Острый гематогенный туберкулез у детей

　　1Причины развития острого гематогенного туберкулеза у детей

　　Причина развития4Primordialный туберкулез — это болезнь, вызываемая первичным проникновением туберкулезных бактерий в организм. Туберкулезные бактерии имеют65Тип: человеческий, бычий, птичий и мышиный. Из них, патогенные для человека, это человеческий и бычий типы结核杆菌. Большинство случаев туберкулеза у детей в Китае вызвано человеческим типом结核杆菌. Туберкулезные杆菌 устойчивы, помимо устойчивости к кислоте, щелочи, алкоголю, также устойчивы к холоду, жаре, сушке, свету и химическим веществам. Гигроскопическая стерилизация具有较强的杀菌 способность, в3℃70min,100min,80min,50℃100min, чтобы их можно было杀死. Сухой жар стерилизации较弱, сухой жар20℃ нужно20min, поэтому для стерилизации сухим жаром, температура должна быть высокой, а время — долгим.结核杆菌在直接阳光下10min. Напротив, в тени они могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Если结核杆菌 в мокроте будут убиты в течение h, а ультрафиолетовое излучение потребуется50% фенола (фенола) или20% раствора хлорного отбеливателя,则需要24только h будет эффективным.

　　2Механизм развития

　　У детей уровень гиперчувствительности организма выше, особенно высокая гиперчувствительность сосудистой системы, увеличивается проницаемость стенки сосудов. При снижении иммунитета организма, principalmente, инвазия первичных очагов или лимфатических узлов в окрестностях трахеи и бронхов в сосуды,的大量结核杆菌侵入血液循环，随着其入侵途径、数量、次数及间隔时间的长短产生菌血症，并通过血管壁和血管内膜侵入肺间质和肺实质形成粟粒结节。由于结核杆菌侵入血液的途径不同，其发生的部位和类型也不一样。当结核杆菌侵入肺动脉、支气管动脉，经右心进入小循环，则引起粟粒型肺结核。当结核杆菌侵入肺静脉，经左心进入大循环，播散到全身器官，如肺、脑、肝、脾、肾、肠以及脑膜、胸膜、腹膜和心包膜等，则引起全身性粟粒结核。此外，在急性传染病后，机体免疫力下降或长期大量使用免疫抑制剂后，使结核病灶恶化、进展，促进病变侵蚀血管，增加大量结核杆菌进入血流的机会，均可导致本病。

　　急性血行播散型肺结核，不仅只侵犯肺脏，它可以引起全身粟粒性改变。最常见的并发症是结核性脑膜炎，结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。另外还可引起肝、脾、肾、骨等的粟粒样结节病变。出现脑膜刺激症状，明显的中毒症状，营养不良，心力衰竭，紫癜或出血等。

　　急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现，呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等，此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。

　　一、控制传染源、减少传染机会

　　结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

　　二、普及卡介苗接种

　　实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，中国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05мг/раз. Штриховой метод сейчас редко используется. Министерство здравоохранения1997годов уведомить о прекращении7лет и12岁的 ревакцинация БЦЖ. Но в случае необходимости, для детей в этом возрасте с негативным тестом на туберкулезный antigen можно провести ревакцинацию. В период новорожденности БЦЖ можно вводить в руку в один день с вакциной от гепатита В.

　　Третий: профилактическая химиотерапия

　　Основное назначение: следующие объекты:

　　13Дети до 1 года, которые не были привиты БЦЖ и у которых тест на туберкулезный antigen положительный.

　　2Люди,密切接触开放性 туберкулезных больных (в основном члены семьи).

　　3Дети, у которых тест на туберкулезный antigen недавно изменился от негативного к положительному.

　　4Дети с сильной положительной реакцией на тест на туберкулезный antigen.

　　5Дети с положительным тестом на туберкулезный antigen, которые должны длительно использовать глюкокортикоиды или другие иммуносупрессивные препараты.

　　1Рентгенография грудной клетки

　　В начале呈弥漫ной сетчатой тенью, через две недели после начала заболевания появляются мелкие узловатые тени, размеры и форма которых примерно одинаковы, они широко распространены в обоих легких, большинство острого диссеминированного туберкулеза кровотока проявляется типичными «тремя равномерными» узлами, т.е. равномерными по размеру, плотности и распределению бобовидных узлов, некоторые из которых сопровождаются пятнистыми, линейными и/или пустынные тени.

　　2Компьютерная томография легких

　　Острый диссеминированный туберкулез кровотока проявляется直径1-3мм в размерах, однородной плотности и распределением бобовидных узлов, а у пациентов с острым, подострым и хроническим туберкулезом проявления主要集中在 верхних отделах легкого.3-7мм в размерах, неоднородной плотности и распределением узлов. Границы узлов в большинстве случаев остаются четкими, но у некоторых пациентов могут проявляться размытыми границами; узлы рассеяны в лобулярных участках легкого, между лобулярными отделами и под плеврой. У некоторых пациентов при компьютерной томографии можно увидеть пятнистые, фиброзные струны и/или пустынные тени, сопровождающиеся медиастинальным и/или увеличение размеров регионарных лимфатических узлов, сопровождающееся различной степенью плеврального выпота или утолщением плевры.

　　3Положительная реакция на мазок или культуру туберкулезной палочки в мокроте

　　Положительная реакция на мазок или культуру туберкулезной палочки в мокроте является золотым стандартом для диагностики туберкулеза легких. Но у пациентов с диссеминированным туберкулезом легких положительная реакция на мокроту составляет всего3около 0%. Кроме того, положительная реакция на мокроту может бытьaffected by many factors, such as improper selection of sputum samples, few sputum examinations, intermittent sputum discharge, obstruction of the bronchus and so on. Фибробронхоскопия позволяет напрямую брать мазки или биопсию из области поражения, что提高了细菌ологической диагностики.

　　4Тест на туберкулезный antigen

　　является одним из вспомогательных методов диагностики туберкулеза в комплексной диагностике.3У пациентов в возрасте до 1 года с сильной положительной реакцией следует считать, что у них есть активное туберкулезное заболевание, недавно перенесенное感染. Негативная реакция на тест на туберкулезный antigen, кроме того, что он указывает на отсутствие инфицирования туберкулезной палочкой, также должна учитывать следующие обстоятельства: после инфицирования туберкулезной палочкой4-8В начале развития полного анафилактического шока, до его возникновения, тест на туберкулезный抗原 может быть негативным. Применение иммуносупрессивных препаратов, таких как глюкокортикоиды, или недостаток питания у пациентов, может временно исчезнуть положительная реакция на туберкулезный抗原. У пациентов с тяжелыми формами туберкулеза и различными критическими состояниями реакция на туберкулезный antigen может отсутствовать или быть слабоположительной, что связано с временной подавлением иммунитета и анафилактических реакций. По мере улучшения состояния пациента, реакции могут стать положительными. У пациентов с дефектами лимфоцитарной иммунной системы (например, сепсис, лимфома, саркоидоз, ВИЧ и т.д.) у пациентов с анафилактическими реакциями также часто наблюдается негативная реакция на туберкулезный antigen.

　　5и IFN-γ в vitro release assay

　　Инфекция Mycobacterium tuberculosis активирует иммунную систему организма, вызывает образование эффекторных Т-лимфоцитов иmemory T-лимфоцитов, специфичных для Mycobacterium tuberculosis, при повторном встрече с антигеном Mycobacterium tuberculosis эти специфические Т-лимфоциты активируются, выделяют цитокины (например, IFN-γ). Таким образом, после стимуляции специфическими антигенами определение IFN в цельной крови или плазме пациента-γ помогает диагностировать туберкулез без роста бактерий.

　　6и другие анализы

　　Включая общие анализы крови, TaqMan для диагностики туберкулеза-PCR, PPD кожные тесты, антитела к туберкулезу, скорость оседания эритроцитов и т.д. имеют определенное значение для диагностики.

　　Рацион питания适宜的急性血行播散型肺结核患者主要包括：1Рекомендуется есть продукты, которые могут усиливать функцию иммунитета тканей;2Рекомендуется есть продукты с высоким содержанием белков;3Рекомендуется есть продукты с высоким содержанием аминокислот;

　　I. Лечение

　　1Общее лечение

　　Внимание к питанию, разумное предоставление витаминов и белков, пациентам с плохим здоровьем и анемией можно вводить свежую кровь небольшими порциями несколько раз, чтобы增强 сопротивляемость организма.

　　2Химиотерапия противотуберкулезными препаратами

　　Обычно можно использовать Sm20～30 мг/кг (总量

　　3Применение глюкокортикоидов

　　Улучшение общего состояния и уменьшение симптомов интоксикации, стимуляция абсорбции изменений. Применение преднизолона (гидрокортизона)1～2мг/(кг·день),

　　4При наличии менингита

　　Необходимо лечить, как туберкулезный менингит.

　　5Поражение легких тяжелое

　　При наличии обширного сращения и不全的心功能不全， можно использовать гликозиды наперстянки или ингаляцию изоамина (INH) с дексаметазоном для улучшения функции сердца и легких.

　　II. Прогноз

　　Если болезнь диагностируется на ранней стадии и пациент получает разумное, эффективное и стойкое комбинированное лечение, прогноз благоприятный, можно ожидать выздоровления. Если диагностика и лечение начаты слишком поздно и развивается внелегочный туберкулез, прогноз неблагоприятный.