Pediatric pulmonary embolism

　　1. Etiology

　　The source of emboli in pediatric pulmonary embolism (PE) is different from that in adults. Since lower extremity deep vein thrombosis (DVT) and pelvic thrombosis are less common in children, PE caused by embolism detachment from these areas is not a common cause. The source of emboli in children is more scattered, and compared to adults, those caused by congenital diseases (such as congenital heart disease, sickle cell anemia) or iatrogenic factors (such as indwelling venous catheters, parenteral nutrition) are more common. Pulmonary embolism90% of thrombi originate from the lower extremity veins (femoral vein and pelvic veins). Complications may occur after certain diseases such as bacterial endocarditis, myocarditis, nephrotic syndrome after hormone treatment, leukemia, polycythemia, thrombocytopenia, or after infections of the ears, nose, throat, urinary tract, and intestines. Complications may also occur after intravenous infusion, cardiac catheterization, and postoperative complications. It may also occur in children with long-term bed rest, malnutrition, diarrhea, and dehydration, and occasionally in sickle cell anemia. Fat embolism is more common after fractures.

　　2. Механизм развития

　　Формирование венозного тромбоза связано с следующим3Связаны с следующим фактором:

　　1Застой венозного кровотока.

　　2Повреждение эндотелия или эпителиальных клеток.

　　3Повышение свертываемости крови.

　　После образования тромба по какой-либо причине тромб отрывается, поднимается по венозной системе в правое предсердие, затем в легочную артерию, и застревает в легочной артерии разного размера, из-за блокады потока крови, что приводит к образованию воздушной камеры в легочной ткани, ателектазу и потере поверхностно-активного вещества.

　　Сам по себе тромбоэмболизм легких часто является осложнением бактериального эндокардита, миокардита, нефротического синдрома после лечения гормонами, лейкемии, полицитемии, тромбоцитопении, или осложнений после инфекций уха, носа, горла, мочевых путей, кишечника, а также после внутривенных инфузий, инвазивных исследований сердца, хирургических операций, длительного пребывания в постели, недостаточности питания, диареи и потери жидкости и т.д. Грандиозные или обширные случаи тромбоэмболизма легких, острая дыхательная недостаточность и сердечная недостаточность и т.д. являются частыми осложнениями тромбоэмболизма легких.

　　Клинические проявления детского PE похожи на взрослые, симптомы и体征 неспецифичны и могут варьироваться от бессимптомного состояния до гемодинамической нестабильности, даже до внезапной смерти.

　　1Патология тромбоэмболии легких

　　Симптомы затруднения дыхания и одышки, особенно после физической нагрузки, боли в груди, включая плевритическую боль в груди или стенокардия, обморок может быть единственным или первым симптомом тромбоэмболии легких, беспокойство, страх или ощущение предсмертной близости; обычно это легочное кровотечение, редки массивные кровотечения, кашель, тахикардия; массивные или обширные тромбоэмболии легких могут вызвать острую легочную недостаточность.

　　2Симптомы

　　Возможны учащенное дыхание, тахикардия, изменения артериального давления, в тяжелых случаях может развиться снижение артериального давления даже до шока, цианоз, лихорадка, обычно низкая лихорадка, у некоторых пациентов может быть лихорадка中度 и выше; наполнение или биение яремной вены, в легких могут быть слышны хрипы и (или) влажные хрипы,偶尔 могут быть слышны шумы в сосудах, усиление или расщепление второго тона трикуспидального клапана, P2>A2шум в области трикуспидального клапана в фазу систолы; могут быть соответствующие симптомы плеврального выпота.

　　Профилактика тромбоэмболизма легких и инфаркта легкого заключается в том, что особенно после операций следует начинать активные и пассивные движения, массаж, чтобы уменьшить вероятность застоя крови. Следует учитывать количество потребляемой жидкости, избегать застоя или застоя крови. Поддержание питания также важно. Профилактика PE с помощью венозных фильтров показана пациентам с тромбозом глубоких вен, предотвращая отрыв тромбов в легкие.

　　1. Обследование

　　1Неспецифические исследования:

　　включает общий анализ крови.

　　2Анализ артериальной крови:

　　Обычно наблюдается гипоксемия и гипокапния, альвеолярная-Разница в парциальном давлении кислорода в артериальной крови (PA-αO2) может быть нормальным у некоторых пациентов.

　　3и уровень D в плазме-Димеры (D-dimer)

　　Эта проверка已经成为临床诊断肺栓塞的重要的初步筛选试验，D-Димеры являются растворимыми продуктами деградации перекрестно связанного фибриногена под действием фибринолитической системы, являющимися специфическими маркерами фибринолиза, при тромбозе тромбоцитов концентрация их в крови увеличивается, D-Димеры чувствительность к диагностики острой PE достигает92%～100%，但其特异性较低， составляет40%～43%, операции, опухоли, воспаления, инфекции, некроз тканей и т.д. могут повысить его уровень, если его содержание ниже500μg/L, можно в основном исключить острую PE, ЭКГ, функциональные тесты легких, эхокардиография и т.д. имеют определенное значение для подсказки, но не могут служить основанием для диагностики.

　　II. Дополнительные исследования

　　1、肺部X线检查：

　　Часто выявляются аномалии, такие как: сужение, скудность или исчезновение региональных легочных сосудов, увеличение прозрачности легкого; локальные инфильтративные тени, вершины которых направлены в полость легкого, трапециевидные тени; ателектаз или неполное расширение легкого и т.д.

　　2、心电图：

　　около30% появляются аномалии, часто встречается V1～V4Изменения в波形 T и аномалии ST, блокада правой ветви проводящей системы, правосторонний смещение электрической оси, прокрутка по часовой стрелке и т.д., но изменения не специфичны, ранние изменения рентгеновских снимков и ЭКГ часто не明显, легко пропустить.

　　3、 радионуклидное легочное通气/Инфузионная сканирование：

　　является важным методом диагностики PE, типичные симптомы могут служить основанием для диагностики, распределение радионуклидов пропорционально легочному кровотоку, проявляется в виде скудного или дефектного распределения радионуклидов в доли, сегменты или множественные субсегменты легкого, а вентиляция нормальна или близка к норме.

　　4、螺旋CT和电子束CT造影：

　　Из-за его неинвазивности вызывает внимание, может обнаружить тромбы в артериях легкого выше сегмента, является одним из методов диагностики.

　　5、磁共振成像(MRI)

　　Для диагностики тромбов в артериях легкого выше сегмента высокая чувствительность и специфичность, пациенты более легко принимают, МРТ обладает потенциальной способностью определять новые и старые тромбы, возможно, станет основанием для определения схемы фибринолиза в будущем。

　　6、肺动脉造影：

　　по-прежнему является «золотым стандартом» для диагностики PE, чувствительность составляет98%，特异性为95%～98%，但由于其侵入性，故不作为一线检查方法。

　　1、进食清淡、易消化、富含维生素、高纤维素、低脂饮食，少食生、硬及含鸡骨、鱼刺等食物，以防损伤消化道粘膜，引起消化道出血；保证疾病恢复期的营养，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等食物，避免食用含丰富维生素K的食物，多吃些有益的食物。

　　2、如菠菜、甘蓝、肝等食物，特别是在华法林治疗期间，因维生素K摄入增加可减少华法林的作用，华法林的作用是抑制K依赖性凝集因子的合成而引起。

　　3、应注意低钠饮食，远离烟酒，辛辣、油炸、腌制食品不宜过量食用；进食辛辣油腻会剧烈刺激心肺粘膜，使其高度充血、蠕动加快，引起腹痛腹泻严重并使血栓快速脱落并产生新的阻塞，诱发肺栓塞。因此，患有食管炎、肺栓塞、脑血栓、胃溃疡以及痔疮等疾病的人，应少吃或忌食辣椒。由于辣椒性味辛辣、热，因此火眼、喉痛、咯血、疮疖等火热病症，或阴虚火旺的高血压病、颈椎病、股骨头等疾病，也应慎食。

　　I. Лечение

　　1, внутреннее лечение

　　(1) Общее лечение: Для детей с высокой подозрительностью или确诊 тромбоэмболии легочной артерии необходимо严密监护， для пациентов с大面积 тромбоэмболией легочной артерии можно поступать в отделение реанимации; для предотвращения повторного отделения тромбов требуется абсолютный постельный режим, поддержание通畅的大便， избегание чрезмерных усилий; для детей с明显的 беспокойством можно использовать седативные средства; для пациентов с болями в груди можно использовать анальгетики; для пациентов с симптомами лихорадки и кашля можно предоставить соответствующие对症治疗.

　　(2) Поддерживающая терапия дыхания и циркуляции: Есть10% случаев острой тромбоэмболии легочной артерии в начале заболевания1h до смерти, поэтому перед коагуляцией и тромболитической терапией очень важно быстро стабилизировать гемодинамику, поддерживать соответствующую оксигенацию и вентиляцию, и все подозреваемые случаи тромбоэмболии легочной артерии у детей могут потребовать реанимационных мер. Но следует избегать трахеотомии, чтобы избежать обильного кровотечения в процессе коагуляции или тромболитической терапии.

　　(3) Тромболитическая терапия: Тромболитическая терапия применяется для свежих тромбов или5Внутренние тромбоэмболии в течение дня, подходящие для пациентов с大面积 тромбоэмболией легочной артерии, шоком и гипотонией. Часто используемые тромболитические препараты включают уриказу (UK), стрептокиназу (SK) и активатор重组ного фибриногена (rtPA).

　　(4) Антикоагуляционная терапия: Антикоагуляционная терапия является базовым методом лечения тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен, она эффективно предотвращает повторное образование тромбов и рецидив, и способствует溶解已形成的 тромбов через механизмы фибринолиза организма. В настоящее время на практике применяются такие антикоагулянты, как обычный гепарин, который высоко безопасен и не требует лабораторного мониторинга функции свертывания крови при клиническом применении.

　　2, хирургическое лечение

　　(1) Хирургическое удаление тромба: Применяется для следующего:3Класс больных:

　　① Пациенты с острым大面积 тромбоэмболией легочной артерии.

　　② Пациенты с противопоказаниями к тромболитической терапии.

　　③ Лечение, неэффективное при тромболитической терапии и других активных внутренних методах.

　　(2Применение венозных фильтров: Применяется для предотвращения тромбоэмболии, подходит для пациентов с тромбозом нижних конечностей, предотвращает отделение тромбов в легкие, опыт применения у детей ограничен, длительное наблюдение Cahn и др. за детьми с放置下腔静脉 фильтрами показало, что их эффективность и безопасность в предотвращении тромбоэмболии相似 с взрослыми.

　　二、预后

　　При确诊后，患儿应立即接受积极正规治疗，以防止复发。对于极大或广泛的肺栓塞病例，采用外科栓塞切除手术，但外科手术死亡率仍然很高。此外，急性呼吸衰竭及心力衰竭等，也是导致患儿死亡的原因，不应忽视。