Pediatric pulmonary embolism

　　1. Etiology

　　The source of emboli in pediatric pulmonary embolism (PE) is different from that in adults. Since pediatric lower extremity deep vein thrombosis (DVT) and pelvic thrombosis are less common, emboli that come from these areas and cause PE are not a common cause. The source of emboli in children is more scattered, and compared to adults, those caused by congenital diseases (such as congenital heart disease, sickle cell anemia) or iatrogenic factors (such as indwelling venous catheters, parenteral nutrition) are more common. Pulmonary embolism90% originates from thrombi in the lower extremity veins (femoral vein and pelvic veins), and complications after certain diseases such as bacterial endocarditis, myocarditis, nephrotic syndrome after hormone treatment, leukemia, polycythemia, thrombocytopenia, or after infection of the ear, nose, throat, urinary tract, and intestines. It can also be seen in children with long-term bed rest, malnutrition, diarrhea, and dehydration, and occasionally in sickle cell anemia. Fat embolism is more common after fractures.

　　2. Mecanismo de desenvolvimento

　　A formação de trombose venosa está relacionada às seguintes3Relacionadas a várias causas:

　　1Estagnação do fluxo venoso.

　　2Lesão do endotélio vascular ou epitelial.

　　3Aumento da densidade do sangue.

　　Após a formação de trombose, devido a alguma razão, o coágulo cai, flui para o ventrículo direito do coração a partir do sistema venoso periférico, entra na artéria pulmonar e se insere na artéria pulmonar com diferentes tamanhos de obstrução, devido ao bloqueio do fluxo sanguíneo, resulta em área de alvéolo ineficaz do tecido pulmonar local, atrofia pulmonar e perda de substância surfacetante.

　　A embolia pulmonar em si mesma é uma complicação de endocardite bacteriana, miocardite, síndrome nefrótica tratada com hormônios, leucemia, polицитemia, trombocitopenia, ou complicações após infecções nas vias respiratórias, urinárias, digestivas, well como após infusão intravenosa, inspeção endovascular, cirurgia, longa estadiação, desnutrição, diarreia e desidratação em crianças. Casos de embolia pulmonar ampla ou extensa, falência respiratória aguda e falência cardíaca aguda, são complicações comuns da embolia pulmonar.

　　Os sintomas e sinais clínicos da PE pediátrica são semelhantes aos dos adultos, os sintomas e sinais são inespecíficos e variam muito, podendo variar de asintomáticos a instabilidade hemodinâmica, até mesmo morte súbita.

　　1Sintomatologia de embolia pulmonar

　　Pode haver dispneia e tufação, especialmente durante a atividade, dor no peito, incluindo dor torácica pleurítica ou dor torácica isquêmica; o síncope pode ser o único ou o primeiro sintoma de embolia pulmonar, ansiedade, medo ou sensação de morte iminente; geralmente há pequena hemoptise, a hemoptise em grande quantidade é rara, tosse, palpitação; grandes ou amplos trombos pulmonares podem causar insuficiência cardíaca aguda pulmonar.

　　2Sinais

　　Pode haver taquipneia, taquicardia, variação da pressão arterial, que pode ser grave, resultando em queda da pressão arterial até o choque, cianose, febre, geralmente febre baixa, alguns pacientes podem ter febre moderada ou superior; engurgite venoso ou pulso, ruídos roncos e (ou) sibilos pulmonares, raramente ruídos vasculares, segundo som pulmonary ou divisão do som pulmonary, P2>A2ruido de insuficiência tricúspide no período de contração; podem ter sinais e sintomas correspondentes de pleurisia.

　　A prevenção da embolia pulmonar e da梗死 no pulmão depende principalmente dos pacientes crônicos, especialmente após cirurgia, que devem fazer atividades ativas e passivas precocemente, massagem terapêutica, para reduzir as oportunidades de estagnação do fluxo sanguíneo. Atenção à ingestão de líquidos, evitar a estagnação ou acumulação do fluxo sanguíneo. Manter a nutrição também é importante. A prevenção de PE pode usar filtro venoso, adequado para pacientes com trombose venosa pélvica, para evitar que os trombos se despreiem para o pulmão.

　　1. Exame

　　1Prova não específica:

　　inclui contagem sanguínea completa.

　　2Análise de gases sanguíneos arterial:

　　O exame de gases sanguíneos geralmente apresenta hipoxemia e hipocapnia, alvéolos-diferença de pressão de oxigênio no sangue arterial (PA-αO2) podem aumentar em parte dos pacientes, mas podem estar normais.

　　3e plasma D-dimers (D-dimer)

　　Este exame já se tornou um teste de triagem inicial importante para o diagnóstico clínico de PE, D-Os dimers são produtos de degradação solúveis de fibrinogênio coriáceo formados sob a ação do sistema de fibrólise, marcadores específicos do processo de fibrólise, cuja concentração no sangue aumenta durante a trombose embólica devido à solução do fibrinogênio trombótico, D-Os dímeros têm alta sensibilidade para o diagnóstico de PE aguda92% ~100%，mas sua especificidade é relativamente baixa, apenas40% ~43%，cirurgia, tumor, inflamação, infecção, necrose tecidual e outros podem aumentá-lo, se seu conteúdo for inferior a500μg/L, pode excluir basicamente a PE aguda, o eletrocardiograma, a função pulmonar, o ecocardiograma e outros têm um significado de sugestão, mas não podem ser usados como base para o diagnóstico.

　　Dois, exames complementares

　　1、Exames de radiografia pulmonar:

　　Muitas vezes há achados anormais, como: texturas vasculares pulmonares regionais finas, esparse ou ausentes, brilho aumentado do campo pulmonar; sombras de invasão localizadas no campo pulmonar, sombras em forma de pás de aço apontando para a porta de entrada do pulmão; atelectasia ou insuficiência de expansão pulmonar e outros.

　　2、Eletrocardiograma:

　　Aproximadamente30% de anormalidades, comuns V1~V4As mudanças no T-wave e na ST-segmento anormal, o bloqueio de condução do ramo direito, a deslocação elétrica direita, a rotação no sentido horário, etc., mas suas mudanças não são específicas, as mudanças nas radiografias e no eletrocardiograma no início geralmente não são claras, são fáceis de serem omitidas.

　　3、Imagem de ventilação nuclear/Escaneamento de perfusão:

　　É um método importante de diagnóstico de PE, o sinal típico pode ser usado como base para o diagnóstico, a distribuição de radionuclídeos está em proporção à circulação pulmonar, manifestando-se como distribuição radioativa esparsa ou defeituosa em folhas pulmonares, segmentos ou múltiplos segmentos subpulmonares, enquanto a imagem de ventilação é normal ou quase normal.

　　4、Tomografia computadorizada helicoidal e tomografia de feixe eletrônico:

　　Devido à sua inexistência de创伤, recebeu atenção, pode detectar embolismo em artérias pulmonares acima do segmento, é um dos exames de diagnóstico.

　　5、Imagem por ressonância magnética (RM)

　　A sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de embolismo de artérias pulmonares acima do segmento são altas, os pacientes são mais aceitáveis, a RM tem a capacidade de identificar o coágulo antigo e novo, pode se tornar a base para o plano de trombolização no futuro.

　　6、Angiografia pulmonar arterial:

　　Ainda é o 'ouro' para o diagnóstico de PE, a sensibilidade é98%，especificidade de95% ~98%，mas devido à sua invasividade, não é usada como método de exame de primeira linha.

　　1Alimentos leves, fáceis de digerir, ricos em vitaminas, altos em fibras, baixos em gordura, comer menos alimentos crus, duros e contendo ossos de galinha, espinhas de peixe e outros, para evitar danos à mucosa digestiva, causar hemorragia digestiva; garantir a nutrição durante a recuperação da doença, como leite, ovos, carne magra e outros alimentos, evitar o consumo de alimentos ricos em vitamina K, comer mais alimentos benéficos.

　　2Alimentos como espinafre, couve, fígado, especialmente durante o tratamento com warfarina, devido ao aumento da ingestão de vitamina K, pode reduzir o efeito do warfarina, o efeito do warfarina é inibir a síntese de fatores de coagulação dependentes de K e causar isso.

　　3Atenção à dieta, dieta baixa em sódio, não consumir fumo e álcool, não consumir em excesso de alimentos picantes, fritos e enlatados; o consumo de alimentos picantes e gordurosos pode刺激剧烈黏膜心肺，使其高度充血、蠕动加快，引起腹痛腹泻严重并使血栓快速脱落并产生新的阻塞，诱发肺栓塞。Por isso, aqueles que sofrem de esofagite, embolia pulmonar, trombose cerebral, úlcera gástrica e hemorroidas e outras doenças, devem comer menos ou evitar o consumo de pimenta. Devido ao gosto e ao calor da pimenta, doenças de calor como olho ardente, dor de garganta, hemorragia, furúnculos e outras, ou doenças de fogo ardente como hipertensão, doença cervical, osteoartrite da cabeça do fêmur,也应慎食。

　　Um, tratamento

　　1, Tratamento médico

　　(1) Tratamento geral: para crianças com suspeita alta ou确诊 de embolia pulmonar, deve ser monitorada de perto, para a embolia pulmonar massiva pode ser admitida na unidade de cuidados intensivos; para evitar que os trombos se desprendam novamente, é necessário manter o repouso absoluto, manter a defecação suave, evitar esforços; para crianças com sintomas de agitação, pode ser administrado sedativo apropriado; para pacientes com dor torácica, pode ser administrado analgésico; para sintomas de febre e tosse, pode ser administrado tratamento sintomático correspondente.

　　(2) Tratamento de suporte respiratório e circulatório: existem10% dos casos de embolia pulmonar aguda aparecem na doença1morte dentro de 24 horas, portanto, é muito necessário estabilizar rapidamente a dinâmica hemodinâmica, manter a oxigenoterapia e ventilação apropriadas antes do tratamento anticoagulante e trombolítico, qualquer paciente suspeito de embolia pulmonar pode implementar medidas de ressuscitação cardio-pulmonar, mas deve evitar a traqueotomia para evitar sangramento em grande quantidade na área local durante o tratamento anticoagulante ou trombolítico.

　　(3) Tratamento trombolítico: o tratamento trombolítico é indicado para trombos frescos ou5Dentro de um dia de trombose pulmonar, indicado para pacientes com embolia pulmonar massiva, choque e hipotensão. Medicamentos trombolíticos comuns incluem urokinase (UK), streptokinase (SK) e activador de plasminogênio tecidual recombinante (rtPA).

　　(4) Tratamento anticoagulante: o tratamento anticoagulante é o método básico de tratamento para a embolia pulmonar e a trombose venosa profunda, pode evitar eficazmente a formação e recorrência de trombos, ao mesmo tempo, a mecanismo de solução de coagulação do corpo também dissolve os trombos formados. Atualmente, os medicamentos anticoagulantes aplicados clinicamente são principalmente heparina comum, com alta segurança, pode não ser necessário monitoramento de função de coagulação laboratorial durante o uso clínico.

　　2, Tratamento cirúrgico

　　(1) Cirurgia de trombose: indicada para os seguintes3Pacientes semelhantes:

　　① Pacientes com embolia pulmonar aguda massiva.

　　② Pacientes com contraindicações para trombolysis.

　　③ Os que não respondem ao trombolysis e outros tratamentos médicos ativos.

　　(2A indicação do filtro venoso: usado para prevenir a embolia pulmonar, indicado para pacientes com trombose venosa profunda das pernas, para evitar que os trombos se desprendam e entrem no pulmão, a experiência de uso em crianças é limitada, o acompanhamento a longo prazo de Cahn e outros sobre crianças com filtro venoso cava mostrou que sua eficácia e segurança na prevenção da embolia pulmonar são boas, semelhantes aos adultos.

　　II. Prognóstico

　　Os pacientes devem ser tratados ativamente e regularmente após o diagnóstico para evitar recorrências. Casos de embolia pulmonar massiva ou generalizada podem ser tratados com cirurgia de embolia, mas a taxa de mortalidade cirúrgica ainda é alta. Além disso, falência respiratória aguda e falência cardíaca e outros são frequentemente causas de morte dos pacientes, não deve ser negligenciado.