小儿肺不张

　　一、发病原因

　　肺不张在小儿时期比较常见，可由多种原因引起肺组织萎陷或无气，以致失去正常功能。也可按其病因分为3类：

　　1、外力压迫

　　肺实质或支气管受压迫，可以有下列4种情况：

　　（）胸廓运动障碍：神经、肌肉和骨骼的异常，如脑性瘫痪、脊髓灰质炎、多发性神经根炎、脊椎肌肉萎缩、重症肌无力及骨骼畸形(维生素D缺乏病、漏斗胸、脊柱侧弯)等。北京以多发性神经根炎最为常见。

　　(2）膈肌运动障碍：由于膈神经麻痹或腹腔内压力增高。常为各种原因引起的大量腹水所致。

　　(3）肺膨胀受限制：由于胸腔内负压减低或压力增高，如胸腔内积液、积气、脓胸、血胸、乳糜胸、张力性气胸、膈疝、肿瘤及心脏增大等。

　　(4）支气管受外力压迫：由于肿大的淋巴结、肿瘤、血管环或囊肿的压迫，支气管管腔堵塞，空气不能进入肺组织。扩大的左心房及肺动脉可压迫左总支气管导致左肺不张。北京儿童医院常见病例属于肿瘤型支气管淋巴结结核引起的肺不张；还曾见2Например, у детей с дефектом верхнего межжелудочковой перегородки, кровь из левого желудочка напрямую поступает в легочную артерию, что приводит к расширению легочной артерии, сжатию левостороннего главного бронха, что вызывает ателектаз всего левого легкого.

　　2Блокировка в бронхах или мелких бронхах

　　При блокировке просвета бронхов могут наблюдаться следующие состояния:

　　(1При异物:异物堵塞支气管或细支气管引起大叶性或肺段性肺不张。偶尔异物堵塞气管或主支气管引起双侧或一侧肺不张。

　　(2При патологии бронхов: размягчение трахеобронхов, сужение气道, субмукозный туберкулез, гранулемы туберкулеза, пленка дифтерии, распространяющаяся на трахею и бронхи, расширение бронхов и т.д.

　　(3При спазме стенки бронхов и блокировке просвета бронхов густыми секретами: дыхательные пути у младенцев узкие и легко блокируются. При заболеваниях легких, таких как пневмония, бронхит, коклюш, корь, муковисцидоз, дискинезия ресничек, иммунодефицит, хронические легочные заболевания у новорожденных, послеоперационном заращении пищевода и других состояниях, а также при бронхиальной астме, слизистая оболочка бронхов отекает, гладкая мускулатура спазмируется, густые секреты могут блокировать дыхательные пути и вызывать ателектаз легких. Такие причины часто встречаются зимой и весной, поэтому развитие ателектаза легких также наблюдается в холодное время года. Противокашлевые средства, такие как опиум, атропин и другие, уменьшают естественный кашель и могут сделать секреты более густыми, что加重ает блокировку, поэтому их нельзя滥用. При параличе диафрагмы или мышц груди, вызванном полiomиелитом или другими причинами, бронхиальный секрет трудно откашливается. В случае операций на груди, проведения длительного общего наркоза, глубокого наркоза или травматического шока, из-за стимуляции может возникнуть спазм бронхов, а также увеличение секрета, что может привести к блокировке просвета и развитию ателектаза легких. При бронхите, интерстициальной пневмонии и бронхиальной астме часто наблюдается блокировка множества мелких бронхов. В начальной стадии это проявляется как обструктивный пневмоторакс, а затем часть бронхов полностью блокируется, что приводит к ателектазу легких, который существует одновременно с пневмотораксом. По результатам бронхоскопии можно объяснить образование обструктивного ателектаза.

　　3Необструктивный ателектаз

　　Кроме вышеупомянутых двух типов, в последние годы все больше внимания уделяется необструктивному ателектазу легких,的主要原因如下：

　　(1Недостаток поверхностно-активных веществ (surfactant): Поверхностно-активные вещества образуются из II типа эпителиальных клеток альвеол, представляют собой липопротеиновый комплекс, основное действие которого осуществляется диацилглицерофосфатами. Поверхностно-активные вещества покрывают внутреннюю поверхность альвеол и снижают поверхностное натяжение альвеол-Действие силы поверхностного натяжения на границе жидкостей, которая стабилизирует альвеолы и предотвращает их коллапс, если поверхностно-активные вещества недостаточны, то сила поверхностного натяжения на поверхности альвеол увеличивается, сила сокращения альвеол усиливается, альвеолы коллапсируют, что приводит к множеству микроателектазов (microatelectasis). Недостаток поверхностно-активных веществ может наблюдаться у: ① недоношенных детей, у которых легкие не полностью развиты. ② При бронхопневмонии, особенно при вирусной пневмонии, уменьшается образование поверхностно-активных веществ. ③ В начальной стадии травм, шока и других состояний, сопровождающихся чрезмерной вентиляцией, быстро истощаются поверхностно-активные вещества. ④ При вдыхании ядовитых газов или отека легких и других состояниях, разрушающих и изменяющих поверхностно-активные вещества. Поверхностное натяжение здоровых легких составляет6/2а при недостатке поверхностноактивных веществ, у детей с синдромом дыхательной недостаточности поверхность натяжения может достигать23/2

　　(2(Другой вид необструктивного ателектаза может быть связан с нервно-мышечной структурой terminal airway легких: многие ученые证实, что до альвеолярных трубок и альвеолярных sacs есть мышечно-эластические волокна, которые переплетены из гладких мышц и эластических волокон и контролируются автономной нервной системой. При сильной боли, например, переломе ребер и операции, или при сильном刺激 бронхов, например, при бронхографии, сокращение мышечно-эластических волокон может вызвать ателектаз, особенно при значительном ателектазе.

　　(3)(недостаточность глубокого дыхания: после операции и использования морфия, или у пациентов в коме и极度 истощенных могут наблюдаться поверхностные вдохи. Когда внутрилегочное давление снижается до уровня, недостаточного для抵抗 локального поверхностного натяжения, может постепенно вызвать закрытие альвеол и ателектаз. Поощрение глубокого дыхания после операции может предотвратить закрытие альвеол, или можно открыть альвеолы, закрытые из-за поверхностного дыхания. В общем, ателектаз встречается часто у детей, его причины включают бронхит, бронхит, астму, туберкулез бронхо-легочных лимфатических узлов, полиневрит, инородное тело в бронхе и после операции. Кроме того, встречается при吸入ной пневмонии, бронхоэктазии, внутричерепном кровотечении, эластозе内膜 сердца, врожденных пороках сердца, опухолях и т.д.

　　Вторая часть: патогенез

　　1Бронхальная обструкция

　　Сначала вызывает обструктивную эмфизему, до накопления газа в альвеолах, постепенно абсорбируется кровью, что приводит к ателектазу альвеол, а размер ателектаза также зависит от Kohn-дыр и бронхиол.-Влияние развития воздухоносных путей Lambert, поэтому чем младше ребенок, тем чаще встречается ателектаз, и чем больше его размер. Влияние灌注ации крови в области ателектаза не велико, поэтому вентиляция/Изменение ratios perfузии, развитие правостороннего шунта, появление разной степени гипоксии.2Геморрагия. При блокаде в просвете трахеи скапливается и застаивается секрет, что способствует размножению бактерий. В просвете альвеол скапливается секрет, и иногда объем ателектазированного сегмента легкого может быть больше, чем у нормального, что называется36Абсорбция внутригормонального секрета, уменьшение сегмента. Вокруг ателектаза могут развиться компенсаторная гиперэкспансия альвеол или эмфизема.

　　2Невенечный ателектаз

　　Это наблюдается при снижении объема вентиляции легких, спазме эластических волокон гладкой мускулатуры альвеол и недостатке активных веществ поверхностного натяжения альвеол.

　　Возможна компенсаторная гиперэкспансия альвеол, при тяжелых случаях может развиться эмфизема легких. Если ателектаз продолжается длительное время, на его основе легко развивается инфекция, что может привести к повреждению бронхов и застоя экссудата, со временем может развиться бронхоэктазия, абсцесс легкого или фиброз легких. Фиброз легких, то есть фиброз интерстициальной ткани легких, состоит из коллагена, эластина и белков, при повреждении фибробластов они секретируют коллаген для ремонта интерстициальной ткани легких, что в свою очередь приводит к фиброзу легких; то есть это результат восстановления организма после повреждения легких.

　　Первый раздел: симптомы и体征

　　Из-за различий в этиологии и размерах проявления различны, различают спадение легкого различного размера, соответственно описывается следующим образом.

　　1Одностороннее или двустороннее спадение легкого

　　Часто возникает по многим причинам, таким как паралич胸ных мышц, диафрагмы, исчезновение рефлекса кашля и блокировка бронхиального секрета, и может возникнуть одностороннее или двустороннее спадение легкого, начало очень острое, дыхание очень затруднено, старшие дети могут жаловаться на боль в груди и тахикардию, может быть лихорадка, тахикардия и цианоз, возникающие после операции, обычно после операции24Внутри h происходит,明显的胸部体征如下:

　　(1) грудная клетка с той стороны более плоская, движение дыхания ограничено

　　(2) трахея и пульс сердца смещены в сторону заболевания

　　(3) при перкуссии есть легкий гул, но в левом может быть скрыт поднимающимся желудком

　　(4) слабость голоса и дыхание

　　(5Подъем диафрагмы.

　　2Спадение доли легкого

　　Начало заболевания медленное, одышка встречается реже, симптомы схожи с односторонним спадением легкого, но степень легче, может варьироваться в зависимости от спадения доли легкого, при спадении верхнего листка трахея смещается в сторону заболевания, сердце не смещается, перкуссия туманного звука ограничивается передней частью груди; при спадении нижней доли трахея не смещается, сердце смещается в сторону заболевания, перкуссия туманного звука находится в спине附近 позвоночника; при спадении среднего листка симптомы редки, трудно обнаружить, из-за компенсаторного эмфиземы邻近 доли перкуссия туманного звука часто не明显.

　　3Спадение сегмента легкого

　　Симптомы редки, их трудно заметить, спадение легкого может возникнуть в любой доле или сегменте легкого, но встречается реже всего в верхней левой доле, только при врожденных пороках сердца, расширение левой легочной артерии может сжать верхний правый бронх и вызвать спадение верхней левой доли легкого; спадение легкого у детей встречается наиболее часто в нижних долях обоих легких и правом среднем сегменте; при инфекции нижних дыхательных путей спадение легкого часто наблюдается в нижних долях левого легкого и правом среднем сегменте; увеличенные лимфатические узлы при туберкулезе часто вызывают спадение верхних и правых средних долей; "синдром среднего листка" (middlelobesyndrome) означает спадение среднего листка, вызванное туберкулезом, воспалением, астмой или опухолью, которое длительно не исчезает,反复 инфицируется, в конечном итоге может развиться в бронхоэктазию.

　　Второй раздел: исследование функции легких

　　可见肺功能容量减少肺顺应性下降，通气/Аномальное соотношение кровотока и степень артериовенозного шунта различной степени тяжести, гипоксия и т.д.

　　Третий раздел: рентгенологическое исследование

　　Характеристики рентгеновского изображения: равномерное сплошное тени, занимающее一侧 груди, сегмент или долю легкого, тени без структуры, исчезновение легочных сосудов и уменьшение объема доли легкого, при一侧нем или значительном спадении легкого видны сужение межрёберного пространства, уменьшение плевральной полости, положение тени зависит от部位的 спадения доли легкого, при спадении нижней доли в переднем рентгеновском изображении образуется треугольное тени, расположенное между позвоночником и диафрагмой, в боковом изображении оно находится близко к задней стенке груди, если спадение верхнего листка, то как в переднем, так и в боковом изображении тени имеют форму трапеции, с вершиной, направленной вниз и к легочному входу, если спадение правого среднего листка, то переднее тени имеют форму треугольника, основание находится на правом крае сердца, вершина направлена кнаружи; боковое тени имеют форму трапеции, основание находится близко к передней стенке груди, расположено над диафрагмой, вершина направлена назад и вверх, в детском возрасте, кроме компенсаторного эмфиземы, другие компенсаторные явления, такие как смещение трахеи и сердца, и подъем диафрагмы, могут не проявляться временно, до тех пор, пока спадение легкого не продолжается в течение较长 времени, но из-за недостатка поверхностно-активного вещества микро-спадение легкого часто呈 мутно-стекловидное тени, рентгеновское изображение не отличается от сегментарной пневмонии.

　　Четвертый, курс

　　Обструктивный коллапс может быть кратковременным или длительным, легочная эмфизема, бронхит, астма и бронхит, вызванные мокротным эмболом или отеком слизистой оболочки, образующимся из-за закупорки или не извлеченного инородного тела, имеет короткий срок, легко исчезает после воспаления и отека, из-за туберкулеза или инородного тела, не извлеченного, коллапс может быть более длительным,双侧ний или большой участок легкого коллапса часто быстро умирает, следует немедленно использовать бронхоскоп для извлечения препятствия и провести искусственную вентиляцию легких для спасения.

　　В основном это профилактика инфекций верхних дыхательных путей и吸入异物。Одним из эффективных методов профилактики инфекций верхних дыхательных путей у детей является повышение иммунитета дыхательных путей ребенка,增强 сопротивляемость организма ребенка к патогенам. можно采取 следующие меры: пропаганда грудного вскармливания. Грудное молоко - это наиболее идеальная натуральная пища для младенцев, содержащая различные питательные вещества. Грудное молоко содержит大量的 иммуноглобулинов, иммуноцитов, лизоцима, лактоферрина и других веществ, которые способствуют увеличению способности младенцев сопротивляться инфекциям. В частности, колоstral молоко, которое выделяется в первые дни после родов, содержит丰富的 антитела и микроэлементы, особенно SIGA, которые помогают предотвратить инфекции верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

　　1

　　Рентгенография грудной клетки показывает однородную сплошную тень, занимающую一侧 грудной клетки или одно легкое или сегмент легкого, тень без структуры, исчезновение легочных сосудов и уменьшение объема легкого, на ранней стадии36После h, не расширение области коллапса, рассечение между листьями впадает в впадину, наиболее типично для правого среднего левого легкого коллапса, коллапс становится сплошной плотной полосой, легко ошибочно диагностируется как утолщение плевры,一侧 легкого коллапса вызывается полным блокированием главного бронха с одной стороны, полевая область пораженного легкого呈 однородной сплошной тенью, одновременно с коллапсом грудной клетки, сужением межреберного промежутка, трахея, средостение и сердце смещаются в сторону пораженного легкого, диафрагма поднимается, противоположное легкое имеет компенсаторную эмфизему, массивный коллапс легкого вызывается полным блокированием бронхиального дерева легкого, объем легкого уменьшается, образуя сплошную однородную тень,间隙 между листьями смещается к центру, при коллапсе правого верхнего легкого переднезадний рентгенограмма грудной клетки показывает повышение плотности правого верхнего легкого, смещение наружу верхней части поперечной складки, уменьшение объема верхнего легкого в виде сложенного веера, легкая сжатость верхней части поперечной складки呈 вогнутую дугу向下;明显收缩的上叶可表现为位于纵隔旁尖端向肺门，基底位于肺尖的三角形致密阴影，中下叶肺纹理明显上移而疏散，肺门上提，中下叶发生代偿性肺气肿，气管可右移，左肺上叶因包括舌叶，故上部厚而下部薄，不张时，后前位片表现为左肺上中肺野中带的模糊阴影，上部密度较高而下部较淡，且无清楚边界，气管左移，侧位片见斜裂向前移位，下叶呈代偿ная эмфизема, его спинной сегмент может расширяться вверх до2На уровне позвоночника T12, при ателектазе правого среднего сегмента легкого, рентгенограмма в анфас показывает участки нечеткого тени справа от门外 нижней части правого легкого, кончик направлен к легочному полюсу, основание в уменьшенном треугольнике у легочного входа, в боковой проекции проявляется как полосчатая тень, наклоненная спереди вниз от легочного входа, или тень длинного треугольника, направленного к легочному входу, при ателектазе нижних долей легких рентгенологическое проявление подобно, то есть в内侧 нижних полей обоих легких есть тени треугольной формы, с острием вверх и основанием вниз, тень легочного входа смещается вниз, в верхних и средних долях легкого наблюдается компенсаторный эмфизема, легочные сосуды смещаются вниз и рассеиваются, ателектаз нижней доли правого легкого проявляется более ясно, чем слева, ателектаз нижней доли левого легкого может быть неясным из-за наложения сердца, на рентгенограммах в косой проекции или при чрезмерной экспозиции часто можно увидеть, в боковой проекции ателектаз нижней доли проявляется как смещение поперечной линии спинки к заднему нижнему углу, уменьшение прозрачности в области нижних долей, крупноочаговый ателектаз часто сопровождается различными степенями вторичных явлений, такими как сужение межреберного пространства с той же стороны, при коллапсе нижних долей легкого диафрагма на той же стороне поднимается, при ателектазе верхних долей легкого легочный вход смещается вверх, а при ателектазе нижних долей легкого смещается вниз (в норме легочный вход слева несколько выше справа); контур средостения и сердца смещается в сторону патологии, в детстве структура средостения эластична, особенно明显, при ателектазе верхних долей легких у детей и взрослых наблюдается смещение трахеи в сторону патологии, но у детей正常的 трахея длиннее и изгибается вправо, поэтому смещение трахеи в детстве имеет небольшое диагностическое значение, здоровая часть легкого на стороне патологии и легкое на противоположной стороне呈 компенсаторный эмфизема, увеличивается прозрачность, часто легкое через верхнюю часть средостения выпячивается в сторону патологии, передне-задняя рентгенограмма сегментарного ателектаза обычно呈 трапециевидную тень, кончик направлен к легочному входу, основание向外, уменьшается объем сегмента легкого, субсегментарный ателектаз呈 плоский, рентгенологически呈 горизонтальное линейное изображениеРасположен над куполом диафрагмы, виден в прямой и боковой проекциях, при обострении астмы появляются множество сегментарных ателектазов, представляющих собой диффузные линейные тени, легко принимаемые за пневмонию, в1～2После того как астма под контролем, при повторном рентгеновском исследовании видны исчезнувшие, круглые дискообразные ателектазы встречаются редко, они спиралистые, рентгенологически呈 круглую, овальную, угловую или запятую форму, часто встречаются в базальных отделах легких, возникают вторично по отношению к плевральному выпотам или терапевтическому пневмотораксу, поэтому часто сопровождаются утолщением плевры, сглаживанием угла ребер и плевры, коллапсом одной половины плевральной полости или кальцификацией плевры, необходимо дифференцировать с злокачественными новообразованиями, болезнь гиалиновой мембраны呈 типичную сетчатую частицу, это чрезмерное расширение мелких дыхательных путей и воздушных полостей, если оно呈 однородную непрозрачную область, это означает расширение области ателектаза.

　　2Проверка функции легких

　　可见肺容量减少，肺顺应性下降，通气/Аномальное соотношение кровотока и степень артериовенозного шунта различной степени тяжести, гипоксия и т.д.

　　3CT-сканирование

　　Компьютерная томография грудной клетки показала ателектаз легкого.

　　4Бронхоскопия

　　Можно точно определить место препятствия, можно провести цитологическое и гистологическое исследование, можно провести количественную культуру бактерий и анализ чувствительности к препаратам, можно провести местное лечение, имеющее значение для диагностики и лечения.

　　1Следует есть больше продуктов, которые可以提高 иммунитет, таких как грибы, моховик, гриб,黑木耳, тибетский гриб, бамбук, лилия и т.д.

　　2Следует руководствоваться принципом укрепления легких и почек, улучшения энергии и предотвращения астмы, укрепления почек и усвоения энергии, следует часто есть продукты, обладающие свойствами укрепления легких, укрепления почек и усвоения энергии.

　　3Следует часто есть морскую сосну, красный датский орех, персик, каштан, арахис, тибетский гриб, мед, партию, корень дудника, корень шени, говядину, молоко, sesame, павлиний хвост, свиное легкое и т.д.

　　1Лечение

　　При наличии специфической этиологии следует проводить этиотропное лечение, например, удаление инородного тела, использование антибиотиков и противотуберкулезной терапии и т.д. Обычно используется ингаляция туманом, для удаления бронхиального секрета необходимо часто менять положение ребенка, или использовать метод постукивания спины, чтобы секреты легко выводились наружу. Симптоматическое лечение включает в себя бронхорасширяющие средства, противовоспалительные средства и муколитики. При затруднении дыхания следует проводить оксигенацию. Если в неэкспираторных легких все еще есть симптомы инфекции, следует использовать антибактериальные препараты, обычно сначала внутримышечно вводят пенициллин, если он не эффективен, можно перейти на другие антибиотики. При необходимости проводят бронхоскопию и аспирацию секрета.

　　2Прогноз

　　Капиллярный бронхит, бронхопневмония, астматический бронхит с ателектазом легкого в основном встречаются в период обострения болезни, после излечения от первичного заболевания ателектаз легкого исчезает. При кистозной фиброзной трансформации, когда бронхи заполнены слизеподобной массой, часто необходимо использовать муколитики или бронхоскопию, механическую аспирацию мокроты, только после этого бронхи могут быть проходимыми. чем младше ребенок, который вдохнул инородное тело, тем больше вероятность развития ателектаза легкого. Вдыхаемые арахис или бобовые могут увеличиваться в размерах, их трудно извлечь. Рентгеновские снимки не показывают изображения, легко пропустить, и в будущем可能出现 вторичная инфекция. Ателектаз легкого, вызываемый百日咳, аденовирусной пневмонией, туберкулезом и т.д., может привести кpermanentной фиброзной трансформации и бронхоэктазии. Прогноз зависит от этиологии ателектаза легкого, продолжительности ателектаза, наличия или отсутствия осложнений, возраста ребенка, возможно ли своевременное удаление препятствия, а также от того, не возникает ли dysfunction легких в результате массивной ателектазии и неэффективного лечения, не обнаруженного инородного тела, вторичной инфекции, кистозной фиброзной трансформации, или тяжелых врожденных пороков сердца с ателектазом легкого, прогнозы всех этих пациентов неблагоприятны.