小児肺不張

　　1. 発病原因

　　小児期に特に多く見られる肺不張は、肺組織が萎縮したり、空気がない状態になったりして、正常な機能を失う原因となることがあります。また、原因に応じて3つのカテゴリーに分類することができます：

　　1、外力による圧迫

　　肺実質または気管支が圧迫される場合、以下の4つの状況がある：

　　（）胸郭運動障害：神経、筋肉および骨の異常、例えば脳性麻痺、灰質炎、多発性神経根炎、脊椎筋萎縮、重症筋無力および骨形態異常（ビタミンD欠乏症、漏斗胸、脊柱側弯）など。北京では多発性神経根炎が最もよく見られる。

　　（2）横隔膜運動障害：隔神経麻痺または腹腔内の圧力が高くなるため。多くの場合、多様な原因による大量の腹水が原因である。

　　（3）肺膨張が制限される：胸腔内の負圧が低下したり、圧力が高くなったりする場合、例えば胸腔内の液体、気体、膿胸、血胸、乳糜胸、緊張性気胸、横隔膜ヘルニア、腫瘍および心臓の肥大など。

　　（4）気管支が外力で圧迫される：腫大したリンパ節、腫瘍、血管環または嚢胞の圧迫により、気管支管腔が塞栓され、肺組織に空気が入ることができない。拡大した左心房および肺動脈が左総気管を圧迫し、左肺不張を引き起こすことがある。北京児童医院では、腫瘍型気管支リンパ節結核による肺不張の例がよく見られる；また、2例の高位室間欠損の児童が、左心室の血液が欠損を通じて肺動脈に直接流入し、肺動脈が拡大し、左総気管を圧迫し、全左肺不張を引き起こす例も見られた。

　　2、気管支または小気管支内の塞栓

　　気管支内腔が塞栓される場合、以下のいくつかの状況がある：

　　（1）異物：異物が気管支または小気管支に塞栓し、大葉性または肺段性肺不張を引き起こす。時には異物が気管または主気管支に塞栓し、両側または一侧肺不張を引き起こすことがある。

　　（2）気管支変化：気管支気管の軟化、気道狭窄、気管支粘膜下結核、結核肉芽組織、白喉の偽膜が気管および気管支に延びる、気管支拡張など。

　　（3）気管支管壁の痙攣および管腔内の粘稠な分泌物の塞栓：乳児の呼吸器は狭く、容易に塞がれる。肺炎、気管支炎、百日咳、麻疹、嚢性線維症、毛髪運動障害、免疫不全、新生児の慢性肺疾患、食道閉塞修復術後など、または気管支喘息の際には、気管支粘膜が腫れ、平滑筋が痙攣し、粘稠な分泌物が呼吸器を塞栓し、肺不張を引き起こすことがある。このような原因は冬春期に多く見られ、そのため肺不張の発病も冷涼な季節が多い。鎮咳薬であるアヘン、アトピンなどは自然な咳を減少させ、分泌物を濃くするため、塞栓を悪化させるため、濫用は避けなければならない。灰質炎または他の原因による横隔膜および胸部筋肉の張力低下甚いは麻痹時、気管支分泌物は咳で排出されにくい。胸部手術、長時間の全身麻酔、深い麻酔または外傷性ショックの状況では、刺激により気管支痙攣が引き起こされ、気管支分泌物が本来増加しているため、咳反射が抑制されたり消失したりすると、分泌物が管腔を塞栓しやすくなり、肺不張を引き起こす。小気管支炎、間質性肺炎および気管支喘息の際には、多くの小気管支の塞栓が引き起こされる。初期は塞栓性肺気腫を示し、その後一部が完全に塞栓し、肺不張が形成され、肺気腫と同時に存在する。気管支鏡検査の結果に基づいて、塞栓性肺不張の形成が明らかにされる。

　　3、非阻塞性肺不張

　　以上の二つの類型以外に、近年非阻塞性肺不張に対する注目が増えています。その主な理由は以下の通りです：

　　（1）表面活性物質（surfactant）の欠如：肺表面活性物質はⅡ型肺胞上皮細胞で生成され、リン脂質タンパク質複合物です。主に二リン酸リン脂質が作用しています。表面活性物質は肺胞内面に被覆して、肺胞の気-液界面の表面張力を低下させる作用があり、肺胞の萎縮を防止する機能があります。表面活性物質が欠如すると、肺胞の表面張力が増大し、肺胞の回収力が増加し、肺胞が萎縮し、多くの小さな肺不張（microatelectasis）が発生します。肺表面活性物質の欠如是以下の通りです：①未熟児の肺の発達が不十分である場合。②気管支肺炎、特にウイルス性肺炎が原因で表面活性物質の生成が減少する場合。③外傷、ショックなどの初期に過剰な換気が発生し、表面活性物質が迅速に消費される場合。④毒ガスの吸入や肺水腫などが原因で表面活性物質が破壊または変性する場合。正常な肺の表面張力は6dyn/┩2ですが、表面活性物質が欠如すると、呼吸困難症の新生児の表面張力は23dyn/┩2に達することがあります。

　　（2）別の非阻塞性肺不張は、肺末梢気道の神経筋構造に関連する可能性があります：多くの学者が確認していますが、気道から遠く離れた肺胞管および肺胞嚢には筋弾力繊維があり、平滑筋と弾力繊維が交差して織りなされています。これらは自律神経によって制御されています。肋骨骨折や手術などの劇痛や、気管支造影などの強い刺激を受けた場合、筋弾力繊維の収縮が肺不張を引き起こすことがあります。特に広範囲の肺萎縮が見られます。

　　（3）呼吸過浅：手術後およびマルフォニウムの使用、または昏睡と極端な衰弱した患者では呼吸が浅くなることがあります。肺内圧が局所的な表面張力を抵抗するのに十分でない場合、肺胞の閉鎖と肺不張が徐々に引き起こされます。手術後の患者に深呼吸を促すことで肺胞の閉鎖を防ぐことができ、または呼吸が浅くなって閉鎖された肺胞を再開することができます。つまり、肺不張は小児に多く見られ、その原因は小児気管支炎、気管支炎、喘息、気管支リンパ節結核、多発性神経根炎、気管支異物、手術後が多いです。さらに、吸入性肺炎、気管支拡張、脳内出血、心内膜弾力繊維症、先天性心臓病、腫瘍などでも見られます。

　　二、発病機構

　　1、気管支阻塞

　　まず阻塞性肺気腫を引き起こし、肺胞内にガスが蓄積し、徐々に血液で吸収される。これにより肺胞萎縮が発生し、萎縮範囲は肺胞間のKohn孔と細気管支-肺胞交通道のLambert小管の発達に影響され、したがって、子供の年齢が低いほど肺萎縮がよく見られ、範囲も大きくなる。肺胞萎縮領域の血流灌漁は影響が小さいため、通气/灌漁比率が変化し、右から左への分流が発生し、軽重の差がある低酸素血症が見られる。阻塞時、気管腔内に分泌物が蓄積し、細菌の増殖を促進する。肺胞内分泌物の蓄積により、萎縮した肺節の体積が時々正常よりも大きくなる。この状況は「水没肺」と呼ばれ、36時間で分泌物が吸収され、節が縮小する。肺萎縮の周囲に代償性肺胞過度膨張または肺気腫が発生する。

　　2、非阻塞性萎縮

　　肺通気量の低下、肺胞平滑筋の弾力繊維の痙攣および肺胞表面張力活性物質の不足などが原因で発生する。

　　代償性肺胞過度膨張が発生し、重症の場合肺気腫が形成される。肺萎縮が長期に及ぶと、肺萎縮の基礎上で感染が继発しやすく、支气管の損傷および炎症性分泌物の停滞が発生し、長期間にわたって支气管拡張や肺膿瘍または肺繊維化が発生する。肺繊維化は、肺の間質組織がコラーゲン、エラストインおよびプロテオグリカンから構成され、繊維芽細胞が化学性または物理的な損傷を受けると、肺間質組織を修復するためにコラーゲンを分泌し、肺の繊維化を引き起こす。つまり、肺が損傷を受けると、人体が修復する結果がもたらされる。

　　一、症状及び体徴

　　原因や範囲の大小によって異なるため、それぞれの範囲の肺萎縮について説明する。

　　1、片側または両側の肺萎縮

　　通常、胸筋、横隔膜麻痺、咳嗽反射消失および支气管内分泌物の阻塞など、多くの原因が複合して片側または両側の肺萎縮を引き起こす。発病は非常に急激で、呼吸が非常に困難になる。年長児は胸痛や心悸を自覚し、高熱、脈速、紫绀が見られることがある。術後の場合、術後24時間以内に多く、明確な胸部の体徴は以下の通り：

　　（1）同側の胸郭が平らで、呼吸運動が制限される。

　　（2）気管と心尖の跳動が病側に偏向する。

　　（3）叩診でわずかな濃音が感じられるが、左側では胃の上昇によって遮蔽されることがある。

　　（4）語震と呼吸音が微弱または消失する。

　　（5）横隔膜の高揚。

　　2、大葉性肺萎縮

　　発病がゆっくりとした場合、呼吸困難もあまり見られない。体徴は片側の肺萎縮に似ているが、程度は軽く、萎縮した肺葉によって異なる。上葉萎縮時、気管は病側に移動するが心臓は移動しない。叩診で測る音も前胸部に限られる；下葉萎縮時、気管は移動しないが心臓は病側に移動し、叩診で測る音は背中の脊椎近くに位置する；中葉萎縮時、体徴は少なく、見つけるのが難しい。隣接領域の代償性肺気腫のために、叩診で測る音は通常明確でない。

　　3、肺段不張

　　症状はほとんどなく、気がつきにくいです。肺不張はどの肺葉や肺の一部でも発生することができますが、特に左上葉が最も少なく、先天性心臓病の際に、拡張した左肺動脈が左上葉の気管支を圧迫することで左上葉の肺不張が引き起こされます。小児の肺不張は最もよく両肺の下葉や右肺の中葉に見られます。下呼吸器感染症の際には、肺不張は左下葉や右中葉に多く見られます。結核性の腫大したリンパ節は、右上葉や右中葉の不張を引き起こします。「中葉症候群」（middlelobesyndrome）は、結核、炎症、喘息、または腫瘍による中葉の不張で、長期間消失せず、反復感染し、最終的には支气管拡張に発展することがあります。

　　2、肺機能検査

　　肺機能容量の減少、肺の順応性の低下、換気/血流比の異常、動静脈分流の程度の差、低酸素血症などが見られます。

　　3、X線検査

　　X線の特徴は均一で濃い影で、一侧の胸部、一葉または肺の一部を占めています。影には構造がなく、肺の纹理が消え、肺葉の体積が縮小します。一侧または広範囲の肺不張がある場合、肋間が狭くなり、胸腔が縮小します。影の位置は各肺葉の肺不張の部位によって異なり、下葉の肺不張は正面の胸写真で三角形状の影になり、脊椎と横隔膜の間に位置します。側面写真では後胸部に近づきます。上葉の肺不張の場合、正面と側面の影は楔形で、先端が肺門に向かっています。右中葉の肺不張の場合、正面の影は三角形状で、底が心影の右端に位置し、先端が外側に向かっています。側面影は楔形で、底が前胸部に近く、横隔膜の上に位置し、先端が後方及び上方に向かっています。幼児の場合、代償性肺気腫以外の代償現象、例えば気管や心臓の移位や横隔膜の上昇は、一時的に現れないことがありますが、肺不張が長期間続くと、表面活性物質の不足による微小肺不張が毛玻璃状の影を呈し、X線所見は小葉性肺炎と異ならないことがあります。

　　4、病気の経過

　　梗塞性肺不張は一時的または持続的で、肺炎、毛細管支气管炎、喘息及び支气管炎による粘液栓塞や粘膜浮腫から生じた肺不張は短時間で、消炎去腫後は容易に消失します。結核病や取り除かれていない異物がある場合、肺不張は持続的で、両側または広範囲の肺不張は迅速に死亡に至ることがあります。そのため、支气管鏡を用いて塞がれた物を吸出し、人工呼吸を施して救命措置を講じることが必要です。

　　主に呼吸器感染症及び異物の吸入を予防するためです。小児の上呼吸器感染症を予防する効果的な方法の一つは、小児の呼吸器の免疫力を高め、病原体に対する抵抗力を強化することです。以下の措置を講じることができます：母乳喂养を推奨します。母乳は赤ちゃんにとって最も理想的な天然食品であり、さまざまな栄養成分を含んでいます。母乳には免疫球蛋白、免疫細胞、溶菌酵素、乳鉄蛋白などが豊富に含まれており、赤ちゃんの抗感染能力を高める助けになります。特に分娩後最初に分泌される初乳には、抗体や微量元素が豊富に含まれており、特にSIGAが呼吸器及び消化管感染症を予防するのに役立ちます。

　　1、X線検査

　　X線胸片は均一な濃い影を示し、一側の胸部または一葉または肺の一部を占める。影は構造がなく、肺の筋織りが消失し、肺葉の体積が縮小する。早期の「肺水没」段階では、胸片は葉間裂の延長を示し、節段または肺葉の体積が増大し、胸膜線は正常な直線から凸形になる。36時間後、萎縮領域は萎縮し、葉間裂が凹み込む。最も典型的なのは右中葉の肺不張で、萎縮は一貫した濃い帯になる。これを胸膜の肥厚と誤診しやすい。一側の肺不張は単側の主気管支が完全に塞がれたことに起因し、患側の肺野は均一な濃い影を呈し、同時に胸廓が萎縮し、肋間が狭くなり、気管、縦隔、心臓が患側に移動し、横隔膜が上昇する。対側の肺には代償性の肺気腫があり、大葉性の肺不張は肺葉の気管支が完全に塞がれたことに起因し、肺葉の体積が縮小し、均一な濃い影を呈し、葉間が向心性に移動する。右肺上葉の不張時、後前位の胸片は右肺上葉の密度が増加し、横裂の外側が上昇し、上葉の体積が縮小し、折扇形になる。軽度に収縮した上葉の横裂は凹面向下の弧形になる。明らかに収縮した上葉は、縦隔の側に位置し、尖が肺門に向かい、底部が肺尖に位置する三角形の濃い影になる。中下葉の肺筋織りは明らかに上昇し、拡散し、肺門が上昇し、中下葉に代償性の肺気腫が発生し、気管は右に移動する。左肺上葉は舌葉を含むため、上部が厚く下部が薄くなる。不張時、後前位の片は左肺上中肺野中帯のぼやけた影を示し、上部の密度が高く下部が薄く、明確な境界がなく、気管が左に移動する。側位片では斜裂が前方に移動し、下葉は代償性の肺気腫を示し、背段は第2胸椎水準に達するまで上昇する。右肺中葉の不張時、後前位の片は右肺門の外下方に片状のぼやけた影を示し、尖が肺野に向かい、底部が肺門に縮小する三角形になる。側位では肺門から前方に傾斜する帯状または尖が肺門に向かう長三角形の影になる。両肺下葉の不張時、X線所見は相似で、両肺下野の内側に尖が上、底部が下の三角形の濃い影がある。肺門の影は下に移動し、上中葉に代償性の肺気腫があり、肺筋織りが下に移動し、拡散する。右肺下葉の不張は左側よりも明確に見られ、左肺下葉の不張は心影の重なりにより見られにくくなる。斜位や過剰に露出した条件のX線片では、よく見られる。側位では下葉の不張は斜裂が後下方に移動し、下葉領域の透過度が低下する。大葉性の肺不張は、常により軽い二次的所見と合併し、同側の肋間が狭くなり、下葉が萎縮すると同側の横隔膜が上昇し、上葉の不張では肺門が上昇し、下葉の不張では下昇する（正常では左肺門が少し右より高い）。縦隔と心臓の輪郭は病例に向かって移動し、乳児期の縦隔構造は弾力性があり、特に明確。上葉の不張では、子どもや成人では気管が病側に移動するが、乳児の正常な気管は長く右に曲がるため、単独で気管の移動が見られた場合、乳児期の診断には意味が大きくない。病側の一部の健康な肺と対側の肺は代償性の肺気腫を呈し、透過度が増加し、対側の肺は縦隔の上部から患側に疝出することがよくある。節段性の肺不張では、後前位の片は一般的に三角形状の濃い影を呈し、尖が肺門に向かい、底部が外に向かう。亜節段性の肺不張は片状で、X線では水平位の条状になる。横隔膜の穹窿上方に位置し、正位と側位から見られます。喘息発作時には、多くの節段性の肺萎縮が見られ、拡散性の条状の陰影を呈し、肺炎と誤解されやすいです。1～2日間喘息が制御された後、再撮影を行うと消失します。円形のディスク状の肺萎縮は稀で、螺旋状で、X線では円形、楕円形、角形または句点形を呈します。多くは肺底部に発生し、胸膜炎性液や治療的な気胸に続発します。したがって、胸膜炎性肥厚や肋膜角の鈍化、半側の胸腔萎縮や胸膜炎性石灰化が伴います。悪性腫瘍と鑑別する必要があります。透明膜症は典型的な網状の粒状で、小気道や空気隙の過剰拡張を示します。均一で不透明な領域が見られると、肺萎縮領域の拡大を示しています。

　　2、肺機能検査

　　肺容量の減少、肺の順応性の低下、通气/血流比の異常および程度の異なる動静脈分流、低酸素血症などが見られます。

　　3、CTスキャン

　　胸部CT平扫で肺葉の萎縮が見られます。

　　4、ファイバー支气管鏡検査

　　阻塞部位を明確にし、細胞学および組織学の検査を行い、細菌の定量培養および薬物耐性分析を行い、局所的な投与を行い、診断および治療の意味があります。

　　1、免疫を高める食品、例えば、キノコ、モンキー頭のキノコ、草菇、黑木耳、銀耳、車前草、百合など、よく食べるべきです。

　　2、肺と腎の補強、気の回復と喘息の安定、腎の補強と気の収斂を原則として、肺の気を補強し、腎の気を安定させ、精気を補強する効果がある食品をよく食べるべきです。

　　3、海松子、红枣、桃、栗、ピーナッツ、銀耳、蜂王浆、党参、太子参、牛肉、ミルク、亜麻仁、燕窝、豚の肺など、よく食べるべきです。

　　1、治療

　　特別な原因がある場合は、原因除去療法を行う必要があります。例えば、異物を取り除き、抗生物質や結核治療を使用します。一般的には、霧化吸入を使用し、気管の分泌物を吸引し、病児の体位を変えたり、背を叩いたりして分泌物が外に出しやすくなるようにします。对症療法には、支气管拡張薬、抗炎症薬、痰を切る薬および喘息止め薬を使用します。呼吸困難がある場合は酸素を与えます。肺萎縮がまだ感染症の兆候がある場合は、抗生物質を使用する必要があります。一般的には、まずペニシリンを筋肉注射しますが、効果がない場合は、他の抗生物質に変更します。必要に応じて、支气管灌洗および分泌物吸引を行います。

　　2、予後

　　毛細支气管炎、支气管肺炎、喘息合併肺萎縮は、主に病気の極期に発生し、元の病気が治癒すると、肺萎縮は自然と消えます。膵臓の嚢性線維症では、支气管内に粘液状物質が充満しているため、粘液溶解剤や支气管鏡検査、吸引器の使用が必要であり、管腔が畅通するためには必要です。吸入物の年齢が低いほど、肺萎縮が発生しやすくなります。吸入したピーナッツや豆類は、体積が膨らみやすく、取り出しにくくなります。X線写真では画像が見られず、誤診しやすく、後に感染症が引き起こされます。百日咳、腺病毒性肺炎、結核などが原因の肺萎縮は、永久性の繊維化と支气管拡張を引き起こすことがあります。予後は、肺萎縮を引き起こす原因、肺萎縮の持続期間、感染の合併、患者の年齢、阻塞が迅速に解除されるかどうか、肺の大きな萎縮が肺機能障害を引き起こし治療が効果がない場合、吸入物が発見されずに感染症が引き起こされる場合、嚢性線維症、または重篤な先天性心臓病で肺萎縮を合併する場合の予後が悪いです。