى1977年观察小儿结核性脑膜炎原发耐药率，后一阶段比前一阶段原发耐药率增长了1倍（40.8％比19.7％）。耐异烟肼菌株一般毒力减弱，根据临床观察如继续用异烟肼治疗，仍有疗效。

　　1、咯血

　　咯血是肺结核最常见的并发症，发生率为20％～90％。咯血量可多少不等，大咯血者常并发吸入性肺炎、肺不张、结核支气管播散、失血性休克，甚至窒息等严重合并症。结核咯血多因存在渗出性或空洞性病变，或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张所致。

　　[处理]绝大多数情况下，咯血常表明结核病灶有活动、进展，因此合并咯血的结核病人均应及时到医院就诊，进行正规抗结核治疗。对于中、大量咯血者应同时积极止血治疗，保持气道通畅，防止窒息和失血性休克发生。

　　2、自发性气胸

　　肺结核病人自发性气胸发生率约为1.4％，病人常有突发胸痛、咳嗽、呼吸困难和紫绀等表现。气胸多见于下列情况：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；粟粒型肺结核引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。

　　[处理]对单纯性气胸，且临床无明显症状者可采取卧床休息、高流量氧疗等保守疗法。对张力性、交通性气胸及单纯性气胸2周以上未愈合者，常需进行胸腔闭式引流。若经持续闭式引流1周以上破口仍未愈合者或合并有胸腔积液、脓胸者，则应采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引。

　　3、慢性肺源性心脏病

　　重症肺结核患者由于肺组织广泛破坏，导致肺通气和换气功能障碍，晚期可并发肺动脉高压和肺心病。病人常出现发绀、心悸、气促、双下肢浮肿等表现。

　　[处理]因慢性肺心病的治疗难度较大，因此应积极控制肺结核病变，防止病情的进一步恶化，延缓心脏受累。对肺结核已经并发肺心病的病人，一定要及时住院治疗。

　　4、继发肺部感染

　　肺结核空洞(尤其纤维空洞)、胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核致气道阻塞，是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础。感染病原菌以G—杆菌多见，且由于长期使用抗生素可继发真菌感染，因此常表现为混合性感染。

　　[处理]继发感染时应针对不同病原菌，采用相应抗生素或抗真菌药物治疗。

　　1、发热：患儿在发病初期会出现不规则高热。1-2周后逐渐转为低热。多为午后低热，体温多在38度以下，每天有1度以上的体温波动。

　　2、盗汗：多与发热同时出现。表现为半夜或清晨醒来前出汗。多在胸部、头部或腋下出汗。

　　3、患儿会出现倦怠，精神不振，爱哭闹、性情反常，不明原因的食欲减退及消瘦等全身性症状。

　　4、患儿或会反复出现疱疹性结膜炎，在出现全身症状的同时，还会出现病变所在部位受损的症状，比如头痛，咳嗽，腹痛，腹泻等。

　　一、加强初级保健

　　要依靠城乡基层医疗网的力量，充分发挥各级医生包括农村医生的作用。临床证明，结核的发病与小儿的健康状况和生活环境有密切关系，应注意合理的营养、良好的卫生习惯，以及对麻疹、百日咳的预防等措施。

　　二、发现病例及早防治

　　早期发现是患儿早期治疗的先决条件。定期作体格检查以早期发现疾病。接触活动性肺结核患者的小儿，其感染率、发病率与患病率都较一般小儿显著为高。根据北京儿童医院1962حتى1965年调查，接触儿童患病率为6.5％，而同时期集体儿童的患病率为0.15％。又根据对活动性肺结核接触儿平均13年随访观察，其累积患病率为6％。因此通过接触者检查小儿有无结核感染或患病是早期发现结核病的一个重要途径。其次，在OT反应呈强阳性的小儿中要特别注意做早期发现工作。结核病虽是一种慢性而极顽固的传染病，但如能及早诊疗，认真随访，是完全可以痊愈的。

　　三、进行宣教，重视隔离

　　进行广泛卫生宣教工作，使群众对结核病有正确的认识。作好结核病人家庭的消毒隔离工作，保护小儿使不受传染。集体机构，如托儿所、幼儿园及小学校的保育员及教师应定期检查有无结核病，一旦发现活动性病人应离开工作岗位并彻底积极进行治疗。家庭内雇用保姆或聘请补习教师，应先进行胸部X线透视，保证无结核病。此外注意其他预防措施，如乳牛的管理、乳品消毒、婚前检查、孕期检查、宣传不随地吐痰等。

　　四、卡介苗（BCG）接种

　　1908年卡氏（Callmette）和介氏（Guérin）二人应用牛型结核杆菌，在5％甘油胆汁马铃薯培养基上，经过13سال23بعد از تربیت مکرر نسل‌ها، میکروب از توانایی بیماری‌زایی خود محروم می‌شود و سپس به عنوان واکسن (واکسن کالمدین، BCG) تهیه می‌شود و به بدن انسان تزریق می‌شود تا فرد واکسینه شده ایمنی در برابر سل ایجاد کند. طبق گزارش، قدرت حفاظتی BCG به14％～80％. تم تطبيق BCG من1921منذ عام7سنوات، أثبتت التجارب أن تطعيم BCG يمكن أن يقلل من معدل الإصابة والوفيات بمرض السل. تم تطبيق BCG بشكل واسع بعد إعلان الحرية في الصين، وكانت النتائج مذهلة. الآن،3الطرق المختلفة للتطعيم موضحة أدناه. خلال أكثر من

　　1، طريقة الجلد

　　من اختبار البروتين السل السلبي يمكن استخدام 0.1مل من BCG (تحتوي على كمية 0.05~0.075مل) في الجلد تحت الذراع اليسرى في الذراع اليسرى (لا تُؤخذ تحت الجلد).2شهر من الأطفال الجدد الذين ليس لديهم تاريخ إصابة بالسل يمكن تجنب اختبار البروتين السل.6في الأسبوع يجب تجنب التعرض للأطفال لمرضى السل للحماية من خطر الإصابة بالعدوى قبل تطوير المناعة. بعد تلقيح BCG،3حتى4أسبوع، يمكن أن يحدث نتوء أحمر صلب في مكان اللقاح، ويتحول تدريجياً إلى فقاعة صغيرة أو بؤرة قصبة، ويجف تدريجياً ويصبح جافاً، ويصل إلى1حتى2بعد شهر يمكن الشفاء. يمكن أن يكون المضبطة التي تكون استجابةها شديدة مركز الالتهاب يمكن أن تحدث التهاب الليمفاوية الباردة، وتكون الالتهابات بعد التكسر شديدة العمق، والشفاء بطيء.

　　2، طريقة الشق

　　بكل1مل يحتوي على كمية50～75مل من BCG تُوضع نقطة واحدة على حافة العضلة triceps muscle في الذراع اليسرى في الجلد، ويُقسم إلى خطوط كل منها طولها1حتى1.5سمك "الخندق" مع عدم نزيف ولكن الشقوق تظهر كحمر، بعد ذلك يُوضع اللقاح بلطف في الشقوق. بعد جفاف اللقاح (10دقيقة تقريبًا) قبل ارتداء الأكمام، هذا الأسلوب بسيط وسهل التطبيق، ويمكن نشره بسهولة، مع استجابة خفيفة محلية، وعدم وجود استجابة ليمفاوية.

　　3، طريقة الفم

　　يُقتصر على فترة ما بعد الولادة2شهرًا للرضع. قام كارتر بتطوير BCG لأول مرة باستخدام طريقة التناول الفموي للرضع، لأن طبقة المعدة المبطنة للرضع لم تكن قد نمت بعد، مما يجعل BCG سهلاً للعبور والوصول إلى نظام اللمفاوية البطنية ويحدث المناعة. لم تعد طريقة BCG الفموية تُستخدم الآن.

　　4، التجديد

　　بعد تلقيح BCG، يمكن الحفاظ على المناعة لعدة سنوات، ومن الأفضل بعد تلقيح المرة الأولى كل3حتى4يُجدد سنويًا (عندما يتحول اختبار البروتين السل إلى سالب). هناك الآن اتجاه لتمديد ذلك إلى كل6حتى7يُجدد سنويًا. عادة ما لا يُحتاج البالغون إلى التجديد بعد البلوغ.

　　خامساً: الوقاية الكيميائية

　　، عند تناول الأنسولين للوقاية من السل، يمكن النظر في الحالات التالية:

　　1، يُظهر استجابة إيجابية لدى الأطفال الرضع الذين يُتواصلون مع آباء مصابين بالسل المفتوح؛

　　2، يُظهر استجابة إيجابية جديدة للبروتين السل لدى الأطفال الذين تم العثور عليهم بعد الإصابة بالعدوى الطبيعية؛

　　3، يُظهر استجابة إيجابية قوية للبروتين السل لدى الأطفال الرضع والأطفال قبل المدرسة؛

　　4، يُظهر استجابة إيجابية للبروتين السل مع ظهور أعراض التسمم السلوي المبكرة، ولكن الفحص بالأشعة السينية للرئة لا يزال طبيعياً لدى الأطفال؛

　　5، يُظهر استجابة إيجابية للبروتين السل بينما يحتاج المرضى إلى العلاج بالكورتيكوستيرويدات بسبب أمراض أخرى؛

　　6، يُظهر استجابة الإيجابية للبروتين السل لدى الأطفال بعد الإصابة بالحصبة والكحل

　　اختبار بروتين السل:

　　أداة تشخيص السل. إنه واحد من اثنين من اختبارات الجلد الخاصة بالبكتيريا السلية الرئيسية في العالم، ولم يكن يُستخدم في الغالب عدة اختبارات ثقب مثل اختبار Tinetest.

　　1تزويد بالبروتين العالي والطاقة الكافية، يُعطى الطفل البروتين بناءً على كل كيلوغرام من الوزن2。5حتى4غرام. الطاقة100～120 كالورى (كل يوم لكل كيلوغرام من الوزن البدني)، لتعويض الاستهلاك.

　　2، لا يجب أن يكون استهلاك الدهون مرتفعًا جدًا، كل كيلوغرام من الوزن البدني1حتى2غرام، يجب أن يكون التوازن بين الأطعمة النباتية والحيوانية مناسبًا، ولا يجب أن يكون لزجًا جدًا، حتى لا يؤثر على عملية الهضم.

　　3، يجب أن يكون الغذاء غنيًا بالمعادن والفيتامينات، مما يفيد في تعديل الكالسيوم في المرضى، وإعادة التعافي للمرضى.

　　4، يجب زيادة استهلاك الحديد للأطفال الذين يعانون من نزيف الدم عند السعال.

　　5، يمكن لمرضى السل الذين يعانون من ارتفاع درجة الحرارة لفترة طويلة أن يأكلوا كثيرًا من الحليب، البيض، اللحوم، الأسماك، الفول، إلخ، لتعويض استهلاك التمثيل الغذائي للبروتين.

　　العلاج المبكر
　　الجراثيم التي تعاني من التغيرات المبكرة تتكون من حالة النمو والنمو، وتعمل بشكل نشط، ويكون العلاج أسهل في العمل، ويمكن أن يُعالج التغيرات المبكرة بسهولة.
　　كمية العلاج مناسبة
　　يمكن أن يحقق أكبر تأثير قاتل أو مضاد للبكتيريا، في نفس الوقت يمكن أن تحمل المرضى هذا العلاج دون وجود تأثيرات سامة كبيرة. إذا كانت الكمية قليلة، فإن العلاج غير فعال، ويمكن أن يحدث مقاومة للعلاج بسهولة.
　　العلاج المشترك
　　لأنه: ① البكتيريا المختلفة في الجرثومة تختلف في حساسيتها للعقاقير، هناك تنوع طبيعي في البكتيريا المقاومة للعقاقير، والاستخدام المشترك للعقاقير يمكن منع ظهور البكتيريا المقاومة للعلاج. ② يمكن استخدام العقاقير المشتركة للقضاء على البكتيريا في مختلف الحالات من التمثيل الغذائي، والاختيار من الجرثومة داخل الخلية وخارج الخلية، من أجل تحقيق تأثير تعزيز العلاج. يجب استخدام العقاقير التي لها تأثير تعاوني معًا، مثل INH مع RFP أو PAS، RFP مع EB. لكن في بعض الحالات، من الأفضل عدم استخدام العقاقير معًا: ① العقاقير التي لها أعراض جانبية متشابهة؛ ② العقاقير التي لها مقاومة متقاطعة؛ ③ العقاقير التي لها تأثير معاكس؛ ④ العقاقير التي لا تملك قوة كافية.
　　العلاج بانتظام
　　لا يجب قطع الدواء بشكل عشوائي، وإلا يمكن أن يحدث بكتيريا مقاومة للعلاج، بالنسبة للعلاج المتقطع، يجب أن تكون الكمية والفترات المتباينة معينة، ويجب أن يكون هناك قواعد معينة في الاستخدام، وليس مشكلة قطع العلاج بشكل عشوائي.
　　يجب استمرار العلاج لمدة كاملة
　　من أجل القضاء على البكتيريا الثابتة، ومنع الت复发، يجب دعم العلاج الكامل. ظهر العلاج الكيميائي القصير المدة في العشر سنوات الأخيرة، بغض النظر عن قصره،9شهر أو6شهر، ويجب استمرار العلاج لمدة كاملة.
　　العلاج بشكل مراحل
　　بغض النظر عن العلاج الطويل التقليدي أو العلاج الكيميائي القصير المحدث، يجب العلاج بشكل مراحل، وهي: المرحلة الأولى: الت强化. استخدام العقاقير القوية بشكل مشترك للعلاج، من أجل القضاء بسرعة على البكتيريا الحساسة والبكتيريا التي تنمو وتنقسم بسرعة، وكذلك القضاء على البكتيريا المقاومة للعلاج التي قد تكون موجودة. المرحلة الأولى من العلاج الكيميائي التقليدي تكون لمدة نصف عام، والعلاج الكيميائي القصير يكون2حتى3شهر. هذا هو المرحلة الأساسية للعلاج الكيميائي. المرحلة الثانية: التثبيت (الاستمرار). الهدف هو القضاء على البكتيريا الثابتة، وتعزيز تأثير العلاج، ومنع الت复发. العلاج الكيميائي التقليدي يكون لمدة نصف عام، بل وأحياناً4شهر.
　　العلاج الكيميائي القصير المدة هو خطة جديدة ظهرت في العشر سنوات الأخيرة. تأثيره يعتمد على عاملين، ألا وهو فعالية الدواء في القضاء على البكتيريا التي تنمو بسرعة وتعمل بشكل نشط، وعدم وجود تأثير مسبق على بكتيريا السل، مما يمنع ظهور البكتيريا المقاومة للعلاج؛ والقضاء على بكتيريا السل التي تنمو ببطء وتعمل ببطء (البكتيريا الثابتة) يمكن منع الت复发. لذلك، المبدأ في اختيار العقاقير للعلاج الكيميائي القصير المدة هو: ① استخدام العقاقير القوية للقضاء على البكتيريا التي تنمو بسرعة وتعمل بشكل نشط، مثل SM، INH، RFP؛ ② النظر في استخدام العقاقير التي تعمل على القضاء على البكتيريا الثابتة من السل، من أجل منع الت复发، مثل PZA، RFP وINH؛ ③ استخدام العقاقير المضادة للبكتيريا مثل EMB، PAS، ETH، TB1غير مناسبة لعلاج القصير الأمد.
　　عند اختيار الأدوية لعلاج السل عند الأطفال، يجب النظر في النقاط التالية: ① يعتمد مرض السل عند الأطفال غالبًا على العدوى الجديدة، خاصة العدوى الدموية، لذا فإن منع الالتهاب في القناة العصبية هو أكثر أهمية. يجب أولاً اختيار الأدوية التي يمكن أن ت穿透 الغشاء المخيخي إلى السائل النخاعي، مثل الأيزونيازيد والريفاباميسين والإيثامبوتيدين، وليس الإيثامبوتيدين. ② عند العدوى الدموية الحادة، من الأفضل استخدام الأدوية التي يمكن أن تقتل البكتيريا النشطة النمو، مثل السلميتروسين. ③ عند التهاب السحايا السلبي، يجب النظر في استخدام أدوية علاج السل التي يمكن الحقن، مثل السلميتروسين. ④ يعتمد الالتهاب السلبي الأولي عند الأطفال على البكتيريا السلبية المقاومة للأيزونيازيد والسلميتروسين أكثر من البالغين. بالإضافة إلى اختيار الأدوية بناءً على فعالية العلاج، يجب اختيار الأدوية التي قد تكون حساسة، مثل الريفاباميسين والبيزاكلوسايد أو الإيثامبوتيدين والإيثامبوتيدين. ⑤ عند الالتهاب السلبي الحاد، يُصاب الخلايا اللمفاوية غالبًا، لذا يجب الانتباه إلى استخدام الأدوية التي يمكن أن تدخل الخلايا (مثل البيزاكلوسايد). ⑥ دورة النمو للبكتيريا السلبية هي14حتى22ساعة، لذا يمكن تناول الدواء مرة واحدة في اليوم.1تناول الدواء مرة واحدة في اليوم. قد بين أن مستوى الدواء عند تناوله مرة واحدة في اليوم أعلى من مستوى الدواء عند تناوله عدة مرات في اليوم.1تناول الدواء مرة واحدة في اليوم، يمكن أن يزيد من فعالية العلاج ويضمن الالتزام بتعليمات العلاج.
　　نوع الدواء
　　يُقسم أدوية علاج السل إلى الفئات الأولى، الثانية والثالثة بناءً على الجودة.3نوع:
　　المجموعة الأولى من الدواء: تحتوي على الأيزونيازيد والريفاباميسين.
　　المجموعة الثانية من الدواء: تحتوي على السلميتروسين، البيزاكلوسايد، الإيثامبوتيدين، كنايميسين، الإيثامبوتيدين، ناترازونات الأمين، كيرسين و كابسولوسين.
　　المجموعة الثالثة من الدواء: تحتوي على ناترازونات الأمين و أمثازول.
　　تم إثبات أن تأثير العلاج الكيميائي عند الأطفال المصابين بالسل جيد. وفقًا لفعالية الدواء ودرجة التسمم، يتم تقييم أدوية علاج السل كما يلي: ① المجموعة الأولى: الأيزونيازيد والريفاباميسين؛ المجموعة الثانية: السلميتروسين، البيزاكلوسايد، الإيثامبوتيدين و الإيثامبوتيدين. ② المجموعة الثانية: ناترازونات الأمين، كنايميسين، كابسولوسين، بيسكوبين و كيرسين. ③ المجموعة الثالثة: أمثازول.