小児肺炎链球菌肺炎

　　1、発病原因

　　肺炎链球菌はグラム陽性の双球菌で、链球菌の一種に属します。無症状の病原菌持ち主は、感染の拡散において肺炎患者よりも重要な役割を果たすことができます。この病気は通常散発性ですが、集団保育施設では時々流行することもあります。気候の急激な変化によって抵抗力が低下し、発病が多く、冬春期に多いです。これは呼吸器のウイルス感染の流行と関連があるかもしれません。

　　2、発病機構

　　肺炎链球菌はグラム陽性球菌で、対を成对に並ぶことが多いが、時には鎖状または単個で存在します。この細菌は内毒素や外毒素を生成しませんが、その病原力は高分子多糖体を含む荚膜が組織に対する侵害作用によるものです。肺炎链球菌はその荚膜の特異的な多糖体抗原に基づいて分類され、肺炎链球菌には86種類の異なる血清型があります。中国で最も一般的な病原性肺炎链球菌の型は5、6、1、19、23、14、2、3、7、8などの型です。小児の肺炎链球菌肺炎は主に3、6、14、19および23型が原因です。肺炎链球菌は鼻咽部の正常菌群であり、呼吸防御機構が損傷したときにのみ病原性を発揮します。患者が上呼吸道のウイルス感染、疲労、風邪などの原因で免疫機能が低下すると、病原菌が弱点を突いて肺胞内で増殖し、発病します。原发性肺炎链球菌肺炎の病变は通常葉、段または亜段に分布し、二次性肺炎链球菌肺炎は主に支氣管肺炎の変化を示します。

　　適切な治療を受けない子供は膿胸、肺膿瘍、心筋炎、心膜炎、中毒性肝炎などが発生することがあります。重篤な症例では感染性休克が伴い、時には脳腫れにより脳腫れが発生することがあります。正常な脳室内の特定の空間に占位性病変がある場合、その空間の圧力は近隣の空間の圧力よりも高くなり、脳組織は高圧領域から低圧領域に移動し、近くの生理孔道や非生理孔道に押し出され、一部の脳組織、神経、血管が圧迫され、脳脊液循環が障害され、それに応じた症状群が生じ、これを脳腫れと呼びます。

　　1、症状

　　前駆症状が少なく、発病が急激です。年長児の肺炎球菌肺炎の症状は成人に似ています。まずは短時間の軽い上気道感染症状が見られ、次に寒気、急激な高熱が発生し、体温は40～41℃まで上がることがあります。顔色は赤くなったり紫くなったりします。胸痛、食欲不振、疲労、不安や嗜睡、乾咳、呼吸が速くなり40～60回/分、呼気時の呻吟、鼻孔の開閉、鎖骨上、肋間、肋弓下の凹陷などがあります。早期は所見が少なく、2～3日後には肺実変の所見が現れます。呼吸時の胸痛により、子供は病側に横になっています。最初の数日間は咳は軽く、痰はなく、後には鉄砲色の痰ができます。早期は嘔吐が多く、少数の子供に腹痛があり、時には盲腸炎と誤診されることがあります。幼児には下痢があります。軽症では意識ははっきりしていますが、少数の子供に頭痛、頸強直などの脳膜刺激症状が見られます。重症では痙攣、錯乱、昏睡などの中毒性脳病の症状が見られ、中枢神経系疾病と誤診されることがあります。重篤な症例では感染性休克が伴い、時には脳腫れにより脳腫れが発生し、脳腫れによる脳腫れが発生することがあります。大きな子供には口唇に水疱ができます。

　　2、胸部所見

　　早期は軽度のたたき诊の濃音や呼吸音の低下があります。病気の2～3日目に肺実変が生じると、典型的なたたき诊の濃音、語音の強化、管性呼吸音が見られ、時には「?」音が聞こえることがあります。肺の所見は全体の経過で変化は少ないですが、回復期には湿性「?」音が増加します。少数の症例では胸部の異常所見が全く見られません。診断はX線検査で確認します。

　　3、自然経過

　　多くの場合、病気の経過の5～10日目に体温が急激に低下し、24時間以内に4～5℃低下し、35℃前後まで下がると、大汗と虚脱が見られ、休克状態に似た状態が見られます。抗生物質治療を早期に行った場合、1～2日以内に熱を下げることができます。肺の所見は約1週間で消失します。

　　一部の国や地域では、肺炎球菌感染のリスクが高い集団（特に鋳型細胞病を患う子供が最も感染しやすい）に対して多価肺炎球菌多糖ワクチンを予防接種し、効果があるとされています。現在、研究は継続されています。肺炎球菌感染は、肺胞から始まり、急速に全体または多数の大葉に広がる繊維素性炎症です。若年者に多く見られ、発病急激、寒気、高熱、胸痛、咳、鉄色の痰、呼吸困難があり、肺実変の所見や白血球増加が見られます。

　　1、外周血象

　　血中白血球計数および中性白血球は顕著に上昇し、15～40×10^9/Lに達し、時には50～70×10^9/Lに達します。中性白血球が主で、核左移が見られ、中毒粒が見られます。しかし、少数の子供では白血球数が減少し、重症を予示することがあります。

　　2、病原菌検査

　　気道分泌物、血液、胸腔液の培養で肺炎球菌を得ることができます。痰液を直接塗片染色顕微鏡検査を行い、グラム陽性、対を成る双球菌が見られると診断価値があります。痰液や血液培養で肺炎球菌の増殖が確認されると、診断が確定しますが、陽性率は高くありません。

　　3、血清学検査

　　肺炎球菌肺炎の子供の10％～30％が菌血症を持ちますが、抗生物質の早期使用により、中国での血液培養の陽性率は非常に低いです。現在、肺炎球菌肺炎の病原学的診断は、血清学方法が主で、子供の血清、尿、唾液中的肺炎球菌抗原の測定が一般的ですが、肺炎球菌の感染と定植を区別することができないとする著者もいます。最近、血清肺炎球菌溶血素（Pneumolysin）抗体や肺炎球菌抗体を含む循環免疫複合体の測定による診断報告がありますが、乳児ではその感度は十分ではありません。血液、尿のサンプルをCIE、LAなどの方法で肺炎球菌の荚膜抗原を検出し、放射免疫、殺菌力試験、EIJSAなどの方法で肺炎球菌抗体を測定して補助診断を行います。C反応蛋白は通常陽性です。

　　4、他のもの

　　それに、尿検査では微量のタンパク質が見られ、多くの子供は副鼻腔分泌物から肺炎球菌を培養できますが、その病原学的意義は確かではありません。抗生物質の使用前に血液培養や胸腔液培養を行うと、一定の診断的意義があります。X線の変化は臨床経過と必ずしも並行していません。実変病灶は肺の所見よりも早く出現し、臨床的に改善した後数週間も完全には消えません。幼い子供の実変病灶は稀です。胸膜反応と液が生じることがあります。X線検査の早期には肺の筋織が濃くなったり、一節に限局した薄い陰影が見られます。その後、全体の肺葉や一節に均一で濃い陰影が広がり、治療を受けて徐々に消散します。肺大疱も見られます。少数の症例では胸腔液が生じます。多くの子供は発病から3～4週間後にX線の陰影が消えます。

　　小児の食事は消化しやすい食物が主であり、多糖、高タンパク質、辛い、冷たい、油の多い食物を避けることが重要です。栄養豊富な食品を多く摂取し、合理的な食事構造を維持することが重要です。

　　1、治療

　　一般的な治療法は、支氣管肺炎の治療を参照してください。抗生物質治療：ペニシリンに感受性のある患者は、ペニシリンGまたはアモキシリン（アミノベンゼルイシリン）を選択してください；ペニシリンに低度耐性のある患者は、ペニシリンGを選択する場合がありますが、用量は増加し、第1世代または第2世代のセファロスポリンを選択することもできます。セファロスポリンが耐性を持つまたは危険因子がある場合は、万古霉素またはセファロスポリンを首选してください。ペニシリンの常用量は5～10万U/(kg・d)であり、または1日60～100万Uまたはそれ以上を与え、4回に分けて筋肉注射または静脈投与します。ペニシリンにアレルギーの子供は、100mg/(kg・d)のエリスロマイシンを静脈投与できます。改善後は経口投与に変更できます。治療は1～2週間または完全に熱を下げた後の3～5日間続けます。ペニシリンを投与した後2～3日で症状が改善しない場合は、稀なペニシリン耐性菌株を疑い、他の抗生物質に変更する必要があります。咽頭拭子培養から分離された肺炎球菌の感受性試験の結果に基づいて、他の薬剤に変更することができます。感染性ショックや脳水腫、脳腫れを示す症例では、感染性ショックや脳高圧症に関する内容に従って救命処置を行います。晚期の診療者は、しばしば見られる合併症、如、膿胸、肺膿瘍、心包炎、心肌炎、中毒性肝炎などに注意を払い、適切な治療を迅速に行います。膿胸は穿刺吸引が必要です。

　　2、予後

　　肺炎球菌は実際の外毒素を生成しません。荚膜多糖抗原も組織壊死を引き起こしません。したがって、大葉性肺炎の回復後は通常、肺損傷が残りません。しかし、多葉性肺炎の肺に残る瘢痕が時々、慢性の限界性肺疾患を引き起こすことがあります。