小児肺塞栓症

　　一、発病原因

　　小児の肺塞栓症の栓子の起源は成人とは異なり、小児の下肢DVTや骨盤血栓は少ないため、これらの部位からの栓子が剥がれて肺塞栓症を引き起こすのは一般的な原因ではありません。小児の栓子の起源は分散しており、成人に比べて先天性疾患（例えば先天性心臓病、鎌状細胞貧血など）や医源性的な要因（例えば静脈カテーテル留置、経腸外栄養など）が引き起こされることが多いです。肺塞栓症の90％は下肢静脈（大腿静脈および骨盤静脈）の血栓から起源しており、細菌性心内膜炎、心肌炎、腎病症候群のホルモン治療後、白血病、红细胞增多症、血小板減少症、耳鼻咽喉科や泌尿器科、消化器の感染後の合併症、静脈点滴、心内カテーテル検査、外科手術後の合併症などが考えられます。長期のベッドリー、栄養不良、下痢と脱水の患者に見られ、時には鎌状細胞貧血で発生することがあります。脂肪栓塞は骨折後によく見られます。

　　二、発病機序

　　静脈血栓の形成は以下の3つの原因に関連しています：

　　静脈血流が停滞します。

　　血管内皮や上皮細胞が損傷されます。

　　血液の凝固度が高くなります。

　　血栓が形成した後、ある理由で凝固した塊が剥がれ、周囲の静脈系を通じて血流に従って右心室に到達し、その後肺動脈に入り、肺動脈の大きさに応じて詰まる。血流の遮断により、局所の肺組織が肺胞の無効空間を生じ、肺萎縮及び表面活性物質の喪失が引き起こされます。

　　肺塞栓症自体は、細菌性心内膜炎、心肌炎、腎病候群のホルモン治療後、白血病、红细胞增多症、血小板減少症、または耳鼻咽喉科、泌尿器科、消化器科の感染後の合併症、静脈点滴、心内カテーテル検査、外科手術後、長期のベッドリラックス、栄養不良、下痢脱水など、患児の合併症となります。広範囲または極大の肺塞栓症例では、急性呼吸不全や心不全など、肺塞栓症の一般的な合併症となります。

　　小児のPEの症状は成人と似ており、症状や徴候は特異的ではなく、変化が大きく、無症状から血流動態の不安定性に至るまで、さらには突然死に至ることもあります。

　　1、肺塞栓症の症状学

　　呼吸困難や息切れがあり、特に活動後に明らしく、胸痛が見られます。胸膜炎性の胸痛や狭心症様の胸痛を含みます。昏睡は肺塞栓症の唯一または最初の症状となることがあります。不安や恐怖、死の感覚が見られます。小量の咳血が一般的ですが、大量の咳血は少ないです。咳や心悸があります。大規模または広範囲の肺塞栓症は急性肺心症を引き起こすことがあります。

　　2、徴候

　　呼吸困難や心动過速、血圧の変化があり、重症の場合には血圧が低下し、休暇に至ることもあります。紫斑、発熱が見られ、多くの場合は低熱です。少数の患者では中程度以上の発熱があります。頸動脈の充盈や搏動、肺には喘鳴音および（または）湿性ロ音が聞こえ、時には血管雑音が聞こえます。肺動脈弁第二音の亢進や分裂、P2>A2、三尖弁領域の収縮期雑音があります。胸水の対応する徴候もあります。

　　肺塞栓症および梗塞の予防は、特に長期にわたる病気持ちの人、特に手術後には早期に積極的および被動的な運動、マッサージ療法を行い、血流の停滞の機会を減らすことが重要です。液体摂取量に注意し、循環の停滞または停滞を避ける必要があります。栄養の維持も重要です。PEの予防には静脈フィルターが使用されます。下肢静脈血栓を持つ人々に適しており、肺への栓子の脱落を防ぎます。

　　一、検査

　　1、非特異的な検査：

　　血液検査を含みます。

　　2、動脈血ガス分析：

　　血液ガスは低酸素血症および低炭酸血症を示し、肺胞-動脈血酸素分圧差（PA-αO2）が上昇します。一部の患者では正常です。

　　3、血液中のD-二聚体（D-dimer）

　　この検査は、肺塞栓症（PE）の臨床診断における重要な初期のスクリーニング試験となっています。D-二聚体は、溶栓系の作用下で交差結合したフィブリノーゲンが生成する可溶性分解物質で、特異的な溶栓過程のマーカーとなります。血栓塞栓症時、血栓のフィブリノーゲンの溶栓により血液中の濃度が上昇し、D-二聚体の急性PEの診断の感度は92％～100％に達しますが、その特異性は低く、40％～43％に過ぎません。手術、腫瘍、炎症、感染、組織壊死などがその上昇を引き起こすことがあります。500μg/L未満の場合、急性PEを除くことができます。心電図、肺機能、心エコーなどはある程度の指針となるものの、診断の根拠としては十分ではありません。

　　二、補助検査

　　1、肺のX線検査：

　　多くの異常が見られます。例えば、地域的な肺血管の線が細くなったり、疏したり、消えたり、肺野の透過度が高くなったり、肺野の局所的な浸潤性陰影が肺門に向かって楔形の陰影を形成したり、肺萎縮や肺膨張不全などです。

　　2、心電図：

　　約30％で異常が見られ、V1～V4のT波変化やST段異常、右束枝ブロック、電気軸右偏、逆時計回りの転位などが見られますが、その変化は特異的ではありません。X線や心電図の早期変化は明確ではありません。早期に診断が遅れることがあります。

　　3、核種肺通气/充填スキャン：

　　PEの重要な診断方法であり、典型的な徴候は診断の根拠となります。放射性核種の分布は肺血流と比例し、肺葉、肺段、または複数の亜肺段の放射性分布が希疏または欠損する、通気画像は正常またはほぼ正常です。

　　4、螺旋CTおよび電子線CT造影：

　　非侵襲性であるため重視されています。段以上の肺動脈内の塞栓を発見できるため、確定診断のための一つです。

　　5、磁気共鳴画像診断法(MRI)

　　肺動脈の塞栓の診断に対する感度と特異度が高いです。患者が受け入れやすいです。MRIは新旧の血栓を識別する能力を持っており、溶栓治療の根拠として将来利用される可能性があります。

　　6、肺動脈造影：

　　PEの「金標準」としてまだ残っています。感度は98％、特異度は95％～98％ですが、侵襲性があるため、一线の検査方法としては用いられていません。

　　1、軽い、消化しやすい、ビタミンが豊富で、高繊維、低脂の食事を摂り、生や硬い、鶏の骨や魚の骨などを含む食品を控え、消化器の粘膜を傷つけないようにし、消化器出血を防ぎます；病気の回復期の栄養を保証し、ミルク、卵、筋肉など食品を避け、ビタミンKを豊富に含む食品を食べないようにし、有益な食品を多く食べます。

　　2、ほうれん草、カロッテ、肝など食品、特に華法リン治療中には、ビタミンKの摂取が増加し、華法リンの作用が減少するため、華法リンの作用はK依存性の凝集因子の合成を抑制することで引き起こされます。

　　3、食事に注意して低ナトリウム食事を心がけ、煙草や酒を避け、唐辛子や揚げ物、塩辛などの過食を避ける；唐辛子や油物を食べると、心肺の粘膜が劇的に刺激され、高度に充血症になる、蠕動が速くなり、腹痛や下痢が酷くなり、血栓が急速に分離し新しい塞栓を引き起こし、肺塞栓を引き起こす可能性があります。したがって、食道炎、肺塞栓、脳塞栓、胃潰瘍、痔などの病気を持つ人々は、唐辛子を少なく食べたり避けたりすることができます。唐辛子の性味は大辛大熱であり、そのため、火眼、喉の痛み、咳血、湿疹などの熱病や、陰虚火旺の高血圧病、颈椎病、股関節疾患なども、控えめに食べるべきです。

　　一、治疗

　　1、内科治疗

　　(1) 通常処置：高度に疑われるまたは診断されたPEの子どもには、厳重な監視が行われ、大面積PEの場合にはICU病室に収容されることがあります。再栓を防ぐために、絶対にベッドに横になるとともに、大腸を通れるようにし、力を使わないようにします。明らかに不安な子どもには適切な鎮静剤を投与し、胸痛がある場合は鎮痛剤を投与します。発熱や咳の症状がある場合は、対応する対症療法を提供します。

　　(2) 呼吸と循環のサポート治療：急性PEの症例の10％が症状が現れた1時間以内に死亡します。したがって、抗凝固療法や溶栓療法の前に、血流動態の迅速な安定化、適切な酸素療法と通气を維持することは非常に重要です。PEを疑う子どもには心肺蘇生措置を実施する可能性がありますが、抗凝固療法や溶栓療法の過程で局所的に大量の出血を避けるために、気管切開は避けるべきです。

　　(3) 溶栓療法：新鮮な血栓や5日以内の肺血栓塞栓症に適用されます。大面積PE患者や休克や低血圧の患者に適用されます。常用の溶栓薬には、ウリキサン（UK）、リキサン（SK）、および重組型纤溶酵素原活性化剤（rtPA）があります。

　　(4) 抗凝固療法：抗凝固療法はPEとDVTの基本治療法であり、血栓の再形成や再発を効果的に予防し、同時に体の自己溶解機構が既に形成された血栓を溶解します。現在、臨床で使用されている抗凝固薬には、安全性が高い一般的肝素が含まれており、投与時には血液凝固機能の臨床的観察が不要です。

　　2. 外科的治療

　　(1) 外科的血栓切除術：以下の3つの患者に適用されます：

　　① 急性大面積肺塞栓症の患者。

　　② 溶栓療法の禁忌事項がある場合。

　　③ 溶栓療法や他の積極的な内科治療が効果がない場合。

　　(2) 静脈フィルタの適用：肺塞栓症（PE）を予防するために使用され、下肢静脈血栓を持つ人々に適しています。肺に血栓が落ちないようにするためです。子どもの使用経験は少なく、Cahnらの下腔静脈フィルタの設置に関する長期観察では、PEの予防効果と安全性が良いとされています。成人と似ています。

　　2. 預後

　　診断が明確になった後、子どもは積極的に正規の治療を受け、再発を防ぐために治療を続けます。広範囲かつ重症の肺塞栓症の症例では、外科的塞栓切除手術が行われますが、外科手術の死亡率はまだ高いです。また、急性呼吸不全や心不全なども、子どもが死亡する原因としてよくあります。見逃すことはありません。