La embolia pulmonar en niños

　　1. Causas de la enfermedad

　　La fuente de émbolos de PE en niños es diferente de la de adultos, ya que la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores y las trombosis pélvicas en niños son menos comunes, por lo que la desprendimiento de émbolos de estas partes que causan PE no es una causa común. La fuente de émbolos en niños es más dispersa, y en comparación con los adultos, es más común debido a enfermedades congénitas (como enfermedades cardíacas congénitas, anemia falciforme) o factores iatrogénicos (como catéteres venosos permanentes, nutrición parenteral). La embolia pulmonar90％ de los trombos tienen origen en las venas de las extremidades inferiores (vénula femoral y venas pélvicas), ciertas enfermedades como la endocarditis bacteriana, miocarditis, síndrome nefrótico tratado con hormonas, leucemia, eritropenia, trombocitopenia, o complicaciones posteriores a infecciones de los órganos sensoriales, urinarias e intestinales, así como complicaciones posteriores a la infusión intravenosa, el cateterismo intracardíaco y las operaciones quirúrgicas. También puede observarse en niños que han estado en cama por mucho tiempo, con desnutrición, diarrea y deshidratación, y ocasionalmente puede ocurrir en anemia falciforme. La embolia grasa es más común después de fracturas.

　　2. Mecanismo de desarrollo

　　La formación de trombos venosos está relacionada con lo siguiente3Las causas desencadenantes incluyen:

　　1El estancamiento del flujo sanguíneo venoso.

　　2El daño a las células endoteliales o epiteliales de los vasos.

　　3El aumento de la viscosidad de la sangre.

　　Después de la formación de trombos, debido a alguna razón, el coágulo se desprende, fluye a través del sistema venoso periférico al ventrículo derecho del corazón, luego entra en la arteria pulmonar y se inserta en la arteria pulmonar de diferentes tamaños, debido al bloqueo del flujo sanguíneo, lo que lleva a que la parte local del tejido pulmonar tenga espacio muerto alveolar, colapso pulmonar y pérdida de sustancia surfactante.

　　La embolia pulmonar en sí misma es una complicación posterior a la endocarditis bacteriana, miocarditis, síndrome nefrótico después del tratamiento con hormonas, leucemia, polицitemia, trombopenia, o complicaciones posteriores a la infección de los órganos de los sentidos, vías urinarias, intestinales, y complicaciones posteriores a la infusión intravenosa, la inserción de catéter cardíaco, cirugía, hospitalización prolongada, desnutrición, diarrea y deshidratación en niños. Los casos de embolia pulmonar masiva o generalizada, insuficiencia respiratoria aguda y insuficiencia cardíaca aguda, son complicaciones comunes de la embolia pulmonar.

　　Los síntomas y signos clínicos de PE en niños son similares a los de los adultos, carecen de especificidad y varían mucho, pueden ir desde la ausencia de síntomas hasta la inestabilidad hemodinámica, e incluso pueden ocurrir la muerte súbita.

　　1Síndrome clínico de embolia pulmonar:

　　Puede haber dificultad para respirar y taquipnea, especialmente durante el ejercicio, dolor torácico, que incluye dolor torácico pleural o dolor torácico isquémico; el síncope puede ser el único o el primer síntoma de embolia pulmonar, ansiedad, pánico o sensación de muerte inminente; generalmente hay esputo de pequeña cantidad, y el esputo de gran cantidad es raro, tos, taquicardia; la embolia pulmonar masiva o generalizada puede causar insuficiencia cardíaca aguda.

　　2Signos y síntomas:

　　Puede haber taquipnea, taquicardia, cambios en la presión arterial, y en casos graves, puede haber disminución de la presión arterial e incluso shock, cianosis, fiebre, que es generalmente de bajo nivel, y en algunos pacientes puede haber fiebre de moderada a alta; la yugular está llena o palpable, y se pueden escuchar sibilancias y (o) ronquidos húmedos en los pulmones, y ocasionalmente se pueden escuchar ruidos vasculares, el segundo tono del válvula pulmonar es intenso o se rompe, P2>A2El ruido sistólico en el área del tricuspid, puede haber signos y síntomas correspondientes a la acumulación de líquido pleural.

　　Para prevenir la embolia y el infarto pulmonar, especialmente en pacientes crónicos y especialmente después de la cirugía, se debe prestar atención a la actividad activa y pasiva temprana, la masajeadora, para reducir las oportunidades de estancamiento del flujo sanguíneo. Se debe prestar atención a la ingesta de líquidos, evitar el estancamiento o la estasis de la circulación sanguínea. Mantener la nutrición también es importante. La prevención de la PE puede usar filtros venosos, que son adecuados para pacientes con tromboembolia venosa de las piernas, para prevenir que los émbolos caigan en el pulmón.

　　1. Examen

　　1Exámenes no específicos:

　　Incluye análisis de sangre normal.

　　2Análisis de gases sanguíneos arteriales:

　　Los gases sanguíneos generalmente se manifiestan como hipoxemia y hipocapnia, y los alvéolos-La diferencia de presión de oxígeno en la sangre arterial (PA-αO2) puede aumentar, y algunos pacientes pueden estar normales.

　　3y la concentración de血浆 D-El dímero (D-dimer)

　　Esta prueba se ha convertido en una importante prueba de screening preliminar para el diagnóstico clínico de la embolia pulmonar, D-El dímero es el producto de descomposición soluble del fibrinógeno enlazado por el sistema de fibrinólisis, que actúa como marcador específico del proceso de fibrinólisis, y en caso de tromboembolia, debido a la solubilización del fibrinógeno trombótico, su concentración en la sangre aumenta, D-二聚体对急性PE的诊断敏感性达92％～100％，但其特异性较低，仅为40％～43％，手术，肿瘤，炎症，感染，组织坏死等均可使其升高，若其含量低于500μg/L，可以基本排除急性PE，心电图，肺功能，超声心动图等都有一定的提示意义，但不能作为确诊依据。

　　Segundo, exámenes auxiliares

　　1、肺部X线检查：

　　多有异常发现，如：区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或肺膨胀不全等。

　　2、心电图：

　　约30％出现异常，常见V1～V4的T波改变和ST段异常，右束支传导阻滞，电轴右偏，顺钟向转位等，但其改变无特异性，X线和心电图早期改变往往不明显，易漏诊。

　　3、核素肺通气/灌注扫描：

　　是PE的重要诊断方法，典型征象可作为确诊依据，放射性核素的分布与肺血流成比例，表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或接近正常。

　　4、螺旋CT和电子束CT造影：

　　由于其无创性而受到重视，能够发现段以上肺动脉内的栓子，是确诊检查之一。

　　5、磁共振成像(MRI)

　　对段以上肺动脉内栓子的诊断敏感性和特异性均较高，患者更易接受，MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能成为将来确定溶栓方案的依据。

　　6、肺动脉造影：

　　仍然是诊断PE的“金标准”，敏感性为98％，特异性为95％～98％，但由于其侵入性，故不作为一线检查方法。

　　1、进食清淡、易消化、富含维生素、高纤维素、低脂饮食，少吃生、硬及含鸡骨、鱼刺等食物，以防损伤消化道粘膜，引起消化道出血；保证疾病恢复期的营养，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等食物，避免食用富含维生素K的食物，多吃有益的食物。

　　2、如菠菜、甘蓝、肝脏等食物，特别是在华法林治疗期间，由于维生素K的摄入增加会减少华法林的作用，华法林的作用是抑制K依赖性凝血因子的合成而引起。

　　3、应注意低钠饮食，远离烟酒，辛辣的油炸腌制食品不可过量食用；食用辛辣油腻会剧烈刺激心肺粘膜，使其高度充血、蠕动加快，引起腹痛腹泻严重，并使血栓迅速脱落并产生新的阻塞，诱发肺栓塞。因此，患有食管炎、肺栓塞、脑血栓、胃溃疡以及痔疮等疾病的人，应少吃或禁食辣椒。由于辣椒性味辛辣热，因此火眼、喉痛、咯血、疮疖等火热症状，或阴虚火旺的高血压、颈椎病、股骨头等疾病，也应谨慎食用。

　　Primero, tratamiento

　　1, Tratamiento médico

　　(1) Tratamiento general: Para los niños altamente sospechosos o diagnosticados de EPO, se debe realizar una vigilancia estricta, los pacientes con EPO de gran superficie pueden ser ingresados en la UCI; para evitar que los coágulos se desprendan nuevamente, se requiere que se mantengan en cama absolutamente, se mantenga el sistema digestivo en buen estado, evitando el esfuerzo; para los niños con ansiedad clara, se debe administrar sedación adecuada; los pacientes con dolor torácico pueden recibir analgésicos; para los síntomas de fiebre y tos, se debe proporcionar tratamiento sintomático correspondiente.

　　(2) Tratamiento de apoyo respiratorio y circulatorio: Hay10Por ciento de los casos de EPO aguda en los que la enfermedad1mueren en un lapso de tiempo, por lo tanto, estabilizar rápidamente la dinámica hemodinámica, mantener una oxigenoterapia adecuada y la ventilación es muy necesario antes del tratamiento anticoagulante y trombolítico, cualquier niño sospechoso de EPO debe considerar la realización de reanimación cardiopulmonar. Pero se debe evitar la traqueotomía para evitar una gran hemorragia local durante el tratamiento anticoagulante o trombolítico.

　　(3) Tratamiento trombolítico: El tratamiento trombolítico es adecuado para trombos frescos o5Días de embolia pulmonar, adecuada para pacientes con EPO de gran superficie, shock y hipotensión. Los medicamentos trombolíticos más comunes son la urea (UK), la estreptodina (SK) y el activador de la plasminogénina trombótica reestructurada (rtPA).

　　(4) Tratamiento anticoagulante: El tratamiento anticoagulante es el método básico de tratamiento para la EPO y la TVP, puede prevenir eficazmente la formación y la recurrencia de trombos, al mismo tiempo, la mecanismo de fibrinólisis del cuerpo también puede disolver los trombos formados. Actualmente, los medicamentos anticoagulantes más utilizados en la clínica son la heparina normal, que tiene alta seguridad, y no es necesario realizar monitoreo rutinario de la función de coagulación en el uso clínico.

　　2, Tratamiento quirúrgico

　　(1) Cirugía de resección trombectómica: Se aplica a lo siguiente3Tipos de pacientes:

　　① Pacientes con EPO aguda de gran superficie.

　　② Con contraindicaciones para la trombolisis.

　　③ Sin efecto de la trombolisis y otros tratamientos médicos activos.

　　(2Indicaciones del filtro venoso: se utiliza para prevenir la EPO, es adecuado para personas con trombosis venosa de las piernas, para evitar que los coágulos se desprendan y entren en el pulmón, la experiencia en su uso en niños es escasa, el seguimiento a largo plazo de Cahn y otros sobre niños con filtro de vena cava inferior muestra que su efectividad y seguridad en la prevención de la EPO son buenas, similares a las de los adultos.

　　II. Pronóstico

　　Una vez que se establece el diagnóstico del paciente, se debe comenzar con tratamiento regular y activo para prevenir la recurrencia. En casos de embolia pulmonar masiva o generalizada, se puede utilizar cirugía de embolización y resección, pero la tasa de mortalidad quirúrgica sigue siendo alta. Además, la insuficiencia respiratoria aguda y la insuficiencia cardíaca, entre otros, también son causas comunes de muerte en los niños, no deben ser ignoradas.