小儿肺栓塞

　　一、发病原因

　　儿童PE的栓子来源与成人不同，由于儿童的下肢DVT和盆腔血栓较少见，故来自这些部位的栓子脱落引起的PE并非常见原因。小儿的栓子来源较为分散，与成人相比，因先天性疾病(如先天性心脏病、镰状细胞贫血等)或医源性因素(如留置静脉导管、胃肠外营养)引起者更为常见。肺栓塞90％起源于下肢静脉(股静脉及盆腔静脉)的血栓，某些疾病如细菌性心内膜炎、心肌炎、肾病综合征激素治疗后、白血病、红细胞增多症、血小板减少症，或五官、尿路、肠道感染后的并发症，以及静脉点滴、心内插管检查、外科手术后的并发症等。还可见于长期卧床、营养不良、腹泻脱水的患儿，偶可发生于镰刀状细胞性贫血。脂肪性栓塞多见于骨折后。

　　二、发病机制

　　静脉血栓的形成与下列3种诱因有关：

　　1、静脉血流淤滞。

　　2、血管内皮或上皮细胞受损伤。

　　3、血液的凝度增高。

　　血栓形成后由于某种原因致凝块脱落，从周围静脉系统顺着血流入右心室腔，再入肺动脉，并嵌入与阻塞大小不等的肺动脉，由于血流的阻断，导致局部肺组织发生肺泡无效腔，肺萎陷及表面活性物质的丧失。

　　肺栓塞本身常为细菌性心内膜炎、心肌炎、肾病综合征激素治疗后、白血病、红细胞增多症、血小板减少症，或五官、尿路、肠道感染后的并发症，以及静脉点滴、心内插管检查、外科手术后、长期卧床、营养不良、腹泻脱水等患儿的并发症。极大或广泛的肺栓塞病例，急性呼吸衰竭及心力衰竭等，是肺栓塞常见的并发症。

　　小儿PE的临床表现与成人相似，症状和体征缺乏特异性，且变化颇大，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。

　　1、肺栓塞症状学

　　有呼吸困难及气促，尤以活动后明显，胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛；晕厥可为肺栓塞的惟一或首发症状，烦躁不安，惊恐或濒死感；常为小量咯血，大咯血较少见，咳嗽，心悸；大块或广泛肺栓塞可引起急性肺心病。

　　2และอาการเท่านั้น

　　มีอาการหายใจละลาย หัวใจเร็ว ความเปลี่ยนแปลงความดันเลือด ในขณะที่มีอาการรุนแรงอาจมีการลดความดันเลือดและหลอดเลือดแห้ง หรือหลอดเลือดแห้ง หรือปวดหนัก ในบางครั้งอาจมีอาการไข้สูง แต่หลายครั้งเป็นอาการไข้ต่ำ บางคนอาจมีอาการไข้สูงขึ้น อาการหน้าผากเต็มเลือดหรือหลอดเลือดเต็มเลือด หรือเสียงดังในท้องหลอด หรือเสียงดังและเสียงเสียงน้ำ หรือเสียงดังทางเลือด หรือเสียงดังที่เหนือกว่าที่เป็นปกติ หรือเสียงดังที่แยกออกเป็นสองเสียง หรือเสียงดังที่เหนือกว่าที่เป็นปกติ D2>A2เสียงดังเสียงดังในพื้นที่ของหัวใจสามของในระหว่างการเคลื่อนไหว อาจมีอาการเกี่ยวกับสะสมเลือดในท้องหลอด

　　การป้องกันการเกิดภาวะเลือดหลอดหายใจและภาวะตัวเลือดตกต่ำ หลักคือการดูแลผู้ป่วยที่มีโรคยาวนาน โดยเฉพาะผู้ที่เข้ารับการผ่าตัด ควรทำการเคลื่อนไหวเป็นตัวเองและเป็นตัวอื่น การกดลม และการกดลมเพื่อลดโอกาสการหยุดไหลเลือด ควรระวังปริมาณการกินเครื่องดื่ม เพื่อป้องกันการหยุดไหลเลือดหรือการจับเลือด การรักษาสุขภาพด้านอาหารก็สำคัญเช่นกัน การป้องกัน PE สามารถใช้เครื่องกรองเลือดแบบเฝ้าระวัง ซึ่งเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดหลังขาติดเชื้อ เพื่อป้องกันการตกเชื้อลงไปที่หลอดเลือดหายใจ

　　1. การตรวจ

　　1และการตรวจที่ไม่เป็นเฉพาะ D

　　รวมถึงการตรวจเลือดปกติ

　　2และการวิเคราะห์เลือดหลอดเลือด D

　　การแสดงความเป็นภาวะขาดอิออกซิเจนและภาวะขาดคาร์บอนไดออกซิเจน หลอดเลือดหลังจากหลอดเลือด D-ความแตกต่างของความดันอิออกซิเจนในเลือดของหลอดเลือดหลังจากหลอดเลือด D-αO2) ที่เพิ่มขึ้น บางคนอาจปกติ

　　3และเลือด D-ไดเมอร์ (D-dimer)

　　การตรวจเช่นนี้ได้กลายเป็นการตรวจหลักของการเลือกตัวแรกในการวินิจฉัยโรคเอ็นโทแบงค์แพตท์ (PE) ในทางคลินิก D-ไดเมอร์เป็นสินค้าการย่อยตัวที่เกิดจากโปรตีนเฟราสทินที่เชื่อมตัวกันภายใต้การกระทำของระบบฟิโบรลิซ ซึ่งเป็นสารที่มีความเฉพาะเจาะจงของขั้นตอนฟิโบรลิซ ในขณะที่มีการเฝ้าตรวจการติดเชื้อของเลือดเนื่องจากการย่อยตัวของโปรตีนเฟราสทินของเลือดเนื่องจากเลือดที่ติดเชื้อ ความเข้มของเลือดในเลือดของเขาจะเพิ่มขึ้น D-二聚体对急性PE的诊断敏感性达92% ถึง100％，但其特异性较低，仅为40％～43％，手术，肿瘤，炎症，感染，组织坏死等均可使其升高，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PE，心电图，肺功能，超声心动图等均有一定的提示意义，但不能作为确诊依据。

　　二、辅助检查

　　1、肺部X线检查：

　　多有异常发现，如：区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或肺膨胀不全等。

　　2、心电图：

　　、การตรวจเอกซ์เรย์ของปอด3ประมาณ10% ที่มีความผิดปกติ ที่มักมี V4~V

　　3การเปลี่ยนแปลงของ T และการเปลี่ยนแปลงของ ST ที่มีความผิดปกติ การบรรจุของเส้นประสาทของสายขวา การหันทิศทางของเส้นประสาทที่มีความผิดปกติ และการหันทิศทางของโซ่ที่เป็นวงกลม แต่การเปลี่ยนแปลงของมันไม่มีความเฉพาะทาง การเปลี่ยนแปลงของภาพเอกซ์เรย์และการเปลี่ยนแปลงของภาพอาศัยในช่วงต้นไม่เห็นชัดเจน และง่ายต่อการละเลยการวินิจฉัย/การสแกนการบรรจุและการสแกนการเผาเผ็ด

　　เป็นวิธีการตรวจสอบสำคัญของภาวะอุดตันหลอดเลือดปอด สามารถใช้เป็นหลักฐานในการวินิจฉัย การกระจายของสารกัมมันตภาพรังสีเป็นสัดส่วนกับการไหลของเลือดในปอด แสดงให้เห็นว่ามีการกระจายของสารกัมมันตภาพรังสีที่แห้งหรือล้มเหลวในท้องปอด หรือมีการกระจายของสารกัมมันตภาพรังสีที่มีรูปร่างหลายแห่ง หรือมีการกระจายของสารกัมมันตภาพรังสีที่มีรูปร่างเหมือนขวางและมีทวนมุมที่มุ่งไปทางมดลูก หรือมีการเสียหายของปอด หรือมีการขยายตัวของปอดไม่ทัน

　　4、การสแกนเซลล์ท่อและการสแกนเซลล์อิเล็กทรอน

　　เนื่องจากมีความไม่มีอันตราย จึงได้รับความสนใจมาก สามารถพบเซลล์เลือดในหลอดเลือดปอดขึ้นไปสูง และเป็นหนึ่งในวิธีตรวจสอบที่สำคัญ

　　5、การสแกนแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)

　　มีความฉับเฉียดและความเฉพาะทางที่สูง ที่สามารถรับประกันได้ดี ผู้ป่วยยังเข้าใจง่าย และมีความสามารถในการรับรู้เซลล์เลือดเก่าแก่และใหม่ อาจกลายเป็นฐานของแผนรักษาด้วยการละลายเลือดในอนาคต

　　6、การภาพเซนต์และภาพเลือดหลอดเลือดปอด

　　ยังเป็นมาตรฐานที่ดีที่สุดในการวินิจฉัยภาวะอุดตันหลอดเลือดปอด ความฉับเฉียดของมันคือ98% ความเฉพาะทางของมันคือ95% ถึง98% แต่เนื่องจากมีความเข้ารหัส ดังนั้นไม่ใช้เป็นวิธีตรวจสอบหลัก

　　1、กินอาหารที่เป็นรสชาติอ่อน ง่ายต่อการย่อยสลาย มีวิตามิน มีเนื้อเยื่อเส้นเลือดและมีระดับไขมันต่ำ กินอาหารที่ไม่มีสารเคลือบเลือดและอาหารที่มีกระดูกของไก่ กระดูกปลา และอาหารอื่น ๆ ที่มีกระดูกเพื่อป้องกันการทำลายเนื้อเยื่อเซลล์ของระบบทางเดินอาหาร และทำให้เกิดการเลือดไหลทางเดินอาหาร; ประกันการซ่อมแซมของโรค อาหารเช่นนม ไข่ และเนื้อเยื่อเน่าและอาหารอื่น ๆ ที่มีประโยชน์ หลีกเลี่ยงการกินอาหารที่มีวิตามินเคย์ซ์มาก

　　2、อาหารเช่น สมุนไพร อาหารแดง และตับ โดยเฉพาะในช่วงที่รักษาด้วยวาฬิน ที่เพิ่มการบริโภควิตามินเคย์ซ์ อาจลดผลของวาฬินดังกล่าว วาฬินมีความเป็นสาเหตุในการกำจัดการสร้างเซลล์เกล็ดเลือดที่ขึ้นกับวิตามินเคย์ซ์

　　3、ควรปรึกษาให้กินอาหารที่มีนatriumต่ำ หลีกเลี่ยงการกินเครื่องดื่มแอลกอฮอลและบุหรี่ และหลีกเลี่ยงการกินอาหารที่หนักและเผาเผ็ดเป็นมาก ไม่ควรกินเกินไปเพราะการกินอาหารที่เผาเผ็ดและน้ำมันจะกระตุ้นระบบหลอดเลือดและต่องลมอย่างรุนแรง ทำให้เลือดบวมและเคลื่อนที่เร็วขึ้น ทำให้เกิดอาการเจ็บท้องและท้องเสียอย่างรุนแรง และทำให้เซลล์เลือดเกิดการตกออกมาเร็วขึ้นและก่อให้เกิดการบวมใหม่ ทำให้เกิดภาวะอุดตันหลอดเลือดปอด ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีโรคเม็ดลงไขมันทางเม็ดลงไขมัน ภาวะอุดตันหลอดเลือดปอด ภาวะบวมเลือดในสมอง รายงานเจ็บหลัง และโรคฝีนไข้ ควรกินข้าวโพดน้อยหรือหลีกเลี่ยงการกินข้าวโพด เนื่องจากข้าวโพดมีคุณสมบัติของความระลอกและความร้อน ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีโรคไข้ขวาง อาการเจ็บตาดวงตา อาการเลือดไหลจากจมูก และโรคแผลเปิด หรือโรคเบาหวานและโรคคอนแวนต์และโรคหัวขากรรไกร ควรหลีกเลี่ยงการกินข้าวโพดด้วยเช่นกัน。

　　หนึ่ง、การรักษา

　　1、内科治疗

　　(1)一般处理：对高度疑诊或确诊PE的患儿，应进行严密监护，对大面积PE可收入ICU病房；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有明显烦躁的患儿适当镇静；胸痛者可给止痛剂；对于发热、咳嗽症状可给予相应的对症治疗。

　　(2)การรักษาทางการหายตัวเจ็บและระบบหลอดเลือด: มี10％ของกรณี PE อาการปรากฏขึ้น1ภายใน h หลังจากการเสียชีวิต ดังนั้น ก่อนที่จะเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิเสธเลือดและยาละลายเนื้องอก การสร้างการหลุดเลือดและการดูแลทางการหายตัวเจ็บและการเสริมอากาศและการเสริมการเข้าอากาศเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างมาก ในทุกกรณีที่เป็นที่สงสัยว่าเป็น PE ที่เด็กมีความเป็นไปได้ที่จะต้องดำเนินการฟื้นฟูหลังจากหัวใจและปอด แต่ควรหลีกเลี่ยงการแต่งตั้งท่อเลือดลงท้อง เพื่อป้องกันการเลือดออกมากในระหว่างการรักษาด้วยยาปฏิเสธเลือดหรือยาละลายเนื้องอก

　　(3)การรักษาด้วยยาละลายเนื้องอก: การรักษาด้วยยาละลายเนื้องอกเหมาะสมสำหรับเนื้องอกใหม่ หรือ5)การรักษาด้วยยาละลายเนื้องอก: การรักษาด้วยยาละลายเนื้องอกเหมาะสมสำหรับเนื้องอกใหม่ หรือ

　　(4)การรักษาด้วยยาปฏิเสธเลือด: การรักษาด้วยยาปฏิเสธเลือดเป็นวิธีรักษาพื้นฐานของ PE และ DVT ที่สามารถป้องกันการเกิดเนื้องอกกลับมาและการปรากฏซ้ำ ในขณะที่ระบบหลั่งเลือดของร่างกายเองทำลายเนื้องอกที่เกิดขึ้นแล้ว ยาปฏิเสธเลือดที่ใช้ในคลีนิกในปัจจุบันเป็นหลัก หลัก ไฮโดรคอรโทน มีความปลอดภัยสูง และไม่จำเป็นต้องตรวจสอบฟังก์ชันเลือดด้วยห้องทดลองเมื่อใช้ยา

　　2)การรักษาทางศัลยแพทย์:

　　(1)การผ่าตัดหลั่งเนื้องอกภายนอก: ใช้สำหรับ:3ประเภทผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง:

　　1. ผู้ที่มีการหลุดตัวของเนื้องอกที่ใหญ่และกว้างอย่างหนัก

　　2. ผู้ที่มีการห้ามใช้การละลายเนื้องอก

　　3. ผู้ที่ไม่สามารถรักษาด้วยการละลายเนื้องอกและการรักษาทางแพทย์อื่นๆ

　　(2สาเหตุใช้ตัวแทนของเลือดเพื่อป้องกันการหลุดตัวของตัวแทนของเลือด ใช้สำหรับผู้ที่มีหลอดเลือดลงท้องขาเป็นฝีมือ ป้องกันตัวแทนของเลือดที่หลุดลงไปยังปอด การใช้ประสบการณ์ของเด็กน้อยในการใช้ตัวแทนของเลือดนั้นมีน้อย การติดตามระยะยาวของ Cahn และคณะ ในการใช้ตัวแทนของเลือดที่ติดตั้งที่เลือดลงท้องขา แสดงให้เห็นว่า การป้องกันการหลุดตัวของตัวแทนของเลือดและความปลอดภัยดี ในระดับที่เหมือนกับผู้ใหญ่

　　2. การเกิดภายหลัง

　　เมื่อมีการวินิจฉัยของเด็กเป็นที่แน่นอน จะรักษาอย่างเร็วและเป็นระบบ ซึ่งเพื่อป้องกันการปรากฏซ้ำ ในกรณีที่มีเนื้องอกหลายหรือกว้างมาก จะใช้การผ่าตัดหลั่งเนื้องอกภายนอกเพื่อรักษา แต่อัตราการเสียชีวิตของการผ่าตัดยังสูง นอกจากนี้ อาการวายและอาการหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ยังเป็นสาเหตุที่ทำให้เด็กเสียชีวิตด้วย จึงไม่ควรละเลย